Presentación 46º congreso SEPAR Barcelona. Retos cronicidad

1. El paciente crónico: un reto a la
organización asistencial
1
Dr. Joan Escarrabill
Programa de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio
(PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a
Domicilio (ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya15 de junio de 2013
Pluripatología y cronicidad: organización asistencial

2. 2
¿Por
qué, precisamente
ahora, nos interesamos
tanto por las
enfermedades crónicas?

3. 3
1

4. 4
2

5. 5
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
A B C D E F G
14.3
19.0
18.2
20.2
14.0
20.1
16.4
% Reingresos EPOC

6. 6
3
“Value-based
purchasing”

7. 7
4
Enfermedad
crónica
Pobreza
Soledad
Vejez

8. 8
¿Por qué,
es tan difícil resolver los
problemas asistenciales
relacionados con la
atención a la cronicidad?

9. Wicked problems
Problemas “malditos”
9

10. 10
Difícil de definir
Más de una
solución
No hay “verdadero” o “falso”
Cuesta identificar el “final de la partida”
Escoger
Sin toda la información
No hay “ensayo y error”
Las acciones tienen
consecuencias y dejan rastro

11. Problemas “malditos”
11
Pobreza Hambre
Obesidad infantil
Sistema
financiero

12. 12
Difícil de definir
¿Qué es una enfermedad crónica?
¿Cómo se define “fragilidad”?
¿Cómo se define “complejidad”?
Múltiples soluciones
No sabemos
donde está la
meta
Tras la solución
de un problema
surge otro

13. 13
¿Cuáles,
son algunos de los retos
difíciles en
el abordaje de la
cronicidad?

14. Tres grandes retos (por lo menos)
14
Dificultades en la
identificación de
prioridades
Modelo asistencial
inconsistente
Evidencias limitadas
para tomar decisiones

15. 15
2012
Al parecer los órganos no fracasan

16. Visiones “analógicas” de
la comorbilidad
16
BMC Family Practice 2013, 14:11

17. 17
Public Health Reviews 2010;32:451-74
PLoS ONE 7(2): e32190. doi:10.1371/journal.pone.0032190

18. 18
www.nice.org.uk/newsroom/news/NICEShouldConsiderMultimorbidityInGuidelines.jsp
BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341

19. 19
BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915
Continuidad
Información
Coordinador de la atención
Reconocimiento formal de su papel
Conocimiento global de los problemas
Claramente identificado por el paciente
Organización > Evidencias

20. 20
Cuando sólo se tiene un
martillo todo parecen clavos
Los profesionales, cuando deben resolver problemas
complejos, no deben estar pendientes de las
evidencias ni de las Guías de Práctica Clínica

21. 21
Las “evidencias” y las Guías de Práctica Clínica las deben
tener en cuenta los que toman decisiones de política
sanitaria
DE
• Incompetente
consciente
A
• Competente
inconsciente

22. BMJ 2003;327:741–4
¿Se puede mejorar la
práctica clínica sin GPC?
22
Simula-
ciones
Transpa-
rencia
Formación
Amplificar
el cerebro
Soporte
(coaching)
Ann Intern Med. 2012;157:29-43.
Acad. Med. 2003;78:783–788. Crew
resource
management
Feedback

23. 23
Charles Darwin
(1809–1882)
La variabilidad es clave en la evolución
Los sistemas homogéneos (estables) tienen
menos probabilidades de adaptarse
No es lo mismo aspirar a la uniformidad en los
resultados que pretender que los procesos
sean idénticos

24. Tres grandes retos (por lo menos)
24
Dificultades en la
identificación de
prioridades
Modelo asistencial
inconsistente
Evidencias limitadas
para tomar decisiones

25. 25
Estratificación y enfoque poblacional

26. 26
Panattoni LE. Australian Health Review, 2011, 35, 45–51
¿Por qué
idenficar
pacientes de
“alto riesgo”?
Ubicación
de recursos
Acciones
preventivas
Identificación del riesgo
Threshold modelling
Clinical knowledge
Predictive modelling
Regresión a la media
Poca habilidad para
detectar riesgos futuros
PARR (Patients-At-Risk-of-Rehospitalisation)
En la estimación del riesgo individual hay
que tener en cuenta los aspectos sociales
Aten Primaria. 2013;45:54-60

27. 27
BMJ 2012;345:e6017

28. 28
BMJ 2012;345:e6017

29. 29
BMJ 2012;345:e6017
 La reducción de reingresos no se debe necesariamente
a nuestra intervención: “regresión a la media”.
 No hay una cifra “correcta” de ingresos.
 No asumir que “pocos” ingresos es bueno.
 Analizar con cautela datos referidos a cortos períodos
de tiempo.
Doctors with low rates of
specialist use may be a
danger to their patients

30. Tres grandes retos (por lo menos)
30
Dificultades en la
identificación de
prioridades
Modelo asistencial
inconsistente
Evidencias limitadas
para tomar decisiones

31.  Gestión de casos
 Consultas especializadas.
 Intervenciones comunitarias.
 Rutas asistenciales y GPC.
 Revisiones de la medicación.
 Educación y autocuidado.
 Ejercicio y rehabilitación.
 Telemedicina.
 Programas vacunales.
 Hospitalización a domicilio.
31

32.  Poco impacto en la reducción
de ingresos no programados.
 Impactos variables en otros
ámbitos (reducción de las
estancias).
 Pocos estudios que valoren el
impacto global sobre el sistema
sanitario.
32

33. 33
BMJ 2013;346:f3255
La atención integrada requiere
tiempo para su implementación
Es imprescindible pensar en los
profesionales al introducir las TIC’s:
• Evitar duplicaciones
• Velar por la funcionalidad
• Garantizar la interoperabilidad

34. 34
BMJ 2013;346:f3186
Aumentar la
capacidad resolutiva
en la comunidad
Disminuir ingresos de
enfermos crónicos
Cerrar
camas

35. Ann Intern Med. 2012;156:673-683.

36. Telemedicina
BMJ 2012;344:e4201

38. Intervención ambulatoria intensiva
• Intensidad de cuidados
• Necesidad de aparatos
• Frecuencia del problema
• Capacidad de respuesta fuera del horario habitual
• Distancia
• Importancia de la toma de decisiones
• Previsibilidad de la historia natural
• Magnitud de las comorbilidades
• Accessibilidad y contacto con el equipo
• Cooperación con dispositivos sociales

39. 39
Health Affairs 2008;27:759–769
¿Nos interesa el proceso (si cumplimos
las guías) o el resultado?
Valor =
Outcomes
Coste
Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81

40. Basta de “estudios piloto”…
…no deberían hacerse estudios
que no fueran escalables

41. 41
¿Cómo,
debe transformarse la
organización asistencial
para dar respuesta a las
necesidades de los
pacientes con
enfermedades crónicas?

42. 42
Por favor, no hablen
más de “satisfacción”

43. 43
NEJM 2013;368:201-3
www.pcori.org/
Preguntas centradas en el paciente:
 ¿Por las caracteristicas de mi enfermedad, qué me pasará?
 ¿Qué opciones tengo?
 ¿Qué debo hacer por mi mismo para mejorar los resultados?
 ¿De qué manera me ayudarán a tomar las mejores decisiones?

44. 44
Falciot
(vencejo)
Apus apus
El resultado debe ser: “volver a volar”

45. 45
Personalizar
Grupos con necesidades comunes
Impacto poblacional

46. 46

47. No se debe pensar que un “paquete”
de intervenciones es suficiente para
cambiar el sistema sanitario
47
Health Policy and Planning 2012;27:iv54–iv61
 COLABORACION entre profesiones, sectores y organizaciones
 APRENDIZAJE ITERATIVO: análisis del entorno, aprender de la experiencia
 LIDERAZGO TRANSFORMACIONAL: liderazgo distribuido.

48. ¿Cómo se empieza a trabajar en
un territorio?
48
534.955 habitantes
21% > 65 años
19 EAP
4 hospitales
Barcelona Esquerra

49. Punto de partida
49
No se parte de cero,
hay que sumar
Transformación
disruptiva, no es un proceso
de mejora
Necesidad urgente,
no es una oportunidad

50. Políticas transversales
50
Diabetes
Debut
Jóvenes + HbA1c
Insulinización
Post alta
IC
EPOC
Atención
integrada
Frágiles
Consulta de
valoración TRD
Demencias SIDA
…
Indicadores
Guía farmacológica compartida con AP
Sistemas de información
3 políticas comunes: hospital y atención primaria

51. Políticas transversales
51
2003 2012
Políticas
Educación, información y
soporte
Atención
geriàtrica
Modelos
transicionales
Sindrome confusional
Polimedicación
Multimorbilidades
Educación terapéutica
Soporte a la toma de decisiones
Experiencia del paciente
Transiciones en el H
Planes de alta
Tratamientos

52. 52
NEJM 2013;368:1468-70
BMJ 2010;340:265
Microsistemas
Interdisciplinaridad
Producción
Solución de problemas
Aprendizaje

53. Mensajes para llevar a casa
53
1 Las Guías de Práctica Clínica
son, fundamentalmente, para los gestores
2 La “estratificación” no lo resuelve todo
3 La homogenización de los procesos es una fantasía

54. Mensajes para llevar a casa
54
4 Lo importante son los resultados que
interesan al paciente
5 Las intervenciones deben hacerse desde un “punto de
vista sistémico”: impacto poblacional
6 En el “mundo real” hay que aplicar políticas transversales
en la primera línea asistencial

55. Muchas gracias
por su atención!!!
ESCARRABILL@clinic.ub.es
55