O documento discute diagnóstico, prognóstico e risco em odontologia. Aborda os conceitos de diagnóstico, incluindo anamnese, exames clínicos e complementares para identificar doenças. Também discute prognóstico, prever o curso e resultado da doença, e risco, fatores que aumentam a probabilidade da doença ocorrer. Aplicações clínicas como avaliar a resposta ao tratamento também são apresentadas.

1. PROGNÓSTICO E RISCO EM ODONTOLOGIA ULBRA – Cachoeira do Sul Disciplina de Clínica Integral III Professores: João B. Zanirato; Fernando B.Ramirez; Juliano Cardoso; Luis Henrique M. Pinto

2. INTRODUÇÃO Diagnóstico Prognóstico Risco GDC, 2008

3. DIAGNÓSTICO Está baseado na anamnese, exame clínico e/ou exames complementares; Visa a identificação (classificação) da doença do paciente; Diagnóstico presuntivo e final. GDC, 2008

4. Anamnese Motivo da consulta Histórico de saúde – doenças e medicamentos Hábitos alimentares – consumo de açúcar Hábitos de higiene bucal Exposição a fluoretos – água potável, dentifrício, bochechos, tabletes, aplicação profissional, Medicação. Profissão Nível sócio-econômico-cultural Tempo ocorrido desde a última visita a dentista Preocupação do paciente em relação a sua saúde oral

5. Exames necessários para obtenção do diagnóstico EXAME CLÍNICO EXTRA-BUCAL: Observação do paciente Propedêutica facial (cadeias ganglionares) Propedêutica da articulação têmporo-mandibular EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL: Exame das mucosas e glândulas salivares Exame periodontal Exame dentário EXAMES COMPLEMENTARES: Exame radiográfico Teste de sensibilidade pulpar Medição do fluxo salivar Exames de saúde geral

6. EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL EXAME DENTÁRIO – identificação das alterações CODIFICAÇÃO DE ACORDO COM PRONTUÁRIO 0. Superfície hígida Lesão cariosa ativa, sem cavidade Lesão cariosa inativa, sem cavidade Lesão cariosa ativa, com cavidade Lesão cariosa inativa, com cavidade Superfície restaurada, sem alterações Superfície restaurada, com alterações

7. Dente/prótese adaptada Dente/prótese desadaptada Indicação de exodontia Dente ausente por exodontia cárie Dente ausente por exodontia outro motivo Microdontia Macrodontia por fusão Macrodontia por geminação Abrasão Atrição Erosão

8. Exame Clínico Intra-oral Mucosa oral Presença de placa e gengivite Experiência anterior de cárie Fluxo salivar Exame das lesões de cárie Tipo de lesão (ativa/inativa) Localização da lesão superfície lisa livre superfície proximal Superfície oclusal Sondagem? Radiografias interproximais e periapicais

9. BASES PARA O CORRETO DIAGNÓSTICO Coleta de dados (anamnese + exame clínico + exames complementares) hoje em dia os médicos se baseiam muito nos exames complementares Conhecimento da etiopatogenia das doenças bucais se eu conhecer o processo da doença vou pedir ou não exame complementar e evitar custos desnecessários ao paciente Observação sistemática dos sinais e sintomas das doenças com a experiência podemos reduzir nossa coleta de dados, mas cuidar para não tornar-nos negligentes. Nem sempre você verá tudo. GDC, 2008

10. PROGNÓSTICO É prever o curso provável e o resultado final da doença. É a base do clínico para explicar os riscos e benefícios ao paciente, para que este escolha um tipo de tratamento. As explicações devem estar baseadas no modelo atual de evidências científicas. GDC, 2008

11. RISCO Fator de risco: “aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, uma característica adquirida ou congênita, que, com base na evidência epidemiológica, sabe-se estar associada às condições relacionadas a saúde”. Fator que aumenta a probabilidade da doença ocorrer e pode representar um alvo das intervenções terapêuticas (Thomaz e Mealey, 2005). GDC, 2008

12. SE TODAS DOENÇAS TIVESSEM O MESMO PROGNÓSTICO E NECESSITASSEM O MESMO TRATAMENTO, NÃO SERIA NECESSÁRIO O DIAGNÓSTICO e RISCO. Apenas presença ou ausência seria suficiente. GDC, 2008

13. Cárie “A doença cárie é, provavelmente, a mais prevalente de todas as doenças bacterianas infecciosas que acometem o homem” Centro de Controle de Doenças (CDC) – Atlanta - USA

14. Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004

16. CÁRIE FATOR ETIOLÓGICO HOSPEDEIRO MEIO LESÃO CARIOSA TEMPO MALTZ E CARVALHO, 1997

17. PERIODONTITES Fatores Ambientais e Comportamentais PGE e MMP Anticorpo DESAFIO MICROBIANO RESPOSTA DO HOSPEDEIRO METABOLISMO DO TEC. CONJ. Citocinas Antígeno Fatores Genéticos PERDA DE INSERÇÃO CLÍNICA Page; Korman, 1997

19. COROA: lesão branca com superfície opaca, rugosa

23. O que influi nas condições que podem aumentar ou diminuir sua expressão?Idade, raça, gênero, fatores sócio-econômicos, conhecimento, estresse, saliva, dieta, tipo de bactérias, última visita ao dentista, fatores emocionais, fumo, doenças sistêmicas, higiene bucal, quantidade de doença prévia… GDC, 2008

24. BASES BIOLÓGICAS DO DIAGNÓSTICO CÁRIE Estudo de Vipeholm (1956) DOENÇA PERIODONTAL Estudo de gengivite experimental em humanos (Loe et al., 1965). Estudo de periodontite induzida em cães (Lindhe et al., 1975). Estudo dos plantadores de chá do Sri Lanka (Loe et al., 1986).

27. A META DO DIAGNÓSTICO É CLASSIFICAR DE MANEIRA BIOLÓGICA A DOENÇA, PARA ESTABELECER UM PLANO DE TRATAMENTO ADEQUADO E PLANEJAR UM PROGNÓSTICO REAL. QUAL A UTILIDADE DO DIAGNÓSTICO? Planos de saúde, convênios, laudos e comunicação entre colegas GDC, 2008

28. A resposta ao tratamento será adequada caso o diagnóstico tenha sido correto. O tratamento visa eliminar ou reduzir o agente etiológico Caso não responda ao tratamento devo questionar o diagnóstico inicial O problema está quando o prognóstico da enfermidade é grave para a saúde do paciente!!!!! CONSIDERAÇÕES GDC, 2008

29. EXEMPLOS

30. Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004

32. PROGNÓSTICO Prever o curso provável e os resultados de uma doença/tratamento. Auxilia o paciente escolher o tratamento Basear a tomada de decisões em evidências científicas para o estabelecimento do prognóstico (conhecer a causa e o risco da doença) GDC, 2008

33. PROGNÓSTICO Se o tratamento for efetivo o prognóstico é bom! Se o agente causal não puder ser identificado, reduzido ou eliminado, resultados subotimizados serão alcançados e, nesse caso o prognóstico será menos favorável. GDC, 2008

34. APLICAÇÕES CLÍNICAS DO PROGNÓSTICO Níveis de prognóstico: Dente, arcada ou toda dentição Indivíduo, comunidade ou população A curto ou longo prazo: Imediato (período de até 5 anos) Mediato (mais de 5 anos) (Thomas e Mealey, 2005) Exemplo: SS não é um bom indicador de risco para PI ao nível do sítio (28%), entretanto o escore médio de SS, pós tratamento, pode ser indicativo de que o indivíduo venha a perder inserção em algum lugar da dentição (Lang et al., 1990). Observação semelhante se encontra com a Profundidade de Sondagem. GDC, 2008

35. RISCO Todas as pessoas são igualmente suscetíveis às doenças cárie e periodontal? A resposta ao tratamento é semelhante em todos os indivíduos? Qual a melhor maneira de avaliar a resposta ao tratamento? GDC, 2008

36. RISCO EM PERIODONTIA Estudo da história natural da doença periodontal: OBJETIVO: descrever a incidência e progressão da doença periodontal, em uma população nunca exposta a programas de prevenção e tratamento da doença. METODOLOGIA: 480 homens foram examinados em 1970 (14-30 anos) Reexames em 1971, 73, 77, 82 e 85. Índices avaliados: IG, PI, IPl e IC em 2 faces por dente. 2 examinadores treinados realizaram todos os exames. Loe et al., 1986

37. Estudo da história natural da doença periodontal: RESULTADOS: baseado na PI proximal e na perda dental foram identificados 3 grupos: - rápida progressão (menos de 21 anos c/ 4mm de PI em dois molares ou incisivos, menos de 30 anos c/ 8 dentes perdidos) RP (8%) - progressão moderada (indivíduos em nenhuma das outras condições) PM (81%) - sem progressão (PI não maior que 2mm nas faces mesiais) SP (11%) Loe et al., 1986

38. Estudo da história natural da doença periodontal: Loe et al., 1986

39. RESPOSTA À TERAPIA PERIODONTAL LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001) DOIS GRUPOS: 1- suscetibilidade normal (n=225) 2- alta suscetibilidade (n=109) Suscetibilidade como estabelecer??? Avaliação após 12 anos

40. NG 78% HSG 20% HSG 80% PERDA DENTÁRIA Percentual de pacientes com suscetibilidade normal (NG) e alta suscetibilidade (HSG) que perderam dentes durante os 12 anos de manutenção. % pacientes Número de dentes

41. PERDA DE INSERÇÃO Médias (DP) do aumento na perda de inserção ocorrida após 12 anos, em diferentes sítios, nos grupos de suscetibilidade normal (NG) e alta (HSG).

42. EFETIVIDADE DA TERAPIA PERIODONTAL LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001) CONCLUSÕES: pacientes com alta suscetibilidade a doença periodontal podem manter os níveis de inserção e altura óssea estáveis, desde que participem de um programa de manutenção; pacientes com suscetibilidade normal a DP previnem quase inteiramente a perda de inserção ao longo da manutenção; Pacientes com diferentes suscetibilidades à DP apresentam diferentes condições periodontais durante a manutenção.

43. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991) Grupo 1 – 20 a 35 anos Grupo 2 – 36 a 50 anos Grupo 3 – 51 a 70 anos ANO 1972 1987 375 317 Medidas preventivas: Nos dois primeiros anos fizeram reconsultas a cada 2 meses, depois passou para 3 meses por mais quatro anos e nos outros nove anos variou entre 1 (65%) ,2 (30%), 3 a 6 (5%) vezes ao ano.

44. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991) RESULTADOS Dos 317 que retornaram para reavaliação, 165 (>50%) não desenvolveu nenhuma cárie; 88 tiveram uma cárie ao longo do tempo, 64 tiveram duas ou mais novas cáries e 2 indivíduos tiveram mais de 10 cáries. As cáries recorrentes foram muito mais prevalentes do que as novas lesões, nos três grupos.

45. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE Onthepreventionof caries andperiodontaldisease: resultsof 15-years in adults(Axelssonet al., 1991) RESULTADOS Dos 317 sujeitos que retornaram, 258 não perderam nenhum dente, enquanto 51 perderam de 1 a 4 dentes. Perdeu-se mais molares de que outros dentes. As causas das perdas foram: fratura radicular (64%), reabsorção radicular, cárie, traumatismo, abscesso periodontal e lesão endodôntica.

46. EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE On the prevention of caries and periodontal disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al., 1991) CONCLUSÕES A prevenção na recorrência das doenças cárie e periodontal dependem: da melhoria dos métodos de higiene bucal, do uso regular de dentifrícios fluoretados e das visitas repetidas ao consultório para efetiva limpeza dentária.

47. COMO AVALIAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO?

49. RISCO A CÁRIE Quando se deve realizar a avaliação do risco de cárie? SEMPRE GDC, 2008

50. RISCO A CÁRIE Quando se deve realizar a avaliação do risco de cárie? Como selecionar indivíduos de risco? SEMPRE Aqueles que apresentam atividade de cárie ou tiveram lesões no último ano GDC, 2008

52. Tipo de bactéria

53. Dieta

54. Secreção salivar e capacidade tampão

55. Fluoretos

56. Fatores socioeconômicos

57. Fatores de saúde geralGDC, 2008

58. RISCO A CÁRIE A avaliação do risco deve ser feita e discutida com o professor e depois com o paciente para que este entenda os fatores envolvidos na etiologia da doença cárie. GDC, 2008

59. RISCO EM PERIODONTIA Quais os fatores que podem estar associados à resposta geral dos pacientes ao tratamento periodontal? Como identificar pacientes ou sítios que irão apresentar progressão da perda de inserção? GDC, 2008

60. FATORES ASSOCIADOS A RESPOSTA GERAL DOS PACIENTES

61. FUMO Mais de 200 trabalhos foram publicados nos últimos 4 anos sobre esse tópico. A resposta inflamatória gengival é suprimida em fumantes, aprox. 50%. Estudos de caso-controle demonstram que fumantes tem maior risco de ter periodontite (2 a 9x mais). Tratamento periodontal apresenta menos sucesso nos fumantes. GDC, 2008

62. DIABETES Está associado com maior prevalência e severidade de gengivite. Estudos epidemiológicos mostraram maior extensão e severidade da periodontite. Diabéticos não-controlados apresentam 2 a 4x mais risco de ter periodontite. GDC, 2008

63. HIV Pesquisas epidemiológicas tem demonstrado maior perda óssea e de inserção em pacientes infectados pelo HIV. O efeito do HIV no prognóstico da periodontite crônica continua sem solução. Como o HIV afeta o prognóstico periodontal a longo prazo??? GDC, 2008

64. OSTEOPOROSE Existe uma associação entre a osteoporose e a periodontite. Ronderos et al. (2000) observaram relação entre altos níveis de cálculo dental e baixa densidade mineral óssea com a DP. Maior PI e recessão do que mulheres com mesmo cálculo e densidade óssea normal. Pacientes com diagnóstico de osteoporose podem ter maior risco a perda de implantes osteointegrados. GDC, 2008

65. FATORES GENÉTICOS E FAMILIARES Agregação familiar da periodontite tende a ocorrer tanto na forma crônica quanto na agressiva (papel do comportamento e do meio ambiente!!!!) 117 pares de gêmeos foram avaliados clinicamente (64 mono e 53 dizigóticos) e estimou-se que 50% da PC tem relação com a hereditariedade. GDC, 2008

66. FATORES GENÉTICOS E FAMILIARES É possível que paciente com forte histórico familiar de periodontite sejam mais suscetíveis a periodontite recorrente ou refratária. Estudos atuais de polimorfismo genético, buscam identificar um gene responsável pela progressão da Periodontite (IL-1; IL-6; FNT...) GDC, 2008

67. FATORES PSÍQUICOS Os fatores psicológicos podem estar associados com a periodontite pela alteração dos hábitos de higiene ou por modificações imunológicas. Castro et al. (2006) avaliaram 165 pacientes com e sem periodontite e não encontraram associação com estresse, ansiedade e depressão. A capacidade de enfrentamento pode ser mais importante que o estresse em si. GDC, 2008

68. COLABORAÇÃO A causa mais importante no sucesso da terapia periodontal é a qualidade da higiene, motivação e manutenção periódica dos pacientes. O IPV isoladamente é um pobre indicador da progressão da PI. Pacientes em manutenção perdem menos dentes e menos PI do que pacientes sem manutenção. GDC, 2008

69. COLABORAÇÃO Dentes com prognóstico questionável podem ser mantidos a longo prazo, quando houver manutenção adequada. Melhores preditores da atividade de doença são: SS, PS residual e perda de inserção inicial. GDC, 2008

70. ENVELHECIMENTO A PI e PO são mais prevalentes em pacientes mais velhos. Será que a idade é um fator de risco a periodontite??? Diferenças na cicatrização, em pacientes mais velhos, se devem ao envelhecimento ou a condições concomitantes (diabetes, medicamentos, doenças vasculares…). GDC, 2008

71. FATORES MICROBIOLÓGICOS A presença do Aa. está relacionada ao início e progressão da PAg localizada. Porém, poucos estudos longitudinais relacionaram sua presença com a progressão da doença. actinobacillusactinomycetemcomitans GDC, 2008

72. FATORES MICROBIOLÓGICOS O Bf. e o Pg. têm sido apontados como patógenos periodontais na PC. Locais com doença exibem grande aumento nos níveis de Pg. e Bf. A presença de Bf. ePg. subgengival aumenta o risco de desenvolver PC e reduz a chance de sucesso da terapia. Porphyromonas gengivalis Bacterides forsythus GDC, 2008

73. RISCO EM PRÓTESE Deve-se ter uma visão multidisciplinar para o diagnóstico, prognóstico e planejamento dos trabalhos restauradores e protéticos. Deve-se, antes do tratamento, tratar os focos de inflamação/infecção (periodontal e periapical). GDC, 2008

74. RISCO EM PRÓTESE Dentes com mobilidade ou pouco inserção óssea: distribuir melhor às forças dentro dos segmentos dentários (posterior, canino e anterior), para estabilidade dental; Preservar o espaço biológico do periodonto; Manter a relação coroa raiz de 1:2; Locais sem gengiva inserida não devem receber preparos intra sulculares. Pacientes Bruxomaníacos. GDC, 2008

75. RISCO EM PRÓTESE A preparação dos dentes deve seguir alguns princípios: Preservação da estrutura dentária Forma de retenção Durabilidade estrutural da restauração protética Integridade marginal Preservação do periodonto GDC, 2008

76. RISCO EM PRÓTESE Em um paciente periodontal avaliar com muita atenção as condições periodontais e do dente pilar quanto a: NI e PS, envolvimento de furca, posição do dente no arco, forma da raiz, envolvimento endodôntico, condições de higiene, cooperação do paciente, exigências estéticas do paciente GDC, 2008

77. Risco de Câncer Pacientes fumantes. Pacientes alcoolistas. Pacientes com história de câncer na família. Pacientes que se expões ao sol com frequência. Pacientes idosos. Pacientes que já tiveram história de tratamento de câncer.

78. CONSIDERAÇÕES FINAIS Formular um diagnóstico e prognóstico precisos. Compor um diagnóstico presuntivo para todas as condições (atividade, extensão, severidade). Elaborar um plano de tratamento em cima do diagnóstico e perfil do paciente. Reavaliar o tratamento após 60 a 90 dias, quando se valida ou questiona o diagnóstico inicial. Estabelecer o risco do paciente e colocá-lo em reavaliação ou manutenção periódica. GDC, 2008