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Les innovations internationales en matière de parcours de soins ;

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Présentation1

  1. 1. Parcours de soins : le levier financier à l’œuvre en Europe et aux Etats-Unis Jean-Pol DURAND Journaliste Honoraire
  2. 2. En Allemagne Adoption par le Bundestag, le 5 mars dernier, du « Versorgungsstärkungsgesetz » En Français : Loi de « consolidation » du système de soins prévoyant un cadre incitatif pour pallier 25 000 départs en retraite de médecins attendus d’ici 3 ans Objectifs :  Favoriser l’installation « là où est la demande» du public, Ndlr  rachat possible de cabinets dans les régions « sur-denses »  Garantir un RV chez le spécialiste dans un délai de 4 semaines (plate-forme par territoires)  Favoriser les pratiques innovantes (300 M€/an de 2016 à 2019)  Favoriser l’accès à un second avis
  3. 3. L’Allemagne Socle législatif de la Santé en Allemagne = Agenda 2010 de Gerhard Schröder (2003- 2005), prévoyant vaste plan de réforme du marché du travail + protection sociale En matière d’Assurance maladie : 3 dispositifs majeurs :  Les HZV (Hausartzentrierte Versorgung)  Les MVZ (Medizinischen Versorgungszentrum)  Les DMP (Disease Management Programs)
  4. 4. L’Allemagne Les HZV (Hausartzentrierte Versorgung) = MSP (Maisons de Santé Pluridisciplinaires)  Financement mixte : honoraires + forfaits (= capitation + bonus/coordination + malade chronique + emploi auxiliaires)  Résultats décevants = 79 HZV et 3,6 M assurés estimés Source = Rationale and dissemination of «GP Centered HealthCare (HvZ) in Germany » R. Lûbeck, M. Beyer, F. Gerlach im Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschuts, April 2015
  5. 5. L’Allemagne D’après un travail de Claire Imbaud (UTC de Compiègne-EHESP)
  6. 6. L’Allemagne Les MVZ = Medizinischen Versorgungszentrum Littéralement = Centre de prestations médicales 2004 : 70 MVZ, 2013 : 2000 !  Taux de croissance des établissements = 5% (2014/2013)  Taux de croissance des effectifs « employés » = le double  Taille moyenne des MVZ : 6,4 praticiens + para + adm.  Pratiquement 15 000 médecins exercent en MVZ  (1500 libéraux, et 12 000 salariés, essentiellement hospitaliers) Double statut juridique possible : 1. GmbH (Gesellschaft mit beschränkter Haftung), (equiv.SA) 2. GbR (Gesellschaft bürgerlichen Rechts) (equiv. SEL)
  7. 7. L’Allemagne
  8. 8. L’Allemagne  Les MVZ deviennent visiblement le terrain de prédilection de la médecine « de proximité »  La Maison de la santé « globale » = MG (ou interniste dans une MVZ sur deux) + spécialités cliniques/techniques + chirurgie ambulatoire (+ paramed. + Disease+Care Managem.)  Emulation public (hopital)/privé  Pratiques « massivement » investies par le secteur hospitalier qui soutient le tropisme des jeunes vers le salariat ;  Inquiétude des libéraux devant la montée en puissance des « gestionnaires »
  9. 9. L’Allemagne • La montée en charge du Disease Management Source = Assessing Chronic Disease Management in European Health Systems (European Observatory on Health Systems and Policies)
  10. 10. L’Allemagne • Simultanément, montée en charge soutenue des Disease Management Programs (DMP) depuis 10 ans • 6 pathologies : cancer du poumon, DT1, DT2, insuffisance coronaire, asthme, BPCO • Une nomenclature ad-hoc - Honoraire du MG : 25,6 € de consult. « approfondie »/an + 26,6 € d’ETP/patient (+6,6 de matériel) + 2 doc d’adressage au spécialiste - Honoraires de l’endoc : consult. Pour avis simple = 38,8 €, mise en route du traitement au diagnostic = 409 € (soit : exam. Clinique, techn.,bio, + ETP en 5 séances de 90’) Mise à l’insuline d’un patient de <65 ans = 613,50 € (mêmes prestations mais 12 séances d’ETP)
  11. 11. Les Pays-Bas Socle législatif de la Santé aux Pays-Bas = Réforme Dekker-Simons conçue fin des années 80 et mise en œuvre en 2006,  soit trois étages pour trois niveaux de risque 1/ AWBZ : Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten pour les risques « exceptionnels » (handicap, soins de plus d’un an, … Périmètre évolutif (29% de Dép.finale en 2009) 2/ ZVW ( Zorg Verkerings Wet) couvrant les soins courants; libre choix de l’assureur pour toute population Objectif = régulation des acteurs par concurrence assureurs 3/ Prestations « hors panier » (optique et/ou dentaire) ; périmètre évolutif Système observé par une Mission sénatoriale française en 2008
  12. 12. Les Pays-Bas • Concrètement, chaque Néerlandais fait le choix chaque année de son assureur privé. • A l’entrée, il acquitte une prime nominale (1226 €/2014) pour la solidarité, redistribuée/État après compensation • + une cotisation de 7,5% sur revenus (acquittée/employeur) •  Contrats collectifs majoritaires • 3 types de contrats • - Naturapolis (2 Néerlandais/3) = primes moyennes = gratuité dans le « parcours » défini/assureur liberté de choix limitée en dehors (remb. À 70-80%) • - Restitutiepolis = primes > élevées et remb. 90% Hors- parcours • -Budgetpolis = primes < élevées mais remb. à 50% Hors- réseau = HMO américain
  13. 13. Les Pays-Bas • Des gagnants et peu de perdants ! • Les assureurs perdants au début (concurrence par les prix) ; CA rétabli après « mecccano » industriel • Les généralistes super-gagnants ! - capitation, variable selon âge du patient + localis. - + convention et une nomenclature nationale avantageuse (consult x2 au delà de 20’, consult. téléphonique + e-mèls, prestations « hors-horaire ») - Regroupement en « coopératives » pour honorer DM • Les spécialistes transitoirement « sauvés » par … leur faible démographie et une nomenclature fondée sur « l’épisode de soins » (Bundled ou Bundling Payment)
  14. 14. Les Pays-Bas Le système du DBC (Diagnose Behandling Combinatie, en français « Combinaison Diagnostic/Prise en charge », aujourd’hui réformé en DOT (DBC op weg naar Transparencie) = accent mis sur la mesure de qualité des soins pratiqués = financement des hôpitaux + soins des spécialistes  De la première consultation du spé au terme de la Rééduc., y compris exam. compl.; interv. Chirurg., suites, medicament  30 000 « séquences de soins » en 2005, 4400 en 2011  Distingue frais techniques hospital. de la masse d’honoraires, calculée forfaitairement sur base (2004) de 132,50 (+/- 6 €) de l’heure, toutes spé. Confondues Deux groupes de séquences = segment A/segment B  SEGMENT A = actes lourds, « hors négociation »  SEGMENT B = actes de routine, prix/volume soumis à négociation établissements/assureurs (Objectif = 70%)
  15. 15. Les Pays-Bas - Les prix des prestations hospitalières ont (très) légèrement augmenté ! (Une PTH à 8561 €/2004 passée à 9097€/2007 7603-11370 - Mais les conséquences sont pérennes sur l’organisation des spécialistes ont consacré un vrai « virage ambulatoire » avec ZBC’s (Zelfstandige Behandelcentra) ou ITCs (Independant Treatment Centers) Centres indépendants de Prise en Charge - A ce jour entre 150 et 180 (soit x2 hôpitaux) spécialisés dans les diagnostics/interventions ambulatoires de routine en : dermato (45), ophtalmo (29), chirurgie géné (20)- orthopédie (11), radio (13), cardio - Créées par établissements (proie des assureurs) ; avec médecins souvent associés au capital -
  16. 16. Les Pays-Bas
  17. 17. Les Pays-Bas Le Disease Management lancé en 2009 sur le modèle « Chronic Care » avec cahier des charges national, un même principe de financement « Bundled Payment », décliné localement  Une structure pivot = le « Care Group » (généralement une coopérative de GPs sur le territoire), = « Maison de santé multi- sites ». Certaines en situation de monopole face aux acheteurs  3 pathologies : le RCV, la BPCO, le diabète (financement différencié) ; financement progressif vers le forfait (sauf dans le diabète 100% à T1, T2, T3) ; hors médicament et prestations du diabétologue  Exemple : suivi annuel un DT2 : de 281 à 474 €  Dynamique « abandonnée » aux acteurs locaux = délégation de tâches, ETP, entretiens motivationnels, coaching individuel, réunions interdisciplinaires, mesure automatisée des paramètres de suivi … Peu pratiqués : outils de self-management, échanges informat.  Donc une évaluation sur 3 ans de forfaits dans le DT2
  18. 18. Les Pays-Bas
  19. 19. La Suisse Socle législatif : LAMAL (Loi d’Assurance MALadie) de 1994 Quatre « originalités » :  régulation par la concurrence encadrée + participation des assurés (Franchise annuelle = 300 FS (ou plus sur option, jusqu’à 2000) + Quote-part (= TM) de 10% au delà  expérience réelle des « HMO »  Administration largement décentralisée aux cantons  Une « démocratie sanitaire » validée dans les votations … Soit 3 référendums depuis 10 ans :  11/03/2007 Rejet (80%) d’un projet d’AM « fédéral » avec primes proportionnelles au revenu  16/06/2012 Rejet (72%) de la généralisation du système de « soins intégrés »  28/09/2014 Rejet (71%) d’une réforme fondée sur financement par prime unique + décentralisation
  20. 20. La Suisse  Le Projet de « Managed Care » arrivait au terme de 8 ans de travaux parlementaires sous 3 mandatures, présenté par le ministre Alain Berset, (socialiste)  Le texte soumis à référendum était confus, mal expliqué, controversé … avec PS hostile, et qui a profondément divisé les parties : corps médical, fédération des assureurs, …  Les spécialistes ont « porté le chapeau »  Une expérience acquise : 24% de la population (soit 2M)  300 HMO promus par 60 assureurs ; médecins salariés + gate- keeping  80 « PPO » (Preferred Provider Organizations) promus par les groupes de médecins dont Delta (Dr M.A. Raetzo, 100 000 personnes couvertes)  Aujourd’hui c’est « l’adhésion des MG » qui emporte celle des patients
  21. 21. La Suisse
  22. 22. Les USA - Socle législatif : ACA (Affordable Care Act), dit Obamacare, promulguée le 30 mars 2010 - L’aspect le plus connu … et le plus controversé : une assurance-santé pour la population qui en était jusqu’ici privée -  16, 6 M américains couverts sous ce régime au 15 février dernier
  23. 23. Les USA - Encore du chemin à faire !
  24. 24. Les USA Mais l’Obama Care c’est aussi une réforme du système de santé (article 3021 et suivants) avec :  un catalogue d’innovations (une cinquantaine)  un instrument fédéral de « pilotage »/financement : Le Centre d’Innovation (Innovation Center) du CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) lui-même dépendant de l’Agence fédérale de la Santé (Human Health Services)  Objectif : identifier, tester, évaluer, diffuser  Méthode : Tester des modes innovants de paiement et de prestations afin de réduire les dépenses tout en préservant, voire en augmentant, la qualité des soins
  25. 25. Les USA
  26. 26. Les USA  Une cinquantaine d’innovations dans 6 domaines d’action :  ACOs (Accountable Care Organizations)  Bundle Payment for Care Improvement  Primary Care Transformation  Initiatives focused Medicaid & CHIP Populations + Medicare/Medicaid enrolees  Initiatives to accelerate the development & testing of New Payment and services Delivery Models  Intitiative to speed the adoption of Best practices
  27. 27. Les USA
  28. 28. Les USA
  29. 29. Les USA  Un exemple transversal : Partnership for Patients  Objectif : réduire de 10% le taux de re-hospitalisations à 30 jours dans régime Medicare, soit … 150 000 (4Md$)  3000 hôpitaux ont adhéré au programme (1Md sur 3 ans)
  30. 30. Les USA  Les ACO (Accountable Care Organizations)  Les Québécois traduisent en « Organismes prestateurs en soins de santé responsables » (ou Organismes imputables en prestation de soins de santé)  Des structures de prise en charge « globale » - première/deuxième/troisième ligne – financièrement « intéressées » (y compris praticiens) au bilan comptable de la prise en charge : partage des bénéfices/déficits  Obligation : atteinte d’objectifs de Qualité des soins (33)  2 voies d’accès - Medicare Shared Savings ACOs - Pioneer ACOs Program
  31. 31. Les USA Les ACOs « pionniers »  Initialement parties 32 (en 2012) ; au nombre de 23 en 2013, et … 10 depuis mars 2015 pour éviter le couperet du « Two Sided Risk »)  11/23 ont dégagé du bonus (pour 68 M$) en T2  3/23 se sont exposés à des « amendes » (pour 7M$)  Champions du bonus = Montefiore Medical Center (NY) en ville et Rio Grande Valley ACO (TX) en milieu rural  Les ACOs qui ont touché les plus gros bonus les ont ré- investis dans le système information, analyse de datas et outils de dépistage de patientèle à haut risque
  32. 32. Les USA - Les ACOs Medicare - Depuis 2012 - 400 en 2015 - 7,2 M bénéf. soit 14% pop. - Premier bilan en 2013 (220 à l’époque)
  33. 33. Les USA
  34. 34. Les USA  La relance des PCMH (Patient-Centered Medical Homes)  Un concept venu de la pédiatrie, approprié en 2004 par 4 associations de médecine de famille, formalisé en 2007 autour de 6 principes : - Chaque patient doit avoir un médecin personnel apte à lui assurer une réponse globale et des soins continus et complets - Ce médecin personnel coordonne une équipe ; il a également la charge de coordonner les autres acteurs - Lorsque les soins ne sont pas intégrés, ils doivent être coordonnés (avec technologies de l’information) - Qualité et sécurité doivent être garantis (EBM) - Accès aux soins assurés « aux heures ouvrables et en dehors » par des moyens adaptés - Le paiement doit être « approprié » et intégrer la coordination
  35. 35. Les USA  Sans doute aujourd’hui 20 millions d’américains en PCMH  Soutien politique de Barak Obama + AMA + PCPCC + États (une dizaine en 2009, 50 en 2014) + Soc. savantes  8 678 « homes » fin 2014 (source NCQA, + sûrement 10 000) et 40 000 méd.  Pas d’effet de taille : moyenne de 5 médecins/home  Croissance exponentielle depuis 2008  Réaction des spécialistes, notion de Principal Care Physician vs Primary Care et concept du Patient Centered Specialty Practice, supplanté depuis 2013 par celui de Patient-Centered Medical Home Neighborood
  36. 36. Les USA  Des évaluations aux résultats contrastés  Une étude du PCPCC (Patient Centered Primary Care Collaborative) en 2012 sur 46 « homes »: résultats spectaculaires en termes de visites d’urgences, recours aux spécialistes, RV programmés dans 24 heures, et … économies probantes sur 8 sites  Une méta-analyse de l’AHRQ en février 2013 sur 60 articles, dont 24 retenus : des résultats globalement décevants : qualitatifs (faible niveau de preuve); cliniques (deux études positives sur HbA1c et LDL) ; comptables (coûts globaux rarement déflationnistes)  La performance « en deça des espérances ») du modèle chez les Veterans (5,6M d’assurés, 913 centres médicaux) embauche de 1270 infirmières « Care Managers »  investissement non amorti (retour de 596 M$ contre 774, dont 23 pour FMC)
  37. 37. Les USA  Un débat théorique ET une posture volontariste - Une motion (Position Paper) de l’ACP (American College of Physician) en 2010 enterre les PCSP et soutient la pertinence des PCMH-N, appelle à promouvoir la notion de « co- management » des maladies, notamment chroniques - Un Livre Blanc (White Paper) de l’AHRQ (Agency for HealthCare Research and Quality) de juin 2011  Propositions = - Des paiements fléchés sur coordination (agreements) - Des ACOs financés forfaitairement avec partage économies - Des forfaits à l’épisode de soins - Un P4P lié à la coordination ou résultats cliniques - Informatisation du Dossier-Patient - Reporting public de la coordination « de proximité »
  38. 38. Les USA  La relance des PCMH par l’ObamaCare
  39. 39. Les USA Une étape à organiser : rationnaliser la coordination premier/deuxième recours A ce jour, pas de référentiel « Parcours de soins » mais une « Boite à outils » (Toolkit) élaborée par l’ACP (American College of Physicians). 4 outils : - Une bibliothèque de guidelines (Pertinent Data Sets) dans 38 pathologies, comprenant les éléments de discussion avec le patients (Choosing Wisely) - Une checklist des éléments de contenu de la lettre de « saisine » d’un spécialiste pour 7 types de consultations (dont téléconsultation, (l’avis « non face to face »), la suggestion d’un « co- management » du patient focalisé pathologie ou polypath. - Des fiches de recommandations écrites au patient - Un inventaire des obligations respectives contractuelles (Care Coordination Agreements) MT/Spé de proximités
  40. 40. Le Canada Une autre « Boite à outils » des bonnes relations MT/Spé a été élaborée/diffusée par la Canadian Medical Association Fondée sur un constat/sondage : la relation est qualifiée de « bonne » (52% des médecins de famille et 69% des spécialistes) … mais perfectible Les outils : - Un inventaire des « meilleures pratiques identifiées » - Des reco. de « référencement » (Referral) - Un guide pour l’amélioration des « soins en collaboration » (Collège des médecins du Manitoba) - Elaboration d’un « formulaire de référence » par pathologie - Expérience d’« aiguillage électronique », … Mais définition, au CND d’un outil commun : la mesure « de la première attente »
  41. 41. Les USA  Le débat du moment
  42. 42. Les USA  Une expérience originale : les CCO (Coordinated Care Org.) de l’État de l’Oregon avec la population Medicaid (560 000 personnels + 350 000)  John Kitzhaber, Gouverneur (1995-2003 et 2011-?), inventeur (et … liquidateur) du panier de soins, animateur du Think Tank « Archimede » : « il est plus rentable d’offrir un climatiseur à 200 $ à une personne âgée insuffisante cardiaque, plutôt que de la laisser risquer une hospitalisation à 100 000 $ »  Un postulat = financer par le virage ambulatoire les économies à l’hôpital ; une modalité = ciblage des patients « à risque » ; un outil = 16 CCO (Coordinated Care Org.) répartis dans l’État, pour une population de 10/50 000 pers. Éligibles au régime Medicaid  Mêmes principes financiers que les ACOs (partage des économies) mais obligation de publication trimestrielle des résultats sur 16 critères de qualité
  43. 43. Les USA
  44. 44. Les USA
  45. 45. Les USA
  46. 46. Les Etats-Unis Un contexte politique « hyper-médiatisé » Steven Brill America's Bitter Pill: Money, Politics, Back-Room Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System

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