Algoritmos Clínicos Medicina

Algoritmos clínicos en Medicina
Hospital Universitario de Guadalajara
Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá

Algoritmos
clínicos
en Medicina

E D I T O R E S
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la sección de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá
Javier Mateos Hernández
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Manuel Rodríguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá
Prólogos
Melchor Álvarez de Mon Soto
Catedrático de Medicina
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá
Carlos Armendáriz Estrella
Director Gerente
Hospital Universitario de Guadalajara
Guillermo Hermida Gutiérrez
Director Médico Asistencial
Hospital Universitario de Gudalajara
Doctor en Medicina

A D V E R T E N C I A
Se han realizado los máximos esfuerzos para verifi car la exactitud de las dosis
terapéuticas recomendadas en este libro. Aún así, es posible que existan errores
inadvertidos en la transcripción de las cantidades, unidades o intervalos, aunque
refl ejan, en su mayoría, pautas bien establecidas, las indicaciones y posología de
ciertos fármacos, así como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interac-ciones
pueden cambiar conforme avanzan los conocimientos.
Por ello se recomienda, cuando corresponda, la consulta de textos especializa-dos,
más amplios, así como las distintas publicaciones actuales sobre el tema.
© 2009 A. Yusta Izquierdo, J. Mateos Hernández, M. Rodríguez Zapata
© 2009 Grünenthal, S.A.
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Julio, 2009
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ISBN: 878-84-692-4374-9

ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Índice de Autores ......................................................................................................................... 13
Prólogos ...................................................................................................................................... 23
1. PRINCIPIOS [ÉTICOS Y LEGALES] EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
1.1. Responsabilidad ÉTICA y LEGAL del médico en la práctica clínica ....................... 27
1.2. Actitud ante el paciente con malos tratos ................................................................ 37
1.2.1. Violencia doméstica “malos tratos” ............................................................. 37
1.2.2. Maltrato infantil ......................................................................................... 41
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminuídos) .................................................. 49
1.2.4. Agresión física y sexual. El parte judicial ..................................................... 55
1.3. Test ........................................................................................................................ 61
1b. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CLÍNICO
1.1. Cómo escribir una hoja de tratamiento ................................................................... 67
1.2. Higiene y medidas preventivas en medicina ............................................................ 83
1.3. Valoración de estado nutricional
(estudio dietético, antropométrico, hematológico, bioquímico e inmunológico) ....... 93
1.4. Tratamiento empírico de infecciones ...................................................................... 101
1.5. Fluidoterapia. .......................................................................................................... 117
1.6. Test ........................................................................................................................ 123
2. CUIDADOS INTENSIVOS
2.1. Resucitación cardiopulmonar ................................................................................. 127
2.2. Valoración inicial y manejo del paciente politraumatizado ....................................... 137
2.3. Síndrome coronario agudo I .................................................................................... 147
2.4. Síndrome coronario agudo II .................................................................................. 161
2.5. Shock hipovolémico ............................................................................................... 171
2.6. Shock séptico ......................................................................................................... 177
2.7. Shock anafi láctico ................................................................................................... 183
2.8. Síndrome de distress respiratorio del adulto ............................................................. 189
2.9. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas ..................................................... 195
2.10. Intoxicaciones por fármacos no psicotropos ............................................................ 205
2.11. Intoxicaciones por productos domésticos ................................................................ 215
2.12. Intoxicaciones por productos agrícolas .................................................................... 223
2.13. Intoxicaciones por productos industriales ................................................................ 231

6
2.14. Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo .................................................... 239
2.15. Envenenamiento por artrópodos y otros animales venenosos ................................... 247
2.16. Intoxicación digitálica ............................................................................................ 253
2.17. Golpe de calor ........................................................................................................ 261
2.18. Hipotermia ............................................................................................................ 265
2.19. Lesiones por electricidad ........................................................................................ 269
2.20. Delirio del paciente crítico ..................................................................................... 275
2.21. Polineuropatía del enfermo crítico .......................................................................... 281
2.22. Síndrome aórtico agudo ......................................................................................... 287
2.23. Terapias alternativas a la transfusión ......................................................................... 293
2.24. Muerte cerebral ...................................................................................................... 303
2.25. El proceso de donación de órganos ......................................................................... 311
2.26. Test ........................................................................................................................ 319
3. CARDIOLOGÍA
3.1. Dolor torácico ........................................................................................................ 343
3.2. Taquicardia con QRS ancho .................................................................................. 357
3.3. Taquicardia con QRS estrecho ............................................................................... 365
3.4. Bradicardias y bloqueos .......................................................................................... 369
3.5. Insufi ciencia cardíaca .............................................................................................. 373
3.6. Síncope .................................................................................................................. 379
3.7. Test ........................................................................................................................ 387
4. NEUMOLOGÍA
4.1. Disnea .................................................................................................................... 395
4.2. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de su reagudización .. 403
4.3. Crisis asmática ........................................................................................................ 409
4.4. Neumonía .............................................................................................................. 415
4.5. Hemoptisis .............................................................................................................. 421
4.6. Derrame pleural ..................................................................................................... 427
4.7. Test ........................................................................................................................ 431
5. NEUROLOGÍA
5.1. Pérdida de conciencia .............................................................................................. 437
5.2. Paciente inconsciente. Coma ................................................................................... 445
5.3. Crisis epilépticas ...................................................................................................... 451
5.4. Status epiléptico ...................................................................................................... 455
5.5. Cefaleas ................................................................................................................... 459
5.6. Dolor facial ............................................................................................................. 467
5.7. Vértigo y desequilibrio ............................................................................................ 473
5.8. Pérdida súbita de fuerza ........................................................................................... 481
5.9. Debilidad / fatiga .................................................................................................... 489
5.10. Alteraciones de la sensibilidad .................................................................................. 501
5.11. Diplopía .................................................................................................................. 507
5.12. Alteraciones pupilares .............................................................................................. 511
5.13. Pérdida brusca de visión. ......................................................................................... 517
5.14. Hipoacusia .............................................................................................................. 523
5.15. Acúfenos ................................................................................................................. 529
5.16. Trastornos del lenguaje. .......................................................................................... 533
5.17. Traumatismo craneoencefálico cerrado .................................................................... 539
5.18. Papiledema .............................................................................................................. 543
5.19. Movimientos anormales sin pérdida de conciencia ................................................... 549
ALGORITMOS CLÍNICOS EN MEDICINA CLÍNICA 2ª EDICIÓN

7
5.20. Parálisis facial ........................................................................................................... 557
5.21. Proptosis ocular (Exoftalmos) ................................................................................... 563
5.22. Nistagmo ................................................................................................................ 567
5.23. Disfagia de origen mecánico y neurógeno ............................................................... 573
5.24. Lumbociáticas ......................................................................................................... 577
5.25. Cervicobraquialgias ................................................................................................. 583
5.26. Síndrome meníngeo ................................................................................................ 589
5.27. Test ........................................................................................................................ 595
6. DIGESTIVO
6.1. Dolor abdominal ..................................................................................................... 621
6.2. Náuseas y vómitos ................................................................................................... 633
6.3. Diarrea aguda .......................................................................................................... 639
6.4. Hemorragia digestiva alta ......................................................................................... 647
6.5. Hemorragia digestiva baja ........................................................................................ 655
6.6. Síndrome ictérico .................................................................................................... 661
6.7. Síndrome ascítico .................................................................................................... 667
6.8. Insufi ciencia hepática aguda grave ............................................................................ 673
6.9. Encefalopatía hepática ............................................................................................. 681
6.10. Pancreatitis aguda .................................................................................................... 687
6.11. Cólico biliar ............................................................................................................ 699
6.12. Colecistitis aguda ..................................................................................................... 703
6.13. Colangitis aguda ...................................................................................................... 709
6.14. Colitis ulcerosa: complicaciones agudas y brote agudo severo.................................... 713
6.15. Manejo de la enfermedad de Crohn ........................................................................ 721
6.16. Hipo ....................................................................................................................... 727
6.17. Complicaciones infecciosas en cirrosis hepática ........................................................ 733
6.18. Test ........................................................................................................................ 739
7. MEDICINA INTERNA
7.1. Enfermedad tromboembólica venosa ....................................................................... 757
7.2. Manejo del paciente con sepsis ................................................................................ 767
7.3. Rabdomiólisis ......................................................................................................... 771
7.4. Síndrome mononucleósico ...................................................................................... 777
7.5. Síndrome febril sin foco de corta duración .............................................................. 783
7.6. Afectación neurológica en el paciente VIH ............................................................... 789
7.7. Afectación pulmonar en el paciente VIH .................................................................. 793
7.8. Manifestaciones gastrointestinales en el paciente VIH ............................................... 799
7.9. Afectación mucocutánea en el paciente VIH ............................................................ 805
7.10. Efectos secundarios del tratamiento antirretroviral .................................................... 811
7.11. Fiebre del viajero ..................................................................................................... 815
7.12. Síndrome constitucional. Pérdida de peso ................................................................. 821
7.13. Síndrome febril prolongado. (Fiebre de origen desconocido >3 sem) ....................... 827
7.14. Test ........................................................................................................................ 833
8. GERIATRÍA
8.1. Valoración del paciente anciano ............................................................................... 847
8.2. Síndrome febril en el anciano .................................................................................. 855
8.3. Deterioro del estado general en el anciano ............................................................... 861
8.4. Manejo del síndrome confusional agudo (delirium) .................................................. 865
8.5. Manejo del paciente terminal: síntomas más frecuentes ............................................. 871
8.6. Documento de instrucciones previas o “testamento vital” ......................................... 881

8
8.7. Complicaciones agudas de la demencia .................................................................... 887
8.8. Estreñimiento, incontinencia fecal y síndromes oclusivos .......................................... 893
8.9. Úlceras por presión .................................................................................................. 899
8.10. Reacciones adversas a fármacos en el paciente anciano. ........................................... 905
8.11. Evaluación del anciano con caídas frecuentes ........................................................... 911
8.12. Test ........................................................................................................................ 917
9. ENDOCRINOLOGÍA
9.1. Cetoacidosis diabética .............................................................................................. 929
9.2. Hipoglucemia .......................................................................................................... 937
9.3. Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico ...................................................... 941
9.4. Crisis tirotóxica ....................................................................................................... 945
9.5. Coma mixedematoso ............................................................................................... 951
9.6. Crisis addisoniana (Insufi ciencia suprarrenal aguda) .................................................. 955
9.7. Test ........................................................................................................................ 961
10. NEFROLOGÍA
10.1. Infección del tracto urinario .................................................................................... 965
10.2. Fracaso renal agudo ................................................................................................. 971
10.3. Crisis hipertensiva ................................................................................................... 977
10.4. Hiperpotasemia e hipopotasemia ............................................................................. 983
10.5. Hipernatremia e hiponatremia ................................................................................. 993
10.6. Alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio ..................................... 999
10.7. Acidosis y alcalosis metabólica ................................................................................. 1007
10.8. Atención clínica en insufi ciencia renal crónica y diálisis ............................................ 1013
10.9. Test ........................................................................................................................ 1021
11. HEMATOLOGÍA
11.1. Anemia ................................................................................................................... 1031
11.2. Poliglobulia ............................................................................................................. 1037
11.3. Leucopenia y neutropenia........................................................................................ 1043
11.4. Linfocitosis .............................................................................................................. 1051
11.5. Trombopenias.......................................................................................................... 1055
11.6. Trombocitosis .......................................................................................................... 1059
11.7. Linfadenopatías........................................................................................................ 1063
11.8. Alteraciones de la hemostasia en el embarazo ........................................................... 1067
11.9. Coagulopatías de consumo. ..................................................................................... 1071
11.10. Tratamiento anticoagulante oral ............................................................................... 1075
11.11. Esplenomegalia ........................................................................................................ 1079
11.12. Transfusión de componentes sanguíneos .................................................................. 1085
11.13. Test ........................................................................................................................ 1089
12. ONCOLOGÍA
12.1. Síndrome de vena cava superior ............................................................................... 1101
12.2. Fiebre en el paciente neutropénico .......................................................................... 1109
12.3. Síndrome de lisis tumoral ........................................................................................ 1117
12.4. Emergencias intracraneales en oncología .................................................................. 1123
12.5. Compresión medular. ............................................................................................. 1131
12.6. Hipercalcemia tumoral ............................................................................................ 1137
12.7. Test ........................................................................................................................ 1143

9
13. REUMATOLOGÍA
13.1. Urgencias reumatológicas generalidades ................................................................... 1149
13.2. Aproximación al paciente con dolor articular ........................................................... 1155
13.3. Dolor del aparato locomotor no traumático ............................................................. 1159
13.4. Dolor reumático óseo .............................................................................................. 1163
13.5. Dolor reumático de partes blandas del aparato locomotor: miembro superior ........... 1167
13.6. Dolor reumático de partes blandas del aparato locomotor: miembro inferior ............ 1177
13.7. Urgencias por otros dolores reumáticos (dolor visceral y dolor psicógeno) ................ 1185
13.8. Test ........................................................................................................................ 1191
14. PSIQUIATRÍA
14.1. Manejo de agitación psicomotriz ............................................................................. 1195
14.2. Evaluación ante una tentativa de suicidio ................................................................. 1201
14.3. Alteraciones psiquiátricas en el alcoholismo ............................................................. 1205
14.3.1. Intoxicación alcohólica aguda (I.A.A.) .......................................................... 1205
14.3.2. Síndrome de abstinencia alcohólica ............................................................... 1209
14.4. Ansiedad patológica en la urgencia .......................................................................... 1213
14.5. Atención clínica por efectos adversos de los psicofármacos. ..................................... 1217
14.5.1. Benzodiacepinas ........................................................................................... 1217
14.5.2. Antipsicóticos ............................................................................................... 1221
14.5.3. Litio ............................................................................................................. 1225
14.6. Atención clínica por drogas de abuso. ...................................................................... 1229
14.6.1. Anfetaminas de diseño .................................................................................. 1229
14.6.2. Cocaína ....................................................................................................... 1233
14.6.3. Heroína. ...................................................................................................... 1237
14.6.4. Alucinógenos: L.S.D. y setas enteogénicas ...................................................... 1241
14.7. Urgencias Infanto/Juveniles .................................................................................... 1245
14.8. Test ........................................................................................................................ 1251
15. UROLOGÍA
15.1. Hematuria ............................................................................................................... 1263
15.2. Cistitis hemorrágica ................................................................................................. 1271
15.3. Crisis renoureteral ................................................................................................... 1275
15.4. Uropatía obstructiva ................................................................................................ 1279
15.5. Síndrome escrotal agudo .......................................................................................... 1283
15.6. Traumatismos genitourinarios .................................................................................. 1289
15.7 Test ........................................................................................................................ 1293
16. O.R.L
16.1. Insufi ciencia respiratoria de la vía alta ...................................................................... 1299
16.2. Epistaxis .................................................................................................................. 1307
16.3. Cuerpos extraños en ORL ...................................................................................... 1311
16.4. Otalgia .................................................................................................................... 1319
16.5. Traqueostomía ........................................................................................................ 1323
16.6. Test ........................................................................................................................ 1327
17. OFTALMOLOGÍA
17.1. Ojo rojo y doloroso ................................................................................................. 1333
17.2. Contusión ocular ..................................................................................................... 1339
17.3. Disminución brusca visión ....................................................................................... 1343
17.4. Test ........................................................................................................................ 1347

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18. CIRUGÍA
18.1. Hernias de la pared abdominal ................................................................................. 1351
18.2. Abdomen agudo infl amatorio .................................................................................. 1359
18.2.1. Dolor en fosa ilíaca derecha .......................................................................... 1363
18.2.2. Dolor en hipocondrio derecho ..................................................................... 1369
18.3. Abdomen agudo obstructivo .................................................................................... 1373
18.4. Abdomen agudo traumático .................................................................................... 1381
18.5. Abdomen agudo vascular ......................................................................................... 1385
18.6. Patología ano-rectal ................................................................................................. 1389
18.7. Tratamiento de las heridas ....................................................................................... 1395
18.8. Vacunación frente a tétanos en adultos ..................................................................... 1399
18.9. Lesiones por quemaduras ......................................................................................... 1403
18.10. Drenaje pleural ........................................................................................................ 1409
18.11. Heridas ponzoñosas y mordeduras ........................................................................... 1413
18.12. Test ......................................................................................................................... 1417
19. DERMATOLOGÍA
19.1. Púrpuras .................................................................................................................. 1429
19.2. Reacciones cutáneas por medicamentos ................................................................... 1435
19.3. Enfermedades ampollosas ........................................................................................ 1441
19.4. Eritrodermia o dermatitis exfoliativa ........................................................................ 1447
19.5. Exantemas ............................................................................................................... 1453
19.6. Test ......................................................................................................................... 1459
20. ALERGIA
20.1. Urticaria y anafi laxia................................................................................................ 1465
20.2. Angioedema ............................................................................................................ 1471
20.3 Urticaria ................................................................................................................. 1475
20.4. Test ......................................................................................................................... 1479
21. GINECOLOGÍA
21.1. Metrorragia ................................................................................................................. 1483
21.2. Test ............................................................................................................................. 1493
22. PEDIATRÍA
22.1. Crup y laringitis ...................................................................................................... 1495
22.2. Bronquiolitis ........................................................................................................... 1501
22.3. Crisis asmática en el niño ........................................................................................ 1507
22.4. Fiebre sin foco ......................................................................................................... 1511
22.5. Convulsiones en pediatría ........................................................................................ 1517
22.6. Deshidratación y fl uidoterapia ................................................................................. 1521
22.7. Llanto en el lactante ................................................................................................ 1527
22.8. Cojera en el niño .................................................................................................... 1533
22.9. Ictericia neonatal ..................................................................................................... 1539
22.10. Lactante con rechazo del alimento ........................................................................... 1545
22.11. Meningitis ............................................................................................................... 1549
22.12. Debut diabético en pediatria .................................................................................... 1555
22.13. Dolor torácico en pediatría ...................................................................................... 1559
22.14. Síncope en pediatría ................................................................................................ 1563
22.15. Reanimación cardiopulmonar en pediatría.............................................................. 1569
22.16. Test ......................................................................................................................... 1577

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23. ANESTESIOLOGÍA
23.1. Claves para el manejo del dolor ............................................................................... 1593
23.2. Sedación ................................................................................................................. 1601
23.3. Test ......................................................................................................................... 1605
24. FARMACIA
24.1. Acontecimientos adversos por medicamentos: reacciones adversas (RAM) y errores de
medicación .............................................................................................................. 1605
24.2. Utilización de fármacos en el embarazo ................................................................... 1611
24.3. Utilización de fármacos en la lactancia ..................................................................... 1621
24.4. Administración parenteral de fármacos ..................................................................... 1625
24.5. Uso de fármacos en la insufi ciencia renal ................................................................. 1639
24.6. Uso de fármacos en la insufi ciencia hepática ............................................................ 1647
24.7. Antiinfecciosos en insufi ciencia renal y hepática ....................................................... 1655
24.8. Test ......................................................................................................................... 1661
25. TÉCNICAS INSTRUMENTALES
25.1. Intubación orotraqueal ............................................................................................ 1669
25.2. Vía venosa central y medición de la presión venosa central ...................................... 1675
25.3. Toracocentesis diagnóstica y análisis del líquido pleural ............................................ 1679
25.4. Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo .............................................. 1681
25.5. Artrocentesis y análisis del líquido sinovial ............................................................... 1687
25.6. Paracentesis. ............................................................................................................ 1691
25.7. Técnicas de infi ltración local .................................................................................... 1695
25.8. Recogida, transporte y conservación de muestras para microbiología ........................ 1705
25.9. Test ......................................................................................................................... 1713
26. RADIOLOGÍA
26.1. Diagnóstico en radiología de tórax ........................................................................... 1719
26.2. Diagnóstico en radiología de abdomen .................................................................... 1729
26.3. Test ......................................................................................................................... 1737
27. ANÁLISIS CLÍNICOS
27.1. Análisis de orina ...................................................................................................... 1741
27.2. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio .................................................. 1747
27.3. Monitorización de fármacos .................................................................................... 1753
27.4. Screning prenatal ..................................................................................................... 1757
27.5. Valores de referencia de Laboratorio ........................................................................ 1761
27.6. Cribado de drogas de abuso en orina ....................................................................... 1769
27.7. Fase preanalítica ....................................................................................................... 1773
27.8. Interpretación del análisis del semen ........................................................................ 1777
27.9. Liquidos biologicos I ............................................................................................... 1785
27.10. Liquidos biologicos II .............................................................................................. 1791
27.11. Marcadores Tumorales ............................................................................................. 1795
27.12. Utilidad clinica de los anticuerpos en enfermedades autoinmunes ............................ 1799
27.13. Test ......................................................................................................................... 1803
28. CIRUGÍA VASCULAR
28.1. Disección aórtica ..................................................................................................... 1815
28.2. Oclusión arterial aguda de miembros inferiores ........................................................ 1821
28.3. Aneurisma arterial aórtico roto ................................................................................ 1827
28.4. Test ......................................................................................................................... 1831

12
29. ANEXOS o APÉNDICES
29.1. Fórmulas de uso habitual en medicina ..................................................................... 1835
29.2. Vademecum ............................................................................................................ 1843
29.3. Direcciones y enlaces de Internet de interés ............................................................. 1851
29.4. Test ......................................................................................................................... 1859
30. ÍNDICE TEMÁTICO. .................................................................................................... 1861

ÍNDICE DE AUTORES
EDITORES
Doctor en Medicina
Javier Mateos Hernández
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Manuel Rodríguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá
AUTORES
■ CAPÍTULO 1
González Casado, I
Mateos Hernádez, J
Mateos Hernández, M.A
■ CAPÍTULO 1B
Abejón López, L
Aguado Barroso, P
Álvarez de Frutos, V
Amorós Paredes, A
Bernal Bello, D
Chacón Téstor, P
Herranz Antolín, S
Lázaro López, A
Mateos Hernández, J
Méndez Hernández, R

14 ÍNDICE DE AUTORES
Pérez-Hervada Payá, A
Ramírez Puerta, D
Sánchez Blanque, R
Solís del Baño, S
Valiente Argudo, D
■ CAPÍTULO 2
Agurto Ribera, S.N
Albaya Moreno, A
Álvarez Gómez, B
Armendáriz Estrella, C
Balaguer Recena, J
Barrio Gordillo, J
Benito Puncel, C
Bernal Bello, D
Borrallo Pérez, J.M
Chara Velarde, L.E
Chevarría Montesinos, J.L
De Vicente Collado, M
Domínguez, I
Estrella Alonso, A
García García, A.I
Laines Justo, S
Lozano García, M.P
Machín Lázaro, J.M
Marían Crespo, C
Martín Echevarría, E
Martín Romero, J
Martínez Lasheras, M.B
Martínez Peromingo, F.J
Mauleon Ladreo, MC
Méndez Hernández, R.M
Miranda Moreno, M.J
Palomo, V
Pareja Sierra T
Pereira Juliá, A
Pérez del Valle, K.M
Pérez-Prim López, P
Quirós Oyagüez, E
Ranera García, P
Rodríguez Couso, M
Sánchez Artero, M.J
Taberna Izquierdo, M.A
Yáñez Parareda, E
Yusta Izquierdo, A
■ CAPÍTULO 3
Abejón, L
Barrio Gordillo, J
Bernal Bello, D
Chacón Téstor, P
Costa Cerdá, A

ÍNDICE DE AUTORES 15
Dominguez López, I
Espinosa Gimeno, A
García de Tena, J
Guerri Gutiérrez, A
Hergueta González, J
Megino Moreno, T
Ruiz Rodríguez, M.J
Sánchez Martínez, L
Torralba González de Suso, M
■ CAPÍTULO 4
Almonacid Sánchez
Arnalich Jiménez, M.B
Carrillo Arias, F
Carvajal Carvajal, Y
Gallardo Carrasco, J
Guzmán Robles, E
Izquierdo Alonso, J.L
Marcos Alonso-Martínez, A
Martínez Martínez, A
Sánchez Hernández, I
■ CAPÍTULO 5
Alavena Bru, M.P
Andrés del Barrio, M.T
Bernal Bello, D
De la Higuera, L
Del Valle Loarte, M
Fernández Carril, J.M
García Gálvez, P
Guijarro Castro, C
Higes Pascual, F
Higes Pascual, H
Jaenes Barrios, B
López Zuazo, A
Sánchez Palomo, M.J
Sánchez-Migallón, M.J
Sebastián Cambón, R
Serrano González, C
Toderescu, P
Torcal Potente, A
Vázquez Miralles, J.M
Yusta Izquierdo, A
■ CAPÍTULO 6
Abejón López, L
Carrera Alonso, E
Corella Malo, C
Del Río Izquierdo, M
El Kadaoui Calvo, N

Galindo Jiménez, T
García Garzón, S
Gómez Caturla, A
González Mateos, F
Larrubia Marf il, J.R
Marí Silva, C
Martín Echeverría, E
Martín Matas, M.A
Megino Moreno, M.T
Miquel Plaza, J
Pernía Medrano, M
Plaza Palacios, G
Roa-Granthon, P
Sánchez-Tembleque Zarandona, M.D
Sanz de Villalobos, E
Tello Blasco, L
■ CAPÍTULO 7
Abejón López, L
Barrio Gardielo, J
Bernal Bello, D
Chacón Néstor, P
Costa Cerdá, A
Domínguez López, I
Espinosa Gimeno, A
Fernández Santos, A
Guerri Gutiérrez, A
Hergueta Gonzalez, J
Laínez Justo, S
Machin Lázaro, J.M
Martín Echeverría, E
Megino Moreno, M.T
Méndez Hernández, R.M
Morales Ballesteros, M
Pérez Nicolás, M
Rodríguez Zapata, M
Ruiz Rodriguez, M.J
Sánchez Martínez, L
Tello Blasco, S
■ CAPÍTULO 8
Álvarez Gómez, B
Bassy Iza, N
Bassy Iza, N
Duarte Diéguez, C
Esteban Dombriz, M.J
Hornillos Calvo, M.M
Jiménez Jiménez, M.P
Madrigal López, M
Martínez Peromingo, F.J

Mauleón Ladrero, C
Pareja Sierra, T
Peromingo Martínez, F.J
Ranera García, P
Roa-Granthon Rodríguez, P.E
Rodríguez Couso, M
Rodríguez Solis, J
Sánchez Artero, M.J
Sepúlveda Moya, D
■ CAPÍTULO 9
Álvarez de Frutos, V
Costilla Martín, E
González Sánchez, R
Hernández García-Alcalá, P
Herranz Antolín, S
Martín Flores, A
Prada Arrondo, P.C
■ CAPÍTULO 10
Basterrechea Sanz, M.A
Chevarría Montesino, J.L
De Arriba de la Fuente, G
Gómez Navarro L
Pérez del Valle, K.M
Sánchez Heras, M
Tallón Lobo, S
Torres Guinea, M
■ CAPÍTULO 11
Abejón López, L
Arbeteta Juanis, J
Avila Milán, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutiérrez del Olmo, N
Colino Galian, B
Díaz Morfa, M
Fernández Suárez, M.J
Fuertes Galván, F
Golbano López, N
Horcajo Aranda, P
López San Roman, I
Lorenzo Lozano, M.C
Martínez Martínez, C
Maza Castillo, M.J
Morales Sanz, M.D
Muñoz Jareño, M.A
Olmo Carrasco, S
Pinedo Albiz, B
Redondo González, O
Tello Blasco, S
Wandosell Jurado, C

■ CAPÍTULO 12
Arcediano del Amo, A
Berbal Bello, D
Cassinello Espinosa, J
De la Higuera Rodríguez, L
De Vicente Collado, M
García Castro, J
García-Castro, I
Pereira Juliá, A
Toderescu, P.L
■ CAPÍTULO 13
Alvarez Rodríguez, L
Del Castillo Montalvo, M. R
Delgado García, M.J
Fernández Prada, M
Hontanilla Calatayud, J
Puerta, J.L
Román Marcos, H
Rosa del Castillo, R
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Zafra Alonso, S
■ CAPÍTULO 14
Balanza Soriano, J
Bautista Ibáñez, S
Castel Bernal, B
Chamorro García, L
Darias Valenciano, S
Darias, S
Elices Urbano, N
Huertas Sánchez, D
López Catalán, A
Loro López, M
Martín, M
Martínez Romero, A
Murias Fernández, E.M
Núñez Lloveres, M.A
Olivares Zarco, D
Olivas Gallego, O
Vicens Poveda, M
■ CAPÍTULO 15
Chicharro Almarza, J
Escolano Chamois, A
Leal Herández, F
Merino Hernáez A.C
Muñoz Medina, A
Otero Tejero, I
Peregrín Abada, I
Pérez Ortiz, M.G

Postigo Jiménez, M.J
Pozo Mengual, B
Román Marcos, E
Sanz Migueláñez, J.L
Serrano Pascual, A
■ CAPÍTULO 16
Álvarez de los Heros, F
Castillo Neira, D.B
Puerta López-Cozar, J.L
■ CAPÍTULO 17
Chacón Garcés, A
Sacristán Sanz, R
■ CAPÍTULO 18
Alonso Conde, M.A
Araya Alfaro, M
Arteaga Peralta, V
Bellón Caneiro, J.M
Carlin Gatica, J.H
Cortés Martínez, J.A
De la Plaza Llamas, R
Durán Giménez-Rico, H
García-Parreño, J.J
Golitsin de Francisco, A
Hernando Alonso, J
Labrador Vallverdú, F.J
Marqueta de Salas, M
Marqueta Salas, M
Ochoa Mejias, R
Paseiro Crespo, G
Puga Bermúdez, R
Quiñones Sampedro J.E
Ramia Ángel, J.M
Sabater Maroto, C
Veguillas Redondo, P
■ CAPÍTULO 19
Alavena Brou, M.P
Álvarez Rodríguez, L
De Eusebio Murillo, E
García Gálvez, P
Martín Fuentes, A
Muñoz Aránzazu, E
Puerta, J.L
Zafra Alonso, S
■ CAPÍTULO 20
Vega Castro, A

■ CAPÍTULO 21
Martínez Martinez
Monte Mercado
Pérez Ortega
■ CAPÍTULO 22
Adrados, I
Arriola Pereda, G
Blázquez Arrabal, B
Cuanca, V
Fidalgo Marrón, L
Galicia, G
Galindo Jiménez, T
Hernández Bejarano, M.J
Jordan Jiménez, A
Molina Soares, M.J
Ortigado Matamala, A
Pangua Gómez, M
Ramos Sánchez, N
Rubio Jiménez, M.E
■ CAPÍTULO 23
Amorós Alfonso, B
Lafuente Alonso, L
López Saña, J.A
Martínez García, J
Palomeque Castro, M
■ CAPÍTULO 24
Aguado Barroso, P
Amorós Paredes, A
Blasco Guerrero, M
De Juan-García Torres, P
Horta, A
Lázaro López, A
Marcos Pérez, G
Martín Alcalde, E
Molina Alcántara, M.C
Morera Satorra, R
Rodríguez Llansola, B
Sánchez Casanueva, T
Vilar Rodríguez, J
■ CAPÍTULO 25
Abejón López, L
Agurto Rivera, N
Albaya Moreno, A
Almería Díez, I
Arnalich Jiménez, B
Ávila Milán, A
Borrallo, J.M
Chacón Testor, P

Del Castillo Montalvo, M
Fernández Prada, M
García Gálvez, P
Guzmán Robles, E
Marián, C
Quirós, E
Sánchez I
Tena, D
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Yusta Izquierdo, A
■ CAPÍTULO 26
Gijón De la Santa, L
Gutiérrez Velasco, L
Pérez Atienza, M.L
Pérez Retortillo, J.A
■ CAPÍTULO 27
Ávila Milán, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutiérrez del Olmo, N
Colino Galián, B
Domínguez López, J
Fernández Suárez, M.J
Granizo Domínguez, V
Iritía Bartolomé, M
Jiménez González, A
Lorenzo Lozano, M.C
Maiques Camarero, M
Martínez Belinches, J
Martínez Martínez, M
Maza Castillo, M.J
Moyano Ayuso, C
Olmo Carrasc, S
Pérez Lasala, B
Piqueras Arguello, J.A
Redondo González, O
Santos Recuero, I
Troponina Villalba, M
Vinssac Gil, J.L
Wandosell Jurado, C
■ CAPÍTULO 28
Blanco Cañibano, E
García Fresnillo, B
Guerra Requena, M
Morata Barrado, C

■ CAPÍTULO 29
Barrio Gordillo, J
Fernández Santos, A
Hergueta González, J
Horta Hernández, A
Machín Lázaro, J.M
Ruiz Rodríguez, M.J
Sánchez Casanueva, T
Villar Rodríguez, J

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN
La práctica clínica de la medicina se fundamenta en conocimientos científi cos de carácter experimental
y en el establecimiento de una relación interpersonal profesional especial, la del médico con el
enfermo. La medicina es una ciencia experimental fundamentada de forma preferente en la biología
pero con aportaciones cruciales de otras áreas como la física, la química, la psicología etc. A lo largo de
los siglos, con las aportaciones de estas ciencias, la medicina ha ido estableciendo el armazón doctrinal
del conocimiento de las enfermedades. Es incesante y acelerado el progreso en la comprensión de las
entidades nosológicas y en la defi nición de sus etiologías, de las bases moleculares y celulares de mecanismo
patogénicos y de se sus consecuencias fi siopatológicas. Además, en los últimos años se ha incrementado la
incorporación de nuevas tecnologías y recursos instrumentales al armamento diagnóstico del facultativo
fundamentado en las imprescindibles herramientas del método clínico, la anamnesis y la exploración física.
Este desarrollo de los procedimientos diagnósticos ha permitido aumentar la sensibilidad y la precisión
en la identifi cación de las enfermedades que presentan los pacientes. Este proceso científi co alcanza su
signifi cación en el proceso terapéutico encaminado a aliviar o eliminar el impacto del daño orgánicoy/
o psicológico en la persona, la curación del enfermo. Las diferentes opciones de tratamiento de las que
dispone el clínico en la actualidad eran impredecibles solo hace algunas décadas. La medicina es un área
científi ca extremadamente dinámica con una vida media breve en muchos de sus conocimientos.
El ejercicio profesional del médico supone la aplicación de estos conocimientos científi cos de la
enfermedad a la resolución del problema concreto y específi co de cada paciente. Para desarrollar esta
función, el facultativo dispone de recursos materiales que incluyen, entre otros, a los organizativos,
estructurales, instrumentales y farmacológicos. La diversidad y el número de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos entre los que debe elegir el médico durante la atención al paciente ha aumentado y se
ha expandido de forma exponencial en el último cuarto de siglo. El criterio de selección de las pruebas
diagnósticas se fundamenta en los sucesivos hallazgos encontrados en el paciente y en análisis de la efi cacia
de cada una de ellas con las consideraciones esenciales de su posible morbilidad y mortalidad. Además, el
facultativo debe introducir, de forma relevante en la actualidad, criterios económicos de efi ciencia, al ser
gestionar juiciosamente recursos limitados con una demanda ilimitada.
En este marco profesional de avances y expansiones en el conocimiento científi co y en los recursos
diagnósticos y terapéuticos, el médico debe e intenta jerarquizar y racionalizar su aplicación práctica a
los pacientes. Esta utilización de medios y procedimientos se fundamenta en los resultados obtenidos
en trabajos de investigación adecuadamente diseñados y realizados. La llamada medicina basada en la
demostración científi ca o en la evidencia( según inadecuada traducción del inglés al castellano) es un
instrumento relevante para establecer estos criterios de selección. Pero la efi cacia de la tecnología médica
en condiciones experimentales de contrastarse con su efectividad en las condiciones habituales de practica
médica e incluso de su efi ciencia. La valoración de todas estas variables en cada una de las innumerables
requiere una acrisolada experiencia clínica y preparación científi ca con adecuada capacidad de gestión
clínica. Los autores del libro Algoritmos Clínicos en Medicina reúnen estos requisitos para conseguir
el éxito del proyecto de organización jerarquizada, algoritmos de decisión, protocolos diagnósticos y
terapéuticos de las situaciones clínicas de mayor prevalencia y relevancia en la práctica médica. La dirección

24
por los doctores y profesores Antonio Yusta, Javier Mateos y ManoloRodríguez- Zapata aseguran la
juiciosa selección de contenidos y la difícil coordinación entre autores en este tipo de obras. La lectura
será de gran interés para la practica clínica de los profesionales de la medicina con ejercicio en entornos
hospitalarios o fuera de estas instituciones sanitarias. Los estudiantes de los últimos años de Medicina
también pueden encontrar en este libro una efi caz ayuda para organizar y aplicar los conocimientos
teóricos de la Patología y Clínica Médica a la practica asistencial con enfermos. La dilatada experiencia
docente de calidad de los profesionales del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de
Guadalajara avala la aplicación a la asistencia de sus contenidos. Confío en que los lectores encuentren en
este libro ayuda para su efi ciente labor clínica.
Melchor Álvarez de Mon Soto
Catedrático de Medicina
Departamento de Medicina
Universidad de Alcalá
PRÓLOGOS

PRÓLOGOS A LA SEGUNDA EDICIÓN
Con la publicación de este nuevo manual de “Algoritmos Cínicos en Medicina” se consolida en
el Hospital Universitario de Guadalajara una línea editorial con un carácter práctico para la
ayuda asistencial cotidiana, tanto para los médicos con experiencia, como para las promociones, cada
vez más nutridas, de médicos en formación que llegan a nuestros hospital. Hace ya diez años que se
publicó el primera manual de características análogas al que ahora prologamos, seguido cuatro años
después por la que podríamos considerar reedición modificada del primero.
Siendo el contenido muy similar al anterior, se han revisado y actualizado todos los temas; muchos
autores repiten y, se ha dado entrada en la elaboración de esta edición a los médicos residentes del
Hospital Universitario de Guadalajara y algún otro hospital docente.
Los objetivos, en general, siguen siendo los mismos: servir como manual de consulta a todos los
médicos tanto especialistas, como en formación en su actividad asistencial en urgencias y durante las
guardias. Puede ser muy útil para enfermeros, también como manual de consulta y, como no de gran
utilidad para los estudiantes de los últimos cursos de medicina y enfermería. Su contenido sintético
y muy práctico, entendemos que hará de este libro, como han sido sus predecesores, una herramienta
muy útil en la actividad diaria.
Queremos agradecer a todos los autores su esfuerzo e implicación en la elaboración de este libro,
todos ellos, hacen que nuestro hospital funcione cada día mejor, con su trabajo cotidiano y, con ac-tividades
como las que generan obras como esta, consiguen que la faceta docente sea cada día más
importante en él.
Obligado es el reconocimiento al Doctor Antonio Yusta en su labor de editor de esta obra, asu-miendo
la tarea, a veces ingrata, de recordar a los autores la necesidad de tener en tiempo los trabajos
encomendados y, desde luego, su ya sólida implicación en la aparición de ésta y las anteriores obras,
pues en todas ellas ha participado de forma importante.
Carlos Armendáriz Estrella Guillermo Hermida Gutiérrez
Director Gerente Director Médico Asistencial

26
Cuando hace 5 años salió a la luz la primera edición de Algoritmos Clínicos en Medicina, nos
propusimos mantener viva la ilusión por mantener actualizado el trabajo que supuso la realiza-ción
del libro.
Los tiempos cambian y después de esos 5 años volvemos a proponeros un trabajo, que aunque con
el mismo título, ha sido renovado en más del 70% de los capítulos, además de la realización de otros
nuevos que no habían sido contemplados en la edición anterior.
También hay nuevos autores que han ayudado, con su ilusión, a generar este ingente trabajo que os
presentamos y que está constituido por casi 2000 páginas, casi 500 algoritmos y tablas, junto con cerca
de 1000 preguntas tipo test de autoevaluación y el mismo número de citas bibliográficas.
Se ha seguido fiel a la estructura de la primera edición, el que a través de un síntoma o signo
concreto se llegue al diagnóstico más probable, teniendo en cuenta los diversos diagnósticos diferen-ciales.
En un mudo tan tecnificado, donde las pruebas de imagen y de laboratorios están tomando tanta
importancia, la clínica y la capacidad de análisis partiendo de una queja del paciente o de un signo que
manifieste, todavía es fundamental para llegar a un diagnóstico correcto, aprovechando de manera
adecuada los medios que tengamos, en el orden y la cantidad precisa.
Al principio del libro se exponen una serie de capítulos de gran utilidad para todo médico que
tenga contacto con pacientes. En ellos se resumen cual es la responsabilidad legal y ética en la relación
médico-paciente, como debe de ser la actuación ante enfermos que han sufrido agresiones o como
incluso rellenar de manera adecuada una hoja de tratamiento para evitar equívocos con otros escalo-nes
sanitarios.
Al final del libro se exponen preguntas tipo test relacionadas con los capítulos, que a buen seguro,
ayudaran a un mejor recuerdo de cada uno de los temas y reforzará las ideas básicas que se pretende
transmitir.
Entre medias los temas que hemos creído más relevantes en la práctica clínica habitual, actualiza-dos
y resumidos a manera de algoritmos y tablas.
Con este libro queremos, además, ayudar a protocolizar actuaciones entre los diferentes escalones
sanitarios, primaria-especializada, urgencias-hospitalización, con la única meta de una mejor calidad
de atención a nuestros pacientes, objeto y meta última de nuestro trabajo.
En todo trabajo humano hay errores. Espero que seáis compresivos con nosotros. En este trabajo
que tenéis en vuestras manos hemos puesto nuestra máxima ilusión, dedicación y esfuerzo, si con ello
contribuimos a una mejor práctica clínica en el quehacer diario del médico, habremos conseguido
otro de nuestros objetivos.
Julio de 2009.
PRÓLOGOS A LA SEGUNDA EDICIÓN

ALGORITMOS CLÍNICOS EN MEDICINA
2ª EDICIÓN
PARTE 1
PRINCIPIOS
ÉTICOS Y LEGALES
EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
CAPÍTULO 1.1. Responsabilidad ética y legal del médico
en la práctica clínica.
CAPÍTULO 1.2. Actitud del paciente con malos tratos.
1.2.1. Violencia doméstica “malos tratos”
1.2.2. Maltrato infantil
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminuídos)
1.2.4. Agresión física y sexual. El parte judicial.

C A P Í T U LO 1 . 1 .
Responsabilidad ética y legal del medico
en la práctica clínica
Mateos, J*; González, I**; Mateos, M.A.***
*F.E.A. Medicina Interna. Hospital Universitario Guadalajara. **F.E.A. Pediatría, Hospital La Paz.
***F.E.A. Medicina Interna. Fundación Hospital Alcorcón
Palabras clave: Responsabilidad civil, responsabilidad penal, responsabilidad patrimonial, responsabilidad corpora-tiva,
profesionalidad, lex artis.
“La ignorancia de las leyes no excusa de su cumplimiento”.
(Artículo 6.1 del Código Civil Español)
“Nadie fue tratado por mí de modo distinto a como me hubiera gustado ser tratado de
haber contraído igual enfermedad”.
Thomas Sydenham (1624-1689)
RESPONSABILIDAD Y PROFESIONALIDAD
Desde un punto de vista práctico podemos decir que la primera responsabilidad asistencial del
médico es hacer bien su trabajo. Por eso, es mejor hablar de profesionalidad médica, clásicamente
entendida como la base del contrato de la medicina con la sociedad, o bien profesional es aquel que
desborda el limite de su actividad asumiendo el trabajo como una autentica vocación en el marco de
una función colectiva, de relación con sus semejantes, y más actual en palabras de Adela Cortina, “La
ética de la profesión exige de los profesionales aspirar a la excelencia. Entre otras razones, porque su compromiso
fundamental, no es el que le liga a la burocracia, sino a las personas concretas, a las personas de carne y hueso, cuyo
beneficio da sentido a cualquier actividad e institución social”.
El código de conducta universal que lleva por título “Profesionalidad médica en el nuevo milenio”,
suscrito en principio por más de 30.000 internistas de Europa y América y supone un nuevo “contrato
social” con los pacientes que pretende resaltar la importancia de humanizar la práctica médica, man-tener
por encima de todo el bienestar y la autonomía del enfermo y asegurar la distribución equitativa
de los limitados recursos sanitarios. Este breve documento, que es de lectura muy recomendada, se
basa en tres principios fundamentales y en una serie de responsabilidades profesionales:
PROFESIONALIDAD MÉDICA EN EL NUEVO MILENIO: UN FUERO MÉDICO
The ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation y The European Federation of Internal Medicine (2.002)
Responsabilidades profesionales
Principios Fundamentales
“Compromiso de…”
Primacía d • el Bienestar del paciente
• Autonomía del paciente
• Justicia Social
• Competencia profesional.
• Honestidad con los pacientes.
• Confidencialidad.
• Adecuada relación médico-paciente.
• Calidad de la atención.
• Equidad (mejora del acceso a la atención médica).
• Gestión racional y eficaz de los recursos finitos.
• Conocimiento científico.
• Mantener la confianza social mediante resolución de los conf lictos
de intereses.
• Autorregulación y respeto mutuo entre colegas.

30 PRINCIPIOS ÉTICOS Y LEGALES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
En resumen, la primera responsabilidad del médico es basar su práctica clínica en criterios de evi-dencia
científica, eficiencia, calidad, equidad, comunicación y trabajo en equipo, atendiendo cum-plidamente
la documentación médico-legal pertinente:
1. Frente al paciente: trato digno, confidencialidad, información, historia clínica y los recogidos
en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad.
2. Frente a la sociedad: gestión adecuada de recursos (equidad).
3. Frente a la institución o empresa: respetando normas y procedimientos, dependencias jerár-quica
y funcional, participando de los objetivos institucionales y de la mejora continua de las
unidades clínicas.
Los rápidos cambios acaecidos en los últimos 40 años, han producido una transformación de las
“profesiones liberales”:
1. Paciente: ya no es la beneficencia (hacer el bien) sino la autonomía (capacidad de autodiri-girse)
del paciente la que marca la relación asistencial médico-paciente.
2. Avances científ icos: multiplicación del saber médico a un ritmo difícil de seguir, tecnifica-ción
de procesos diagnósticos y terapéuticos, medicalización, tecnologías de la información,
implicaciones de la genética, nuevos retos de la bioética, etc.
3. Equipos: especialización y superespecialización, equipos multidisciplinares, etc.
4. Institución: prestación de servicios, eficiencia, calidad, equidad, formas de gestión, sosteni-bilidad,
crisis económica, responsabilidad jurídica por asistencia sanitaria, etc.
Esta transformación de las profesiones liberales que es más estructural que coyuntural, nos obli-gará
a redefinir nuestro fondo y nuestras formas, en palabras de Diego Gracia “la profesión ya nunca
volverá a ser lo que era. Ya no se puede ser paternalista, ya no se puede sostener que los profesionales tienen una
moralidad distinta de la moralidad común”.
RESPONSABILIDAD CORPORATIVA O DISCIPLINARIA DE LOS COLEGIOS
PROFESIONALES
Los Colegios Profesionales tienen consideración de corporaciones de derecho público con perso-nalidad
jurídica propia y plena capacidad para cumplir sus fines, como son la ordenación del ejercicio
de las profesiones, la representación exclusiva de las mismas y la defensa de los intereses profesionales
de sus colegiados.
El Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la
Organización Médica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, establece
que el ejercicio de la profesión médica exige como requisito imprescindible la previa colegiación del
profesional. Con ello, todos los médicos quedan bajo el amparo de su colegio profesional al tiempo
que sujetos a su régimen deontológico y disciplinario.
Aunque parece próxima una breve reforma del Código de Ética y Deontología Médica (1999) del
Consejo General de Colegios de Médicos, conviene su lectura para asumir el conjunto de principios
y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico (Deontología Médica),
en los aspectos relativos a principios generales (art. 4-6), relaciones del médico con sus pacientes (art.
7-13), secreto profesional del médico (art. 14-17), calidad de la atención médica (art. 18-22), sobre la
reproducción humana (art. 23-26), sobre la muerte (art. 27), sobre el trasplante de órganos (art. 28),
de la experimentación médica sobre la persona (art. 29), de la tortura y vejación de la persona (art. 30),
sobre relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios (art. 31-34), sobre relacio-nes
con la corporación médica colegial (art. 35-36), sobre el trabajo en las instituciones sanitarias (art.
37), en la publicidad (art. 38), en las publicaciones profesionales (art. 39), sobre los honorarios (art. 40)
y sobre médicos peritos y funcionarios (art. 41).

RESPONSABILIDAD ÉTICA Y LEGAL DEL MÉDICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 31
RESPONSABILIDAD POR ASISTENCIA SANITARIA
La responsabilidad sanitaria es la obligación que se impone al profesional sanitario de respon-der
de sus actos. En principio no existe responsabilidad punible sin culpa o negligencia. El médico es
responsable cuando incumple un deber o una obligación o causa un daño.
En el caso de la medicina asistencial (o curativa), en la que, existiendo un proceso patológico, se
interviene buscando el restablecimiento de la salud o la mejoría del enfermo, la obligación del médico
en la práctica clínica no es de fines (curar, mejoría) sino de medios (proporcionar asistencia conforme
a la lex artis, es decir, ajustar su actuación a las exigencias que el propio desarrollo de la ciencia médica
del momento).
En la llamada medicina satisfactiva (o voluntaria), de la que forman parte la medicina estética1, la
cirugía y medicina no reproductiva como la vasectomía2, ligadura de trompas y colocación de dis-positivos
intrauterinos anticonceptivos3, la oftalmología4 y la odontología5, entre otras; el profesional
sanitario se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado. En estos supuestos en los que
el deber del profesional es de resultado, se intensifica otra obligación adicional para el médico respon-sable
del tratamiento, como es el deber de informar al paciente y de obtener con carácter previo a la
actuación sanitaria el consentimiento informado.
Los supuestos más frecuentes que dan lugar a reclamaciones contra profesionales sanitarios son:
1. Error de diagnóstico. El error per sé no supone ocasionar responsabilidad alguna siempre
que sea el resultado de haber observado las reglas de la lex artis, del oportuno protocolo. Sí
que se originará responsabilidad del profesional cuando se omitan pruebas diagnósticas que
debieron practicarse (protocolo insuficiente), cuando concurra insuficiencia de medios perso-nales
o materiales y no exista razón para ello, o cuando el error resulte patente, y con ello se
ocasione un daño al paciente. (STS 24 noviembre de 2005)
2. Falta de seguimiento. Ya sea del postoperatorio, la rehabilitación, la medicación o la simple
evolución de la patología, significa una evidencia de negligencia.
3. Daño desproporcionado. No sólo aquel que por “enorme” evidencie una negligencia del
facultativo, sino también el que se “aparte” de las normales consecuencias de una intervención
médica. En este caso la “carga de la prueba” recae en el profesional, que se ve obligado a de-mostrar
que el resultado desproporcionado no se debe a una actuación negligente.
4. Malpraxis. Deficiente prestación sanitaria por no haberse empleado la máxima diligencia y
cuidado en la actuación.
Son tres las formas de exigir la responsabilidad derivada de los daños ocasionados con ocasión de
una asistencia sanitaria:
a) Responsabilidad civil: puede surgir la responsabilidad por incurrir los facultativos durante
el ejercicio de sus funciones, tanto por acción como por omisión, en una culpa o negligencia,
que sin ser constitutiva de delito constituya un perjuicio civil y produce el deber de indemni-zar
el perjuicio causado.
b) Responsabilidad objetiva de la Administración sanitaria o responsabilidad patri-monial:
Es directa, y por tanto la Administración sanitaria cubre y responde de los daños causados por
el personal a su servicio (sin perjuicio de que la Administración que hubiese indemnizado a
los lesionados deba ejercitar frente a este personal la acción de regreso cuando hubieran incu-rrido
en dolo, culpa o negligencia graves causantes del daño). Es de carácter objetivo, si bien
esta objetividad se ve matizada por criterios como el criterio de la lex artis. Por ello para que
sea exigible responsabilidad no basta con la producción del daño sino que este debe haberse
producido con infracción de la lex artis.
c) La Responsabilidad penal y Responsabilidad civil subsidiaria: puede generarse la
responsabilidad del facultativo cuando el daño se ha producido al cometer una actividad tipi-ficada
como delito en las leyes penales, y que genera a su vez una lesión indemnizable.

Los tipos delictivos (recogidos en el Código Penal aprobado por Ley Orgánica 10/1995, de
23 de noviembre) que pueden suponer una responsabilidad penal del facultativo son: homici-dio
culposo (art. 142), eutanasia (art. 143), aborto (art. 144), delito de lesiones (art. 152-156),
lesiones al feto (art. 157), delitos relativos a la manipulación genética (art. 159.1), omisión del
deber de socorro (art. 196), descubrimiento y revelación de secretos (art. 197.2), la alteración
de la paternidad: art. 220.5.
CÓMO EVITAR CASOS DE RESPONSABILIDAD SANITARIA
a) Nivel de relación médico-paciente:
La reclamación es un procedimiento por el que la institución brinda al paciente la posibilidad
de expresar su opinión –favorable o desfavorable- respecto al servicio prestado. Es más un
indicador de calidad asistencial. En cambio, la denuncia es la puerta de entrada a la vía judi-cial.
No siempre se llega a juicio, pero el juez ya interviene, aunque sólo sea en “diligencias
previas” para decidir si procede seguir la vía judicial o se archiva.
Los Servicios de Atención al Usuario aseguran que la falta de trato personal y comuni-cación
a los pacientes es directamente proporcional al número de demandas. Es por
ello, por lo que desde un punto de vista práctico conviene tener siempre presente unas normas
de conducta que nos evitarán más de un disgusto:
DECÁLOGO PARA EVITAR DEMANDAS MÉDICAS
1. Visitar al paciente personalmente y cuantas veces haga falta.
2. Mantener la calma y armarse de paciencia.
3. Explorar de forma sistemática y suficiente, nunca de manera excesiva, y en privado.
4. Ser amable y no servil. Mantén un trato correcto con el paciente y sus familiares.
5. Respetar a los compañeros de trabajo dentro y fuera de tu centro.
6. Consultar libros o con compañeros cuantas veces sean precisas.
7. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos serán los correctos y habrán sido previa y sufi-cientemente
informados (consentimiento informado).
8. INFORMAR de forma FRECUENTE y COMPLETA y con lenguaje asequible.
9. DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO DE TODO lo relevante para el episodio,
incluso la ausencia de signos-síntomas y/o actitudes.
10. Mantener informado al Sr. Juez de forma diligente y completa cuando así se requiera.
b) Nivel científ ico-técnico:
El constante desarrollo de la ciencia médica obliga a sus profesionales a responder de la
diligencia de su trabajo de forma igualmente progresiva y exigente, ajustando su actuación
a lo referido en la literatura científica, protocolos, guías clínicas y en las recomendaciones
oficiales. En este sentido, y dicho con las debidas reservas, la adecuación del proceder médico
a lo prescrito en estos medios genera la presunción de haberse actuado diligentemente, al ser
considerados la plasmación gráfica de la lex artis, y servirían para conocer si una determinada
actuación se ha realizado respetándola o no.
Ahora bien, un protocolo no es una norma rígida, sino una guía que debe adaptarse a cada
caso concreto. Si el facultativo decide apartarse de lo prescrito en el protocolo deberá dejar
constancia razonada en la historia clínica y en el documento de consentimiento.
c) Seguro de responsabilidad profesional sanitaria:
Es obligatorio según el artículo 46 de la Ley 44/2003, de Ordenación de Profesiones Sanita-rias,
“…para cubrir las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las personas causa-do
con ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios”. Si el profesional recibe una reclamación
con motivo del ejercicio de su actividad, su seguro, llegado el caso, responderá por él.

La obligación del aseguramiento, en caso de indemnización, pasa de ser una cuestión que
afecta a paciente y facultativo a constituir otra de seguridad y orden público. Si el profesional
sanitario presta sus servicios para una entidad o administración pública, no precisa legalmente
de ningún seguro de responsabilidad profesional. Los Servicios de Salud subscriben pólizas de
seguro para responder a las posibles demandas a sus profesionales (responsabilidad patrimonial
de la administración pública).
Igualmente se entiende que el aseguramiento de la actividad profesional que en su nombre
haga su respectivo Colegio profesional, mediante la práctica generalizada de la suscripción de
pólizas colectivas, puede ser suficiente para cubrir el requisito legal.
En el caso de ejercicio privado de la medicina (que se desempeña en un Centro privado al
que el profesional se vincula mediante un contrato mercantil, no laboral), se deberá contratar
un seguro de responsabilidad civil. Deberá estudiarse en profundidad la póliza colectiva que
le cubre (cuantía y riesgo cubierto) y valorar la necesidad de ampliar el importe de la cuantía
asegurada (sobre todo, teniendo en cuenta los riesgos propios de la actividad profesional). Es
recomendable que sea únicamente uno sólo el seguro que cubra la responsabilidad civil del
profesional sanitario, pues la existencia de dos seguros que cubran un mismo interés, riesgo y
tiempo, no supone el aseguramiento acumulativo de sucesivas cantidades, sino el reparto en
cuotas entre los aseguradores. Si la indemnización excede de esa cantidad, habrá de soportarla
el profesional asegurado.
Recordar que el asegurador puede reclamar al asegurado el importe satisfecho en calidad de
indemnización cuando el daño producido se haya debido a una conducta dolosa (engaño o
fraude).
PREGUNTAS MÉDICO-LEGALES FRECUENTES DE LOS MIR
¿Los MIR tienen las mismas responsabilidades que un adjunto?
R.- Como médicos que son deben cumplir los principios y reglas éticas que han de inspirar y
guiar la conducta profesional del médico. Pero el MIR mantiene una doble dependencia:
a) Laboral o jerárquica, es decir, está sometido a las normas laborales y procedimientos de la
institución (muy especialmente el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre por el que se regula la
relación laboral especial de residencia);
b) Docente o tutorial, puesto que tiene un contrato en formación, se debe al criterio supervisado
de sus tutores, más detallado en el capítulo V “Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva
del residente” del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero de 2008. Por tanto en la toma de decisiones,
como regla general, es una práctica tutelada y programada y según el año de residencia está vinculada
a la progresiva adquisición de conocimientos y experiencia.
¿Quién supervisa al MIR de primer año y los informes de alta?:
R.- RD 183/2008, art 15.3 “La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se
llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que
el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas
visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que interven-gan
los residentes de primer año.”
¿Cuáles son los supuestos de responsabilidad del M.I.R. según la jurisprudencia?.
● Extralimitación de funciones.
● Incumplir las instrucciones del tutor.

● Negligencia grave a pesar de la tutoría.
● Intrusismo, tipificado como delito en el art. 403 del Código penal: “El que ejerciere actos propios
de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España de acuerdo
con la legislación vigente, incurrirá en la pena de multa de seis a doce meses”.
Salvo estos supuestos excepcionales vistos, el MIR no debería ser objeto de responsabilidad penal
cuando actúa dentro de su ámbito de actuación, pues la responsabilidad de los daños derivados de su
intervención en un proceso asistencial debe ser asumida íntegramente por la Administración como
responsabilidad patrimonial.
En la práctica se reduce a consultar cuantas veces sea precisa y no hacer nada para lo que no este-mos
preparados. A esto se le añade el sentido común y muchas ganas de aprender y trabajar.
¿Puedo atender pacientes “que no sean de mi especialidad”?
R.- Únicamente es preciso ser médico para atender pacientes. La cuestión está en el grado de
capacitación científico-técnica para atender a este paciente, independientemente de que sea o no de
mi misma especialidad. En cualquier caso, el sistema sanitario español garantiza que, en caso de no
disponer de la capacitación o medios adecuados, pueda transferirse al paciente a un nivel asistencial
superior o si es una urgencia hospitalaria avisar al especialista o derivarle al centro de referencia.
Siempre hay una “tutela especializada”.
¿Son legalmente correctas las consultas telefónicas?
R.- No. Sólo se acepta en caso de paciente ya visitado por este proceso como seguimiento o
aclaraciones terapéuticas.
¿Es preceptivo el informe de urgencias? ¿Qué datos debe contener?
R.- Es obligatorio. Pero más que una obligación deberíamos verlo como un instrumento que
ayuda al paciente en su proceso patológico (al ser valorado posteriormente por otros facultativos) y
como la prueba documental irrefutable de lo que hemos realizado. Tengamos siempre presente que la
justicia no es un enemigo, hay que darle lo que necesita y eso es la documentación clínica. No olvi-demos
que, desde un punto de vista judicial, en principio, LO QUE NO ESTÁ ESCRITO NO SE
HA HECHO. Por eso, el informe debe contener la información necesaria y suficiente para justificar
nuestro proceder diagnóstico y terapéutico que, al menos será:
● Datos administrativos (filiación, fecha de nacimiento, día y hora de entrada y salida,...).
● Anamnesis, motivo de consulta,
● Exploración física y exámenes complementarios realizados,
● Juicio clínico (razonamiento clínico de la situación ) y Tratamiento “in situ”,
● Diagnóstico y Tratamiento recomendado,
● Evolución y Destino del paciente,
● Documentos médico-legales realizados,
● Identificación de los intervinientes: del médico (nombre, colegiado y firma) y firma del perso-nal
de enfermería en los tratamientos administrados y procedimientos realizados.
Es muy importante incluir también signos y síntomas que sean normales o negativos. En este
sentido, es válido cualquier informe predefinido, pero en caso de denuncia deberemos justificarlo
ante el juez. Toda la documentación permanecerá en poder del centro un mínimo de 20 años (que es
la pena máxima a la que podría dar lugar su información en un caso de denuncia). El paciente tiene
derecho a informes y copias.

¿Es válido el informe clínico en soporte informático?
R.- En principio, el centro sanitario debe haber garantizado previamente que todo el proceso
informático es conforme a ley (seguridad, confidencialidad....). Partiendo de este supuesto, los infor-mes
informatizados son aceptables, aunque no debe sorprendernos que seamos citados por el juez para
ratificar dichos documentos por nosotros suscritos.
¿Qué hacer si el paciente se niega al ingreso o al tratamiento propuesto?
R.- MUY IMPORTANTE. En todos los casos prima la libertad y autonomía del paciente. Sólo
en casos de incapacidad de decisión o urgencia o riesgo vital y previa notificación al Sr. Juez podremos
actuar según “lex artis” incluso en contra de la voluntad del paciente. Recordemos que hemos pasado
en muy pocos años de una medicina de beneficiencia (el médico era el que decidía) a una medicina
en la que prima el principio de autonomía (el paciente es el que decide). En cualquier caso, debemos
informar adecuadamente y dejarlo todo por escrito. Por ejemplo, un caso de tuberculosis activa baci-lífera
y con clínica de insuficiencia respiratoria podrá solicitar el alta voluntaria a nuestro pesar, pero al
ser un problema de salud pública lo pondremos en conocimiento de los responsables en esta materia.
¿Es obligatoria la existencia de protocolos diagnóstico-terapéuticas?
R.- Más que obligatorias (salvo exigencia institucional) es muy muy recomendable tenerlas,
aplicarlas y evaluarlas.
Si un paciente fallece en Urgencias ¿De quién es la responsabilidad?
R.- Aquí podemos contemplar tres supuestos.
● Si el paciente ha sido “admitido” administrativamente como “crítico” y resulta que ya está
cadáver, se trata de un “éxitus extramuros” y hay que dar parte al juez para análisis forense. A
estos cadáveres, pendientes de trámite judicial, no se les puede extraer ninguna muestra si no es
en presencia y con autorización del médico forense o del juez. Tenemos, además, una obliga-ción
de custodia del cadáver y sus circunstancias.
● Si ha sido “admitido” administrativamente pero aún no ha sido visto por nadie, la responsabi-lidad
es de todo el equipo (con el médico responsable a la cabeza) y de la institución.
● Si ya ha sido atendido por un médico (aunque sea mínimamente), la responsabilidad es del mé-dico
(aunque la institución deberá respaldarle).
¿Cuándo debe hacerse un parte judicial?
R.- Siempre que consideremos que un hecho puede ser punible o puede traer consecuencias
graves y el paciente no acepta nuestra opinión. En él deberá incluirse la máxima información sin
faltar la propia opinión del médico. Si se trata de muerte inminente o real, violenta o con sospecha de
criminalidad deberá anticiparse vía telefónica.
¿Puede el juez obligarte a actuar como perito?
R.- El médico de urgencias no sólo deberá actuar como forense a demanda del juez, sino que
su actuación diaria tiene carácter de perito o, mejor aún, de perito-testigo.
Abreviaturas
STS: sentencia del Tribunal Supremo. MIR: médico interno residente.

Bibliografía
1. STS de 28 de junio de 1997 sobre Cirugía Estética, lifting y medicina satisfactiva.
2. STS de 25 de abril de 1994 que incluye la vasectomía dentro de la medicina satisfactiva.
3. STS de 2 de septiembre de 1999 sobre medicina de carácter voluntario y colocación de
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
4. STS de 2 de noviembre de 1999 sobre intervención oftalmológica.
5. STS de 28 de Junio de 1999 incluye la odontología dentro de la medicina satisfactiva.
6. Larios Risco, D. y otros (obra colectiva). Marco Jurídico de las Profesiones Sanitarias, capítulo
VI. Ed Lex Nova. 2007

C A P Í T U LO 1 . 2 . 1 .
Actitud ante el paciente con malos tratos
Violencia doméstica “malos tratos”
González, I*; Mateos, M.A.**
*F.E.A. Pediatría, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundación Hospital Alcorcón
Palabras clave: Violencia doméstica, maltrato, violencia de género, denuncia, problema de salud.
El problema de la violencia doméstica contra la mujer (también conocida como violencia de géne-ro,
malos tratos domésticos o, sencillamente, malos tratos) no es nuevo, ha existido siempre, en todos
los tiempos y culturas. Ni los casos de malos tratos han aumentado ni se trata de una epidemia moder-na.
Sin embargo, se ha producido un hecho de sensibilización social frente a esta realidad que ha su-puesto
una mayor divulgación del problema, una toma de conciencia y una actitud de rechazo por el
conjunto de la sociedad. Así, el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aprobó
en 1.999, dentro del “I Plan contra la violencia doméstica” el “Protocolo de actuación sanitaria
ante los malos tratos domésticos” y respaldado por diversas sociedades científicas, comunidades
autónomas, el Instituto de la mujer, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales etc.... (Ver anexo 1).
Al actual “II Plan de acción contra la violencia doméstica 2.001-2.004” se destinan casi 80 millones
de euros, e incluye medidas como la puesta en marcha de los juicios rápidos, las bonificaciones fiscales
a los empresarios por emplear a mujeres que sufren malos tratos o la creación del Observatorio sobre
Violencia Doméstica. Ante la sospecha de malos tratos en el hogar, el médico tiene la obligación legal
de dar parte al juzgado de guardia. Además, el nuevo protocolo crea un lenguaje común y nos permi-te
hacer un seguimiento de la mujer maltratada, derivarla en caso necesario a la atención primaria o
especializada y ponerla en contacto con los servicios sociales por si requiere una casa de acogida u otra
ayuda. En síntesis y en lo concerniente a nuestra actuación en tales casos conviene destacar:
1. Por Violencia Doméstica o Malos Tratos se entiende todo acto de violencia basado en la per-tenencia
al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o
psicológico para la mujer, así como las amenazas para tales actos, la coacción o la privación
arbitraria de la libertad. La violencia doméstica no es exclusiva del género femenino, aunque
sí claramente mayoritaria.
2. Supone un problema en la convivencia de la pareja que transciende del ámbito doméstico al
social. Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, o en la época de noviazgo.
También puede manifestarse en el primer embarazo (por una frustración en el hombre al no
poder desarrollar la relación sexual como él quiere) o tras el nacimiento del primer hijo. Es
a partir de entonces cuando este tipo de hombre considera que tiene “licencia para pegar” y
lo habitual es que repita esta conducta con sucesivas parejas si las tuviere. Si los malos tratos
empiezan a darse después de bastantes años de matrimonio o convivencia, lo más probable es
que nos encontremos ante un problema psiquiátrico por demencia u otra causa.
3. Pero no es sólo un problema de ámbito social sino multidisciplinar en el que intervienen: policía,
magistrados y abogados, psicólogos, asistentes sociales... incluyendo también el nivel sanitario.
4. Afecta a todas las razas, niveles sociales, económicos y culturales.
5. La mayoría de los casos de malos tratos a mujeres quedan ignorados. Sólo el 5-10% de ellos se
denuncian. Según el informe 2.002 de La Caixa se han pasado de 16.378 denuncias en 1.996
a 24.158 en el año 2001; pero se calcula que entre el 17 y 38 % de las mujeres son agredidas.
6. Se tarda una media de 7 años en denunciar, pasando por sucesivas fases de construcción de la
violencia, de violencia en sí misma y de “luna de miel” con promesas que no se cumplen. La
violencia reiterada produce en la mujer un proceso patológico de adaptación conocido como

“síndrome de la mujer maltratada”, por el que asume las agresiones como un castigo merecido,
cree que las soluciones le son ajenas y llega a justificarlas.
7. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) reconoce el maltrato como un pro-blema
de salud con su correspondiente código T74. La violencia hace alusión no sólo al
maltrato físico (T74.1), incluye también la negligencia y abandono (T74.0), el ambiental,
social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3), y abuso sexual (T74.2). Al producirse
la modificación del artículo 153 del Código Penal y tipificarse como delito los malos tratos
psíquicos, se oficiarán como los físicos.
8. La mujer maltratada, aparte del sufrimiento físico que puede padecer cuando las lesiones son
graves, se siente horrorizada, angustiada, humillada, muerta de miedo y suele acudir a la con-sulta
acompañada de algún vecino, amigo o familiar (en ocasiones del propio agresor en un
intento de “controlar” éste todo el proceso asistencial).
9. El médico en Urgencias está en disposición de sospechar (formas subclínicas como trastornos so-máticos
o psicológicos) y de detectar el maltrato en su fase aguda y debe prestar ayuda a través de:
• Adoptar una actitud de comprensión, sensibilidad, seriedad, intimidad y confidencialidad.
No hacer juicios de valor e intentar ofrecer una serie de recursos sociosanitarios sin olvidar
que el paciente es el que siempre tiene que tomar las decisiones.
• Atención preferente a la víctima y reconocimiento médico completo en presencia de per-sonal
femenino (en caso de ser mujer). Las preguntas sencillas y directas sobre malos
tratos demuestran ser las más eficaces.
CÓMO SOSPECHAR LOS MALOS TRATOS
SÍNTOMAS PSÍQUICOS:
• Depresión
• Confusión
• Ansiedad
• Comportamiento disociativo
• Anorexia/bulimia
• Somatizaciones
• Síndrome de estrés postraumático
• Intentos de suicidio
ACTITUD DE LA PAREJA:
• Excesivamente preocupado y solícito.
• Excesivamente despreocupado, despectivo y/o
irónico (es habitual que el culpable acompañe
a la víctima a la consulta para controlarle. Hay
que invitarle a salir de la consulta).
SÍNTOMAS FÍSICOS:
• Patologías mal defi nidas (dolor de cabeza,
torácico, espalda, abdominal, pélvico,
insomnio, palpitaciones, ahogo...).
• Lesiones agudas en múltiples puntos
(traumatismo en la cabeza, cuello,
extremidades, pecho, abdomen... En forma
de magulladuras, erosiones, hematomas,
cortes o fracturas).
• Discapacidades permanentes.
ACTITUD DE LA VÍCTIMA:
• Temor, mirada huidiza, sensación de
vergüenza, sentimientos de culpa,
explicaciones vagas, contradictorias,
confusas.
• Hacer un informe clínico completo. En este sentido es útil el protocolo de actuación
sanitaria propuesto por el Consejo Interterritorial ya comentado. En él se incluirá un re-lato
pormenorizado de los hechos y valoración precisa de las lesiones y daños de la agre-sión
(actuales y anteriores), mencionando explícitamente el estado psico-emocional del/a
presunto/a víctima. Recomiendan los expertos que, caso de ser posible, se adjunten foto-grafías
de las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a presunto/a
víctima. El informe médico es un documento esencial para la actuación judicial.
• Si hubiera agresión sexual, actuar conforme protocolo específico.
• Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia clínica.
• Instar a la víctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompañada de testigos)
y asesorarla sobre las medidas sociales y de protección a través de los propios servicios del
centro sanitario o, en su caso, contacto urgente con los Servicios Sociales.

VIOLENCIA DOMÉSTICA “MALOS TRATOS” 39
Procurar asistencia psicológica: Escuchar y creer la experiencia de • malos tratos que relata
el/la paciente, asegurarle que no está solo/a y que no es culpa suya, defender su derecho a
vivir sin el temor a la violencia, aplazar la prescripción excesiva de medicaciones sedantes,
animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad, responder a sus necesidades de realizar
un plan de seguridad, apoyar y asistirle en sus decisiones, así como derivarle a otras instan-cias
especializadas (recordemos que permitir que vuelva a su medio de vida habitual, puede
ser peligroso). Si el/la paciente se negase a todo tipo de ayuda, dejar una puerta abierta
(teléfonos de contacto, médico de atención primaria...) salvaguardando en todo momento
la confidencialidad.
10. TELEFONOS DE INTERÉS:
• Teléfono de emergencias 24 h.: 112
• Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
• Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psicólogos, gabinete jurídico...
• Grupo policial SAM (Sº de atención a la mujer):
• GRUME –Grupo de Menores– (la Guardia Civil también dispone de un grupo de aten-ción
a la mujer):

C A P Í T U LO 1 . 2 . 2 .
Actitud ante el paciente con malos tratos
González Casado, I*; Mateos Hernández, M.A.**
*F.E.A. Pediatría, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundación Hospital Alcorcón
Palabras clave: Maltrato físico, negligencia, maltrato emocional, abuso sexual.
INTRODUCCIÓN
Maltrato infantil
El maltrato infantil se define como “toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al
niño de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social,
cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”. Esta definición incluye lo que se hace
(acción), lo que se deja de hacer (omisión) o lo que se realiza de forma inadecuada (negligencia), oca-sionando
al niño un daño físico, psicológico-emocional y/o social.
El médico tiene la obligación de dar parte ante la autoridad correspondiente ante la sospe-cha
de malos tratos en el niño, pudiendo incurrir en responsabilidad penal en caso contrario. El
delito está tipificado en los artículos 153, 229, 407 y 450 del nuevo Código Penal, el artículo 262 de
la Ley de Enjuiciamiento criminal, el 13 de la Ley de Protección del Menor, en el artículo 30.2 del
Código de Deontología y Etica Médica.
El Maltrato Infantil es una entidad con una especial dificultad para su identificación, por ser muy
variable la forma de presentación y su intensidad. Así podemos hablar de:
1. Maltrato físico.
2. Maltrato por omisión o negligencia. El máximo grado es el abandono físico.
3. Maltrato psicológico o emocional.
4. Abuso sexual.
5. Síndrome de Münchausen por poderes (consiste en la simulación o provocación de síntomas
por los cuidadores del niño).
6. Maltrato institucional.
7. Maltrato prenatal.
8. Explotación de niños: laboral, mendicidad, prostitución.
9. Otros: víctimas del terrorismo, guerras, luchas raciales, ritos satánicos.
En España se estima que son detectados el 10-20% de los casos y se confirma el maltrato en uno
de cada 2.500 niños. Las características que ref lejan los estudios españoles son las siguientes:
Es algo más frecuente e • n niños que en niñas.
• El maltrato se da en niños de todas las edades, siendo más frecuente el maltrato físico en meno-res
de 2 años y el abuso sexual a partir de los 9 años, sobre todo entre los 12 y los 15.
• En cuanto al tipo de maltrato, los chicos sufren más maltrato físico y negligencia; las chicas más
abuso sexual y maltrato emocional.
• Con respecto al abuso sexual, el 18,9% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales
en la infancia (22% de las mujeres y el 15% de los varones).
• Es muy frecuente y característica la combinación con otros tipos de maltrato y que éste sea reiterado.
• En todos los casos hay una acumulación de factores de riesgo y escasos recursos de apoyo,
así como características especiales de los niños (prematuridad, enfermedades, hiperactividad),

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