1. PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA KUNCEN
Kantor : Jl. A. Yani No. 56 Kuncen
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NO : 010 / 04 / 409 / 541 / 26 / II / 08
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuncen Kec. Padangan Kab.
Bojonegoro, Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : M. YUSUF NOVIANDI
2. Tempat/Tgl Lahir : Bojonegoro, 30 Nopember 1972
3. NIK : 35.22230010.301172.01
4. Alamat : Kuncen Rt. 006 Rw. 002
5. Pekerjaan : ─
6. Agama : Islam
7. Keperluan : Pengantar SKCK ke POLRES
Selama orang tersebut diatas menjadi Penduduk kami, tidak pernah tersangkut langsung
maupun tidak langsung dengan urusan/perkara polisi dan orang tersebut beradat istiadat baik.
Kuncen, 26 Pebruari 2008
Pemohon Pj Kepala Desa Kuncen
M. YUSUF NOVIANDI NUR FANDOLANI

2. PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA KUNCEN
Kantor : Jl. A. Yani No. 56 Kuncen
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NO : 010 / / 409 / 541 / / / 07
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuncen Kec. Padangan Kab.
Bojonegoro, Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ___________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir : ___________________________________
3. NIK : ___________________________________
4. Alamat : Desa Kuncen Rt. …... / Rw. …...
5. Pekerjaan : ___________________________________
6. Agama : ___________________________________
7. Keperluan : ___________________________________
Selama orang tersebut diatas menjadi Penduduk kami, tidak pernah tersangkut langsung
maupun tidak langsung dengan urusan/perkara polisi dan orang tersebut beradat istiadat baik.
Kuncen, .......................................
Pemohon Kepala Desa / Kelurahan Kuncen
_______________________ ________________________

3. PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN PADANGAN
DESA KUNCEN
Kantor : Jl. A. Yani No. 56 Kuncen
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NO : 010 / / 409 / 541 / / / 07
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuncen Kec. Padangan Kab.
Bojonegoro, Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ___________________________________
2. Tempat/Tgl Lahir : ___________________________________
3. NIK : ___________________________________
4. Alamat : Desa Kuncen Rt. …... / Rw. …...
5. Pekerjaan : ___________________________________
6. Agama : ___________________________________
7. Keperluan : ___________________________________
Selama orang tersebut diatas menjadi Penduduk kami, tidak pernah tersangkut langsung
maupun tidak langsung dengan urusan/perkara polisi dan orang tersebut beradat istiadat baik.
Kuncen, .......................................
Pemohon Kepala Desa / Kelurahan Kuncen
_______________________ ________________________