Opiodes

El jugo de la amapola es el
denominado opio, del cual se han
aislado mas de 20 alcaloides y el
mas activo es la morfina

Migración del opio desde la antigua Sumeria siglo
3000-4000 A.C. al medio oriente, luego Europa y
Asia….para luego migrar China y los Balcanes

Grecia Antigua VIII a.c.
Son los griegos los
primeros en sintetizar los
conocimientos del dolor y
los que reportan por parte
de Homero en su obra
“Odisea” el uso de una
droga proveniente de
Egipto al cual denominaron
opio….

 Los padres de la medicina moderna desarrollaron
el uso del opioides en Grecia y postularon los
primeros trabajos en el tratamiento del dolor.
GALENO HIPOCRATES

Junto con las propiedades
medicas del opio se
empezaron a ver los efectos
aditivos del mismo, en
China este problema era
muy marcado en la
población y en Inglaterra
prácticamente era utilizado
para todo lo cual
desencadena una guerra por
el control del comercio del
opio

 Farmacéutico
alemán aisló por
primera vez el
principal
componente del
opio, una base
alcalina de color
blanco amarillento a
la que denomino
Morfina en honor al
dios griego del
sueño Morfeo

La Morfina fue
incorporándose a una
gran cantidad de
remedios pero de
igual forma su forma
pura evidenciaba
mucho mayor efectos
indeseables por su
consumo,
preocupados por ello
se dedicaron a
búsquedas de nuevas
moléculas que
carecieran de esos
efectos
1875
HEROINA

Opioides
Ligando
Endógenos
Receptor
Neurotransmisor
Acción
Farmacológica
AnalgesiaEfectos
Indeseables
Endorfinas
Encefalinas
Dinorfinas
Endomorfinas
Nociceptina
Ligando
Exógenos

Familia Encefalinas Endorfinas Dinorfinas Endomorfinas Orfaninas FQ
Precursor
Pro-
Encefalina A
Propiomela -
nocortina
Pro-
Dinorfinas
Desconocido
Prepro-
Orfanina FQ
Transmisores
Met-
encefalina
Leu-
encefalina
β-endorfina
Dinorfina A
Dinorfina B
Endomorfina 1
Endomorfina 2
Nociceptina /
OFQ
Receptores δ , μ μ , δ κ , μ μ , κ ROL-1
Localización
SNC
Medula
periferia
SNC
Medula
Medula
SNC
Medula
SNC
SNC
Medula
Efecto
Analgesia
Depresión
respiratoria
Analgesia
Regulación
hormonal
Analgesia
Disforia
Diuresis
Analgesia
Depresión
cardiovascular
Hiperalgesia
Analgesia
espinal
Diuresis

• Receptor Mu (μ)
• Receptor Delta (δ)
• Receptor Kappa (K)
• Receptor Orfanina FQ (ORL 1)
• Receptor Épsilon ()

Receptor Subtipos Localizacion
Mu (μ) por el agonista
morfina
μ1, μ2, μ3
Cerebro (corteza, tálamo,
sustancia gris, periacueductal)
medula espinal (sustancia
gelatinosa)
Delta (δ) por el
tejido(vaso deferente) en
el cual fue caracterizado
por primera vez
δ1, δ2, δ3
Cerebro (amígdala, bulbo
olfatorio y corteza)
Kappa (K) por el
agonista ketaciclazocina
K1, K2, K3
Cerebro (hipotálamo, sustancia
gris periacueductal, sistema
límbico) y medula espinal
(sustancia gelatinosa)
Orfanina FQ (ORL 1) por
ser huérfano (orphan) de
ligandos especifico
tradicionales
ORL 1
Cerebro (corteza , amígdala,
hipocampo) y medula espinal
(sustancia gelatinosa)

membrana
Receptor
Opioide
Proteína G
Espacio
Extracelular
Espacio
Intracelular
Proteína G
Activada
Sub Unidad a
Unión a enzima
Adenilato-ciclasa
ATP AMPc
Inhibición de
cascada de
señalización
Incremento
conductancia
canal de K
Disminución
entrada calcio
a través
canales
voltaje
dependiente
Hiperpolarización
Diminución potencial de acción
DIMINUYE EXCITABILIDAD NEURONAL
GDP
GTP

membrana
Receptor
Opioide
Espacio
Extracelular
Espacio
IntracelularEn condiciones
normales luego de
ser metabolizado
vuelve a la
normalidad
En dependencia del complejo
formante y de la saturación de
los receptores por los agonistas
específicos opioides se produce
la entrada permanente del
receptor a la membrana
provocando dos fenómenos que
aun se encuentran en estudio
Unión de receptor con opioide se
produce entrada complejo a la
membrana celular
Tolerancia Analgésica
Fenómenos Paradójicos
Hiperalgesia Alodinia

membrana
Receptor Épsilon
Opioide
NMDA
Espacio
Extracelular
Espacio
Intracelular
Hiperalgesia Excitotoxicidad

membrana
Receptor
Opioide
Espacio
Extracelular
Espacio
Intracelular
Ciclo-Oxigenasa
(COX)
5-Lipo-Oxigenasa
(5-LOX)
Estado de Hiperpolarización
Activación
Fosfolipasa A2
Inhibición
Activación de canal de
potasio dependiente de
voltaje

Según su composición química:
 Fenantrenos (codeína, morfina, hidrocodona,
oxicodona y oximorfona)
 Fenilheptilaminas (metadona y propoxifeno)
 Fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil,
meperidina y sulfentanil)
 Morfinas (levorfanol)
Si es hipersensible a un opioide, lo será para fármaco del mismo grupo
Opioides excepto fentanil y sus derivados, degranulan el mastocito,
generando liberación histamina.

Según su potencia analgésica:
 Opioides Débiles (codeína,
dextropropoxifeno, tramadol, nalbufina)
 Opioides Potentes (morfina, petidina, fentanil,
buprenorfina, oxicodona, metadona)

Según funcional o mecanicista:
 Agonistas Puros (afinidad y actividad intrínseca
máxima sobre receptores )
 Agonistas Parciales (actividad intrínseca leve sobre
receptores , como consecuencia tienen efecto
techo o limitado)
 Agonistas-Antagonistas Mixtos (agonista sobre
receptor K y antagonista sobre otro tipo µ)
 Antagonistas Puros (afinidad receptor pero carecen
de actividad intrínseca)
 Central (Naloxona y Naltrexona)
 Periféricos o Opioides Cuaternarios
(Metilnaltrexona y Alvimopan)

Agonistas Puros
Agonistas
Parciales
Agonista
Antagonista
Antagonistas
Puros
Morfina Buprenorfina Pentazocina Naloxona
Heroína Nalbufina Naltrexona
Petidina Butorfanol Metilnaltrexona
Fentanil Dezocina Alvimopan
Metadona
Oxicodona
Oximorfona
Tramadol
Levorfanol
Codeína
Dextropropoxifeno

 Como consecuencia de activación de los
receptores Mu se produce:
1. Analgesia
2. Euforia
3. Depresión respiratoria
4. Estreñimiento
5. Nauseas
6. Vómitos
7. Retención urinaria
EFECTO ANALGESICO DESEADO SE ACOMPAÑA DE NUMEROSOS EFECTOS
ADVERSOS Y COLATERALES NO DESEADOS

La tolerancia que acompaña la administración
repetida de fármacos opioides, la velocidad con la
cual se desarrolla no es homogénea para todos los
efectos sino que afecta mas rápidamente las
acciones depresoras.
 Analgesia
 Depresión respiratoria
 Sedación
 Hipotensión
TOLERANCIA
Se produce tolerancia cruzada entre los fármacos
opioides que activan un mismo tipo de receptor

 Su acción sobre receptores K produce analgesia
pero nunca como los µ
 Tener en cuenta la inespecificidad de este grupo,
que pueden hacer acción agonista parcial e incluso
antagonista receptores µ
 En efectos adversos no producen depresión
respiratoria o es poco importante.
 No hipertonía a nivel de aparato digestivo
Efectos adversos nauseas, vómitos, mareos, vértigos,
ansiedad y pseudoalucinaciones.
Pueden producir farmacodependencia, aunque esta no es
cruzada con los fármacos agonistas puros

Dolor monofásico agudo y severo: opioide de acción
corta y muy potente (morfina o fentanil)
Dolor agudo de menor intensidad: buprenorfina
sublingual o morfina oral, en solución o en tabletas
de acción corta o liberación controlada
Dolor de intensidad moderada agudo o crónico:
opioides menores como codeína o tramadol solos o
asociados a Aines. Oxicodona
Dolor crónico estable: agonistas puros de receptores
µ de efecto prolongado fentanil o buprenorfina por
vía transdérmica, aunque también se puede usar la
vía oral, nunca olvidar la vía espinal

Evaluación psicofísica previa descartando
historial adictivo, y confirmando que no se
trata de dolor psicógeno.
El dolor debe ser de intensidad moderado a
severa, o muy severa.
Dolor refractario a otros tratamientos o la
imposibilidad de usar otros analgésicos

Agonista receptores Mu (µ)
Opioide débil
Pocos efectos secundarios
Segundo escalón de escalera analgésica
Es un profármaco
• Se adsorbe bien vía oral, mejor que la morfina, su uso
se reserva esta vía
• Inicio acción 30-60 minutos
• Concentración pico 60-90 minutos
• Analgesia se mantiene por 4 a 6 horas
• Vida media en el plasma es de 2,5 a 3,5 horas
• El 10 % se convertirá morfina y responsable efecto
analgésico
• Codeína y metabolito activo se excreta vía renal

Tratamiento
Dosis de 30 a 60 mg cada 4-6 horas
Dosis máxima 400 mg/día
Ancianos empezar con 15 mg cada 4-6
horas y la dosis máxima 240 mg/día
• Se usa sola o con combinación con AINES y paracetamol en
diferentes formulaciones
• Es útil en tratamiento de la Tos (suprime el reflejo por acción
directa sobre el centro de la tos bulbo raquídeo)
• Su uso en pacientes con asma o enfisema pulmonar puede
precipitar insuficiencia respiratoria por incremento de en la
viscosidad de las secreciones bronquiales y supresión reflejo de
la tos
• Induce mas estreñimiento y confusión mental pero es menos
emetizante
Su metabolismo a Morfina es inhibido por la Fluoxetina

Opioide débil
Agonista sobre receptores µ, también K y δ
Útil en control del dolor moderado
• Múltiples mecanismo de acción, inhibe recaptación de
serotonina y noradrenalina en las terminaciones pre
sinápticas asta dorsal de la medula.
• Vía oral significativa, biodisponibilidad del 70%
• Concentración séricas máximas 2 horas
• Analgesia se titula 4 veces al día
• Vida media es de 6 horas, inicio acción 10-20 min
• Se excreta vía renal el 90 % y 10 % por las heces
No es revertida en su totalidad por la Naloxona

Tratamiento
“no se ha descrito efecto techo…”
Dosis inicial 0,5 mg/kg cada 6 horas y
dependiendo respuesta analgésica y efectos
adversos pasar a 2 mg/kg cada 6 horas
Dosis oral de 50-100 mg cada 6 horas
No se recomienda pasar de 400 mg efectos a
Adversos
Ancianos o insuficiencia renal 75-100 mg/día
y/o prolongar dosis cada 8 horas
• Ampollas de 100 mg, Formulación LD 50 mg
• Formulación liberación controlada de 100, 150 y 200
mg cada 12 horas

Efectos Adversos mas comunes:
 Somnolencia
 Hipotensión
 Taquicardia
 Mareos
 Confusión mental
 Sequedad boca
 Cansancio
 Nauseas
 Vómitos
 Estreñimiento
Evitar uso en:
 Epiléptico
 Riesgo conocido
convulsiones
 Traumas cráneo encefálico
 Sx abstinencia drogas
 Sx abstinencia alcohólica
 Infecciones SNC
La administración de Tramadol debe ser concomitante con
antieméticos y laxantes a fin prevenir vómitos y constipación
CONTRAINDICADO
Paciente que ingieran inhibidores Monoamino Oxidasa (MAO),
Inhibidores Recaptación de Serotonina (IRS) y antidepresivos tricíclicos
por aumentan riesgo convulsiones y síndrome serotoninérgico

Agonista receptores Mu (µ)
Opioide débil
Semisintético derivado codeína
Es un profármaco
• Buena adsorción oral
• Vida media de 3,8 horas
• Dosis 5mg cada 6 horas en adulto
Es convertida citocromo P-450 en Hidromorfona que
es su principio activo
Efectos adversos y interacciones
farmacológicas ver ……..Hidromorfona

Agonista puro receptores (µ)
Opioide potente
Derivado de la Morfina
Tercer escalón de escalera analgésica
• Baja afinidad receptores k
• Altamente liposoluble se adsorbe vía oral, parenteral y
rectal. Muy bueno infusión subcutánea absorción y no
irrita tejidos.
• Biodisponibilidad vía oral 30-40 % y relación
oral/parenteral es de 5:1
• Inicio acción oral aproximada 15-30 minutos
• Efecto máximo 30-60 min y duración 4-5 horas
• Volumen distribución 2,90 lt/kg lo que implica su
distribución excede agua corporal permitiéndole
alcanzar sitios distantes a su administración.

Tratamiento
Dosis inicial 2-4 mg cada 4-6 horas vía
oral pacientes vírgenes opioides
Dosis deben individualizarse y titularse
• Eficaz dolor agudo y crónico oncológico y no oncológico
• Se puede utilizar en bolos, infusión continua, así como
analgesia controlada por el paciente (PCA)
• Disponible presentaciones liberación inmediata,
controlada por via oral cada 12 horas y de liberación
osmótica (OROS) cada 24 horas independiente de pH
gastrointestinal y de la motilidad.
Barbitúricos, fenitoína y rifampicina inducen metabolismo hepático dosis
mayores
Inhibidores MAO retardan metabolismo y aumentan efecto adversos
Fenotiazinas potencian efecto

Agonista puro receptores (µ)
Opioide potente
Carece de techo analgésico
• Prototipo de los anestésico opioides
• De naturaleza hidrofílica por lo que no puede ser
administrada por vías nasal, sublingual ni transdérmica
• Es adsorbida bien por vía oral pero debido a su alto
grado de extracción hepática tiene una
biodisponibilidad mas bien baja (15 – 64 %) y muy
variable de una persona a otra
• Alrededor del 36 % de la morfina esta unida a proteína
principalmente la albumina
• Paso a sistema nervioso central es escaso

Metabolismo 90 % hepático
Glucorinidación
Glucrónido 3 de Morfina (G3M) Glucrónido 6 de Morfina (G6M)
• Metabolito mayoritario e inactivo
para la analgesia
• Antagoniza algunos efectos de
G6M
• Atraviesan barrera
hematoencefálica
• Metabolito responsable de
efectos toxicidad sobre SNC
• Actividad analgésica mayor
incluso que la morfina
• Menor cantidad metabolito
• Atraviesan barrera
hematoencefálica
N-Desmetilación Normorfina
Producción de metabolitos es mayor cuando se emplea la vía oral
Aclaramiento plasmático hepático muy variable 7-20 mUkg/min
Excreción renal muy variable con 3 horas para la morfina y metabolitos de
2,5 a 7 horas. Se ve afectado insuficiencia renal

Farmacocinética casos especiales
Anciano Menor de un año
• Presenta volumen de distribución
aumentado así como disminuido
el aclaramiento plasmático.
• Tener en cuenta edad para decidir
dosis inicial y frecuencia de
administración
• Presenta volumen de distribución
disminuido así como el
aclaramiento plasmático debido a
inmadurez renal y metabólica
• Mayor susceptibilidad a efectos
tóxicos
• Semivida de eliminación mucho
mayor en el adulto entre 7-14
horas
• Unión a proteínas menor es solo
10 %
Prematuro: Reducción del metabolismo morfina muy
marcado en muchas ocasiones eliminación renal por la
orina

Morfina
La interacción de la morfina con los receptores µ
genera una cadena de señalización que incluye
mas de un tipo de proteínas G y mas de un
efector, en el asta dorsal y la sustancia gris
periacueductal, a partir de la cual la interacción de
la morfina con este receptor activa vías
descendentes que impactan en el asta dorsal en el
sitio antes mencionado
• Disminuye motilidad intestino
• Aumenta tono de los esfínteres
• Alivia el componente afectivo del dolor por
acción a nivel sistema límbico donde se
encuentran estos receptores

Formulaciones para vía oral
Formulaciones
Concentración
plasmática
máxima
Semivida
eliminación
Incremento
concentración
plasmática post
dosis
Morfina de
Liberación
Simple
1,5-2 horas 8-12 horas 3,5 nmol/lxmg
Morfina de
Liberación
Retardada
3-3,5 horas 8-12 horas 3,5 nmol/lxmg
Morfina de
Liberación
Controlada
3-3,5 horas 12 horas 3,5 nmol/lxmg
Morfina de
Liberación
Ultralenta
6-9 horas 12-18 horas -

Otras Vías de Administración
Vías
Concentración
plasmática
máxima
Duración
Efecto
Subcutánea 30-60 min 4-6 horas
Intramuscular 30-60 min 4-6 horas
Endovenosa Menos 15 min 2-3 horas
La vía espinal es muy diferente la cinética, se alcanzan
altas concentraciones en el liquido céfalo raquídeo
que se mantiene durante varias horas (24 horas)
debido escasa liposolubilidad del fármaco, sin
embargo pasa también a la circulación general en
concentraciones suficiente para producir efectos
adversos.

Presentación
 Ampollas de 10 y 20 mg
 Comprimidos de liberación inmediata de
5, 10 y 20 mg
 Comprimidos de liberación retardada de
10,20,40 mg en otros países hasta 200mg
Dosis oral
• 5 mg cada 4 horas
• 2,5-5 mg cada 4-6 horas adulto frágil y/o paciente mal estado
general
• 2,5 mg o menos cada 4-6 horas paciente IRC
Dosis intravenosa adulto
0,1 mg/kg/dosis o 0,5-1 mg/kg/24 horas
0,05 mg/kg/dosis a mayores de 60 años
Dosis rescate: Morfina liberación inmediata el 30 % de
la dosis o el 10 % dosis en 24 horas

Reglas de Tratamiento:
 Iniciar con preparados de vida media corta
 Aumentar 25 % si paciente refiere dolor leve
 Aumentar 50 % si el paciente refiere dolor
moderado
 Aumentar 100 % si el paciente refiere dolor severo
 Hacer de conocimiento de familia paciente que no
se lograra analgesia optima hasta lograr
determinada dosis lo que se conoce como periodo
adaptación 2-3 días, hasta 3-4 semanas en
paciente con dolor que aumenta con movimiento,
muy ansiosos o deprimidos
Conseguido el control se pasa a preparados de liberación
retardada cada 12 horas (se suma dosis diaria y se divide entre
dos).
La ultima dosis de liberación inmediata debe coincidir con la dosis
de liberación retardada (comienzo de acción en 1 hora). Se
recomienda dosis de rescate del 30 % inmediata o analgésicos no
opioides

Potencia Relativa de Morfina
Intravenosa/Subcutánea 1:3 Oral
Los fenotiacínicos como la Clopromazina puede antagonizar la
analgesia inducida por la morfina.
Intravenosa
Subcutánea
Oral
Dosis x 3
Dosis 1/3
La Morfina puede potencializar los efectos de los antidepresivos
tricíclicos y de los inhibidores de la MAO como la procarbazina
Inhibidores enzimáticos tipo ketoconazol o los inductores
enzimáticos como rifampicina pueden alterar los niveles
plasmáticos de morfina

Agonista puro receptores µ y k
Opioide potente semisintético
A pesar de 80 años es unos de los menos estudiados
• En comparación con la morfina posee un biodisponibilidad oral
mayor 60-87 %
• Causa elevaciones séricas de la prolactina
• No se ha demostrado que libere histamina
• Administración subcutánea e intraperitoneal de 2-4 veces mas
potente que la morfina
• Morfina 14 veces mas potente en la acción por administración
intratecal
• Eficacia intramuscular indica que 10 mg equivalen a 100 mg de
meperidina
• Su vida media es 2,6 horas por lo que para alcanzar
concentraciones estables requiere que transcurran 12 horas de
iniciado tratamiento.

Se metaboliza a nivel hepático
Su fijación a proteínas es del 38-45 %
Genera metabolitos inactivos con son
eliminados por vía renal y parte del compuesto
original 8-14 %
• La eliminación se modifica muy poco pacientes mayores de 65
años por lo que no es necesario reducir la dosis
• En presencia de insuficiencia hepática o renal reducir dosis
Dosificación
Dosis debe ser individualizada e indicada en dolor severo
Oxicodona liberación inmediata 5 mg cada 4 horas….si hay
comorbilidades misma dosis cada 6 horas
Individualización de la dosis en evaluación de 24 horas
• Si no hay mejoría sumar dosis rescate o aumentar 25-50 % dosis
inicio
• Luego de lograr control analgesia continuar oxicodona liberación
prolongada que cuenta dos fases una rápida 0,6 horas y una lenta
de 7 horas. Dosis 20-40 mg /12 horas

Agonista puro receptores µ
Opioide de origen sintético potente
Elevada liposolubilidad
• Metabolismo hepático por citocromo P-450 y
eliminación renal
• 100 veces mas potente que la morfina
• Administración por vías oral, transmucosa,
parenteral, transdérmica y epidural
• Concentración máxima para anestesia se logra en 5
minutos
• Su vida media es de 3.7 horas lo que implica que
posterior a una dosis por vía parenteral el producto
desaparece del organismo en 18 horas (no para vía
transdérmica)

Parche dérmico
Presentaciones de 25, 50 y 100 g
Niveles terapéuticos estables 12-16 horas y se
mantienen durante 48-72 horas disminuyendo
concentración muy lentamente con una
semivida de 16-22 horas.
Aumentos de 25 g cada 72 horas
Se rotan parches cada 72 horas
• Fentanil en forma de citrato (OFTC) absorbible a
través de mucosa oral, en presentaciones de 200,
400, 800, 1200 y 1600 g
• El 25 % cruza la mucosa oral y entra al sistema
sanguíneo
• El 75 % pasa a sistema gastrointestinal, 1/3 pasa
por adsorción lenta y los 2/3 restantes se pierde no
se adsorbe

Tratamiento
Pacientes previamente tratados opioides (morfina) sin
control adecuado:
• Sedara noche anterior ultima dosis morfina
liberación lenta antes de acostarse y colocación de
parche a dosis conversión
• Se pautara dosis de rescate o (OFTC)
• Si 72 horas no control adecuado nuevo parche
incremento 25 g y continua medicación rescate
Pacientes que no han usado opioides la dosis inicial
será de 12,5 a 24 mg/h con esquema de rescate
similar anterior

Agonista parcial receptores µ
Antagonista receptores k y agonista
receptores delta . Baja afinidad receptores
ORL-1
Carece de techo analgésico. Semisintético
Alta liposolubilidad.
Unión a proteínas del 96 %
Baja biodisponibilidad oral y lenta disociación lo que se
traduce duración de acción 6 horas oral
Excelente adsorción barrera cutánea lo cual hace amplia
utilización parches dérmicos (inicio acción 12-24 horas
x 72 horas)
Metabolismo hepático y excreción biliar (2/3 a través
heces y 1/3 orina)
Actividad analgésica dosis dependiente

Dosis no se altera con la edad
ni pacientes difusión e insuficiencia renal
por lo que es utilizable pacientes diálisis
Alta afinidad por receptores  que no alcanza ser del
100 %, receptores k actividad antagonista que
contribuye acción analgésica posiblemente por acción
sinérgica con los µ
Ha demostrado tener curva dosis respuesta lineal sin “techo para
analgesia” …pero sí para la depresión respiratoria que responde
parcialmente a dosis habituales Naloxona (0,2-0,4 mg)
Ha demostrado un efecto antihiperalgésico que persiste después
de la analgesia lo cual puede ser explicado por un efecto mediado
por vía antagonismo de los receptores k

Formas presentación:
Comprimido sublingual 0,2-0,4-2-8 mg
Parches 35-52,5-70 g (equivalencia 0,8-
1,2-1,6 mg/día respectivamente)
Dosis vía sublingual 200-400 mcg cada 6 -8 horas
Normalmente 0,4 mg cada 8 horas
Dosis rescate sublingual o fentanil transmucoso
Parches inicio acción 12-24 horas
En pacientes que no han tomado previamente opioides
iniciar parche mas pequeño 17,5 o 35 mg/h. para los
demás usar tabla de conversión
Tiene sistema matricial
Mínimos efectos cardiovasculares, puede producir levemente
somnolencia o mareos, así como reacciones locales. Esta
contraindicado reacción hipersensibilidad producto, inhibidores
MAO y medicamentos depriman SNC y con el alcohol

Opioide fuerte
No recomendado por mas de 48 horas
Vida media corta 3 horas por lo que tras una dosis
concentración desaparece un poco mas de 12 horas
Su metabolito tiene vida media 20 horas acumulación riesgo
convulsión, así como deterioro función hepática y renal. Metabolito
no se revierte Naloxona
Analgesia grado similar a morfina pero en lugar de
causar sedación produce intranquilidad
Tiene propiedades antimuscarínicas que causan
retención urinaria y taquicardia
No contrae esfínter de oddi (Pancreatitis)

Presentación
Amp 100 mg/1cc -100 mg/2cc
Dosis 0.5-2 mg/Kg./dosis.
(máximo: 7.5 mg/Kg./día), con un intervalo
de 4-6 horas
Uso concomitante con
fenobarbital y clorpromazina
aumenta su metabolito.
Contraindicado inhibidores
MAO por Sx serotoninérgico.
Datos Farmacocinéticos
Biodisponibilidad 50-60%
Enlace a
proteínas
65-75%
Metabolismo Hígado
Vida media 3-5 horas
Excreción Renal
Vías oral, intravenosa,
intramuscular
Contraindicado
• Hipertiroidismo no tratado
• Enfermedad Addison
• Hipertrofia benigna próstata
• Estenosis uretral

Opioide fuerte larga duración
Inhibe receptores NMDA
Biodisponibilidad oral del 90 %. Su vida media larga
requiere varios dias (4-6) para concentraciones
plasmáticas estables
Se une a las proteínas plasmáticas y de los diferentes
tejidos de ahí su larga duración
Prolongada vida media de mas de 27 horas
Metabolismo hepático por citocromo P-450 y origina
varios metabolitos inactivos que son excretados heces
Medicamento Difícil Manejo
Bloquea receptores NMDA lo cual previene desarrollo de tolerancia y
de estados de Hipersensibilidad, por lo que tiene utilidad manejo
dolor neuropático y otros tipos de dolor crónicos

Inicio de acción:
• IV 1-5 min
• SC/ IM 5-20 min
• VO 30-60 min
Efecto máximo :
• IV 5-20 min
• SC/ IM 30 min a 2 horas
Duración:
• Parenteral 4-6 horas
• VO 4-8 horas (22-48
horas en tratamiento
mantenido con metadona)
Medicamento Difícil Manejo
Presentación
 Ampollas de 1 ml conteniendo
10 mg (10 mg/ml)
 Comprimidos de 5 mg
 Solución oral 10 mg/10 ml (1
mg/ml)

Recomendaciones Tratamiento
 Disminuir dosis tras 3-5 días de tratamiento).
 Titular las dosis para conseguir los efectos deseados.
 La metadona atraviesa la placenta, produciendo
depresión en el recién nacido.
 No se recomienda su uso para analgesia obstétrica
debido a su larga duración de acción.
 Pasa también a leche materna.
 No tiene efecto para aliviar la ansiedad general.
 Utilizar con precaución en pacientes con asma, EPOC
o con incremento de la PIC.
 Reducir dosis en ancianos, pacientes hipovolémicos y
pacientes quirúrgicos de alto riesgo en tratamiento
concomitante con narcóticos e hipnóticos.
 Precaución en insuficiencia renal y/o hepática
(ajustar dosis).

Tratamiento Dolor Severo
Vía Oral
Dosis inicial de 5-10 mg cada 4-12 horas
dependiendo de la intensidad del dolor.
Vía Parenteral
2.5-10 mg/8-12 horas en pacientes tratados
con opioides (titular cuidadosamente).
Conversión de vía oral a parenteral
Oral: Parenteral 2:1

Interacciones Farmacológicas
Inicio de tratamiento o rotar a otro opioide puede
presentarse:
 Depresión respiratoria
 Arritmias cardiacas (Torsales de Pointes)
 Prolongación intervalo QT
 Hipocalcemia factor importante arritmias
Contraindicaciones
• Inductores e inhibidores enzimáticos
(fenitoína, fenobarbital y carbamazepina las reducen)
(Fluoxetina, sertralina y fluconazol pueden aumentarlas)
No se administra concomitante Amitriptilina

Antagonista puro receptores µ, k, 
Corta duración de acción
Revertir efectos adversos opioides
Se adsorbe bien vía oral pero es metabolizada casi por
completo antes de pasar circulación por lo que la vía
empleada es endovenosa.
• Inicio acción 1-2 minutos y 2-5 subcutánea
• Efecto máximo cualquier vía 5-15 minutos
• Metabolismo hepático y excreción renal
• Atraviesa barrera hematoencefálica
Antagonista Central

Presentación Ampolla 0,4 mg /1cc
Diluir 1 ampolla en 9 cc solución salina
(concentración 0,04 mg/cc)
Se administra de inicio 2 cc y se valora respuesta.
De persistir depresión respiratoria o efecto adverso
a revertir se repite cada 10 minutos 1 cc
Revertir efectos adversos opioides:
• Depresión respiratoria
• Sedación
• Hipotensión arterial sistémica
• Analgesia
• Espasmos de las vías biliares

Se define como estado adaptativo en el
cual la exposición al medicamento induce
cambios que resultan de la disminución de
uno o mas efectos de la droga
Necesidad incrementar dosis para alcanzar el
mismo nivel de alivio del dolor, asumiendo que
no existe progresión de la enfermedad de base

Prevención y Tratamiento
En casos que se requiera otros fármacos
adicionales como ketamina o clonidina el
paciente debe ser referido al especialista
Rotar opioide Cambiar Vía
Administración
Elevar
25 % dosis

Se define como estado adaptativo que se
manifiesta por el síndrome de abstinencia
especifico a una clase de droga y que puede
ser producido por:
 La cesación abrupta del opioide
 La disminución de niveles séricos de la droga
 Administración antagonista
Se caracteriza por:
• Poderoso deseo tomar la droga
• Deterioro del control de su consumo
• Consumo persistente a pesar consecuencias
• Asignación mayor prioridad consumo droga que
otras actividades y obligaciones
• Aumento tolerancia
• Reacción abstinencia física deja consumir

Recomendaciones para evitarlo
Utilizar el mismo opioide que se empleo
para la terapia y disminuir gradualmente la
dosis diaria en 10 al 25 % cada 3 días hasta
llegar a una dosis mínima tolerable que se
puede retirar el opioide
Se define como conjunto de síntomas con grado de
intensidad y agrupamiento variables que aparecen al
suspender o reducir el consumo de una sustancia que
se ha consumido de forma repetida, habitualmente
durante un período prolongado y/o en dosis altas.

Enfermedad neurobiológica primaria y crónica
con factores genéticos, psicosociales y
ambientales que influyen en su desarrollo y
manifestaciones.
Esta caracterizado:
• Falta de control
• Deseo intenso usar la droga
• Uso irracional, compulsivo y continuo de la
misma.

Termino empleado para describir el
comportamiento que puede presentarse
cuando el dolor no es tratado adecuadamente.
Equivocadamente se interpretan los
comportamientos para lograr alivio del dolor
como si fuesen indicativos de búsqueda de la
droga comunes de la adicción. Todo se
resuelve con administrar terapia efectiva
analgésica para calmar el dolor.

 Se debe al efecto generado por el opioide al unirse
con el receptor  en el tracto gastrointestinal.
 A diferencia de otros efectos adversos no genera
tolerancia.
 Se caracteriza por disminución motilidad intestinal y
un efecto anti secretorio (mas importante y por un
mecanismo indirecto)
 Síntomas: plenitud gástrica, nauseas, vómitos,
singulto, estreñimiento, diarrea por rebosamiento y
en ocasiones puede condicionar estados confusión
mental y delirium

Receptores  Neuronas del
Plexo
Mientérico
Activación
Receptores
5-HT4
Liberación
Serotonina
Liberación de
Noradrenalina
Activación
Receptores
2
Inhibición
Secreción
Enterocitos
Incremento Tono Ileocecal
y del esfínter anal
Disminuye el
Peristaltismo
Opioides
• Aumenta Adsorción Líquidos
y Electrolitos
• Reducen Reflejos Defecación

MANEJO TERAPEUTICO
Prevenir Aparición Rotación Opioides Antagonista Receptores
Opioides Periféricos
Metilnaltrexona
Alvimopan
Laxante
Bisacodil
5-10 mg c/12 h
Senna
187-374 mg c/12 h
Lactulosa
15-60 ml c/8 h
Hidróxido Magnesio
10-20 ml c/8 h
Tramadol, fentanil,
buprenorfina y
Tapentadol son
opioides de menor
impacto sobre
tracto
gastrointestinal
Metadona reduce
consumo de
laxantes

Están entre los efectos adversos mas frecuentes con el uso opioides
Pueden auto limitarse con el desarrollo de cierta tolerancia a
medicamentos
Entre los opioides que generan una mayor incidencia son Tramadol,
Buprenorfina, Oxicodona, Morfina y Codeína.
Medicamento Náuseas (%) Vómitos (%)
Tramadol 8,7-36 7-19
Morfina 26-39 10-39
Fentanil 26-31 15
Oxicodona 15-34 6-17
Codeína 28 23
Hidrocodona 27 16

Los mecanismos a través de los cuales se produce son:
• Estimulando la zona quimiorreceptora, gatillo para el
vómito en área postrema IV ventrículo a través
receptores  y  por vía receptores de Dopamina D2 y
Serotonina 5-HT3 (Emesis provocada por esta vía
disminuye administración repetida)
• Inhibición de la motilidad gastrointestinal, a través de
receptores  que disminuye el transito intestinal
• Estimulación aparato vestibular, en lóbulo temporal y
responsables cambios del equilibrio, se ha postulado
que los receptores  en epitelio vestibular son los
responsables estimulación.

Tratamiento
Medicamento Dosis
Metroclopramida 10-20 mg cada 6-8 horas
Si no es suficiente agregar:
Haloperidol 0,5 mg 3 veces/día
Clorpromazina 6,25 mg 3 veces/día
De persistir Combinar Fármacos:
Domperidona 10-20 mg 3-4 v/día
Difenhidramina 50 mg cada 4-6 horas
Ondansertron 8 mg cada 8 horas
Dolasetron 100 mg cada12 horas

Se define como sensación subjetiva de boca seca, sin que
necesariamente haya una disminución detectable del
flujo de saliva (51 % de los pacientes)
Mecanismo planteado:
• Bloqueo local de receptores muscarínicos o
adrenérgicos en las glándulas salivales.
• Inhibición de los centros salivares primarios.
Tratamiento:
• No farmacológico
• Farmacológico:
Pilocarpina: 5-7,5 mg cada 6 horas
Tratamiento no recomendado en pacientes con enfermedad
cardiovascular o asma

Son los antitusígenos más eficaces conocidos. Actúan
sobre los receptores  y supra espinales aumentando el
umbral de tos refleja.
La codeína es el mas utilizado por ser:
 Antitusígenos de acción central
 Deprime centro de la tos a nivel medular
 Deprime el SNC en menor medida que la morfina
 No ocasiona farmacodependencia
 Efecto antitusígeno en dosis inferiores a las
analgésicas
La mayoría de los analgésicos opioides produce
supresión de la tos y los mas utilizados son Codeína,
morfina, Metadona y Meperidina

Se define sensación subjetiva de dificultad para respirar.
Mecanismo de acción:
• Disminución en la percepción central de la disnea
• Disminución de la ansiedad asociada a la disnea
• Disminución de la sensibilidad a la hipercapnia
• Disminución del consumo de oxigeno
• Mejoría de la función cardiovascular
La morfina es el fármaco de elección en la disnea por
que disminuye la frecuencia respiratoria, es decir, la
taquipnea, para conseguir una respiración eficaz

Efecto secundario mas grave de los Opioides
Se caracteriza por:
• Frecuencia respiratoria menor a 8 respiraciones x min
• Saturación de oxigeno por debajo del 90 %
• Hipercapnia mayor de 50 mmHg
Mecanismo de acción
Depresión de actividad neuronal de los centros respiratorios del
talo cerebral donde existen los receptores  y .
Los receptores 2 son los responsables de la depresión
respiratoria y del enlentecimiento del tránsito intestinal
Los agonistas  afectan los quimioreceptores del núcleo de tracto
solitario y rafé medio

La acción depresora respiratoria varia con la dosis,
vía de administración y la velocidad de acceso al SNC
que depende de su liposolubilidad.
Dosis altas pueden afectar la regulación voluntaria de la
respiración , sujeta normalmente a control cortical dando lugar a
lo que se conoce como “olvido respiratorio”
Se desarrolla tolerancia a la depresión respiratoria rápidamente
Importante
Pacientes bajo tratamiento crónico con opioides y presentan
depresión respiratoria hay que buscar otras causas ……
Tratamiento …….Antagonistas opioides Naloxona

Conocido en anestesiología como “tórax leñoso”
curre durante la administración de altas dosis de
opioides por vía endovenosa y en forma
rápida………..
Se presenta durante la inducción de la anestesia
cuando se utilizan opioides potentes y de acción
rápida como fentanil, alfentanilo y también descrito
con la morfina
Se presenta como imposibilidad para la ventilación del
paciente por contracción de la musculatura torácica y
es reversible solo cuando se administran relajantes
musculares

Mecanismo de acción propuestos son los efectos
tóxicos directos y las reacciones anafilácticas. Por otro
lado los opioides afectan la liberación de histamina
que puede contribuir al broncoespasmo y
exacerbación del cuadro clínico
Sobredosis de opioides puede inducir el edema
pulmonar y broncoespasmo no carcinogénico.
El edema pulmonar es casi universal en presencia de
sobredosis fatal.

Opioides inducen sueño de fácil despertar asociado a
poco o nada de amnesia. La sedación es mas frecuente
en los compuestos naturales que los sintéticos.
La sedación/somnolencia esta presente en la mayoría
de los pacientes sin tratamiento previo, es beneficiosa
para los pacientes cáncer avanzado pero con uso
crónico pueden desarrollar tolerancia y ser el primer
signo de sobre dosis medicamentos.

Entre el 25-75 % de los pacientes en cuidados
paliativos desarrolla una especie de delirio en el curso
de la enfermedad.
Es un cuadro multifactorial
Cualquier evaluación de delirio comienza con una
cuidadosa revisión de la prescripción en curso y
suspensión o sustitución por otros medicamentos que
no presenten este riesgo.
Tratamiento:
Haloperidol ….vía oral o subcutánea
dosis inicial 0,5-1 mg y repetir cada 30 minutos hasta
llegar a la sedación del paciente

Se presentan sin que haya delirio, con funciones
intelectuales intactas y sin alteraciones de la
conciencia, las cuales se denominan alucinaciones
orgánicas
Su causa probable se debe a la acumulación de
metabolitos de los opioides.

Prevalencia del 2-10 % pacientes tratados opioides
sistémicos y del 100 % si administración vía espinal o
peridural (debido a las altas concentraciones de
receptores opioides en el núcleo espinal del trigémino)
Mecanismo de acción
En la actualidad hay evidencia convincente que existen
neuronas dedicadas a trasmitir la sensación de prurito
en vías periféricas y centrales y se denominan
“neurona P o pruritoreceptores” y son sensibles a la
histamina.
Esta información es trasmitida al cerebro por
nociceptores, las fibras C pruritogénicas y térmicas y
las fibras A delta. A neuronas espinotalámica hasta
área singulada anterior de la corteza cerebral

Por vía espinal o epidural se produce prurito en especial
en el rostro , sin cambios inflamatorios visibles.
Esto no esta relacionado con la liberación de histamina.
Los opioides neuroaxiales pueden inducir prurito por
acción en el receptor 5HT3 los cuales están
concentrados en la raíz dorsal del cordón espinal y del
núcleo del trigémino
Los opioides y sus receptores  modulan la función
de los canales de calcio de las fibras C, este es un
mecanismo central de prurito susceptible de
manipulación farmacológica

Droga Dosis
Naloxona 0,004-0,2 mg EV o 50 mcg/h infusión continua
Naltrexona 9 mg VO
Nalbufina 3-4 mg EV/epidural o 2,5 mg/h
Ondasetron 4-6 mg EV
Dolasetron 12,5 mg EV
Droperidol 1,25-2,5 mg EV o 1,25-5 mg peridural
Propofol 10-20 mg EV
Difenilhidramina 25-50 mg VO cada 4-6 horas
Prometazina 50 mg EV
Tenoxican 20 mg EV
Diclofenac 100 mg rectal
Mirtazapina 7,5-30 mg VO día
Gabapentina 1200 mg día

Se define como el inicio de opioides por
primera vez a dosis ajustadas según su
condición individual del paciente hasta
que se encuentre analgesia adecuada o
aparezcan efectos secundarios
intolerables.

El esquema de titulación, las guías internacionales
recomiendan iniciar con medicamentos de
liberación inmediata porque su farmacocinética
permite hacer seguimiento preciso e identificar las
dosis requeridas con un rápido control del dolor.

Opioide
Liberación
Inmediata
Prototipo Morfina
Dosis Inicial
0,1 mg/kg
Mayor 60 años
IRC
Desnutrición
Hipovolemia
Hipotensión
Daño Hepático
Condiciones
Especiales
Si No
Reducir Dosis
0,05 mg/kg
Valoración
Escala del
Dolor
10 minutos
Si EVA mayor
4/10
Dosis Titulación Adicionales

Paso 1
Dosis inicial 0,1 mg/kg/dosis hasta 10 mg máximo dosis inicial
Reducir dosis a 0,05 mg/kg/dosis si:
• Mayor 60 años
• IRC
• Desnutrición
• Hipovolemia
• Hipotensión
• Daño Hepático
Paso 2
Ordene una dosis de antiemético
10-20 mg EV de Metroclopramida
8 mg Dexametasona
4 mg Ondansetron

Paso 3
Recuerde siempre utilizar anestesia multimodal si no hay
contraindicaciones
Dipirona 30-50mg/kg/dosis cada 6 horas o Diclofenac 75 mg EV cada
12 horas o Ketoprofeno 100 mg EV cada 12 horas
Paso 4
Observar paciente 10 minutos después dosis inicial de morfina
evaluando EVA y escala de Sedación
Paso 5
Si dolor VAS 4/10
Coloque 2 mg morfina EV y observe cada 10 minutos hasta:
• VAS 4/10
• Dolor controlado
• Escala sedación 2
Nota: Reducir dosis si mismos criterios Paso 1

Paso 6
Sume dosis total de morfina administrada para VAS 4/10
Paso 7
Divida la dosis total de morfina utilizada para dejarla por horario de 4-
6 horas
Paso 8
Deje ordenados rescates dosis del 10 % de la dosis diaria de morfina
Paso 9
Si el paciente va a recibir mas de 24 horas con opioides inicie:
Bisacodilo 5 mg /día

Paso 3
Si el paciente tiene un componente de dolor visceral, recuerde siempre
utilizar anestesia multimodal si no hay contraindicaciones
Hioscina Butil Bromuro 20 mg SC cada 8 horas
Paso 4
Observar paciente 20 minutos después dosis inicial de morfina
evaluando EVA y escala de Sedación
Paso 5
Si dolor VAS 4/10
Coloque 2 mg morfina SC y observe cada 10 minutos hasta:
• VAS 4/10
• Dolor controlado
• Escala sedación 2
Nota: Reducir dosis si mismos criterios Paso 1

Señales de Alerta
ESCALA DE SEDACIÓN
0 Alerta
1 Ocasionalmente somnoliento, fácil alerta
(respuesta estímulos verbales)
2 Periodos frecuentes de somnolencia, fácil alerta
(respuesta a estímulos táctiles)
3 Permanece somnoliento, difícil alerta (respuesta
escasa a estímulos dolorosos)
D Dormido (Sueño Normal)
S Sedación con medicamentos
Si Sedación 3
Si Sedación 2 con FR 10
Naloxona diluir una ampolla de 0,4 mg
en 10 cc, aplicar 2 cc EV lento
Dosis respuesta y medidas de soporte
vital básico

Iniciar la titulación de Morfina liberación
inmediata por vía oral en pacientes nuevos
con opioides a una dosis de 5mg cada 4
horas y en aquellos que vienen recibiendo
opioides débiles a 10 mg cada 4 horas

Es el termino para sustituir un opioide fuerte
por otro, para lograr un mejor alivio del dolor y
menores efectos secundarios
Para realizar una adecuada rotación de los
opioides es importante conocer la tabla de
equivalencias de opioides que nos permite
realizar el paso de un medicamento a otro.
Todas dosis totales deben ser convertidas
a Morfina

Oxicodona 2
Hidromorfona 5
Morfina
Codeína 10
Tramadol 10
Hidrocodona 10
Multiplicar
Dividir
Parches
25 g/h Fentanil transdérmica = 90 mg/día oral de Morfina
35 g/h Buprenorfina transdérmica = 50 mg/día oral de Morfina
Equivalencia Morfina
Oral/ EV = 3:1
Oral/ Subcutánea = 2:1

Paso 1
Calcule la dosis total del (los) opioide (s) que viene
recibiendo en 24 horas
Observe la vía administración
Paso 2
Siempre convierta el opioide a morfina por la misma vía
de administración que viene recibiendo de acuerdo a la
tabla de equivalencias
Paso 3
Si esta indicado, con esta dosis calculada realice el
cambio de vía de acuerdo a la equivalencia oral a EV o
SC
Paso 4
Si la rotación se realiza por efectos secundarios, reduzca
la dosis en un 25 %.
Si la rotación se realiza por dolor no controlado, no
reduzca dosis
Paso 5
Recuerde dejar una dosis de rescate del 10 % de la dosis
total diaria

Medicamento Dosis mg equianalgésica a 10 mg de morfina VO
Morfina 10 mg
Codeína 100 mg
Tramadol 100 mg
Hidrocodona 100 mg
Oxicodona 5 mg
Hidromorfona 2 mg
Meperidina 100 mg
Fentanil 25 g/h transdérmico =90 mg/día de Morfina oral
Buprenorfina 35 g/h transdérmico =50 mg/día de Morfina oral
Metadona 4:1 equivalencia de morfina oral si dosis de metadona
30-90 mg/día
8:1 equivalencia de morfina oral si dosis de metadona
90-300 mg/día
12:1 equivalencia de morfina oral si dosis de
metadona  300 mg/día
Equivalencia Oral /EV 3:1
Vía Administración Oral /SC 2:1

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