1. Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias
Journal of American Society of
Nephrology- Vol 23 - 2012
Cristiano Rocha, Fernando Sá, Rodrigo Slaibi
Agosto
2012

2. Introdução
• A hiponatremia hipotônica se mantem um desafio para os
clínicos;
•As manifestações clínicas variam, mesmo em níveis
semelhantes de sódio sérico;
•Alguns pacientes necessitam de manejo ativo e outros se
recuperam espontaneamente;
•A mesma medida terapeutica pode ou não causar
mielinólise
2

3. Introdução
• Mesmo com os avanços, continuamos com resultados
subótimos com efeitos adversos da própria hiponatremia e
sua correção;
•Abordagem com 2 frentes:
•Avaliação diagnóstica para identificar a patogênese e
supostas causas; as especificidades do caso e riscos
clínicos;
•Um plano de manejo guiado pelos achados diagnósticos,
com projeções quantitativas da fluidoterapia e
monitorização
3

4. Avaliação diagnóstica
•A concentração do sódio sérico é dada por Na+K/Água
corporal total;
•Hiponatremia hipotônica: excesso de água em relação ao
Na, normalmente causada por retenção renal de água livre;
•Euvolêmica: SIAD, endocrinopatias;
•Hipovolêmica: perda renal ou extrarenal de fluidos;
retenção de agua -> Hiponatremia;
•Hipervolêmica: desordens edematosas
4

5. 5

6. 6

7. Avaliação diagnóstica
• A anamnese deve trazer pistas das condições
predisponentes, como:
•Doenças crônicas;
•Administração de fluidos, eletrólitos e suas perdas;
•Ingestão de proteína;
•Mudanças de peso;
•Drogas (p. ex.: Tiazídicos, Recaptadores seletivos da
Serotonina);
•Diagnóstico prévio de hiponatremia.
7

8. Avaliação diagnóstica
• Exame físico:
•Status do volume extracelular (edema);
•Sinais característicos das condições predisponentes.
•Exames complementares:
•Eletrólitos;
•BUN (Uréia/BUN = 6/2,8);
•Creatinina, Ac Úrico;
•Osmolaridade urinária e sérica;
•Cortisol, função tireoidiana;
•Imagem (TC ou RNM de crânio)
8

9. Avaliação diagnóstica
• Relação sódio urinário/ sódio sérico;
•Aproximadamente 1 – a perda urinária não afeta o sódio
sérico;
•> 1 – A urina contribui na diminuição do sódio sérico;
•< 0,5 – A urina contribui para a elevação do sódio
sérico.
9

10. 10

11. Avaliação diagnóstica –
Estabelecendo os riscos
• O nível de Na se correlaciona com o risco clínico, sendo
<120mEq/L hiponatremia grave;
•As manifestações dependem da gravidade e tempo de
instalação;
•Aguda: Inchaço cerebral e HIC.
•Manifestações neurológicas: convulsões, coma,
herniação de tronco cerebral, parada respiratória ->
dano cerebral permanente, óbito.
11

12. Avaliação diagnóstica –
Estabelecendo os riscos
• A progressão pode ser rápida e repentina;
•Característicamente observada na hiponatremia
euvolêmica:
•Polidipsia psicogênica;
•Pos-operatório;
•Patologia intra-craniana;
•Exercício extenuante;
•Administração recente de Tiazídicos;
•Indução do delivramento com Ocitocina;
•Uso de ecstasy.
12

13. Avaliação diagnóstica –
Estabelecendo os riscos
• Mulheres jovens e crianças são mais propensas ao dano
cerebral;
•Edema pulmonar não cardiogênico:
•Hipoxemia -> piora do edema cerebral
•Processos adaptativos normalizam parcialmente o volume
cerebral em horas, completando a normalização em 2 dias
•Hiponatremia crônica: Oligosintomática:
•Deficits cognitivos, alterações de marcha, propensão
a quedas e fraturas;
•Quando extrema (<110): confusão, delirium,
raramente convulsões.
13

14. Avaliação diagnóstica –
Estabelecendo os riscos
• A grande maioria é crônica (>48h de duração);
•A duração normalmente é desconhecida;
•Hiponatremia de curta duração já mostra adaptações
cerebrais;
•Uma diminuição aguda do sódio normalmente se sobrepõe
a hiponatremia crônica;
•Se não é possível definir o tempo da hiponatremia com
confiança, é melhor supor que o acometimento é crônico.
14

15. Princípios terapêuticos
• Hiponatremia altamente sintomática, associada com
doença neurológica ou neurocirúrgica representam
emergências médicas.
•Intervenção imediata com:
•Anticonvulsivantes;
•IOT, O2, suporte ventilatório;
•Correção do sódio sérico em 4-6mEq/L em 4-6h
•Infusão de NaCl a 3%
•Furosemida 20mg reduz a expansão volêmica
15

16. Princípios terapêuticos
• Além da infusão contínua de NaCl a 3%, pode m ser feitos:
•Bolus de 100ml da solução e até mais 2 bolus com
intervalo de 10 min, dependendo das manifestações
clínicas. (Não usar de maneira indiscriminada)
•Vaptanos não devem ser prescritos nesta situação.
•De modo geral, a correção não deve ultrapassar 6-8mEq/L
a cada 24h
•Este limite garante um manejo efetivo, mantendo uma
margem de segurança contra mielinólise.
16

17. Princípios terapêuticos – Vigilância para
prevenção da Desmielinização Osmótica
• Normalmente acomete a Ponte (Mielinólise pontina), mas
frequentemente se estende a outras estruturas (Mielinólise
extra-pontina);
•Manifestações clínicas (1-7 dias após correção excessiva):
•Hiperreflexia;
•Paralisia pseudobulbar;
•Tetraparesia;
•Parkisonismo;
•Síndrome Locked-in (do encarceramento);
•Morte.
•As lesões só aparecem em exame de imagem 2 ou mais
semanas após a manifestação neurológica.
17

18. Princípios terapêuticos – Vigilância para
prevenção da Desmielinização Osmótica
• Aumentam o risco de Mielinólise:
•Hiponatremia crônica <110
•Alcoolismo;
•Insuficiência hepática;
•Transplante ortotópico de fígado;
•Depleção de K;
•Desnutrição.
•Na presença destas condições corrigir o sódio no limite
mínimo: 6mEq/L em 24h
•Solução hipertônica + desmopressina – estratégia
controversa.
18

19. Princípios terapêuticos – Visão Geral
• A restrição hídrica (< 800 ml/d) deve ser prescrita para
todos pacientes (exceto hipovolêmicos).
• Na hiponatremia normo/hipervolêmica, deve-se adicionar
diurético de alça (furosemida).
• A restrição líquida pode ser amenizada com o uso dos
vaptanos:
- Conivaptan: Indicado em pcts com ICC.
- Tolvaptan: Iniciar com o pcte internado no hospital, em
hiponatremia leve à moderada (risco de SDO).
19

20. Princípios terapêuticos – Visão Geral
• No SIAD o tratemento convencional (restrição hídrica +
dieta hiperssódica + furosemida) tem limitado sucesso.
• A ureia tem sido usada como uma alternativa efetiva.
•Hiponatremia hipervolêmica: Tratar doença base +
restrição hidroeletrolítica + furosemida.
20

21. Princípios terapêuticos – Visão Geral
•Hipocalemia: Desafio para o manejo da hiponatremia.
- Atentar na reposição potássica
- Uma reposição parcial da hipocalemia pode aumentar
excessivamente o Na+, mesmo sem à administração do
mesmo.
- A retenção de 3 mEq/Kg de K+ é suficiente para
aumentar o Na+ sérico em 6 mEq/L.
- Lembrar que a hipocalemia predispõe à SDO
- Adm. VO e/ou IV
21

22. Princípios terapêuticos – “Overcorrection”
Na ocorrência de hipercorreção, ou seja, se houver um
aumento indevido do sódio maior do que o esperado, pode-
se infundir:
-Sol. Dextrose à 5%
-Desmopressina (1-5 mg de 6/6 ou 8/8 hrs)
Essas medidas devem ser aplicadas imediatamente p/
reduzir o sódio à sua taxa adequada.
OBS: Se houver sinais SDO, acrescenta-se corticoides
(baseado em estudos experimentais)
22

23. Princípios terapêuticos – Monitorização
O tratamento bem sucedido requer atenta observação,
principalmente nas primeiras 48 horas.
Monitorizar inclui:
- Sinais vitais
- Vigilância neurológica
- Eletrólitos sérico/urina
- Balanço hídrico
23

24. Princípios terapêuticos – “Meeting The
Challenge”
•Discussão:
•Às vezes a condição causal pode ser removida (retirar uma
droga) ou controlada ( controle hemodinâmico)
•Em outros casos, não é possivel: SIAD sec. à neoplasia,
necessitando outras medidas.
•Restrições severas na ingesta de solutos predispõe à
hiponatremia.
•Controlando tais restrições, pode levar a correção da
hipnatremia.
24

25. Princípios terapêuticos – “Meeting The
Challenge”
•Discussão:
• O quanto urgente é a intervenção?
- A maioria das hiponatremias não necessitam urgência no
tratamento.
- Entretanto pctes com sintomas severos (condições
neurológicas) representam emergências.
- “Overcorrection” deve ser tratado como emergência
médica.
25

26. Princípios terapêuticos – “Meeting The
Challenge”
•Discussão:
• Que tratamento indicar?
- Implementação de medidas terapêuticas específicas
devem focar os possíveis risco e benefícios:
- Prescrever uma restrição severa de Na+ em pcts cirróticos
ou com ICC ajuda a controlar sobrecarga de volume, mas
pode agravar hiponatremia.
- Sol. Salina hipertônica é indicada para pcte com
hiponatremia severa com encefalopatia e urina
concentrada. Acrescentar furosemida pode potencializar à
correção da hiponatremia. 26

27. Princípios terapêuticos – “Meeting The
Challenge”
•Discussão:
- Sol. Isotônica: corrige a hiponatremia com depleção de
volume associada. Entretanto necessita de vigilância severa
para prevenir “overcorrection”.
- Hipocalemia: Exige imediata correção. Pórem repor
potássio sem monitorizar o Na+ leva à hipernatremia e
consequente SDO.
27

28. 28