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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CONTRA LAS INFECCION PRODUCIDA POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Jesús A. Custodio Marroquín Estudi...
<ul><li>Paciente varón de 20 años con T.E de 3 meses, caracterizado por tos productiva, con rastros de sangre, fiebre vesp...
<ul><li>INFILTRADO SUBCLAVICULAR DERECHO CAVITADO </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
INTRODUCCION <ul><li>La tuberculosis es uno de los padecimientos más extendidos del mundo, producido por M. tuberculosis: ...
TINCION ZHIEL NIELSEN: BAAR Jesús A. Custodio Marroquín
Mycobacterium tuberculosis
<ul><li>MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS </li></ul>
INTRODUCCION <ul><li>La infección se inicia cuando sujetos susceptibles inhalan microorganismos viables </li></ul><ul><li>...
Jesús A. Custodio Marroquín
TIPOS DE POBLACIONES BACILARES <ul><li>En las cavidades pulmonares (O2, pH neutro o alcalino) la población es predominante...
REQUISITOS DEL TRATAMIENTO <ul><li>Los fármacos actúan contra M. tuberculosis en fase de división  </li></ul><ul><li>Riesg...
Jesús A. Custodio Marroquín
Jesús A. Custodio Marroquín FARMACO ACTIVIDAD M. tuberculosis ABSORCION ISONIAZIDA H Bactericida (intra o extracelulares m...
ISONIAZIDA <ul><li>Prototipo, con excelente actividad </li></ul><ul><li>Hidrazida del acido isonicotínico </li></ul><ul><l...
ISONIAZIDA <ul><li>Bacteriostático en m. o. latentes pero  bactericida  contra los microorganismos en crecimiento rápido (...
ISONIAZIDA. FARMACOCINETICA <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Poca unión a proteínas  </li></ul><ul><li>Amplia distribución en ...
ISONIAZIDA. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Hepatotoxicidad: debe suspenderse cuando se presenten manifestaciones (vómitos, fiebr...
RIFAMPICINA <ul><li>Derivado semisintético de la rifampicina B </li></ul><ul><li>Eficacia comparable a la Isoniazida </li>...
RIFAMPICINA. FARMACOCINETICA <ul><li>VO, los alimentos interfieren en la absorción </li></ul><ul><li>Distribución amplia e...
RIFAMPICINA <ul><li>Buena tolerancia </li></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad: ictericia por ...
PIRAZINAMIDA <ul><li>Derivado del acido nicotínico </li></ul><ul><li>Profármaco </li></ul><ul><li>Se hidroliza en las mico...
PIRAZINAMIDA <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Distribución amplia incluyendo SNC </li></ul><ul><li>Hidrólisis en el hígado a a...
PIRAZINAMIDA. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Hiperuricemia: mas frecuente </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad </li></ul>Jesús A. C...
ETAMBUTOL <ul><li>Derivado de la etilendiamina </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción: inhibicion de la arabinosiltransfera...
ETAMBUTOL <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Buena distribución en LCR </li></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Neu...
ESTREPTOMICINA <ul><li>Aminoglucósido </li></ul><ul><li>Bactericida en población extracelular </li></ul><ul><li>Administra...
Jesús A. Custodio Marroquín
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Jesús A. Custodio Marroquín
RECOMENDACIONES <ul><li>Puede iniciarse tratamiento en el embarazo </li></ul><ul><li>En insuficiencia renal crónica manten...
Esquema uno 2HRZE-4R2H2 Jesús A. Custodio Marroquín
CRITERIOS <ul><li>Todo paciente NUNCA tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positi...
TRATAMIENTO <ul><li>El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos:  </li></ul><ul><ul><ul><li>Isonia...
<ul><li>El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividid...
TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2HRZE-4R2H2   <ul><li>De preferencia brindar en ayunas. </li></ul><ul><li>La persona con TBC ...
POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN PRIMERA FASE  DOSIS DIARIA(ADULTOS Y NIÑOS) Jesús A. Custodio Marroquín FÁRM...
POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN SEGUNDA FASE  DOSIS INTERMITENTE (ADULTOS Y NIÑOS) <ul><li>OMS recomienda me...
Esquema dos 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>CRITERIOS: </li></ul><ul><li>Pacientes que abandonan el tratamiento o han recaído y que tienen BK o cultivo positi...
    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación ...
TUBERCULOSIS MULIDROGO RESISTENTE La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por una bacteria llamada  Mycobacterium t...
Tratamiento de la TBC multidrogoresistente. Retratamiento individualizado basado en la PS ( prueba de sensibilidad) por lo...
Criterios para darlos <ul><li>Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia  a drogas debe: </li></ul><ul><li...
MEDICAMENTOS A USAR Jesús A. Custodio Marroquín
Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>Tuberculosis Infantil </li></ul><ul><li>Los criterios utilizados para adultos son válidos también para los niños c...
<ul><li>Tuberculosis Extrapulmonar </li></ul><ul><ul><li>Pacientes nunca tratados   Esquema Uno. </li></ul></ul><ul><ul><...
<ul><li>Tuberculosis y Gestación </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar activa   bajo peso la nacer, pequeño para la edad gest...
CASO CLÍNICO Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>JAVB, es un paciente varón de 35 años, que viene a consulta externa por presentar tos con expectoración hemoptoica...
<ul><li>Al examen físico, presenta: </li></ul><ul><ul><li>Paciente lúcido, apirético. Regular estado de nutrición, polipne...
<ul><li>Además solicita una bacilos copia con 3 muestras seriadas, las cuales salen positivas. </li></ul><ul><li>Con esto ...
<ul><ul><li>El médico solicita una radiografía de tórax posteroanterior y encuentran: infiltrados pulmonares bilaterales  ...
<ul><li>¿Cómo empezará el tratamiento el médico tratante? </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>El médico debe aplicar para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar BK o cultivo positivo el esquema N°01 </li>...
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al p...
<ul><li>Si el paciente tiene algún hijo menor de 15 años, con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa, se le adm...
<ul><li>Y si mi paciente abandona el tratamiento, ¿qué debo hacer? </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>Los encargados de la estrategia sanitaria de su localidad se encargarán de buscarlo y encontrarlo, luego de ello a...
    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación ...
EFECTOS ADVERSOS Jesús A. Custodio Marroquín Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacció...
CONCLUSIONES Jesús A. Custodio Marroquín
<ul><li>La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca princip...
<ul><li>Existen 3 consideraciones especiales en tratamiento de la TBC que incluyen: TBC infantil, TBC extrapulmonar y TBC ...
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Tratamiento contra Tuberculosis

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  1. 1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CONTRA LAS INFECCION PRODUCIDA POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina VI Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú Jesús A. Custodio Marroquín
  2. 2. <ul><li>Paciente varón de 20 años con T.E de 3 meses, caracterizado por tos productiva, con rastros de sangre, fiebre vespertina, hiporexia y pérdida de peso </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  3. 3. <ul><li>INFILTRADO SUBCLAVICULAR DERECHO CAVITADO </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  4. 4. INTRODUCCION <ul><li>La tuberculosis es uno de los padecimientos más extendidos del mundo, producido por M. tuberculosis: aerobio estricto de crecimiento lento (18h) </li></ul><ul><li>Posee una pared celular: 60% lípidos (con un alto contenido de ácidos micólicos) que le da su principal característica: la ácido-alcohol resistencia. </li></ul><ul><li>Es extremadamente resistente a los ácidos y a los álcalis, propiedad que se emplea para su aislamiento. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  5. 5. TINCION ZHIEL NIELSEN: BAAR Jesús A. Custodio Marroquín
  6. 6. Mycobacterium tuberculosis
  7. 7. <ul><li>MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS </li></ul>
  8. 8. INTRODUCCION <ul><li>La infección se inicia cuando sujetos susceptibles inhalan microorganismos viables </li></ul><ul><li>Los bacilos tuberculosos que alcanzan los alveolos son ingeridos por los macrófagos alveolares, viven en sus lisosomas </li></ul><ul><li>La infección prosigue si los bacilos escapan a la acción bactericida de esos macrófagos; y se disemina por vía linfática y hematógena, antes que se desarrolle una respuesta inmunológica efectiva </li></ul><ul><li>Este estadio: TBC primaria, es generalmente silenciosos clínica y radiológicamente </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  9. 9. Jesús A. Custodio Marroquín
  10. 10. TIPOS DE POBLACIONES BACILARES <ul><li>En las cavidades pulmonares (O2, pH neutro o alcalino) la población es predominante, fase de multiplicación activa: extracelulares, </li></ul><ul><li>En ambientes intracelulares (macrófagos) o en áreas de inflamación activa: ácidos, pobre O2, la multiplicación es escasa y relativamente inactivas en cuanto a metabolismo * </li></ul><ul><li>Bacilos extracelulares en focos de necrosis caseosa, con pulsos intermitentes de actividad metabólica * </li></ul><ul><li>* Persisten la fase inicial de tratamiento </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  11. 11. REQUISITOS DEL TRATAMIENTO <ul><li>Los fármacos actúan contra M. tuberculosis en fase de división </li></ul><ul><li>Riesgo de resistencia  combinación de fármacos </li></ul><ul><li>El bacilo requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos periodos de inactividad metabólica intracelular  tratamiento prolongado </li></ul><ul><li>La respuesta inmunitaria del hospedero es esencial en el control de la infección  tratamiento en inmunosuprimidos </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  12. 12. Jesús A. Custodio Marroquín
  13. 13. Jesús A. Custodio Marroquín FARMACO ACTIVIDAD M. tuberculosis ABSORCION ISONIAZIDA H Bactericida (intra o extracelulares metabólicamente activos) Mejor en ayunas RIFAMPICINA R Bactericida (intra o extracelulares) incluyendo lenta replicación Retardada por alimentos PIRAZINAMIDA Z Bactericida intracelulares O en l. caseosas VO ETAMBUTOL E Bacteriostático Retrasa la aparición de resistencia al resto de fármacos VO ESTREPTOMICINA S Bactericida (extracelular de división rápida) IM
  14. 14. ISONIAZIDA <ul><li>Prototipo, con excelente actividad </li></ul><ul><li>Hidrazida del acido isonicotínico </li></ul><ul><li>Análogo de la piridoxina </li></ul><ul><li>En el interior de los bacilos, una catalasa – peroxidasa mico bacteriana la convierte en un metabolito activo, el cual inhibe una enoilrreductasa que actúa sobre los restos acilos de ácidos grasos largos unidos a la proteína transportadora de acilos (paso esencial para la síntesis de los ácidos grasos que se hallan en los ácidos micólicos) </li></ul><ul><li>Inhibe la síntesis de los ácidos micólicos </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  15. 15. ISONIAZIDA <ul><li>Bacteriostático en m. o. latentes pero bactericida contra los microorganismos en crecimiento rápido (intra o extracelulares): útil en fase inicial del tratamiento </li></ul><ul><li>Penetra bien en lesiones caseosas </li></ul><ul><li>Buena tolerancia </li></ul><ul><li>En monoterapia desarrolla rápida resistencia </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  16. 16. ISONIAZIDA. FARMACOCINETICA <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Poca unión a proteínas </li></ul><ul><li>Amplia distribución en líquidos y tejidos (SNC similar al plasma en casos de afectación) </li></ul><ul><li>Metabolismo: acetilación, condicionado genéticamente </li></ul><ul><li>Se excreta en orina </li></ul><ul><li>INTERACCIONES: </li></ul><ul><li>Inhibe el metabolismo de la fenitoína , Y RIFAMPICINA (ACETILADORES LENTOS) </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  17. 17. ISONIAZIDA. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Hepatotoxicidad: debe suspenderse cuando se presenten manifestaciones (vómitos, fiebre, náuseas, anorexia) </li></ul><ul><li>Neuropatía periférica: se evita con la administración profiláctica de piridoxina (Vit B6) </li></ul><ul><li>Alteraciones del SNC </li></ul><ul><li>Cutáneas, fiebre, GI, articulares, S.lupus </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  18. 18. RIFAMPICINA <ul><li>Derivado semisintético de la rifampicina B </li></ul><ul><li>Eficacia comparable a la Isoniazida </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción: bloquea la síntesis de RNA al inhibir la polimerasa de RNA dependiente de DNA de las micobacterias </li></ul><ul><li>La polimerasas del hospedero no se une a la rifampicina </li></ul><ul><li>Espectro de acción amplio: micobacterias extracelulares, intracelulares (m. tuberculosis y leprae), bacterias Grampositivas y gramnegativas </li></ul><ul><li>Desarrolla rápida resistencia </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  19. 19. RIFAMPICINA. FARMACOCINETICA <ul><li>VO, los alimentos interfieren en la absorción </li></ul><ul><li>Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales (LCR: 40% de la plasmática si hay compromiso) </li></ul><ul><li>Metabolismo: desacetilacion </li></ul><ul><li>Vida media 1 a 5 h, disminuye con el tratamiento por inducción de enzimas microsomales </li></ul><ul><li>Coloración naranja de saliva, esputo, lagrimas, orina, sudor </li></ul><ul><li>Excreción: orina, bilis </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  20. 20. RIFAMPICINA <ul><li>Buena tolerancia </li></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad: ictericia por competencia con la captación de bilirrubina </li></ul><ul><li>Otras: trombocitopenia, insuficiencia renal aguda, inmunológico, hem ó lisis, neurológico </li></ul><ul><li>Inductor enzimática potente (Citocromo P450): acelera el metabolismo de warfarina, glucocorticoides, opioides, ADO, estrógenos, propranolol, estrógenos, dapsona, ciclosporina) </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  21. 21. PIRAZINAMIDA <ul><li>Derivado del acido nicotínico </li></ul><ul><li>Profármaco </li></ul><ul><li>Se hidroliza en las micobacterias a acido pirazinoico (activo) </li></ul><ul><li>Sitio de acción: gen de la sintasa I de los ácidos grasos, involucrado en la síntesis de los ácidos micólicos </li></ul><ul><li>Bactericida intracelular (activo solo en medio ácido) </li></ul><ul><li>Eficaz en fase de consolidación </li></ul><ul><li>Resistencia aparece rápidamente </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  22. 22. PIRAZINAMIDA <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Distribución amplia incluyendo SNC </li></ul><ul><li>Hidrólisis en el hígado a acido pirazinoico </li></ul><ul><li>Excreción renal </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  23. 23. PIRAZINAMIDA. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>Hiperuricemia: mas frecuente </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  24. 24. ETAMBUTOL <ul><li>Derivado de la etilendiamina </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción: inhibicion de la arabinosiltransferasa involucrada en la síntesis de la pared de las micobacterias </li></ul><ul><li>Bacteriostático (efecto tras 24 h del ingreso a las micobacterias) </li></ul><ul><li>Eficacia intermedia </li></ul><ul><li>Desarrolla rápida resistencia </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  25. 25. ETAMBUTOL <ul><li>VO </li></ul><ul><li>Buena distribución en LCR </li></ul><ul><li>EFECTOS ADVERSOS: </li></ul><ul><li>Neuritis óptica: dependiente de la dosis, síntomas precoces o tardíos y lentamente reversibles: disminución de la agudeza visual, escotoma central, pérdida de la capacidad de discriminar colores </li></ul><ul><li>Otros hiperuricemia, fiebre, hipersensibilidad </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  26. 26. ESTREPTOMICINA <ul><li>Aminoglucósido </li></ul><ul><li>Bactericida en población extracelular </li></ul><ul><li>Administración IM </li></ul><ul><li>Pobre distribución en SNC </li></ul><ul><li>Toxicidad </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  27. 27. Jesús A. Custodio Marroquín
  28. 28. Jesús A. Custodio Marroquín
  29. 29. Jesús A. Custodio Marroquín
  30. 30. RECOMENDACIONES <ul><li>Puede iniciarse tratamiento en el embarazo </li></ul><ul><li>En insuficiencia renal crónica mantener la dosis en la mayoría de los fármacos y administrar una dosis adicional post diálisis </li></ul><ul><li>En insuficiencia hepática la toxicidad por Isoniazida es la misma, debe tenerse precaución con la rifampicina </li></ul><ul><li>Si se presenta insuficiencia hepática grave debe suspenderse Isoniazida, rifampicina, pirazinamida </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  31. 31. Esquema uno 2HRZE-4R2H2 Jesús A. Custodio Marroquín
  32. 32. CRITERIOS <ul><li>Todo paciente NUNCA tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA. </li></ul><ul><li>Todo paciente que cuente con una prueba de sensibilidad (PS) vigente que indique que es PANSESIBLE. </li></ul><ul><li>Todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez). </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  33. 33. TRATAMIENTO <ul><li>El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Isoniacida (H) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rifampicina (R) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etambutol (E) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pirazinamida (Z) </li></ul></ul></ul><ul><li>La Isoniacida y Rifampicina constituyen el núcleo básico de tratamiento antituberculoso al que posteriormente se agregó la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de TB ( Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  34. 34. <ul><li>El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: </li></ul><ul><ul><li>Primera fase: 50 dosis (diario de Lunes a Sábado con HRZE). </li></ul></ul><ul><ul><li>Segunda fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH) </li></ul></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  35. 35. TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2HRZE-4R2H2 <ul><li>De preferencia brindar en ayunas. </li></ul><ul><li>La persona con TBC con menos de 50 Kg. de peso, tanto en adultos como niños, la dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la posología adjunta. </li></ul><ul><li>En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de producir neuritis óptica. </li></ul><ul><li>Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS-DOSIS TOTAL POR PACIENTE 1era 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg: 2cápsulas Isoniacida x 100 mg: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: 3 tabletas Etambutol x 400 mg: 3 tabletas R x 300 mg: 164 cápsulas I x 100 mg: 438 tabletas Z x 500 mg: 150 tabletas E x 400 mg: 150tabletas 2da 4 meses (32 dosis) Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg: 2cápsulas Isoniacida x 100 mg: 9 tabletas
  36. 36. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN PRIMERA FASE DOSIS DIARIA(ADULTOS Y NIÑOS) Jesús A. Custodio Marroquín FÁRMACOS SIGLAS DOSIFICACIÓN DIARIA DOSIS MÁXIMA/DIA PRESENTACIÓN Isoniacida H 5 mg/kg 300 mg Tabletas: 100 mg Rifampicina R 10 mg/kg 600 mg Cápsulas: 300 mg Jarabe: 100 mg/5ml Etambutol E 20 mg/kg 1200 mg Tabletas: 400 mg Pirazinamida Z 25 mg/kg 1500 mg Tabletas: 500 mg Estreptomicina S 15 mg/kg 1g Ampollas: 1g – 5g
  37. 37. POSOLOGÍA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN SEGUNDA FASE DOSIS INTERMITENTE (ADULTOS Y NIÑOS) <ul><li>OMS recomienda menor dosis 10 mg/d, pero 3 veces por semana, basado en juicio de expertos. </li></ul><ul><li>Dosis máxima: 900 mg por vez. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín FÁRMACOS SIGLAS DOSIFICACIÓN DIARIA DOSIS MÁXIMA/DIA PRESENTACIÓN Isoniacida H 5 mg/kg 300 mg Tabletas: 100 mg Rifampicina R 10 mg/kg 600 mg Cápsulas: 300 mg Jarabe: 100 mg/5ml
  38. 38. Esquema dos 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Jesús A. Custodio Marroquín
  39. 39. <ul><li>CRITERIOS: </li></ul><ul><li>Pacientes que abandonan el tratamiento o han recaído y que tienen BK o cultivo positivo. </li></ul><ul><li>Los medicamentos que se administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. </li></ul><ul><li>Duración: 8 meses. </li></ul><ul><li>En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria a excepción de los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluirá la Estreptomicina. </li></ul><ul><li>La segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  40. 40.     Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g Jesús A. Custodio Marroquín TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Duración 8 meses (115 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo 1ra. 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g.   R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1g. = 50 amp. 1 mes (25 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas 2da. 5 meses (40 dosis) Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas  
  41. 41. TUBERCULOSIS MULIDROGO RESISTENTE La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis. La TB resistente a medicamentos múltiples (MDR TB) ocurre cuando la bacteria de la TB se vuelve resistente por lo menos a dos de los antibióticos más efectivos (de primera línea) o drogas utilizados para el tratamiento de la TB. La bacteria de la TB puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero usualmente afecta los pulmones. Si no es tratada debidamente, la enfermedad de la TB puede ser mortal. Jesús A. Custodio Marroquín
  42. 42. Tratamiento de la TBC multidrogoresistente. Retratamiento individualizado basado en la PS ( prueba de sensibilidad) por lo que es muy importante el cultivo positivo. Jesús A. Custodio Marroquín
  43. 43. Criterios para darlos <ul><li>Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe: </li></ul><ul><li>Obtener los resultados de la prueba de Sensibilidad del Caso índice. </li></ul><ul><li>Una vez que llega el resultado de la Prueba de Sensibilidad presentar inmediatamente la información al consultor yal CERI para cambiar si es necesario el esquema de tratamiento. </li></ul><ul><li>El médico y la enfermera del seguimiento de TBC del establecimiento de salud serán los responsable del seguimiento de la prueba de sensibilidad. </li></ul><ul><li>Hacer un seguimiento mensual en caso de caso del tratamiento. </li></ul><ul><li>No se deberá prolongar el tratamiento por más de 24 meses sin previa solicitud del CERI y del CERN para la aprobación en ambas instancias. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  44. 44. MEDICAMENTOS A USAR Jesús A. Custodio Marroquín
  45. 45. Jesús A. Custodio Marroquín
  46. 46. <ul><li>Tuberculosis Infantil </li></ul><ul><li>Los criterios utilizados para adultos son válidos también para los niños con la excepción de ser manejador según dosis por peso. </li></ul><ul><li>Menores de 7 años  evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y Quinolonas. </li></ul><ul><li>Dosis por kilogramo de peso quo no exceden de las recomendaciones no se ha encontrado reacciones adversas a estas drogas </li></ul><ul><li>Tratamiento será indicado y seguido por el medico de referencia, experto en TBC </li></ul>Indicaciones Terapéuticas Especiales Jesús A. Custodio Marroquín
  47. 47. <ul><li>Tuberculosis Extrapulmonar </li></ul><ul><ul><li>Pacientes nunca tratados  Esquema Uno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recaídas o abandono recuperado o TBC MDR  mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar. </li></ul></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  48. 48. <ul><li>Tuberculosis y Gestación </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar activa  bajo peso la nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta ácreta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aborto terapéutico no está indicado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiografía no está contraindicada como método de ayuda diagnóstica (gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el mandil de plomo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicado el tratamiento con drogas de primera líneas (H,R,Z,E). </li></ul></ul><ul><ul><li>Los aminoglucósidos como estreptomicina, kanamicina y otros se pueden indicar para el tratamiento a partir del segundo trimestre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Isoniacida y etambutol no tiene efecto teratogénico conocido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia de efecto adverso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materno no son terapéuticas para el recién nacido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los agentes antituberculosos pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TBC con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla quirúrgica por parte de la madre) </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de gestantes con enfermedad de TB MCR evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisión informada de la gestante, pareja o familiar tutor. </li></ul></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  49. 49. CASO CLÍNICO Jesús A. Custodio Marroquín
  50. 50. <ul><li>JAVB, es un paciente varón de 35 años, que viene a consulta externa por presentar tos con expectoración hemoptoica, sudoración y fiebre nocturna, cansancio, fatiga , pérdida de peso de aproximadamente 15 kg en los últimos 2 meses y dificultad para respirar que se ha acentuado en las últimas semanas y que los presenta desde hace casi 1 mes. </li></ul><ul><li>Como antecedentes, refiere vivir en un cuarto con su esposa y 5 hijos, no cuenta con todos los servicios básicos, sólo cuenta con agua y desagüe. Niega contactos con personas con TBC y niega algún episodio anterior. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  51. 51. <ul><li>Al examen físico, presenta: </li></ul><ul><ul><li>Paciente lúcido, apirético. Regular estado de nutrición, polipnea de 32 pm, escasos estertores subcrepitantes finos bilaterales. El resto del examen fue  normal. </li></ul></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  52. 52. <ul><li>Además solicita una bacilos copia con 3 muestras seriadas, las cuales salen positivas. </li></ul><ul><li>Con esto da diagnóstico de TBC pulmonar y empieza primer esquema de tratamiento. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  53. 53. <ul><ul><li>El médico solicita una radiografía de tórax posteroanterior y encuentran: infiltrados pulmonares bilaterales </li></ul></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  54. 54. <ul><li>¿Cómo empezará el tratamiento el médico tratante? </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  55. 55. <ul><li>El médico debe aplicar para pacientes nuevos con Tuberculosis Pulmonar BK o cultivo positivo el esquema N°01 </li></ul><ul><li>Los medicamentos que se administrarán son: </li></ul><ul><li>Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. </li></ul><ul><li>Duración: 6 meses. </li></ul><ul><li>El tratamiento está dividido en dos fases, la primera de dos meses: </li></ul><ul><li>La primera fase con administración diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados </li></ul><ul><li>En la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  56. 56. Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada. Jesús A. Custodio Marroquín TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO 2HREZ/4H2R2 Duración 6 meses (82 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo 1ra. 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas     R x 300 mg. = 164 cap. H x 100 mg. = 1306 tab. Z x 500 mg. = 150 tab. E x 400 mg. = 150 tab. 2da 4 meses (32 dosis) Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
  57. 57. <ul><li>Si el paciente tiene algún hijo menor de 15 años, con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa, se le administrará Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida por 6 meses) por ser considerado un contacto. </li></ul><ul><li>Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo, teniendo por ello alto riesgo de infectarse y enfermar </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  58. 58. <ul><li>Y si mi paciente abandona el tratamiento, ¿qué debo hacer? </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  59. 59. <ul><li>Los encargados de la estrategia sanitaria de su localidad se encargarán de buscarlo y encontrarlo, luego de ello aplicaremos el 2° esquema que está indicado para pacientes que abandonan el tratamiento o han recaído y que tienen BK o cultivo positivo. </li></ul><ul><li>Los medicamentos que se administran son: Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. </li></ul><ul><li>Duración: 8 meses. </li></ul><ul><li>En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibirá todos los fármacos antes señalados de manera diaria a excepción de los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluirá la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  60. 60.     Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g Jesús A. Custodio Marroquín TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Duración 8 meses (115 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo 1ra. 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g.   R x 300 mg. = 230 cap. H x 100 mg. = 545 tab. Z x 500 mg. = 225 tab. E x 400 mg. = 465 tab. S x 1g. = 50 amp. 1 mes (25 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas 2da. 5 meses (40 dosis) Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas  
  61. 61. EFECTOS ADVERSOS Jesús A. Custodio Marroquín Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra. Rifampicina Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. Fiebre. Interacción medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal. Pirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad. Etambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia. Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias.
  62. 62. CONCLUSIONES Jesús A. Custodio Marroquín
  63. 63. <ul><li>La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de la respiración. </li></ul><ul><li>El Perú es el pais con mayor incidencia de tuberculosis (TBC) en América Latina, siendo los lugares con mayor surgimiento son Lima y Callao. </li></ul><ul><li>La Tuberculosis constituye un problema de salud pública porque aún subsisten indicadores alarmantes que nos ubican en una situación desfavorable. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  64. 64. <ul><li>Existen 3 consideraciones especiales en tratamiento de la TBC que incluyen: TBC infantil, TBC extrapulmonar y TBC en gestantes. </li></ul><ul><li>Los principios fundamentales del tratamiento son: terapia debe consistir siempre en dos o más fármacos a los que los bacilos sean sensibles y el tratamiento debe mantenerse durante 3 -6 meses una vez que el esputo se haga negativo. </li></ul><ul><li>El tratamiento de la tuberculosis presenta como problemas el elevado incumplimiento terapéutico y el aumento progresivo de bacterias resistentes. </li></ul>Jesús A. Custodio Marroquín
  65. 65. MUCHAS GRACIAS Jesús A. Custodio Marroquín

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