REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología.
Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012

REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO

Dr. Mario Calvo Gil
Alergólogo Infantil
Neumólogo Pediatra.
Profesor Titular Universidad Austral de Chile
Vice-Presidente Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Valdivia, Chile


Definir Reflujo Gastroesofágico

Comentar su relación con Asma y
síntomas respiratorios

Conclusiones

Valdivia, Chile


Lactantes


REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Lactante que vomita y / o regurgita con
variable intensidad sin otros síntomas
acompañantes, que crece y duerme bien,
corresponde a:
―vomitador o regurgitador feliz ―

No se debe estudiar ni medicar


ENFERMEDAD REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

Aquel niño con otras manifestaciones digestivas
o extra-digestivas que afectan su bienestar y
complican su desarrollo
Reflujo patológico o Enfermedad
Reflujo Gastroesofágico
Nuestro esfuerzo debe centrarse en
identificar tempranamente a los niños
con ERGE, para evitar complicaciones


BARRERA ANTIREFLUJO

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,
Inmunología.

PATOGENIA ERGE

MECANISMOS RGE
Pharynx
UES  Relajación transitoria
EEI
Esophagus  Presión Intra-
abdominal aumentada
Crural Angle  Capacidad Esofágica
diaphragm of His reducida
Pylorus
LES  Retardo vaciamiento
gástrico
Stomach


SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE ASOCIAN A RGE
Síntomas Signos
 Vómitos y regurgitación  Esofagitis
 Mal incremeto ponderal  Estenosis esofágicas
 Irritabilidad  Esófago de Barrett
 Rumiación  Inflamación laringea
 Pirosis y dolor toráxico  Neumonías recurrentes
 Hematemésis  Anemia
 Disfagia, odinofagia  Erosiones dentales
 Obstrucción bronquial  Rechazo alimentario
 Estridor  Sindróme de Sandifer
 Tos  Apneas
 Disfonía  ALTE

Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;
49:498–547


ESTUDIOS CONTRASTADOS
 No son útiles para el diagnóstico de ERGE
 Sirven para detectar anormalidades anatómicas

Aksglaede K, et al. Gastro-esophageal reflux demonstrated by radiography in infants less
than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol 2003;44:136–8.


ESTUDIOS DE MOTILIDAD

 Estudios de manometría: anormales en pacientes
con ERGE
 No es suficientemente sensible y específico al
correlacionarlo con la clínica y diagnóstico
 No predice respuesta a tratamiento médico o
quirúrgico
 Útil en alteraciones de motilidad esofágica
(acalasia)
Cucchiara S, et al. Predictive value of esophageal manometry and
gastroesophageal pH monitoring for responsiveness of reflux disease to medical
therapy in children. Am J Gastroenterol 1996;91:680–5


CINTIGRAFÍA ESOFÁGICA

 Tiene su rol en pacientes con ERGE y su relación
con síntomas respiratorios, secundarios a
aspiración
 Estudio negativo no descarta la aspiración
 No recomendable para el estudio rutinario de ERGE.

Seibert JJ, et al. Gastroesophageal refluxthe acid test: scintigraphy or the pH
probe? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087–90


ENDOSCOPÍA ESOFÁGICA Y BIOPSIA

 Util para determinar esofagitis, estenosis, Barret
 Descartar otra patología (Esofagitis eosinofílica)
 Da la posibilidad de tomar biopsias

Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy.
Special considerations in children. Gastrointest Endosc Clin N Am
2000;10:669–712. vi–vii.


ESTUDIOS FLUÍDOS ÓTICOS Y PULMONARES

 Búsqueda de lactosa, pepsina o macrófagos
cargados con lípidos se relaciona con la presencia
de ERGE.
 No existen ensayos controlados que sugieran que
la única causa de encontrar fluidos óticos y
pulmonares sean secundarios a ERGE

Starosta V, Kitz R, Hartl D, et al. Bronchoalveolar pepsin, bile acids, oxidation, and inflammation
in children with gastroesophageal reflux disease. Chest 2007;132:1557–64.


EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS
ERGE: REAL O IMAGINED?

pH metría esofágica en 24 horas: detecta sólo
episodios ácidos y no pesquisa pacientes que
requieren cirugía

Impedanciometría intraluminal y pHmetría: la
impedanciometría cae al existir RGE porque el bolo
conduce la electricidad entre los contactos

Moore J et al. Curr Opin Gastroenterol 2010;
26:389-394


IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL
MULTICANAL CON pHMETRÍA 24HRS

Cateter de Impedancia –
pH 13 cm 6 canales de impedancia

11 cm
1 canal de pH
Modelo Pediatrico 9 cm

7 cm

5 cm

3 cm pH – 3 cm


FUNDAMENTOS IMPEDANCIOMETRÍA
Alta Impedancia Baja Impedancia

No Bolo Bolo

La impedancia cae cuando el reflujo está presente porque
el bolo conduce la electricidad entre los contactos!


FUNDAMENTOS
IMPEDANCIOMETRÍA
Entrada del Salida del
I bolo bolo
m
p
e
d Bolo
a Presente
n
c
i
a
Tiempo

Contactos de la Impedancia


ESTUDIO DE IMPEDANCIOMETRÍA
INTRALUMINAL Y pH METRÍA

 Se basa en el pasaje del bolo por diferentes
segmentos del esófago y determina la caída de la
impedanciometría
 Detecta reflujos ácidos y no ácidos (40%)
 Detecta la altura del reflujo
 Útil en los RGE con síntomas atípicos
 Relaciona mejor el reflujo con la sintomatología
 No existen valores de normalidad
Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance
versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.


FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA

Teoría reflujo: (mecanismo directo). Aspiración y
contacto directo arbol bronquial y material del RGE.
Bronconstricción e inflamación con aumento de
HRB

Teoría refleja: (mecanismo indirecto). Mecanismo
neurogénico, ácido gástrico estimula fibras
nerviosas vagales de pared esofágica distal



FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA

Mecanismo neuropéptido: ácido gástrico puede
provocar liberación de mediadores químicos,
quininas tipo sustancia P y otros neuropeptidos

Asma puede agravar ERGE: hiperinsuflación, drogas
BD)




Comentar su relación con Asma
y síntomas respiratorios
Conclusiones


ASMA DE DIFICIL CONTROL

1.- Re-evaluación diagnóstica

2.- Adherencia a tratamiento, técnica de
inhalación

3.- Excluir co-morbilidades (ERGE, RA,
Rinosinusitis, desórdenes psicosociales)


ERGE y ASMA

Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173


ASMA y ERGE

De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.
Eur Resp J 2010; 36:671-678


ASMA y ERGE

 Edades 8 a 19 años: 60% vs 14% de controles y en
50% RGE ácido.
 Aunque ERGE y AB parecen relacionados no se ha
logrado determinar relación causal entre ambas
 Provocación oral con 200 ml de HCl aumenta
sensibilidad a Histamina en niños con AB, pero no se
modifico PFM (Wilson, 1985)

De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.
Eur Resp J 2010; 36:671-678


GER AND ASTHMA IN CHILDREN:
A SYSTEMATIC REVIEW

1966-2008

5706 pacientes

Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010;
125,4:e924-e931


A SYSTEMATIC REVIEW

Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-
e931


A SYSTEMATIC REVIEW

• Esta revisión sistemática indica una probable
asociación entre ERGE y AB en pacientes pediátricos
referidos a nivel secundario o terciario

• Limitaciones metodológicas, poca población
estudiada, falta de estudios longitudinales hacen
muchos aspectos de esta asociación aún NO claros

Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-
e931


ASMA Y ERGE

Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200


ASMA Y ERGE
 Efecto del tratamiento de la ERGE asintomático en el
control de AB (NHLBI: Study of Acid Reflux in Asthma,
SARA)
 Pacientes 412 (18 años y más) con AB no controlada
reciben esomeprazole 40 mg, 2v/día vs Placebo por 24
semanas
 Tratamiento suprime más del 90% de RGE ácido
 No hubo modificación en el control de AB ¿no ácido?
 Resultados sugieren que pacientes con AB no controlada
no deben recibir tratamiento anti RGE, en ERGE
asintomático, pensando en lograr el control de AB.

Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200


ASMA Y ERGE

 Niños tratados por 12 semanas no relatan mejoría
de síntomas de AB (Stordal, 2005)
 Tratamientos por 12 meses con inhibidores de la
bomba de protones y procinéticos comparados con
ranitidina sóla, revelan menos frecuencia de
exacerbaciones (El Serag ,2001, Gastroenterology)
 Tratamiento antiRGE por 2 años en asma no atópica:
reducción de HRB después de 2 años de tratamiento
en pacientes con AB no atópicos (Khoshoo. Ped Pulm 2009)


GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMA

Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63


GER DISEASE AND ASTHMA

• Pacientes con asma tienen más ERGE que la población
general, sin haber evidencia porque es así
• En pacientes con asma mal controlada, diferentes
guías recomiendan tratar ERGE aún sin síntomas
• En su experiencia esto es una práctica que no tendría
éxito en pacientes con asma leve a moderada, pero
debe pensarse en asma no controlada persistente
severa, especialmente no atópicos

Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63


ERGE. NO TODO ES ASMA……

• ALTEs: ERGE no es la causa
• Neumonía recurrente y enfermedad intersticial
pulmonar: puede ser un factor etiológico por
aspiración directa
• Laringitis crónica y tos espasmódica : considerar ERGE
• Tos crónica: considerar ERGE
• Otros síntomas de vía aérea superior: podría
considerarse entre etiologías menos probables

Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;
49:498–547



Comentar su relación con Asma y síntomas respiratorios

Conclusiones

XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,
Inmunología.

CONCLUSIONES

• ERGE es frecuente (síntomas, laboratorio)
• En la población con asma, su frecuencia es mayor
aún y viceversa
• ERGE debe considerarse como una causa de no
control de asma (nivel secundario o terciario, no
atópicos)
• ERGE debe considerarse como una causa de
exacerbaciones de asma
• La relación causa efecto entre ERGE y AB debe ser
establecida en cada paciente en forma individual


ASMA. EVALUAR, TRATAR Y MONITOREO

Evaluar

Monitoreo y control

Lograr Control

Ajustar tratamiento.
Comorbilidades
Tratamiento inicial
de mantención
Modificado de Bateman 2006

Sociedad Argentina de Pediatría - 35°de Alergia, Asma, Inmunología.
XVII Congreso Latinoamericano Congreso Argentino de Pediatría
Ciudad de Rosario, 30 de septiembre, 1, 2 yoctubre 2012 2009
Cartagena, Colombia, 24-27 3 de octubre de

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