Perekam medis dan informasi kesehatan

1. PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
Ibnu Mardiyoko, , SKM, MM

2. DASAR HUKUM
Kepmenkes : 377/Menkes/SK/II/2007 tentang
standar kompetensi Perekam Medis
UU No.23 th 1992 tentang kesehatan
UU No.29 th 2004 tentang praktek kedokteran
PP No.16 th 1994 tentang Jabatan Fungsional
Permenkes RI No.269 th. 2008
Kep.Men PAN No.135 tentang Jabatan Fungsional
Kepmenkes 1475 th.2003 tentang standar
pelayanan minimal bid.Kesehatan

3. TUJUAN
Meningkatkan kualitas tenaga Perekam Medis sesuai
standar kompetensi dan etika profesi dalam
manajemen informasi kesehatan yang handal di
sarana pelayanan kesehatan indonesia

4. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan (Kep.Menkes 269 th. 2008)

5. BATASAN DAN RUANG
LINGKUP
Ruang lingkup
a. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisa
data pel.kes primer dan skunder, menyajikan dan
mendesiminasi informasi. Menata sumber
informasi bagi kepentingan riset, perencanaan,
monitoring dan evaluasi pel.kes.
b. Membuat standar dan pedoman manajemen
informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan
unsur keamanan, kerahasiaan, sekuritas, privasi
serta integritas data
c. Manajemen operasional unit kerja MIK, dibagi
berdasarkan kemampuan sarana pelayanan
kesehatan dalam menjalankan MIK

6. BENTUK PELAYANAN
1. Pelayanan RM berbasis kertas
2. Pel.RM manual dan registrasi komputerisasi
3. Pel. MIK terbatas
4. Pel. Sistem Informasi Terpadu
5. Pel MIK dgn Rekam Kesehatan Elektronik

7. KOMPETENSI
PEREKAM MEDIS
1. Klasifikasi & kodifikasi Penyakit / Tindakan
2. Aspek Hukum Rekam Medis & Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
4. Menjaga dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis &
Informasi Kesehatan
5. Statistik Kesehatan
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi

8. KUALIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH
YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIK
1. Menentukan kode diagnose sesuai ICD-10
2. Mengumpulkan kode diagnose pasien dan sistem
pengolahan utk kebutuhan analisis
3. Mengkalsifikasi data penyakit utk kepentingan
informasi morbiditas.
4. Menyajikan lap.morbiditas utk kepentingan
monitoring KLB
5. Mengolah indek penyakit dan tindakan medis
guna kepentingan laporan
6. Menjamin validitas data utk tregidtrasi penyakit
7. Mengembangkan dan mengimplementasikan
petunjuk standar koding dan pendokumentasian

9. ASPEK HUKUM DAN ETIKA PROFESI
1. Memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan
kepada pasien maupun pihak ketiga
2. Menyiapkan informasi pasien kepada pihak yang
berhak.
3. Menjaga keamanan alur permintaan informasi
kesehatan pasien.
4. Memelihara kerahasian informasi pasien
5. Mengidentifikasi resiko tinggi dlm kerahasiaan
infokes.

10. 6. Mengevaluasi faktor resiko dlm
pendokumentasian dan kerahasiaan infokes.
7. Melaksanakan kebijakan dan prosedur akses
dlm pelepasan infokes.
8. Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait
dgn peraturan dokumentasi.
9. Mengkoordinasikan kegiatan komite keamanan
informasi kesehatan
10. Membuat pedoman training, peraturan dan
prosedur yg terkait dgn informasi pelayanan
pasien

11. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
1. Meregristasi semua kunjungan di fasilitas
pel.kes
2. Memberikan nomor RM secara berurutan dan
sistematis.
3. Menulis nama pasien dengan baik dan benar
4. Membuat indeks pasien
5. Menyusun (assembling) rekam medis dgn baik.

12. 6. Menganalisa RM secara kuantitatif dengan tepat.
7. Menganalisa RM secara kualitatif guna konsistensi
dan mutu RM
8. Menyimpan RM berdasarkan sistem yang
diterapkan.
9. Mengambil kembali RM yg dibutuhkan dgn cepat
guna asuhan pasien.
10. Melakukan penyusutan (retensi) RM
11. Mendesain formulir RM

13. MENJAGA MUTU
REKAM MEDIS
1. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu RM
2. Melakukan pemeriksaan ulang RM
3. Melakukan analisis SWOT
4. Menyelenggarakan kegiatan yg merupakan prioritas
sasaran mutu pel.RM
5. Melakukan penilaian dan memberikan solusi thd
sistem komputerisasi Pel.MIK

14. 6. Mempersiapkan laporan untuk badan akreditasi
7. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar
tetap relevan dgn manajemen data klinik
8. Meningkatan kualitas data klinik dalam proses
menjaga mutu RM

15. STATISTIK KESEHATAN
1. Mengidentifikasi informasi yg dibutuhkan
2. Mendesain formulir utk tahap pengumpulan
data
3. Mengumpulkan data utk manajemen mutu,
penggunaan, resiko dan penelitian yg
berhubungan dgn asuhan pasien
4. Mengolah data utk keperluan laporan
5. Melakukan analisa statistik sederhana
6. Presentasi data dan laporan ke berbagai pihak.

16. 7. Menggunakan aplikasi komputer utk pengumpulan,
pengolahan dan penyajian laporan.
8. Memberi kontribusi penggunaan fungsi data klinik.
9. Mengumpulkan dan menganalisa data utk proyek
riset
10. Menjaga konsistensi data
11. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur
manajemen sumber data organisasi
12. Mengelola kualitas data di sarana pel.kes.

17. MANAJEMEN UNIT KERJA MIK/RM
1. Memprediksi kebutuhan informasi
2. Merencanakan trategis goal dan objektif utk area
tg.jawabnya
3. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana
4. Menyusun anggaran
5. Menggunakan anggaran
6. Menerapkan program orientasi dan latihan staf
7. Menyusun kebijakan dan prosedur tentang sistem
MIK/RM
8. Mengembangkan kebijakan dan prosedur tentang
MIK/RM

18. 9. Mengimplementasi kebijakan dan prosedur tentang
MIK/RM
10. Mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM
11. Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas perekam
medis.
12. Menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang
arus informasi setempat
13. Mengembangkan sistem MIK/RM
14. Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan
keputusan dan rencana strategi utk unit kerja MIK/RM
15. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK/RM
16. Memonitor keadaan staf.
17. Melaksanakan dokumentasi utk kerja MIK/RM
18. Meningkatkan pel.Prima
19. Menyiapkan profil RS
20. Mengoperasikan kompouter guna penyelenggaraan sistem
MIK/RM

19. KEMITRAAN PROFESI
1. Melaksanakan komunikasi efektif dgn semua tingkatan
2. Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi
kesehatan
3. Memberikan informasi database MIK dgn efisien dan
efektif
4. Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan
5. Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakir.
6. Melaksanakan negosiasi dlm advokasi tentang pel MIK/RM
7. Memberikan konsultasi dlm pengelolaan informasi
kesehatan sesuai dgn wewenang dan tg.jawab
8. Menjalin kerjasama dgn bag sistem informasi RS
9. Memberi konsultasi pendidikan dan latihan bagi pengguna
layanan informasi