1. Modelos de gestión y evidencias al respecto…
¿hay motivos para el cambio?
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
4. La sanidad disminuye como valor de uso y se
convierte en un valor de cambio.
La acumulación por desposesión como táctica
y estrategia.
Los porqués
• La hipertrofia del valor de cambio como circunstancia
inherente al capitalismo.
• La prevalencia del valor de uso como necesidad urgente
de la población.
• La acumulación por desposesión como el concepto que
nos hace entender lo que está pasando actualmente con
los servicios públicos (especialmente con la sanidad).
6. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
La financiación del
nuestro SNS
7. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
La financiación del
nuestro SNS
8. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
La financiación del
nuestro SNS
9. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
La financiación del
nuestro SNS
Repullo JR. Garantizar la
calidad del Sistema
Nacional de Salud en
tiempos de crisis: sólo si
nos comprometemos
todos.
10. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
La financiación del
nuestro SNS
11. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
2009-2010: 1ª vez que el
La financiación del gasto sanitario de la UE
nuestro SNS baja globalmente
12. ¿Cuánto nos gastamos en sanidad en España?
¿Cómo ha evolucionado nuestro gasto?
¿Hacia dónde debe evolucionar y hacia dónde
quiere el gobierno que evolucione?
2009-2010: 1ª vez que el
La financiación del gasto sanitario de la UE
nuestro SNS baja globalmente
13. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
14. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Nuestro sistema
sanitario
15. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Nuestro sistema
sanitario
Libre mercado
(EEUU)
Seguridad Social
(Bismarck)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
16. Año
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
Financiación Prestación
1966 tipo Asegurado sanitario tenemos
¿Qué de sistema Asegurado
nosotros?¿siempre fue así? Ciudadano
1986 Asegurado
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Nuestro sistema
sanitario
Libre mercado • 1966 (Ley de Bases de la
(EEUU) Seguridad Social)
• 1986 (Ley General de
Sanidad)
Seguridad Social
(Bismarck)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
17. Año
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
Financiación Prestación
1966 tipo Asegurado sanitario tenemos
¿Qué de sistema Asegurado
nosotros?¿siempre fue así? Ciudadano
1986 Asegurado
¿Qué tipo Ciudadano sanitario tenemos
1999 de sistema Ciudadano
nosotros?¿siempre fue así?
Nuestro sistema
sanitario
Libre mercado
(EEUU)
Seguridad Social 1999. (Presupuestos
(Bismarck) Generales del Estado)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
18. Año
¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
Financiación Prestación
1966 tipo Asegurado sanitario tenemos
¿Qué de sistema Asegurado
nosotros?¿siempre fue así? Ciudadano
1986 Asegurado
¿Qué tipo Ciudadano sanitario tenemos
1999 de sistema Ciudadano
nosotros?¿siempre fue así?
2012 Ciudadano Asegurado
Nuestro sistema
sanitario
Libre mercado
(EEUU)
Seguridad Social
(Bismarck)
2012. RD 16/2012 ¿? Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
19. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir
“privado”?
20. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
21. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
Financiación Propiedad
Control Gestión
22. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
Financiación Propiedad
Control Gestión
23. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
VENTAJAS DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
• Construcción de infraestructuras sin que el Estado se endeude.
• Transferencia de riesgos a la empresaPropiedad
Financiación privada.
• Empresas: disminuyen carácter cíclico de sus negocios.
INCONVENIENTES DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
• La realidad supera a la ficción…
• Control Gestión
Problemas en aseguramiento de calidad y control de costes.
• El Estado como red de seguridad.
• El problema de las perspectivas (lo veremos posteriormente)
24. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
VENTAJAS DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
• Construcción de infraestructuras sin que el Estado se endeude.
• Transferencia de riesgos a la empresaPropiedad
Financiación privada.
• Empresas: disminuyen carácter cíclico de sus negocios.
INCONVENIENTES DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
• La realidad supera a la ficción…
• Control Gestión
Problemas en aseguramiento de calidad y control de costes.
• El Estado como red de seguridad.
• El problema de las perspectivas (lo veremos posteriormente)
25. Privado… ¿qué? ¿financiación, propiedad, control
o gestión?
¿Qué tipos de modelo están “de moda” en
España/Europa?
En España… ¿tenemos mucho gasto sanitario
privado?
¿Qué quiere decir
“privado”?
Una nota al margen…
“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raise
VENTAJAS DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
the question of whether a parallel private system can reduce pressure on
• Construcción de infraestructuras sin que el Estado se endeude.
the public system. Our review suggests that it does not: public-sector
• Transferencia de riesgos a la empresaPropiedad
Financiación privada.
waiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”
• Empresas: disminuyen carácter cíclico de sus negocios.
Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private Finance
Affect Public Health Care Systems Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-
?
INCONVENIENTES DE LOS “NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN”
396.
• La realidad supera a la ficción…
• Control Gestión
Problemas en aseguramiento de calidad y control de costes.
• El Estado como red de seguridad.
• El problema de las perspectivas (lo veremos posteriormente)
26. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir Analizando
“privado”? resultados en salud
27. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… y llegó septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
28. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
29. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
30. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
31. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
32. Antes de hablar de costes, hablemos de salud.
¿Hay estudios sobre resultados en salud según
quién provea la asistencia?
¿Hay datos sobre España?
Analizando resultados en
salud
• Lo primero: ¿qué sistema obtiene mejores resultados en salud?
• A la eficiencia se llega por el camino de la efectividad, no por el de los
costes.
• Falta de datos… hasta septiembre: Quercioli C, Messina G, Basu S, et al. J
Epidemiol Community Health (2012). doi:10.1136/jech-2011-200640
33. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir Analizando Analizando costes
“privado”? resultados en salud
34. ¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-
largo plazo?
El ejemplo de Reino Unido…
¿Y sobre Alzira qué decimos?
Analizando costes
35. “de los modelos de concesión ¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-
administrativa sanitaria apenas se dispone
largo plazo?
de otros «estudios» que los publicados
desde el entorno de las propias entidades ejemplo de Reino Unido…
El
implicadas, más cercanos a la propaganda
que al análisis” ¿Y sobre Alzira qué decimos?
(posicionamiento SESPAS 2012)
Analizando costes
Costes y
gestión
privada
36. “de los modelos de concesión ¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-
Reino Unido:
administrativa sanitaria apenas se dispone
largo plazo?
de otros «estudios» que los publicados - Incremento de costes debido a
El condiciones de financiación.
desde el entorno de las propias entidades ejemplo de Reino Unido…
implicadas, más cercanos a la propaganda - Sobrecostes de un 15-60%
que al análisis” ¿Y sobre Alzira qué decimos?
(posicionamiento SESPAS 2012) - “Rescate” de 2.000 millones de libras
Analizando costes
Costes y gestión
privada
37. “de los modelos de concesión ¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-
Reino Unido:
administrativa sanitaria apenas se dispone
largo plazo?
de otros «estudios» que los publicados - Incremento de costes debido a
El condiciones de financiación.
desde el entorno de las propias entidades ejemplo de Reino Unido…
implicadas, más cercanos a la propaganda - Sobrecostes de un 15-60%
que al análisis” ¿Y sobre Alzira qué decimos?
(posicionamiento SESPAS 2012) - “Rescate” de 2.000 millones de libras
Analizando costes
Costes y gestión
privada
La transferencia de riesgo.
- Extensión de concesiones si en plazo
pactado no se obtuvieron beneficios.
- Renegociación de condiciones de
financiación.
(Pollock A, Shaoul J, Vickers N. Private finance and “value for
money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ
2002;324:1205-9)
38. “de los modelos de concesión ¿Disminuyen los costes inmediatos? ¿y a medio-
Reino Unido:
administrativa sanitaria apenas se dispone
largo plazo?
de otros «estudios» que los publicados - Incremento de costes debido a
El condiciones de financiación.
desde el entorno de las propias entidades ejemplo de Reino Unido…
implicadas, más cercanos a la propaganda - Sobrecostes de un 15-60%
que al análisis” ¿Y sobre Alzira qué decimos?
(posicionamiento SESPAS 2012) - “Rescate” de 2.000 millones de libras
Analizando costes
Costes y gestión
privada
La transferencia de riesgo.
- Extensión de concesiones si en plazo El caso Alzira.
pactado no se obtuvieron beneficios. - Renegociación de la concesión con
- Renegociación de condiciones de sobrecoste para las arcas públicas.
financiación. “el proyecto original jamás habría sido
(Pollock A, Shaoul J, Vickers N. Private finance and “value for viable de no ser por la renegociación del
money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ
2002;324:1205-9) contrato de concesión que supuso un
elevado coste a la administración pública.”
39. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir Analizando Analizando costes
“privado”? resultados en salud
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
40. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
41. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
42. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
43. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
44. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad
Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
45. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de
financiación o gestión privada más eficientes?
46. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de
financiación o gestión privada más eficientes?
47. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de
financiación o gestión privada más eficientes?
48. ¿Son la equidad y la eficiencia conceptos
incompatibles?
¿Son los modelos sanitarios de financiación o
gestión privada más eficientes?
¿Importa la situación de partida de un país para
analizar estas preguntas?
Eficiencia/equidad…
¿incompatibles?
Pero aparte de eso… ¿Son los modelos sanitarios de
financiación o gestión privada más eficientes?
La financiación privada parece ser lesiva en los casos en los que haya un sistema
público establecido, y puede ser beneficiosa allá donde no haya nada.
49. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir Analizando Analizando costes
“privado”? resultados en salud
Eficiencia/equidad… La “evidencia blanda”
¿incompatibles?
50. La opacidad a todos los niveles: información,
métodos y conflictos de interés.
El sesgo de la farola.
Las perspectivas amputadas.
La “evidencia blanda”
51. La opacidad a todos los niveles: información,
métodos y conflictos de interés.
El sesgo de la farola.
Las perspectivas amputadas.
La “evidencia blanda”
• Opacidad en la metodología a la hora de identificar qué centros son evaluados.
• ¿Dónde queda la medición de la equidad según quién presta la asistencia?
• Afirman “hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestión con Derecho
• Administrativo) que consiguen resultados que los sitúan entre los más eficientes”
pero no muestran datos desagregados.
52. La opacidad a todos los niveles: información,
métodos y conflictos de interés.
El sesgo de la farola.
Las perspectivas amputadas.
La “evidencia blanda”
• Opacidad en la metodología a la hora de identificar qué centros son evaluados.
• ¿Dónde queda la medición de la equidad según quién presta la asistencia?
• Afirman “hay algunos de los hospitales de modelo GDA (Gestión con Derecho
• Administrativo) que consiguen resultados que los sitúan entre los más eficientes”
pero no muestran datos desagregados.
• El sesgo de la farola… ¿y si caminamos con una linterna?
• El problema de las perspectivas.
53. Los porqués La financiación del Nuestro sistema
nuestro SNS sanitario
¿Qué quiere decir Analizando Analizando costes
“privado”? resultados en salud
Eficiencia/equidad… La “evidencia blanda” La importancia de la
¿incompatibles? perspectiva
54. ¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a
la hora de tomar decisiones?
¿Qué perspectiva se considera óptima para
mejorar la salud de la población?
¿El ánimo de lucro puede influir en la salud de los
pacientes?
La importancia de la
perspectiva
55. ¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a
la hora de tomar decisiones?
¿Qué perspectiva se considera óptima para
mejorar la salud de la población?
¿El ánimo de lucro puede influir en la salud de los
pacientes?
La importancia de la
perspectiva
Fuente: Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical
innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9
56. ¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a
la hora de tomar decisiones?
¿Qué perspectiva se considera óptima para
mejorar la salud de la población?
¿El ánimo de lucro puede influir en la salud de los
pacientes?
La importancia de la
perspectiva
57. ¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a
la hora de tomar decisiones?
¿Qué perspectiva se considera óptima para
mejorar la salud de la población?
¿El ánimo de lucro puede influir en la salud de los
pacientes?
La importancia de la
perspectiva
58. ¿Qué perspectiva toma cada modelo de gestión a
la hora de tomar decisiones?
¿Qué perspectiva se considera óptima para
mejorar la salud de la población?
¿Posibles causas observadas que puedan de lucro esta diferencia - la salud de los
¿El ánimo explicar puede influir en
pacientes?
aparecen en los artículos considerados en el meta-análisis-?
• Menor personal y con
La importancia de lamenor preparación en centros con ánimo de
lucro.
perspectiva
• Menor duración de la diálisis en centros con ánimo de lucro, lo cual
se ha relacionado con aumento de la mortalidad.
59. • Alarmante carencia de datos.
• No evidencia de que gestión o financiación privadas
superen a la gestión pública.
• Posibles problemas a nivel de resultados en salud, equidad
y transferencia del riesgo financiero público-privado.
60. Sobre la forma de instaurarse en España…
Otorga a una empresa privada un
monopolio de un bien público (corriendo
el Estado con los riesgos de la operación)
• Alarmante carencia de datos.
• No evidencia de que gestión o financiación privadas
superen a la gestión pública.
• Posibles problemas a nivel de resultados en salud, equidad
y transferencia del riesgo financiero público-privado.
61. "Istruitevi, perché avremo bisogno
di tutta la nostra intelligenza.
Agitatevi, perché avremo bisogno di
tutto il nostro entusiasmo.
Organizzatevi, perché avremo
bisogno di tutta la nostra forza."
(Antonio Gramsci)
62. "Istruitevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra intelligenza.
Agitatevi, perché avremo bisogno di
tutto il nostro entusiasmo. Dudas,
Organizzatevi, perché avremo bisogno di
tutta la nostra forza." insultos,
(Antonio Gramsci)
sugerencias…
La bibliografía junto con el texto
de la charla están disponibles en
medicocritico.blogspot.com
Javier Padilla Bernáldez
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
