1. REPASO ESTENOSIS MITRAL
Dr. Jesús Pascual Reyes. Cardiólogo.
Universidad Autónoma de Aguascalientes, Universidad Autónoma de Sinaloa
http://micardioaguascalientes.es.tl/
Casi siempre secundaria fiebre reumática, aunque solo la mitad tiene una historia positiva. La
incidencia esta declinando. Dos tercios son femeninos. El mecanismo exacto de por que la fiebre
reumática causa EM es incierto; posterior a la infección por un Streptococcus A la biodefensa del
cuerpo ataca al antígeno de proteína “M” de la bacteria, pero que también se encuentra en el
tejido cardiaco de algunas personas. Así la inflamación produce un daño cardiaco en las tres capas,
pericardio, miocardio y endocardio, siendo este ultimo el mas severamente afectado. Aunque las 4
válvulas pueden ser afectadas, la mitral es siempre la afectada, quizás por el mayor estrés que
sufre a comparación de las otras válvulas.
Típica forma en “boca de pescado”.
Patofiosiología y síntomas
En sujetos normales la válvula mitral mide de 4 a 5cm2, teniendo un pequeño gradiente entre el
atrio y el ventrículo; conforme la válvula se va estrechando se produce un gradiente significante
entre estas dos cámaras. AL progresar la enfermedad aumenta la presión del atrio izquierdo,
creando progresivamente congestión pulmonar, posteriormente esta presión puede ir afectando a
cavidades derechas.
2. 1. Disnea al esfuerzo: ortopnea y disnea paroxística nocturna (DPN). Por aumento de la
presión atrial del lado izquierdo que es transmitida hacia las venas pulmonares además de
hipertensión pulmonar secundaria.
2. Fatiga: debido a gasto cardiaco bajo, en estenosis de moderada a severa. Cuando existe
fibrilación auricular se pierde el aporte del flujo al gasto cardiaco (25%).
3. Hemoptisis. Puede ser debido a:
a. Rotura de venas bronquiales
b. Rotura de capilares alveolares
c. Infarto pulmonar
4. Embolismo sistémico: estasis sanguínea en atrio izquierdo, principalmente en apéndice
atrial izquierdo.
5. Palpitaciones: fibrilación auricular paroxistica.
6. Insuficiencia cardiaca derecha: hipertensión pulmonar y regurgitación de la tricúspide,
dolor hepático durante el esfuerzo (angina hepática), ascitis y edema de extremidades
inferiores.
7. Síntomas por agrandamiento del atrio izquierdo:
a. Nervio laríngeo recurrente izquierdo: ronquera (síndrome de Ortner).
b. Bronquio principal izquierdo: muy raramente causa colapso pulmonar.
8. Endocarditis infecciosa
Hallazgos físicos
Pulso irregularmente irregular, en caso de que exista fibrilación auricular. El ápex usualmente esta
en su posición normal. A la palpación puede encontrarse un levantamiento paraesternal derecho,
esto en presencia de hipertensión arterial pulmonar. Primer ruido (R1) acentuado, por
componente mitral, esto sucede por que la apertura de la válvula mitral sucede un poco mas allá
de la diástole, produciendo un cierre súbito, en presencia de presiones intrardiacas elevadas. Sin
embargo en una EM avanzada, el movimiento de las valvas en mínimo produciendo un R1 suave.
El segundo ruido (R2) puede ser normal; en caso de existir hipertensión pulmonar se escucha un
acentuado por el componente pulmonar. El R2 es seguido chasquido de apertura (OS, siglas en
ingles) y el intervalo entre el R2 y el OS da una buena clave para saber la severidad de la EM.
Cuando la severidad empeora, la presión del AI incrementa, superando la presión del VI, en
diástole (la fuerza que abre la válvula mitral), produciendo un intervalo R2-OS mas corto,
aproximadamente 60ms, un poco mas que el desdoblamiento normal de R2 (Ao y P) durante la
inspiración. Después del OS se escucha el retumbo presistólico, mejor auscultado en el ápex. Este
soplo presistólico ocurre en ritmo sinusal, pero ha sido reportado en fibrilación auricular. El
retumbo diastólico mas largo esta en relación con EM mas severa. Puede estar ausente en
pacientes con valvas muy rígidas. Se menciona que la ausencia del OS en una EM severa sugiere
reemplazo valvular mas que comisurotomia o valvuloplastía con balón.
4. Diagnostico diferencial
Causas de obstrucción del llenado del ventrículo izquierdo
o Mixoma de AI
Causas de retumbo mitral o soplo diastólico de la tricúspide
o Regurgitación aortica
o Defecto del septo inter atrial
o Estenosis de la tricúspide (soplos diastólicos acentuado durante la inspiración
Causas de sonido diastólico temprano que semeja un OS (cese súbita del llenado
ventricular)
o Pericarditis constrictiva
o Cardiomiopatía restrictiva
Causas de R1 acentuado
o Taquicardia y estados hiperdinamicos
Similitud entre EM y defecto del septo interatrial
Etiología de enfermedad de la válvula mitral
Enfermedad que afecta directamente el aparto valvular mitral
Enfermedad cardiaca reumática
Estenosis mitral congénita
Valva mitral hendida congénita
Endocarditis infecciosa
Endocarditis marantica
Endocarditis de Libman-Sacks
Enfermedad cardiaca hiperosinofilica
Enfermedad arterial coronaria
Valvulopatía por fármacos
Calcificación del anillo mitral
Degenerativa
Infiltrativa
Carcinoide
Efecto indirecto sobre la función de la válvula mitral
Cardiomiopatía dilatada
Cardiomiopatía hipertrófica
Mixoma atrial izquierdo
Isquemia miocárdica o infarto
6. Eje paraesternal largo. A: válvula mitral abierta, adecuada excursión de ambas valvas; valva
posterior en pared ínferoposterior. B: válvula mitral cerrada (zona de coaptación) válvula aortica
abierta.
Aspectos claves de la ecocardiografía en la evaluación de la estenosis mitral:
1. Morfología de las valvas y estructuras de apoyo.
2. Morfología del AI, presión de la arteria pulmonar y función cardiaca derecha.
3. Gradientes de presión a través de la válvula mitral .
4. Área de la válvula mitral.
En la primera imagen se observa modo M de la válvula mitral. En la segunda imagen se observa
flujo Doppler de la válvula mitral. Nótese similitud morfológica (ambas morfologías normales).
7. La estenosis causa aumento de la presión del atrio izquierdo y esta presión es transmitida
retrógradamente hacia las venas pulmonares y los lechos capilares pulmonares. La extravasación
de líquidos ocurre con una presión capilar pulmonar de 24 mmHg aproximadamente , pudiendo ser
menos en caso de que exista una disminución de la presión oncotica.
La presión atrial izquierda elevada crónicamente, resulta en una dilatación del atrio izquierdo. Con
el tiempo esto resulta en una fibrosis progresiva del miocardio atrial con subsecuente disminución
de la contractilidad, estasis sanguínea y potencial riesgo para fibrilación auricular y formación de
trombos.
En países subdesarrollados la fiebre reumática continua siendo la principal causa de estenosis
mitral, sin embargo esta causa es mucho menos común. Las anormalidades ocurridas en la
valvulopatía reumática no permiten la excursión total de las valvas y producen una apertura en
domo. La forma de la valva anterior en diástole se ha llamado en “palo de hockey”. Este
engrosamiento puede ocurrir en prácticamente todo el aparato valvular, produciendo fibrosis,
engrosamiento y posteriormente rigidez.
Características ecocardiográficas de la estenosis mitral de causa reumática
Engrosamiento/calcificación de las valvas
Apertura en domo con deformidad en “palo de hockey” de la valva anterior
Movimiento anterior paralelo de ambas valvas de la válvula mitral
Engrosamiento/calcificación del aparato subválvular
Disminución de la pendiente E-F en el modo M
Dilatación del atrio izquierdo
Fibrilación atrial con perdida de las ondas A en el espectro Doppler
Ecocontraste espontaneo y trombo en el atrio izquierdo (mejor observado en el
ecocardiograma transesofagico)
Regurgitación mitral
Signos de incremento de la presión del lado derecho y sobrecarga de volumen secundario
a hipertensión pulmonar (hipertrofia del VD, regurgitación de la tricúspide, dilatación de
cámaras derechas)
8. Cardiopatía reumática. Apertura de la valva anterior de la válvula mitral en forma de “palo de
hockey”.
En la estenosis mitral de causa congénita se observa una forma de “paracaídas” esto es secundario
a un “único” musculo papilar. Otro tipo de causa congénita es la anormalidad propiamente de las
valvas y de las cuerdas tendinosas.
En el modo M, la pendiente E-F es inversamente correlacionada con la severidad dela estenosis
mitral; esta pendiente puede alterarse en situaciones de disfunción diastólica. Características
adicionales de las estenosis mitral en el modo M son movimiento anterior paradójico, en diástole
de la valva posterior.
Marcado engrosamiento de las valvas. Nótese la pendiente E-F correspondiente a la valva anterior.
Movimiento anterior de la valva posterior en diástole.
9. Determinación anatómica de la gravedad
Usando la ecocardiografía bidimensional es posible visualizar la restricción del orificio de la válvula
mitral (planimetría del área valvular).
Orificio restrictivo, con un área de 0.9cm 2.
Ecocardiografía Doppler (gradientes de presión)
Son varios métodos que valoran la severidad de la estenosis mitral y derivan del patrón flujo
mitral. Se puede usar para medir el gradiente transvalvular; este gradiente puede ser el factor mas
importante de la severidad. Al gradiente transmitral debe ser grabado en una vista apical, usando
el Doppler continuo; es esencial que la muestra de volumen sea colocado e n el orificio restrictivo y
paralelo al flujo sanguíneo. El gradiente pico y medio pueden ser obtenidos por este método. El
gradiente medio representa el promedio del gradiente de presión instantánea múltiple (recordar
que el gradiente medio, no es la mitrad del gradiente pico).
El gradiente pico es calculado por la formula de Bernoulli: GP=4V 2, donde V es la velocidad pico
medida por Doppler continuo (Dc).
10. Perlas: gradiente de presión media
El flujo es dependiente, Ej., afectado por depleción de volumen o anemia
Estado de gasto cardiaco bajo y bradicardia pueden producir gradientes bajos, aun en
presencia de una estenosis mitral severa
Dependiente de frecuencia cardiaca, ej., afectada por el ejercicio
Fibrilación atrial: es necesario ser promediado en 5 a 10 ciclos cardiacos
Dependiente de la alineación del Doppler, especialmente con jets excéntricos
Representación esquemática del flujo de la válvula mitral.
En la fibrilación auricular, dependiendo del llenado diastólico, puede haber una variación de
gradiente transvalvular medio.
11. Paciente con fibrilación auricular; nótese RR irregular y ausencia de la onda A.
Ecocardiografía bidimensional/Doppler (planimetría)
Doppler: El área valvular mitral también puede ser calculada por el tiempo de hemipresión (THP),
que es el tiempo en milisegundos en el cual el gradiente de presión inicial declina a la mitad de
este valor pico. El cálculo del área valvular se hace realizando la siguiente formula: 220/THP.
En la primera imagen se observa una estenosis mitral ligera; en la segunda imagen se observa una
estenosis mitral severa.
El flujo de volumen temprano esta influenciado por el gasto cardiaco y también es afectado por un
volumen atrial izquierdo temprano muy alto, esto puede ser visto en la insuficiencia mitral o en
12. estados de alto gasto. Esto se traduce en un alto gradiente pico, sin embargo el gradiente no
presenta mayores cambios; esta discrepancia sugiere insuficiencia mitral concurrente.
Bidimensional: El orificio valvular mitral es visualizado en un eje coro paraesternal, tratando de
obtener una adecuada alineación y ubicando el orificio mas pequeño.
Eje corto paraesternal. Válvula mitral.
Área por ecuación de continuidad
El área valvular puede se calculado por el principio de continuidad. De acuerdo a este principio el
flujo en cualquier punto a lo largo de un tubo es constante (flujo {Q} = ITV 1 * A1= ITV2 * A2, donde
ITV = integral de tiempo velocidad (medida por Dc) en un puntox y A = área en un punto x). Una
limitación de este método es que si hay una regurgitación a través de la VM o en la comparación
del punto (ej., aórtico o tracto de salida del VD (TSVD)), el flujo puede no ser el mismo que en
aquellos dos puntos. Ver imágenes siguientes.
13. Características secundarias de la estenosis mitral
La dilatación del atrio izquierdo produce dilatación del apéndice atrial izquierdo, lo que predispone
a mayor formación de trombos. Una secuela de una estenosis mitral crónica es la hipertensión
pulmonar secundaria. Esto es debido en gran parte a cambios reactivos de la vasculatura
pulmonar, siendo reversible al corregirse el problema de la válvula mitral; puede progresar a
hipertensión pulmonar irreversible. De manera crónica puede haber regurgitación de la válvula
tricúspide, secundaria dilatación del ventrículo derecho.
14. Clasificación de la gravedad de la estenosis mitral
Ligera Moderada Grave
Gradiente medio (mmHg) <5 5-10 > 10
PSAP (mmHg) < 30 30-50 > 50
Área valvular (cm2) > 1.5 1-1.5 <1
Puntaje de la válvula mitral que predice resultado de una valvuloplastía percutánea con balón
Grado Movilidad valvas Engrosamiento Engrosamiento Calcificación
subvalvular de las valvas
1 Alta movilidad; la Mínimo e Cerca d lo normal Área
restricción afecta inmediatamente (4-5mm) hiperecogenica
solo las puntas debajo de las única
valvas
2 Movilidad Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad
normal solo de engrosadas, ≤ un marginal (5- confinada a
las porciones tercio de la 8mm) márgenes de las
media y basal longitud de las valvas
cuerdas
3 Las valvas se Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad
mueven hacia engrosadas, ≤ entero de las confinada a
delante en dos tercios de la valvas (5-8mm) márgenes y
diástole, pero longitud de las porción media de
principalmente cuerdas las valvas
de la base
4 No o mínimo Cuerdas Engrosamiento Hiperecogenicidad
movimiento engrosadas en entero de las extensa
anterogrado en toda su longitud valvas (>8mm)
diástole extendiéndose a
los músculos
papilares
Un puntaje < 8 es asociado con buenos resultados. La insuficiencia mitral moderada contraindica
tal procedimiento. Los puntos se dan de acuerdo a grado.
Terapia medica (ver temas respectivos)
El tratamiento va enfocado de acuerdo a las complicaciones desarroladas, ej.:
Fibrilación auricular
Cardioembolismo
Endocarditis infecciosa
Insuficiencia cardiaca
15. Es importante definir tratamiento quirúrgico (2008 Focused Update Incorporated Into the
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; Vol. 52,
No. 13, 2008).
Dr. Jesús Pascual Reyes. Cardiólogo.
Universidad Autónoma de Aguascalientes, Universidad Autónoma de Sinaloa
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