Presentación en el VI Curso de la Evidencia en Cirugía en Junio 2012.

1. VI CURSO NACIONAL DE LA EVIDENCIA EN CIRUGIA
21 -22 JUNIO 2012
CUÁL ES EL TIEMPO ÓPTIMO
QUE DEBE TRANSCRURIR PARA
CERRAR UNA COLOSTOMÍA
IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
CIRUJANO ASISTENTE
HOSPITAL E. REBAGLIATI – EsSALUD
PROFESOR PRINCIPAL
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

2. HISTORIA CLÍNICA
• Paciente que es sometido a una colostomía a lo
Hartmann por una resección de vólvulo de
sigmoides complicado.
• Paciente que se le realiza una colostomía en asa
con lavado peritoneal y drenaje por un trauma
de recto.
• Paciente con cancer de recto medio y
neoadyuvancia se realiza una resección rectal
baja con anastomosis colorectal con ileostomía
de protección.
¿Cuando debe restituirse el transito
intestinal en cada uno de los pacientes?

3. CRITERIOS DE BUSQUEDA
• En pubmed
CLOSURE or TAKEDOWN or REVERSAL
AND
STOMATA or COLOSTOMY or ILEOSTOMY or STOMA
AND
TIMING or MOMENT
• En titulo o abstracto

5. CARACTERÍSTICAS
DE LOS ESTUDIOS
• CIERRE DE COLOSTOMÍA O ILEOSTOMÍA
• MOTIVO:
– DERIVACIÓN DE PROTECCION DE
ANASTOMOSIS BAJA (USUALMENTE EN CÁNCER)
– REVERSIÓN DE HARTMANN (USUALMENTE EN ENF
DIVERTICULAR)
– EN TRAUMA
– EN PERITONITIS
– PEDIATRICOS: ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE

6. REVERSIÓN DE
HARTMANN
LOS TRABAJOS NO DIFERENCIAN SI ES POR
CANCER O DIVERTICULITIS
APARECEN SERIES CON LAPAROSCOPÍA SIN
MENCIONAR EL TIMING

7. • ESTUDIO RETROSPECTIVO
TRANSVERSAL DE 42
RESTITUIDOS/164
PACIENTES OPERADOS
(25,9%)
• TIEMPO PROMEDIO (DS) DE
REVERSION: 13,3 (8,14)
MESES
• MEDIANA: 11 MESES
• ACUMULATIVO:
– 19% A LOS 6 MESES
– 52% A LOS 12 MESES
– 74% A LOS 18 MESES

8. EL TIMING ES CONTROVERSIAL:
LARGOS INTERVALOS …………..ATROFIA DEL MUÑÓN
RECOMIENDAN:
NO EXCEDERSE DE
LOS 3 A 4 MESES
6 MESES
ENTRE 7 Y 8 MESES

9. 28 pacientes en un estudio descriptivo prospectivo
para revisar su experiencia.
No reporta el timing de la reversión

10. DIVIDE LA SERIE EN DOS GRUPOS
COMPLICADOS SI Y NO
ESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA COHORTE
76% SE REVIRTIERON ANTES
DE LOS 9 MESES Y EL 97% YA
ESTABA REVERTTIDO A LOS
15 MESES
MENOS COMPLICADOS LOS QUE SE REVIERTEN
ANTES DE 9 MESES

11. ,
R ES
O
M AD
S FU SES
A LO 9 M E
D AS S D E
O CIA O MA
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L ICA JAS
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S C INA
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B
AL

12. 6 MESES
SE SUGIERE NO DIFERIR MAS DE LA
REVERSIÓN DEL HARTMANN PUEDE TENER MAS
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES COLOSTOMIZADOS POR
DIVERTICULITIS PERFORADA

13. RANGO DEL
PROMEDIO:
2 A 7 MESES
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 46 PACIENTES, 40 TERMINALES
(35 HARTMANN) Y REALIZADAS EN EMERGENCIA POR TRAUMA
O DIVERTICULITIS

14. LA REGLA DE LOS 6 PARA EL CIERRE DE
LA COLOSTOMIA

15. CONCLUSION
REVERSION DE HARTMANN
• NO METANALISIS NI ESTUDIOS
RANDOMIZADOS PARA
DETERMINAR EL MOMENTO
ADECUADO PARA LA REVERSIÓN
DEL HARTMANN
• SE DEBE REVERTIR ENTRE 6
SEMANAS Y 6 MESES
NIVEL III RECOMENDACIÓN C

16. CIERRE DE
COLOSTOMÍA EN ASA
EL CONCEPTO CLÁSICO DE CERRAR LA
COLOSTOMÍA EN ASA ES DE 9 SEMANAS.
CONCEPTO INTRODUCIDO POR BOYDEN EN
1950 EN PACIENTES CON DIVERTICULITIS.
(SERIE DE CASOS)

17. LA MAYORÍA POR
TRAUMA
ESTUDIO RANDOMIZADO DE 60 PAC EN
PAKISTAN
ADUCE POBREZA Y MALA EDUCACIONH
PARA EL CIERRE TEMPRANO
2 A 3 SEMANAS VS 3 A 12 MESES

19. Estudio retrosopectivo. Cierre temprano (menos de 2 meses) vs
tardio (mas de 2 meses)
Tecnica de cierre variada
El cierre tardío: MENOS COMPLICACIONES LOCALES
TEMPRANO PARA CANCER, TARDIA PARA INFLAMATORIOS

20. • 122 pacientes en estudio retrospectivo
observacional
• Objetivo: analizar causas que motivaron el
estoma, tipo y morbimortalidad operatoria.

21. CONCLUSIÓN
CIERRE COLOSTOMÍA EN ASA
• SOLO UN ENSAYO CLINICO .
• SE RECOMIENDA EN PACIENTES
SELECCIONADOS CERRAR LA
COLOSTOMÍA A PÁRTIR DE LA
SEGUNDA SEMANA.
NIVEL IB RECOMENDACIÓN A
• EN LOS DEMAS ENTRE 3 Y 12 MESES
NIVEL III RECOMENDACIÓN C

22. CIERRE DE ILEOSOTMÍA
DE PROTECCIÓN POR
DIFERENTES CAUSAS
EL MEJOR MOMENTO PARA EL CIERRE
DE LAS OSTOMIAS DE PROTECCIÓN
ES ENTRE 8 Y 12 SEMANAS PERO
RECIENTEMENTE SE HA PROPUESTO
ANTES DE LAS 8.

23. LA QUIMIOTERAPIA DEBE INICIARSE DENTRO
DE LAS 8 SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
DE LO CONTRARIO DISMINUYE EL TIEMPO DE
SOBREVIDA AUNQUE NO DISMINUYE EL
TIEMPO LIBRE DE ENFERMEDAD

24. • Lo convencional es el cierre a
las 15 semanas
• La coadyuvancia se recomienda
se inicie a las 6 semanas
• Por ende: tiene que esperar 4 a
6 meses y aparecen las
complicaciones

25. 187 PACIENTES ESTUDIADOS SOMETIDOS A RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS COLORECTAL A 7 CMS O MENOS DEL
MARGEN ANAL POR DIFERENTES MOTIVOS
DOS GRUPOS: EARLY (8 A 10 DIAS) VS TARDIO (62 A 69 DIAS)
E T
LA ÚNICA DESVENTAJA ES
LA INFECCIÓN DE HERIDA
OPERATORIA

26. ENEMA CON
CONTRASTE
HIDROSOLUBLE

27. E T
NO DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS
GRUPOS EN RELACIÓN A LAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

28. Chir Ital. 2007 Jul-Aug;59(4):507-12.
Early stoma closure in colorectal resections
after endoscopic monitoring of the
anastomosis. Clinical results
Gentilli S et al.
• Cierre de colostomía entre el 8 y 15 dias
luego de un control endoscópico
• Estudia 26 casos consecutivos
• No complicaciones especificas (4,1% de
morbilidad)
• Bajo condiciones seleccionadas el riesgo de
perforacion en esta maniobra puede ser
eliminada.

29. • Cohorte de
93 pacientes
(19 vs 74).
• Temprano:
10 dias
• Tradicional:
no lo define
• Mas
infecciones
de herida

30. • CIERRE DE LA ILEOSTOMIA ENTRE 6 Y 12
SEMANAS PERO VARÍA CON LA ADYUVANCIA.
• ESTUDIO RETROSPECTIVO.
• ENFRENTA 24 PAC S/ADYUV (133 DIAS) Y 26 C/
ADYUV (197 DIAS).
• ASUME QUE EN LOS PC/AD HAY EL DOBLE DE
COMPLICACIONES
SUGIERE: CERRAR LA COLOSTOMIA ANTES
DEL INICIO DE LA ADYUVANCIA (2 A 3
SEMANAS)

31. • Estudio cuasiexperimental (no randomizado)
• cierre tempraano vs convencional de ileosotmias
de protección pára anastomosis colorectales por
cáncer
• Fundamento: el cierre diferido de 8 a 12 semanas
trae consecuencias y difiere el inicio de la Qtx.
• Evaluan la anastomosis a los 3 SEMANAS con RX
CON ENEMA CON CONTRASTE SOLUBLE
• Uso de SEPRAFILM para evitar adherencias

32. NO HAY DIFERENCIAS
ENTRE LOS DOS
GRUPÓS Y POR ENDE
FACILITA EL INICIO DE
LA COADYUVANCIA

33. ESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA
GRUPO COHORTE
HETEROGENEO

34. EL INTERVALO
ENTRE LA
CIRUGÍA
PRIMARIA Y EL
CIERRE NO DEBE
SER MENOR DE
8,5 SEMANAS

35. CONCLUSION
CIERRE DE ILEOSTOMIA DE PROTECCION
• EN AUSENCIA DE SEPSIS,
DESNUTRICION, DEHISCENCIA DE
ANASTOMOSIS O COMPLICACIONES
DE LA HERIDA OPERATORIA EL
CIERRE TEMPRANO DE LA OSTOMÍA
(ENTRE 10 DÍAS Y 8 SEMANA) ES
SEGURA
NIVEL IB RECOMENDACIÓN A

36. RESPUESTA A LAS PREGUNTAS
• Paciente que es sometido a una colostomía a lo
Hartmann por una resección de vólvulo de
sigmoides complicado.
ENTRE LAS 6 SEMANAS Y LOS 6 MESES
2. Paciente que se le realiza una colostomía en asa
con lavado peritoneal y drenaje por un trauma
de recto.
A PARTIR DE LAS 2 SEMANAS
• Paciente con cancer de recto medio y
neoadyuvancia se realiza una resección rectal
baja con anastomosis colorectal con ileostomía
de protección.
DESDE LOS 10 DIAS HASTA LAS 8 SEMANAS

37. MUCHAS GRACIAS