Dra. Ruth Helena Ramírez Giraldo. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

1. Tratamiento Integral de la Anafilaxia
Ruth Helena Ramírez Giraldo
Pediatra – Alergóloga Clínica
Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE)
Universidad de Antioquia
Medellín-Colombia

3. Objetivos
Aumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxia
Prevenir y reducir las recurrencias en la comunidad
Preparar una agenda de investigación para anafilaxia
Contribuir a la educación en anafilaxia
Mejorar la distribución de recursos para anafilaxia

4. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia
Aspecto Progreso
Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del Algunos
paciente
Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno
Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos
Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelente
sensibilización asintomática
Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Bueno
placebo)
RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos
RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente

5. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia
Aspecto Progreso
Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del Algunos
paciente
Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno
Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos
Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelente
sensibilización asintomática
Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Bueno
placebo)
RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos
RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente

6. Tratamiento
Protocolo de emergencia
1 escrito
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

7. Tratamiento
Protocolo de emergencia
1 escrito
Retirar la exposición al
2 desencadenante
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

8. Tratamiento
Protocolo de emergencia
1 escrito
Retirar la exposición al
2 desencadenante
Evaluar circulación, vía
aérea, respiración, estado
3 mental, piel y peso
corporal
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

9. Tratamiento
Pedir ayuda
4
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

10. Tratamiento
Pedir ayuda
4
Inyectar Adrenalina IM
0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)
5 Max. 0,5 mg adultos
0,3 mg niños
Repetir cada 5—15 min
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

11. Tratamiento
• Organización Mundial
Salud:
OMS • Adrenalina: medicamento
esencial
• World Allergy Organization
• Enfatiza inyección rápida
WAO • Primera línea
• Evidencia fuerte

12. Tratamiento: adrenalina
 Estudios observacionales

13. Tratamiento: adrenalina
 Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados

14. Tratamiento: adrenalina
 Estudios en modelos animales de anafilaxia

15. Tratamiento: adrenalina
 Estudios in vitro

16. Tratamiento: adrenalina
 Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados

17. Tratamiento: adrenalina
 Estudios de mortalidad

18. Tratamiento: adrenalina
 Estudios de mortalidad
Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en
14% la recibieron previo al PCR
Tiempo paro 30 min alimentos
15 min picaduras de insectos
5 min iatrogénica

19. Administración rápida adrenalina
Retardo: anafilaxia
fatal
Adrenalina
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576

20. Administración rápida adrenalina
Aumento
Retardo: anafilaxia
probabilidad
fatal
anafilaxia bifásica
Adrenalina
Recurrencia 1-72
horas
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576

21. Administración rápida adrenalina
Aumento
Retardo: anafilaxia
probabilidad
fatal
anafilaxia bifásica
Adrenalina
Servicios médicos
Recurrencia 1-72
ambulatorios y
horas
paramédicos
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576

22. Administración rápida adrenalina
Aumento
Retardo: anafilaxia
probabilidad
fatal
anafilaxia bifásica
Adrenalina
Servicios médicos
Recurrencia 1-72
ambulatorios y
horas
paramédicos
Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8
Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576

23. Adrenalina: dosis y ruta
Intravenosa
• Paro Cardio-Respiratorio
• Choque anafiláctico
Dosis: 1:10000 (0,1 mg = 1ml)
Niños: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg
Adultos: 1 mg
Repetir cada 3-5 min
Siempre monitoreo cardiovascular
Traqueal
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000
F.Estelle Simons et al. J allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F. Estelle Simons et al. Curr opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399

24. Por qué IM?
Contras Pros
IM
Keith J Simons and Estelle R Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361

25. Uso repetido de adrenalina

26. Uso repetido de adrenalina
Estudio 2 ó más dosis
N= 648 Adrenalina
poblacional de adrenalina
• The • 208: • TTO • Jóvenes
Rochester cumplieron adrenalina en • Historia asma
Epidemiology criterios . 50% • Signos del
Project • 2 ó más tracto
• 65 niños dosis en 27 respiratorio:
• Ptes pacientes, sibilancias,
anafilaxia 13% cianosis,
enero 1990- edema
dic 2000 laríngeo,
estridor

27. Tratamiento
Protocolo de emergencia
1 escrito
Retirar la exposición al
2 desencadenante
Evaluar circulación, vía
aérea, respiración, estado
3 mental, piel y peso
corporal
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

28. Tratamiento
Pedir ayuda
4
Inyectar Adrenalina IM
0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)
5 Max. 0,5 mg adultos
0,3 mg niños
Repetir cada 5—15 min
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

29. Tratamiento
Posición
• Decúbito supino con MIs
elevados
• No levantarse ni estar de
6 pie
• Preservar Vol circulatorio
• Prevenir vaciamiento
vena cava – síndrome
ventrículo vacío
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

30. Tratamiento
Cuando esté indicado y en cualquier momento
O2 suplementario 6-8 L/min
• Todos los pacientes
con disnea
• Dosis repetidas de
7 adrenalina
• Asma, enfermedad
cardiovascular
• Monitoreo continuo
oximetría
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

31. Tratamiento
Acceso venoso
8 • Tercer espacio
• Aguja alto calibre N°
16-14
• LEV 1-2 Lt SS 0,9%
• 5-10 cc/k 5-10 min
• 10-20 cc/kg niños
• Vigilar PA, FC, función y
gasto urinario
•Monitorear sobrecarga
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

32. Tratamiento
RCP con compresiones
9 torácicas
• FC: al menos 100
compresiones /min
• Profundidad: 5cm adultos
y niños
• 4cm lactantes ó 1/3 del
diámetro AP del tórax
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.
Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.

33. Tratamiento
Monitorización regular
10
•Presión arteria no invasiva
• Frecuencia cardíaca
• Estado respiratorio
• Oxigenación - capnografía
• EKG
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.
Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.

34. MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA LÍNEA

35. Medicamentos de segunda línea
Glucocorti-
coides
Adrenalina
Anti-
B2 agonistas
histamínicos
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

36. Medicamentos de segunda línea
Glucocorti-
coides
Asma
urticaria
aguda
Adrenalina
Anti-
B2 agonistas
histamínicos
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

37. Medicamentos de segunda línea
Glucocorti-
coides
Asma
urticaria
Potencialmente aguda
retrasan la
administración de
Adrenalina
adrenalina
Anti-
B2 agonistas
histamínicos

38. Anti-histamínicos

39. Anti-histamínicos
Conclusión
• No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión
• No hay evidencia en estudios controlados y aleatorizados que
soporten su uso en anafilaxia

40. Glucocorticoides
 Revisión de 2496 posibles estudios
 Quedaron 18 elegidos
 Ninguno cumplió los criterios
 Conclusión
No hay evidencia con estudios de alta calidad para el
uso de glucocorticoides en el episodio agudo de
anafilaxia

41. Agonistas B2 Adrenérgicos
 Nebulizados: uso como tratamiento adicional para
sibilancias, tos, disnea
No sustituyen a la adrenalina
• No efecto vasoconstrictor
• No mejoran edema laríngeo
• No mejoran obstrucción vía área
superior
• No mejoran la hipotensión ni el
choque
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
F Estelle R Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81

42. Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

43. Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

44. Medicamentos de segunda línea
F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

45. Anafilaxia Refractaria
No mejoría con medidas iniciales
• Especialista urgencias
• Cuidado intensivo
• Anestesiólogo
Intubación orotraqueal
• Persona más experimentada
• VM no disponible: bolsa autoinflable con reservorio, máscara y O2
Hipotensión o choque refractario
• Vasopresores IV : cuidado intensivo
• Estricto monitoreo
Glucagón
• Efectos cardíacos crono e inotrópicos no dependientes catecolaminas
• Pacientes con B-bloqueadores
• Dosis: 20-30 ug/kg (max 1 mg) seguido 5 – 15 ug/min
Licherman P et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80
M Ben-Shoshan et al. Allergy. 2011;66:1-14

46. Pacientes Especiales: Niños
Uso de adrenalina
España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo
Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post
Uso esteroides: 29% pre y 3% post
E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14
Alemania (Berlin): n=197 niños.
Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85%
Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74
Israel : n=92 niños
Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%
V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77
EEUU: n=192 niños.
Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89%
Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8
Australia: n=57 niños
Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%
Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63

47. Pacientes Especiales: Niños
Uso de adrenalina
España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo
Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post
Uso esteroides: 29% pre y 3% post
E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14
Berlin : n=197 niños.
Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85%
Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74
Israel : n=92 niños
Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%
V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77
EEUU: n=192 niños.
Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89%
Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8
Australia: n=57 niños
Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%
Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63

48. N=634
15 países Latinoamérica y Portugal
Adrenalina 37,3%, corticosteroides
80,5%, antihistamínicos 70,2%
“El tratamiento para reacción anafiláctica
no fue apropiado”
Se requieren programas educativos

49. Período de Observación
Síntomas respiratorios Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
leves-moderados cardiovascular
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

50. Período de Observación
Síntomas respiratorios Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
leves-moderados cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

51. Período de Observación
Síntomas respiratorios Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
leves-moderados cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Asma, B-bloqueadores, 24 horas
comorbilidades
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

52. Período de Observación
Síntomas respiratorios Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
leves-moderados cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Asma, B-bloqueadores, 24 horas
comorbilidades
Areas rurales 12 horas
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

53. Período de Observación
Síntomas respiratorios Al menos 4 horas
8-10 horas con alteración
leves-moderados cardiovascular
Anafilaxia prolongada Varios días
Alergia maní 24 horas
Asma, B-bloqueadores
Areas rurales 12 horas
Síntomas respiratorios severos
Hipotensión persistente UCI
VM, vasopresores
F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99
A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

54. Manejo al alta
Confirmar desencadenante Desencadenantes no
•C inmunológicos. C
• Alimentos • Ejercicio
• Medicamentos • Frío – agua – calor
• Látex • Radiación
• Veneno de insectos • Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación Anafilaxia idiopática
•A •C
• Veneno de insectos: IT • Profilaxis para episodios
• Desensibilización medicamentos. recurrentes
B
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

55. Manejo al alta
Confirmar desencadenante Desencadenantes no
•C inmunológicos. C
• Alimentos • Ejercicio
• Medicamentos • Frío – agua – calor
• Látex • Radiación
• Veneno de insectos • Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación Anafilaxia idiopática
• Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios
• Desensibilización medicamentos. recurrentes. C
B
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

56. Manejo al alta
Confirmar desencadenante Desencadenantes no
•C inmunológicos. C
• Alimentos • Ejercicio
• Medicamentos • Frío – agua – calor
• Látex • Radiación
• Veneno de insectos • Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación Anafilaxia idiopática
• Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios
• Desensibilización medicamentos. recurrentes. C
B
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

57. Manejo al alta
Confirmar desencadenante Desencadenantes no
•C inmunológicos. C
• Alimentos • Ejercicio
• Medicamentos • Frío – agua – calor
• Látex • Radiación
• Veneno de insectos • Opiodes
• Etanol
Inmunomodulación Anafilaxia idiopática
• Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios
• Desensibilización medicamentos. recurrentes. C
B
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

58. Manejo al alta
Confirmar desencadenante Desencadenantes no
•C inmunológicos. C
• Alimentos • Ejercicio
• Medicamentos
Anafilaxia recurrente–idiopática
• Frío agua – calor
• Látex • Radiación
• Veneno de • >6 episodios / año ó Opiodes 2 meses
insectos • > 2 en
• Etanol
• Prednisona 60-100 mg/d por 1 semana
60 mg/ interdiario por 3 semanas
Inmunomodulación en el curso de 2 meses
Disminuir Anafilaxia idiopática
• Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios
+
• Desensibilización medicamentos. recurentes. C
B
• Antihistamínicos
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

59. Manejo al alta
Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado
• Si no está disponible: • Reconocer síntomas
• Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de
exacta adrenalina
• Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades
concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de
enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

60. Manejo al alta
Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado
• Si no está disponible: • Reconocer síntomas
• Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de
exacta adrenalina
• Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades
concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de
enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

61. Manejo al alta
Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado
• Si no está disponible: • Reconocer síntomas
• Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de
exacta adrenalina
• Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades
concomitantes, desencadenantes
Manejo óptimo de
enfermedades concomitantes
• Asma
• Enfermedades cardiovasculares
• Mastocitosis
Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

62.  Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS
 Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con
anafilaxias recurrentes
 A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of
Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis.
 Clinical trials NCT00890162

63. Páginas Web sobre Anafilaxia
 www.worldallergy.org/links/patient_links.php
 www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx
 www.foodallergy.org
 www.latexallergyresources.org
 www.aaaai.org
 www.acaai.org
 www.anaphylaxis.ca
 www.who.int

64. Conclusión

65. Conclusión

66. Conclusión

67. Conclusión