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El tratamiento quirúrgico de la
epilepsia en el HP CMN SXXI

      Jaime Diegopérez Ramírez
      Neurocirugía
      Hospital de Pediatría
      CMN SXXI IMSS
Cirugía de epilepsia

Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán
  candidatos a Cirugía de Epilepsia
En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales
La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas
   amplia para escoger al paciente que requiere cirugía
Variabilidad en paciente
    La regla general de “cada paciente
     es diferente” aplica completamente
     en los aspectos de etiología,
     clínica y localización en la
     epilepsia de tal forma que el
     análisis debe individualizarse,
     tanto       diagnóstico      como
     terapéutico, para poder ofrecer
     una solución AD HOC.
Variabilidad de los estudios
    Los estudios funcionales registran
     “momentos” por lo que una captura
     funcional amplia modifica la
     probabilidad de detectar los
     verdaderos eventos que originan la
     enfermedad y permitirán plantear
     su solución.
Variabilidad del conocimiento por
especialidad


     Aspectos clínicos y
      localización por neurología y
      neurofisiología
     Repercusión funcional por
      neurología, neuropsicología,
      psiquiatría
Variabilidad del conocimiento por
especialidad

    Localización anatómica de la
     lesión por neurorradiólogo y
     cirujano
    Seguimiento postoperatorio por
     neurólogo, neuropsicólogo,
     neurofisiólogo.
TIPOS DE UNIDADES

     Tercer nivel “convencional”
     Tercer nivel con atención médico-
      quirúrgica para la epilepsia.
     “Cuarto nivel” Centro Médico
      para atención de epilepsia.
Elección correcta
   Hay que hacerse al menos 2
    preguntas básicas en este tipo de
    pacientes:
       ¿son realmente y únicamente crisis
        epilépticas?
   Y, si son crisis:
       ¿están bien tratadas?

                 Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.
Escala Schmidt de
    farmacorresistencia
    (modificada por Aicardi)


   Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que
    no es de primera línea, no es
    farmacorresistente, debemos probar otros.
   Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea
    en dosis habituales.
   Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea
    con niveles plasmáticos dentro de los límites
    recomendados.

                         Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Escala Schmidt de
farmacorresistencia
(modificada por Aicardi)


   Estadio 4: resistencia a FAE de primera
    línea en dosis máxima tolerada; sustitución
    por otro FAE de primera línea en dosis
    máxima tolerada.
   Estadio 5: resistencia a más de un FAE de
    primera línea en dosis máxima tolerada.
   Estadio 6: resistencia a la combinación de
    más de un FAE de primera línea asociado
    con otro de segunda línea.
                     Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Otros parámetros de inclusión
   Determinar el origen de la lesión (focal o
    generalizado).
   Definir posibles causas orgánicas
   Presencia de deterioro cognitivo
   Que las crisis impidan una vida normal
    para el paciente

                 Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Preparación y monitoreo
Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia


      Zona Irritativa: área de la córteza
       que genera espigas interictales.
       Detectada con EEG
      Zona ictal: área de la córteza
       origen de las crisis. Por EEG
Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia

   Lesión epileptogénica: lesión estructural
    causal de la epilepsia. Mejor identificada
    con IRM (contraste, Flair, pruebas
    funcionales)
   Zona sintomatogénica área de la córteza
    que produce el inicio de la
    sintomatología clínica. Se identifica con
    video EEG y RM funcional.
Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia

   Zona déficit funcional área de la corteza de
    disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y
    PET
   Zona epileptogénica Región cerebral que
    genera las crisis epilépticas. El quitarlo o
    desconectarlo es necesario para la
    abolición de las crisis. Se trata de un
    concepto teórico por lo tanto no siempre
    identificable
Contraindicaciones a cirugía
    Afectación somática grave con riesgos
     operatorios importantes
    Cuadro global de déficit en el que las
     crisis tienen una importancia menor
    Afectación psíquica grave, no estable o
     alteraciones mentales anteriores con
     riesgo de reactivación tras la operación

               Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
NEUROLOGY 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial

    Tratamiento médico con remisión:
                             8%
    Tratamiento quirúrgico con
     remisión:
                           58%
               Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001
               Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial

    Solo hay deterioro cognitivo
     predominantemente en la
     memoria y en lenguaje en lóbulo
     temporal dominante
    No afecta significativamente la
     calidad de vida en cirugía en lado
     no dominante o extratemporal
               Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003
                Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000
Hemisferectomía y
callosotomía




       Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
Hemisferectomía por
Rasmussen
Cambios para la familia

     Incremento en la calidad de
      vida en el 77% de todos los
      casos operados
     Índice de satisfacción
      apropiado en el 97% de los
      casos

         Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
Calidad de vida
   Diversos métodos empleados
       Escala de Engel
       Epilepsy Surgery Inventory 55
       Escala psicosocial de Washington para
        epilepsia
       Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)


          1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000
          2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
Interacción clínica
   “En todas las fases del programa
    resulta esencial la participación de
    epileptólogos clínicos, propiciando la
    integración de diversas opiniones, y
    asegurando la máxima coherencia en
    la línea diagnóstica y terapéutica
    propuesta para cada paciente.”
              Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.
Estimación casos nuevos a tratar
    por año en España en 1998

   Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000
   Casos nuevos al año           10.000    20.000
   Farmacorresistencia 10%        1.000     2.000
   Valoración quirúrgica          150       300
   Indicación quirúrgica          75        150
   Farmacorresistencia 20%        2.000     4.000
   Valoración quirúrgica          300       600
   Indicación quirúrgica          150       300

             Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
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Cirugia epilepsia 2010

  • 1. El tratamiento quirúrgico de la epilepsia en el HP CMN SXXI Jaime Diegopérez Ramírez Neurocirugía Hospital de Pediatría CMN SXXI IMSS
  • 2. Cirugía de epilepsia Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán candidatos a Cirugía de Epilepsia En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas amplia para escoger al paciente que requiere cirugía
  • 3.
  • 4. Variabilidad en paciente  La regla general de “cada paciente es diferente” aplica completamente en los aspectos de etiología, clínica y localización en la epilepsia de tal forma que el análisis debe individualizarse, tanto diagnóstico como terapéutico, para poder ofrecer una solución AD HOC.
  • 5. Variabilidad de los estudios  Los estudios funcionales registran “momentos” por lo que una captura funcional amplia modifica la probabilidad de detectar los verdaderos eventos que originan la enfermedad y permitirán plantear su solución.
  • 6.
  • 7. Variabilidad del conocimiento por especialidad  Aspectos clínicos y localización por neurología y neurofisiología  Repercusión funcional por neurología, neuropsicología, psiquiatría
  • 8. Variabilidad del conocimiento por especialidad  Localización anatómica de la lesión por neurorradiólogo y cirujano  Seguimiento postoperatorio por neurólogo, neuropsicólogo, neurofisiólogo.
  • 9.
  • 10. TIPOS DE UNIDADES  Tercer nivel “convencional”  Tercer nivel con atención médico- quirúrgica para la epilepsia.  “Cuarto nivel” Centro Médico para atención de epilepsia.
  • 11.
  • 12. Elección correcta  Hay que hacerse al menos 2 preguntas básicas en este tipo de pacientes:  ¿son realmente y únicamente crisis epilépticas?  Y, si son crisis:  ¿están bien tratadas? Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
  • 13. Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.
  • 14. Escala Schmidt de farmacorresistencia (modificada por Aicardi)  Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que no es de primera línea, no es farmacorresistente, debemos probar otros.  Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea en dosis habituales.  Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea con niveles plasmáticos dentro de los límites recomendados. Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
  • 15. Escala Schmidt de farmacorresistencia (modificada por Aicardi)  Estadio 4: resistencia a FAE de primera línea en dosis máxima tolerada; sustitución por otro FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.  Estadio 5: resistencia a más de un FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.  Estadio 6: resistencia a la combinación de más de un FAE de primera línea asociado con otro de segunda línea. Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
  • 16. Otros parámetros de inclusión  Determinar el origen de la lesión (focal o generalizado).  Definir posibles causas orgánicas  Presencia de deterioro cognitivo  Que las crisis impidan una vida normal para el paciente Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
  • 18. Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia  Zona Irritativa: área de la córteza que genera espigas interictales. Detectada con EEG  Zona ictal: área de la córteza origen de las crisis. Por EEG
  • 19. Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia  Lesión epileptogénica: lesión estructural causal de la epilepsia. Mejor identificada con IRM (contraste, Flair, pruebas funcionales)  Zona sintomatogénica área de la córteza que produce el inicio de la sintomatología clínica. Se identifica con video EEG y RM funcional.
  • 20. Nuevos conceptos para analizar y definir el tipo de cirugia  Zona déficit funcional área de la corteza de disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y PET  Zona epileptogénica Región cerebral que genera las crisis epilépticas. El quitarlo o desconectarlo es necesario para la abolición de las crisis. Se trata de un concepto teórico por lo tanto no siempre identificable
  • 21.
  • 22.
  • 23. Contraindicaciones a cirugía  Afectación somática grave con riesgos operatorios importantes  Cuadro global de déficit en el que las crisis tienen una importancia menor  Afectación psíquica grave, no estable o alteraciones mentales anteriores con riesgo de reactivación tras la operación Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
  • 25. Esclerosis temporal mesial  Tratamiento médico con remisión:  8%  Tratamiento quirúrgico con remisión:  58% Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001 Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003
  • 26. Esclerosis temporal mesial  Solo hay deterioro cognitivo predominantemente en la memoria y en lenguaje en lóbulo temporal dominante  No afecta significativamente la calidad de vida en cirugía en lado no dominante o extratemporal Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003 Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000
  • 27. Hemisferectomía y callosotomía Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
  • 29. Cambios para la familia  Incremento en la calidad de vida en el 77% de todos los casos operados  Índice de satisfacción apropiado en el 97% de los casos Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
  • 30. Calidad de vida  Diversos métodos empleados  Escala de Engel  Epilepsy Surgery Inventory 55  Escala psicosocial de Washington para epilepsia  Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89) 1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000 2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
  • 31. Interacción clínica  “En todas las fases del programa resulta esencial la participación de epileptólogos clínicos, propiciando la integración de diversas opiniones, y asegurando la máxima coherencia en la línea diagnóstica y terapéutica propuesta para cada paciente.” Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.
  • 32.
  • 33. Estimación casos nuevos a tratar por año en España en 1998  Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000  Casos nuevos al año 10.000 20.000  Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000  Valoración quirúrgica 150 300  Indicación quirúrgica 75 150  Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000  Valoración quirúrgica 300 600  Indicación quirúrgica 150 300 Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
  • 34.
  • 35. SAN IGNACIO DE LOYOLA