PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 
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Formulaire de candidature - Projet ESS PNUD Tunisie

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Formulaire de candidature à l'intention des entrepreneurs sociaux de Medenine et Tataouine

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Formulaire de candidature - Projet ESS PNUD Tunisie

  1. 1. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 1 APPEL A CANDIDATURE A L’INTENTION DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES GOUVERNORATS DE MEDENINE ET DE TATAOUINE FORMULAIRE DE CANDIDATURE Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française. Cochez la bonne case : Etes-vous une entreprise sociale Si vous êtes une entreprise sociale, remplir les éléments présentés dans le formulaire. Afin d’éviter tout rejet de votre dossier, vérifier que les éléments de votre doss ier sont complets suivant la liste de contrôle prévue dans le paragraphe 7. . لتجنبرفضالترشّح،تحققمنأنالمعلومات والوثائق الواردةفيالملفالخاصبالترشّحكاملةحسب الشّروطالمنصوصعليهافيالفقرة 7 1. INFORMATION SUR L’ENTREPRISE SOCIALE CANDIDATE : Dénomination officielle Acronyme de l’entité Publication au JORT N° : Date : Matricule Fiscal Entité économique* Si Entité économique, spécifiez laquelle ? * Voir ce que le projet entend par entité économique dans le document d’appel à candidature § II. « Appel à * انظرمايقصدب"المؤسسات الإجتماعيّة" فيالوثيقة المرجعيّة II الفقرة candidature » Adresse officielle Adresse postale& Mail Coordonnées de l’entité Tél : Fax : Email : Site internet(s’il y a lieu) Représentant légal Nom et prénom : Fonction : Tél : Email : 2èmePersonne de Contact Nom et prénom : Fonction : Tél : Email : Domaines d’activité Population cible Zones/ Lieux d’intervention 2. CAPACITE DU CANDIDAT :
  2. 2. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 2 a. L’ENTREPRISE SOCIALE: Date de création Date d’entrée en activité Nombre d’associés/actionnaires/partenaires Ou nombre de bénéficiaires / adhérents Capital social/Parts des associés/partenaires (s’il y a lieu) Répartition du Capital entre actionnaires/associés/partenaires (s’il y a lieu) Parts 1 Parts 2 Parts 3 Parts n % % % % Nombre de personnes employées Nombre de personnes employées (femmes) Objet social de l’entité Charte de l’entité Filières d’activités/ Type de bénéficiaires cibles (clients) Filière 1/ Cible1 : Filière 2/ Cible 2 : Filière n/ Cible n : Total Investissement (ou total Bilan) (en TND) le cas échéant 2012 : 2013 : Total Chiffre d’affaires (en TND) le cas échéant 2012 : 2013 : Parts des bénéfices réinvesties dans l’entité 2012 : 2013 : Sources de financement pour les 2 dernières années le cas échéant Nombre de projets gérés au coursdes2 dernières années (les projets peuvent s’entendre en termes d’activités / filières…..)
  3. 3. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 3 3. CAPACITES &EXPERIENCES EN GESTION/MISE EN OEUVRE DE PROJETS SIMILAIRES (ENTREPRISES SOCIALE) : Veuillez fournir une description SOMMAIRE des projets SIMILAIRES gérés par votre entreprise sociale. Dans le cas où vous êtes une entreprise sociale nouvellement constituéeet/ou que vous n’avez pas réalisé de projets similaires, indiquez tout simplement que vous n’avez pas géré de projets similaires. Par projets similaire, cela s’entend des projets de développement économique, social, environnemen tal, d’aide à l’inclusion socioéconomique des jeunes. C ela inclût également la production de biens, de services ou des connaissances tout en poursuivant des objectifs à la fois économiq ues et sociaux et de promotion de la solidarité. Intitulé du projet : Projet 1 Projet 2 Projet n Thématique : Localisation des activités du projet : Coût du projet (TND) Partenaires mobilisés (public, privé, internationaux) : Source de financement : Valeur de la contribution financière de l’association : Dates d’implémentation : De : à De : à De : à Objectifs et résultats réalisé : Pour les organisations : Quel est l’impact sur les jeunes, et les femmes ? Pour les entreprises sociales : Quel est l’impact sur le développement de la région, sur les femmes ?
  4. 4. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 4 4. RESSOURCES DE L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE: a. LES RESSOURCES HUMAINES : i. ENTREPRISES SOCIALES (SOUS FORME D’ORGANISATION): Veuillez Fournir, les informations suivantes pour le (la)représentant(e)de l’entité, en citant l’expérience professionnelle à titre individuel ou dans le cadre de l’entreprise elle-même. b. RESSOURCES FINANCIERES ET LOGISTIQUES DE L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE : 5. C OM PRE HEN SIO N DU Nom & Prénom Date de naissance Date d’entrée en activité au sein de l’entité Formation initiale/ mention des diplômes (s’il y a lieu) Fonction au sein de l’entité Projets dans lequel il/elle a été impliqué en détaillant le type d’activité et les objectifs Fonction au sein du projet cité Formations obtenues : citez le type de formation/ date/ durée/ Entité organisatrice Expériences professionnelles antérieures (mentionnez la date, durée et l’entité) Expériences associatives (mentionnez la date, durée et l’organisation) Disposition d’autofinancement (Indication sur le niveau de trésorerie propre possible) en TND Disposition d’un local (Indication si en location, en propriété ou gratuit) Disposition d’un équipement informatique (indication du matériel à disposition) Disposition de Matériel et équipement de bureau (indication du matériel à disposition)
  5. 5. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 5 CONCEPT D’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE PAR L’ENTREPRISE SOCIALE: Décrivezen 50 mots au maximum qu’elle est votre compréhension de la finalité de l’économie sociale et solidaire, en quoi cette finalité et l’approche de l’économie sociale et solidaire peut contribuer pour les jeunes et le développement socioéconomique dans les Gouvernorats de Médenine et Tataouine. Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française. 6. APPORTS DE L’ENTREPRISE SOCIALE : Pour les entreprises sociales, écrivez une note de 2 000 caractères (300 mots) au maximum dans quelle mesure les projets réalisés par l’entité ont contribué à l’amélioration de l’offre d’emploi et/ou de l’offre de service sociaux, et par conséquent au développement économique, social et environnemental dans la région. Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française. 7. LISTE DE CONTROLE : Vous pouvez utiliser cette liste de vérification pour vous assurer que les éléments de votre dossier sont
  6. 6. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT » 6 complets, afin d’éviter tout rejet éventuel : Éléments à vérifier oui non Le formulaire a été utilisé et bien rempli Copie scannée de la justification de la constitution légale de l’organisation (JORT) Pour les entreprises sociales sous forme d’organisations : Copie scannée Statuts ou Procès-verbal d’assemblée indiquant clairement son mode de gouvernance interne Copie scannée du Procès-verbal d’au moins une assemblée générale ordinaire portant élection d’un comité directeur pendant les trois dernières années (2014 inclus) Copie scannée du rapport annuel de l’organisation pour l’exercice 2013 Copie scannée de la justification de la mise en oeuvre d’au moins un projet dédié à l’inclusion socio-économique des jeunes et basé dans les gouvernorats de Médenine ou de Tataouine Pour les entreprises sociales : Copie scannée du Procès-verbal de l’assemblée générale ordinaire portant approbation des comptes pour le dernier exercice en date ou de tout acte similaire pour les autres formes d’entités économiques Copie scannée de la justification du mandat clair du (de la) représentant(e) de l’entité économique Copie du dernier Rapport annuel d’activité La déclaration ci-dessous est remplie, datée et signée 8. DECLARATION ET SIGNATURE AU NOM DE L’ENTREPRISE SOCIALE Je soussigné(e), en ma qualité de représentant(e) légalde l’organisation/entreprise sociale, certifie sur l’honneur que les informations fourniesci-dessus sont exactes et accepte, le cas échéant, de prêter concours à toute mesure de vérification éventuelle : Date: Nom& Prénom : Signature: Fonction : Cachet : Les dossiers de candidature doivent être soumis en version électronique à l’adresse suivante : projets-medenine.tataouine@undp.org Avec pour objet « Appel à candidature ESS : Dossier de candidature » et ce, au plus tard, le Mercredi29 octobre à Minuit.

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