Presentación del Dr. Iván Vojvodic en la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú en diciembre del 2009. Aborda y trata de explicar la taxonomia de los eventos adversos, error quirúrgico, causas y prevención.

2. ERRORES EN CIRUGIA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU SESION CIENTIFICA DICIEMBRE 2009 I

5. HISTORIA DE LA CONCEPCION DEL ERROR MEDICO

13. DEFINICIONES

16. EVENTOS ADVERSOS ERROR MEDICO BUENA PRACTICA ERROR MEDICO MALA PRACTICA ATENCION DESCUIDADA NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA ERROR MEDICO SIN CONSECUENCIAS INHERENTE AL TRATAMIENTO EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD INCIDENTE NO PREVENIBLE NO CONSECUENCIAS ACCIDENTE NO PREVENIBLE CON CONSECUENCIAS SIN CONSECUENCIAS EVITABLE NO EVITABLE ERROR MEDICO LATENTE P R E V I S I B L E NO PREVISIBLE Complicaciones Quirúrgicas

32. EVENTOS ADVERSOS ERROR MEDICO BUENA PRACTICA ERROR MEDICO MALA PRACTICA ATENCION DESCUIDADA NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA ERROR MEDICO SIN CONSECUENCIAS INHERENTE AL TRATAMIENTO EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD INCIDENTE NO PREVENIBLE NO CONSECUENCIAS ACCIDENTE NO PREVENIBLE CON CONSECUENCIAS SIN CONSECUENCIAS EVITABLE NO EVITABLE Sin ERROR MEDICO P R E V I S I B L E NO PREVISIBLE Complicaciones Quirúrgicas

36. Magnitud del problema

39. Magnitud del problema

40. Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999). Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)

43. N=266 n=198 =71%

50. Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días

51. TEORIAS DEL ERROR

57. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR

62. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR

63. VISION FILOSOFICA EPÍSTEMOLOGICA POSITIVISTA CAUSALISTA REDUCCIONISTA DETERMINISTA BUSCAR UN CULPABLE SISTEMAS CAUSALISTA HOLISTICA APARENTEMENTE PROBABILISTICA (ALEATORIO) REDUCIR AL MINIMO LOS ERRORES

64. VISION FILOSOFICA EPÍSTEMOLOGICA ERROR CULPABLE ERROR ¿CUANTOS PROCESOS SIMULTANEOS SE DAN EN LA SALA DE OPERACIONES?

67. Teoría del queso gruyere (Reason )

69. La historia de un error SE FESTINA DIVERSOS PROCEDIMIENTOS EL PACIENTE LLEGA A TARDE A HOSPITALIZARSE VA A SALA DE OPERACIONES SIN LA EVALUACION PREOPERATORIA COMPLETA PROCEDIMIENTOS ANESTESIOLOGICOS Y QUIRURGICOS INADECUADOS El paciente muere Reason

71. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL PROCESO

72. FACTORES RELACIONADOS CON EL ACTO OPERATORIO

79. ERROR DIAGRAMA DE MASLOW

83. ZONA DE HABILIDAD I II III

86. OTROS FACTORES Héctor Gerardo Aguirre-Gas,Felipe Vázquez-Estupiñán. El error médico. Eventos adversos. Cir Ciruj 2006;74:495-503

92. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL PROCESO

93. TAXONOMIA DE LOS ERRORES

103. ESTRATEGIAS