Este documento describe la isquemia mesentérica, incluyendo su fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Discute cuatro mecanismos que pueden causar isquemia mesentérica aguda y describe el tratamiento quirúrgico, que involucra repermeabilizar el vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. También enfatiza la importancia del diagnóstico temprano para mejorar las estadísticas de mortalidad asociadas con esta afección.

1. R2 VASQUEZ ZARE LUIS
ALBERTO
EsSALUD
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
JEFE

2. ISQUEMIA MESENTERICA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 Pese a los avances tto pre SOP y la mejor
comprensión en la fisiopatología, esta es
CATASTROFICO Y MORTALIDAD QUE
VARÍAN DE 50 A 75%.
 El retraso en el diagnóstico y en el
tratamiento alta tasa de
mortalidad
 Su DX TEMPRANO es fundamental para
mejorar estas estadísticas

3. REVISION ANATOMICA bàsica
 proporcionan perfusión arterial al tubo digestivo
 Estos orígenes anatómicos en relación con la
aorta son importantes cuando se realiza
angiografía mesentérica para establecer la
permeabilidad de la luz vascular
Las tres arterias
principales del tubo
digestivo abdomial
tronco celiaca
mesentérica
superior (SMA)
mesentérica
inferior (IMA)

5. FISIOPATOLOGIA
La oclusion PROGRESIVA (en la trombosis) del
flujo arterial se tolera mejor que LA AGUDA
porqué se abren las colaterales
1. La red colateral entre la arteria celiaca y la
SMA son las ARTERIAS
PANCREATICODUODENALES SUPERIOR E
INFERIOR.
2. La IMA puede proporcionar flujo arterial
colateral a la SMA a través de la ARTERIA
MARGINAL DE DRUMMOND, EL ARCO DE
RIOLANO y otros vasos retroperitoneales
colaterales sin nombre denominados arterias
mesentéricas tortuosas

10. FISIOPATOLOGIA
 La mucosa intestinal lesionada:
 permite el flujo de sustancias tóxicas desde
la luz intestinal con consecuencias
sistémicas.
 Tambièn puede ocasionar sangrado digestivo
 Si ocurre necrosis de espesor total en la
pared intestinal sobreviene perforación
intestinal, lo que conduce a peritonitis.

11.  Hay dos síndromes clínicos distintos para
la presentación de isquemia mesentérica:
AGUDA e CRÓNICA.
 Cuatro mecanismos fisiopatológicos
distintos pueden originar isquemia
mesentérica aguda:

12. isquemia
mesentérica
aguda
Embolo
arterial
Trombosis arteria
Vasoespasmo
(que también se conoce como
isquemia mesentérica no oclusiva)
Trombosis
venosa

13. Isquemia
mesenterica
cronica
Es
consecuencia
funcional de un
proceso
ateroesclerótic
o de larga
evolución que
por lo común
afecta al menos
dos de los tres
Vasos
mesentericos

14. ENBOLIA ARTERIAL
 La embolia es causa más común IMA y
representa 50% de los casos.
 El origen del émbolo es el corazón, mas
frecuentes los trombos auriculares o ventriculares
izquierdos o las lesiones valvulares.
 95% de pacientes x IMA por émbolos
cardiopatía.
 La embolia de la arteria mesentérica superior
origina 50% de los casos; casi todos estos
émbolos se alojan en cuña y causan oclusión en
puntos de ramificación en la arteria mesentérica
superior media a distal, por lo general distal al
origen de la arteria cólica media.

15. TROMBOSIS ARTERIAL
 En cambio, las oclusiones agudas a causa
de trombosis tienden a ocurrir en las
arterias mesentéricas proximales, cerca
de sus orígenes. La trombosis aguda suele
superponerse en lesiones
ateroescleróticas existentes en estos
sitios.

17. VASOESPASMO
La isquemia mesentérica
no oclusiva es el resultado de
vasoespasmo y se diagnostica en
pacientes muy graves que reciben
medicamentos vasopresores.

18. TORMBOSIS VENOSA
 La trombosis venosa mesentérica origina 5 a
15% de los casos de isquemia mesentérica
aguda y afecta la vena mesentérica superior
en 95% de los enfermos.
 Sólo rara vez se daña la vena mesentérica
inferior.
 La trombosis venosa mesentérica se clasifica
como:
 primaria si no se identifica algún factor causal
 secundaria si existe un factor causal, como
trastornos de la coagulación hereditarios o
adquiridos.

19. FISIOPATOLOGIA
Sin tomar en cuenta el
mecanismo
fisiopatológico, la
isquemia mesentérica
aguda origina esfacelo
de la mucosa intestinal
en el transcurso de tres
horas luego del inicio e
infarto intestinal de
espesor total en seis
horas.

20. MANIFESTACIONES CLINICAS
 el dolor abdominal grave cuya intensidad es
desproporcionada con el grado de dolor a la
palpación en el examen.
 El dolor se percibe con CARÁCTER DE CÓLICO y
es más intenso en la parte media del abdomen y
 concomitantes náuseas, vómitos y diarrea.
 Otra característica es que AL INICIO del curso de
la isquemia NO EXISTEN DATOS FÍSICOS. Cuando
inicia el infarto intestinal, se observa distensión
del abdomen, peritonitis y ELIMINACIÓN DE
HECES SANGUINOLENTAS.

21. IMPORTANTE
 El dolor difuso a la palpación del abdomen,
dolor de rebote y rigidez o signos tardíos
por lo común indican infarto y necrosis
intestinales

22. VALORACION DIAGNOSTICA
 El diagnóstico diferencial de la isquemia
mesentérica aguda incluye otras causas
de dolor abdominal intenso y de inicio
súbito como perforación visceral,
obstrucción intestinal, pancreatitis,
colecistitis y nefrolitiasis.
 Examenes de laboratorio son
inespecificos , puede haber amilasa
elevada y lactato aumentado en etapas
avanzadas.

23.  RX ABDOMINAL :
neumoperitoneo, neumatosis intestinal y
gas en la vena porta pueden indicar infarto
intestinal.
Endoscopias y enemas baritados no
ayudan en cuadros agudos .
La ecografía doppler es un método sin
penetración corporal útil para valorar la
permeabilidad de los vasos mesentéricos.

24.  la CT HELICOIDAL CON
RECONSTRUCCIÓN
TRIDIMENSIONAL Y LA
RESONANCIA MAGNTICA han
mostrado ser prometedores como
métodos de estudio para
proporcionar valoración radiográ-
fica clara de los vasos
mesentéricos.

27.  El diagnóstico definitivo de enfermedad
vascular mesentérica se establece con
ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA
BIPLANAR, la cual debe realizarse con
rapidez en todo paciente con sospecha de
oclusión mesentérica. Por lo común
muestra oclusión o casi oclusión de la
arteria celiaca y de la arteria mesentérica
superior o cerca de sus orígenes de la
aorta

29. ARTERIOGRAFÍA MESENTÉRICA
BIPLANAR
 Sus ventajas se resumen en los siguientes
puntos:
– Permite distinguir entre formas oclusivas
y no oclusivas. Ello es importante porque
la IMNO puede beneficiarse de un
tratamiento conservador.
– Permite la infusión de vasodilatadores
como la papaverina y también de agentes
trombolíticos.

32. TRATAMIENTO
 El tratamiento inicial de pacientes con
isquemia mesentérica aguda incluye la
reanimación con líquidos y anticoagulación
sistémica con heparina para evitar la
propagación adicional del trombo. La acidosis
metabólica significativa que no responde a la
administración de líquidos debe corregirse
con bicarbonato de sodio.
 Se administran los antibióticos apropiados
antes de la exploración quirúrgica. El
tratamiento quirúrgico de la isquemia
mesentérica aguda depende de la causa de la
oclusión.

34.  el diagnóstico de isquemia mesentérica
con frecuencia se establece antes de la
exploración quirúrgica y por tanto los
pacientes en estado moribundo con
síntomas abdominales agudos deben ser
sometidos de inmediato a exploración
quirúrgica, evitando el retraso necesario
para realizar una arteriografía

35. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El propósito de la cirugía en la IMA es
repermeabilizar la luz del vaso ocluido y
extirpar el tejido necrótico. Deben
respetarse los siguientes postulados:
1. Mantener la perfusión de papaverina,
antes, durante y después de la cirugía y
no retirarla hasta que haya revertido el
vasospasmo.

36. 2. Revascularizar antes de resecar, ya que la
repermeabilización del vaso con frecuencia
se acompaña de una espectacular mejoría
del intestino aparentemente infartado.
3. Si se aprecian extensas áreas de intestino
de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el
tejido claramente necrótico realizando un
second look en las siguientes 12-24 h.
4. Este intervalo permite precisar mejor el
límite del tejido viable y recuperar intestino,
como resultado de las medidas de
reanimación y de la perfusión de agentes
vasodilatadores.

37. ESTRATEGIA QUIRURGICA
1. Se explora a través de una incisión en la
línea media.
2. El colon transverso se eleva en sentido
cefálico y el intestino delgado se moviliza
hacia el cuadrante superior derecho.
3. Se obtiene el acceso a la SMA en la raíz del
mesenterio intestinal, por lo común donde
sale por debajo del páncreas para cruzar
sobre la unión de la tercera y cuarta
porciones del duodeno

38. VALORACION DE VIABILIDAD
INTESTINAL : Debe realizarse la valoración de la
viabilidad intestinal y extirparse el intestino no viable
MÉTODOS PARA
VALORAR LA
VIABILIDAD
INTESTINAL
inyección
transoperatoria
de fluoresceína
intravenosa
revisión con
lámpara de Wood
estudio Doppler de
las pulsaciones
arteriales en el
extremo intestinal
antimesen

39. VALORACION DE VIABILIDAD
INTESTINAL
 En muchos pacientes puede considerarse una
laparotomía de revisión, LA CUAL SE REALIZA
24 A 48 H DESPUÉS DE LA EMBOLECTOMÍA.
El objetivo del procedimiento es valorar la
extensión de la viabilidad intestinal, que
podría no ser obvia de inmediato después de
una embolectomía inicial. Si es evidente la
presencia de intestino no viable en el
procedimiento de revisión, DEBEN
REALIZARSE RESECCIONES INTESTINALES
ADICIONALES EN ESE MOMENTO.