Mestratge Gerontolgia COMB 2010

1. Gestión de enfermos con EPOC Barcelona, 15 de enero de 2010 Dr. Joan Escarrabill Director Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori PDMAR Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Formación en Gerontología Clínica X Promoción 2008-2010

2. Dejar de fumar es el mejor tratamiento de la EPOC.....

3. Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada

4. Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada

6. Pronóstico de la EPOC Prevalencia EPOC 9.1% población 45-69 a Sobradillo. Chest 2000;118:981-9 Factores clave Edad Función pulmonar (FEV 1 ) A mayor obstrucción y mayor edad, menor supervivencia Es difícil individualizar el pronóstico 1 2

7. EPOC: espectro de la enfermedad 20-25 ml/año > 80 ml/año

8. EPOC: espectro de la enfermedad

9. EPOC: espectro de la enfermedad Fumador asintomático (< 40 años) Síntomas intermitentes moderados – graves Fumador sintomático

10. EPOC: espectro de la enfermedad Síntomas Continuos moderados – graves Primer ingreso hospitalario

11. EPOC: espectro de la enfermedad Insuficiencia Repiratoria crónica O2 en casa Síntomas graves sin fallo cardíaco Paciente frágil Trasplante LVRS NIV Exacerbación

12. EPOC: espectro de la enfermedad Cuidados al final de la vida Hospice

13. No todos los fumadores tienen el mismo riesgo de desarrollar obstrucción

14. Pronóstico de la EPOC avanzada FEV 1 poco útil para el pronóstico Chest 2005; 128:2068-2075 La EPOC empeora el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares Antonelli Incalzi Eur Respir J 1997;10:2794-2800 Comorbilidad

15. Factores de peor pronóstico > 70 años Nivel económico bajo Dependencia en 1 o 2 AVD 2-3 co-morbilidades Salud percibida mala > 75% Lynn. JAGS 2000;48:S91-S100 Muchos pacientes con enfermedad avanzada pueden vivir hasta 2 años

16. NEJM 2004;350:1005-12 Los patientes con EPOC tienen manifestaciones sistémicas No reflejadas por el FEV1 1 BODE index > FEV1 2 B Body Mass Index O Obstrucción (FEV1) D Dispnea (Escala MMRC de 0 to 4) E Ejercicio (6’ WT)

17. BODE Index Celli B. NEJM 2004;350:1005-12

18. Celli B. NEJM 2004;350:1005-12 0-2 3-4 5-6 7-10

19. ERJ 2005;26:630-6 Supervivencia Rehabilitación NO rehabilitación Los más graves no empiezan la rehabilitación

20. Lancet 2009; 374: 704–11

21. Lancet 2009; 374: 704–11

22. Lancet 2004;364:896 “ Incurable” no significa “intratable”

23. Peor pronóstico en los niños más desfavorecidos Poblaciones más desfavorecidas Thorax 2010;65:14–20

24. “ Pescar río arriba” Fases avanzadas B. Celli

25. … de momento es mejor no empezar a fumar. …y si es fumador, es mejor dejarlo cuanto antes

26. Supervivencia Calidad de vida Impacto fisiológico Coste indirecto Consumo recursos Ingresos Visitas Impacto sobre el cuidador Síntomas Cumplimiento Efectividad BODE

27. Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada

28. www.who.int/chronic_conditions/en/icccglobalreport.pdf

29. Bases del modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas Evaluación En situación estable Auto-cuidado self-management Tratamiento agudizaciones Sistema de información Único Compartido Accesible Wagner EH. BMJ 2000;320:369-72 Wagner EH. BMJ 2004;328:177-8

30. Actuaciones según las necesidades

31. Trebajo en equipo Profesionales que se comunican regularmente para valorar la atención prestada a un grupo definido de pacientes. Wagner. BMJ 2000;320:569-72. Mayor papel de los profesionales “no-médicos” con responsabilidades clínicas Aiken L. NEJM 2003;348:164-6

33. Chest 2002;122:1661-1667 Evaluación 1-3 meses después del alta o del inicio de la OD 50.5% ...no cumplen criterios de indicación de la OD ARRD 1986;133:547-551

34. ...siguen fumando J Intern Med 2001;250:131-6 19.6% ... NO cumplen 40.1%

35. Seguimiento clínico Estudio EFRAM 327 pacientes con EPOC que ingresan por exacerbación Respir Med 2006;100:332-9

36. Organización de los cuidados 25% 65% 10% Especialista DI experto Médico general

37. Organización de los cuidados 25% 10% Especialista DI experto Médico general 65%

38. 2 Manejo de la agudización Mortalidad aguda 4.1% - 6.9% 4% - 30% 8 semanas HaD Durante la estancia Pronóstico Hernández C. Eur Resp J 2003;21:58-6 Patil SP. Arch Intern Med 2003;163:1180-6 Mortalidad a 1 año 23% Factores de riesgo Corticoides a largo plazo Hipercapnia Edad avanzada Groenewegen KH. Chest 2003;124:459-67

39. Exacerbación de la EPOC Mortalidad Proc Am Thorac Soc 2007 ; 4 : 554–564, 3,4 exacerbaciones año EPOC moderada/severa Thorax 2005;60:925–931 La mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones

40. Impacto negativo de la hospitalización Encamamiento Aislamiento Fármacos

41. Estancia media / reingresos Estancia media Reingresos/30 días

42. Chest 2003;123:784-91

43. 3 Auto-cuidado Tiempo de visita de un profesional sanitario ¿Por qué hay que promover el autocuidado?

44. Arch Intern Med 2003;163:585-591 Visita semanal de un profesional sanitario durante 2 meses , seguida de una llamada telefónica mensual Ingresos Visitas Urgencias  39.8%  41.0%

45. Riesgo de ingreso Màximos beneficios a los 4 meses

46. www.expertpatients.nhs.uk/

47. 6 sesiones de 2.5 h (1 sesión semanal) Aprender mecanismos para hacer frente a la disnea y al dolor Medios para mejorar el estado general 2 tutores (ambos afectados por una enfermedad crónica) 8-16 personas por grupo Confidencialidad

48. 4 Sistema de información Acceso a datos e información del paciente Telemedicina ...es un paragüas que incluye cualquier actividad en la que hay un componente de separación Telemedicina Diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento a distancia TeleHealth Accesibilidad a la información E- Health E-Business, Internet, nuevos modelos de atención Home Telenursing Teleradiología Wootton R. BMJ 2004;329:557-60

49. ...la atención integrada es excepcional ...la coordinación efectiva garantiza una atención mejor y más barata

50. Eur Respir J 2006;28:123-30 Intervenciones en la atención integrada Programa de asistencia personalizda Coodinación entre los diversos dispositivos asistenciales Valoración global Función respiratoria Co-morbilidad Problemas sociales Deshabituación tabáquica Conocimiento de la enfermedad Tratamiento inhalatorio Actividad física Signos y síntomas de alarma Educación (auto-cuidado)

51. Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada

52. AJM 2008 ; 121, 433-443

53. ¿Por qué cuesta tanto gestionar la atención de los pacientes con enfemedades crónicas? Educación basada en síntomas y datos de laboratorio Atención basada en contactos “cara a cara” breves. Poco énfasis en la continuidad asistencial. El sistema es reactivo (y lo hace razonablemente bien), pero poco proactivo. Preocupación por atender la demanda “urgente” Tíranía del proceso agudo Relaciones difíciles entre múltiples proveedores Demasiados “estudios piloto” Poca experiencia real de trabajo en equipo Problemas de interoperabilidad de los sistemas de información Adaptado de Bodenheimer T. NEJM 2008;358:1064-1071 Los protocolos ya NO sirven Poco soporte a las decisiones clínicas

54. Cambios para mejorar la gestión de la atención de los pacientes con enfemedades crónicas? Rediseño de los equipos asistenciales Más delegación a los profesionales no médicos Contactos > visitas (teléfono….) Rediseño de la hospitalización: plan de alta, socio.sanitario… Rediseño del servicio asistencial Promoción del “auto-cuidado” Sistemas de información Adaptado de Solberg LI et al. Ann Fam Med. 2006;4:310-6. Soporte a las decisiones clínicas TIC’s Cambios en la financiación Pago por resultados Organización de la atención sanitaria Atención centrada en el paciente Respuesta a problemas Continuidad asistencial

55. Respuesta a problemas Gravedad Niveles asistenciales Problemas Habilidades Recursos

56. Gravedad Niveles asistenciales Hospital “ paciente cautivo” Atención Primaria 80% acceso espontáneo (Urgencias)

57. Problemas Habilidades Recursos Problemas Habilidades Deshabituación tabáquica Terapia inhalada Ejercicio físico Nutrición Problemas sociales Agudización grave Viajes Oxigenoterapìa …… Visión global Especialidad Fisioterapia … .…. Es posible identificar el profesional y el dispositivo asistencial que dará la mejor respuesta Prvención

58. http://www.networks.nhs.uk Segmentación por riesgo

60. ¿Cómo se lleva a la práctica la coordinación? ¿Cómo se distribuyen los recursos?

61. Agenda Identificación de la gravedad Herramientas y estrategias Gestión Enfermedad avanzada

62. Necesidades especiales Comorbilidad Enfermedad avanzada

63. AJRCCM 2006;173:1390-1413 Impacto en el consumo de recursos La rehabilitación no mejora la supervivencia ¿Cuántos pacientes participan en un programa de rehabilitación respiratoria ? Un elevado porcentaje de pacientes no quiere participar en ningún programa de rehabilitación respiratoria

64. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73 1/3 de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al día Co-morbilidad Mala calidad de vida Oxigenoterapia domiciliaria Factores asociados a la escasa actividad física

65. Thorax 2009;64:561–566 60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche Mejor supervivencia Sin cambios en gases Impacto en calidad de vida NIV + OD

67. Válvulas intrabronquiales J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73. Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)

69. QJM. 2009;102:193-202

70. Eur Respir J 2009; 34: 507–512 Dificultades para identificar las fases finales de la vida Importancia de la continuidad asistencial

72. Trayectorias de las enfermedades BMJ 2005;330:1007-11.

73. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303

74. Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses FEV1 < 30% Adaptado de: Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7. Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5. Celli B. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Escarrabill J. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303 Comorbilidades Indice de masa corporal < 21 kg/m 2 Disnea (4-5 en la escala MRC) Valores índice BODE entre 7 y 10 Afectación del estado general Dependencia AVD No se viste cada día No sube escaleras Anda < 30’ Mala forma física Consumo de recursos sanitarios >1 ingreso urgente > 21 días ingresado Coodinaciones personales y sociales Edad avanzada Depresión Vive solo (o sin pareja)

75. Algunas sugerencias Self Care Dejar de fumar Ejercicio Información escrita Expert patient Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9 Programa de atención Enfermería Call center (telemedicina) Atención integrada Supervisión sistemática del alta precoz Accesibilidad Hacer algo es mejor que nada