Surat pengantar dari Ketua RT 005/013 Kelurahan Rorotan Kecamatan Cilincing Jakarta Utara untuk warga bernama tertentu yang berisi identitas diri warga tersebut seperti NIK, tempat/tanggal lahir, pekerjaan, agama, status pernikahan, kewarganegaraan, dan alamat tempat tinggal untuk proses tindak lanjut ke tingkat selanjutnya.

1. RUKUN TETANGGA 005/013
KELURAHAN ROROTAN KECAMATAN CILINCING
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Ketua RT. 005/013 Kelurahan Rorotan
Kecamatan Cilincing, menerangkan kepada :
Nama : …………………………………………………………..
N.I.K. : ………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Agama : Islam / Kristen / Budha / Hindu *
Status Pernikahan : Menikah / Janda / Duda / Lajang *
Warga Negara : WNI / WNA *
Alamat : Jl. Malaka Bulak, RT.005/013 Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jak-Ut
Maksud dan keperluan: …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Demikian surat pengantar ini kami berikan guna proses tindak lanjut ke tingkat selanjutnya.
Jakarta,……............20…..
Pengurus RW. 013
Nomor:…………………..
(……………………….)
Hormat Kami
Pengurus RT. 005/013
(…………………………..)
*Coret yang tidak perlu