Clase 15 Artrologia mmii 1 de 3 (Cintura Pelvica y Cadera) 2024.pdf
Crisis asmatica en el niño
1. Crisis Asmática en
el Niño
José María Campo Olmos
Residente Primer Año
Pediatría
FUCS
2. Crisis asmática
“Episodio agudo o subagudo
de empeoramiento progresivo de
dificultad respiratoria, tos,
sibilancias y/o presión
toráxica.”
30% tratados en urgencias son hospitalizados.
FEP indica severidad obstrucción.
3. Epidemiología
• Enfermedad Crónica más frecuente (5-
10%).
• EEUU 400.000 Hospitalizaciones/año.
• 4.000 Muertes/año, Mortalidad 0-5 por
100.000 (Raza negra y Bajo Nivel SE).
4. Edema Mucosa
Factor Aumento Secresiones Aumento Resistencia Vías
Desencadenante Aéreas
Broncoconstricción
Obstrucción Salida Aire
Hiperinsuflación (Aum. PULMON HEMODINAMICO
Tiempo Espiratorio y
Esp. Activa)
Inspiración Espiración
Aum. W Resp. y Consumo
E (Gradiente Atm-alveolo) Aum. P. Negativa Aum. P. Intratoracica
Aum. RV para AD y VD Constricción Corazón
Acidosis Metabolica (Fatiga)
Desplaza Septum Interventricular Dism. RV
Dism. VE y Aum. Flujo Pulmonar
ACIDOSIS RESPIRATORIA Y FALLA
BAJO GASTO CARDIACO
VENTILATORIA
5. Menores de 5 años
Resistencia Pulmonar Periférica
Canales Ventilación Colateral Limitados
< Reserva Respiratoria
> Elasticidad de la Caja Toráxica
Diafragma con Inserción Más Horizontal
Mayor Riesgo Fatiga Muscular
6. FACTORES DE RIESGO
PARA CRISIS DE ASMA
GRAVE
• Crisis asmáticas graves previas
• + de 2 hospitalizaciones x asma el último año
• + de 3 visitas x asma a urgencias en el último año
• Inadecuado seguimiento del niño
• Dificultades para acceder a urgencias
• Incumplimiento del tto o abuso del mismo
• Problemas psicosociales
8. OBJETIVOS DEL TTO
1. Corregir la hipoxemia.
2. Revertir rápidamente la obstrucción.
3. Disminuir la probabilidad de recurrencia.
9. Crisis Asmática
• Valoración: Escalas clínicas, sat O2, FEP
• Oxigenoterapia
• Broncodilatadores
– Beta2: inhalados, nebulizados, IV
– Bromuro de Ipratropio
– Teofilina
– Sulfato de Magnesio
• Corticoides
– Sistémicos
– Inhalados
• Heliox
10. Valoración: Scores, Sat O2, FEP
SCORE 0 1 2 3
FR < 30 / 20 31-45 / 21-35 46-60 /36-50 >60/ >50
Sibilancias No Final insp Toda insp Insp. / esp.
Retracciones No Mínimas Aparentes Máximas
Leve Moderada Severa
Score <4 4-9
Sat O2 >94% 91-94% <91%
PEF >70% 50-70% < 50%
Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el
manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.
11. Crisis Asmática
Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el
manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.
13. Beta2 adrenérgicos
• Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 mn.
inicialmente. Seguir a demanda
• Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20
mn. inicialmente. Seguir a demanda
• La vía IV no parece añadir grandes
beneficios.
Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose
inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
14. Beta2 adrenérgicos
• Agonistas B2 de acción corta
Terbutalina y salbutamol.
0,05 a 0,15 mg/kg
(<10% llegará al pulmón).
Continua:
Salbutamol 0.5 – 15mg/kg/h
Terbutalina 1 – 12 mg/h
Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose
inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
15. Beta2 adrenérgicos
• Infusión continua IV
Salbutamol: 0.5 – 5 ug/kg/min o 0.1-0,4 mg/kg/hr
Terbutalina: 0,1 - 10 ug/Kg/min
• Efectos adversos :
Taquicardia, ansiedad, temblor, hipokalemia,
prolongación QT
Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose
inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the
emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
16. Nebulización continua
• No Diferencia Significativa en Pruebas
de Función Pulmonar
•No Diferencia Significativa en Necesidad
Hospitalización
•No Diferencia Significativa en Fc
Database of Abstracts of Reviews of Effects
Continuous vs intermittent beta-agonists in the treatment of acute adult asthma: a
systematic review with meta-analysis (Structured abstract). Volume (3), 2008
17. Corticoides Sistémicos
• Papel tratamiento crisis asmáticas es básico.
• Demostrado su beneficio en reducción de tasas
hospitalización (1era Hora) y recaídas, cuando se usan
precozmente.
• Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con
respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y pacientes
que lo hayan requerido crisis previas.
Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids
(Review). Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
18. Corticoides Sistémicos
• Considerar vía oral como elección, con inicio efectos a
partir 2 horas de su administración.
• Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60
mg) o equivalente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7
días o Metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis c/6 horas IV.
• En los últimos años varios ensayos randomizados han
puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la
utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6
mg/kg, máximo 18 mg).
Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management
of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric
Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.
19. Corticoides Inhalados
• Papel Importante Tratamiento Asma.
• No existe evidencia suficiente para Uso tratamiento choque en
crisis agudas
• Ni para doblar dosis al alta en pacientes que lo reciben como
tratamiento de fondo
• No se deben suspender durante la crisis.
1. Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone
Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997
2. National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines
for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
3. AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..
4. Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical outcomes after
acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
20. Bromuro de Ipratropio (BI)
• Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2
• Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2
Previene hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas-
severas
No ha demostrado reducir tiempo estancia urgencias e ingresos UCIP
No se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente ingresado.
1. Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute
asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.
2. Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in
children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(12):
1329-1334, 2001
3. Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de
Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
21. Sulfato de Magnesio
• Modula Ca ⇨ ↓Acetilcolina ↓Histamina
• Reciente meta-análisis encuentro uso IV es efectivo para
prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas
moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y
glucocorticoides (NNT 4).
• La Revisión Cochrane recomienda su uso en crisis graves
que no responden adecuadamente al tratamiento
convencional.
1. Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr
Adolesc Med 2000;154:979-983.
2. Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma.
Ann Emerg Med 2000;36:572.
3. Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.
4. Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La
Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.
22. Sulfato de Magnesio
• Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado
EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o
alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75
mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un
tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de
urgencias.
• En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane
realizada por Blitz y cols. concluye que puede ser efectivo y
seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto
con β2 adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones
más graves, en las cuales mejora la función pulmonar.
1. Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr
Adolesc Med 2000;154:979-983.
2. Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma.
Ann Emerg Med 2000;36:572.
3. Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.
4. Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La
Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.
23. Teofilina
• Actualmente se considera tratamiento de 2ª línea.
• Ultima revisión sistemática de Mitra y cols para
Cochrane concluye que en niños con
exacerbaciones graves de asma añadir
aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides
mejora la función pulmonar en las primeras 6
horas,
• Pero no disminuye los síntomas, el número de
nebulizaciones ni la duración de la estancia
hospitalaria,
• Por lo que se considera que su aportación es
escasa.
1.
24. Teofilina
• Indicado cuando existe escasa mejoría con el
tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con
crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta
a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y
corticoides sistémicos.
• Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.
1. Kim K, et al. Teophylne in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled
trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.
2. Rodrigo G et al. Teofilina en pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.
25. Heliox
• Mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30 ó
60/40, de menor densidad que el aire.
• Por este motivo disminuye la resistencia al flujo
aéreo, mejorando el trabajo respiratorio y facilitando
el depósito pulmonar de partículas inhaladas.
• Un ensayo controlado encuentra beneficios en la
administración de β2 adrenérgicos con heliox con
respecto a oxígeno en pacientes con asma
moderado-severo.
• La Revisión Cochrane concluye que de momento
son necesarios más estudios para recomendar su
uso rutinario.
1. Kim K, et al. Helium/Oxygen-driven albuterol nebulization in the treatment of children with moderate to severe asthma
exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.
2. Rodrigo G et al. Heliox para pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.
27. Ibuprofeno en Crisis Asmáticas
• No hay evidencia efectos nocivos en uso de ibuprofeno en
comparación con paracetamol en la mayoría de los niños
asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS.
• Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el
dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas.
Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity after the short-
term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.
28. Técnicas De Respiración
• Casos Severos de Asma no se benefician
de Fisioterapia (1 Estudio), En casos
Leves a Moderados hay escaso beneficio.
• Técnicas de Yoga (4 Estudios) No Hay
datos suficientes para validar su uso.
Database of Abstracts of Reviews of Effects
Breathing techniques. Adjunctive treatment modalities for asthma: a systematic review
(Structured abstract). Volume (3), 2008
29. Crisis asmática
LEVE: MODERADA-SEVERA: GRAVE:
• Score <4 • Score 4-9 • Cianosis
• PFE > 70% • PFE < 70% • Alteración de conciencia
• Sat O2 > 94% • Sat O2: 91-94% • Sat < 90%
• Salbutamol I A ESTABILIZAR
IA Salbutamol MDI -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); • Vía IV. C
V
peso/3 puff (min 5; max 15) 2 - 3 dosis V C • Oxígeno II A Heliox. V C
1-2 ciclos V C -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg • Valorar salbutamol o adrenalina
s.c. 0,01 mgr/kg. II B
• Prednisona oral 1-2 mgr/ kg IA • Salbutamol + Ipratropio neb I A
continuo.
• B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: • Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. I A
-Score > 4
-PFE < 50%
II A • Valorar traslado UCIP
ALTA: -Sat O2 < 91% (Enviar a U.O.)
mejoría
• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda. I A • Oxigenoterapia si < 93% V C
mejoría no mejoría
• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg
UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):
(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisis
moderadas). II A • Salbutamol neb./ MDI a demanda* A
II
• Valorar iniciar corticoide inh. mejoría
(siempre en ingresados en U. O.) III B • Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis
II A
• Oxígeno II A Heliox V C
* En nebulización usar Heliox V C
* Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg I A
