patologías da medula supra renal , mocambique

1. UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
MEDICINA IV

2. sumário
 Histórico
 Introdução
 anatomia da MSR
 embriologia da MSR
 histologia da MSR
 Fisiologia
 Hipofuncionalidade da MSR
 Feocromocitoma

3. Histórico
Século XIX - foi distinguida pela primeira vez do cortéx supra renal
1886 Frankel- descreveu pela primeira vez os feocromocitomas
1896 Manasse- constatou que os sais de cromo tornavam esses
tumores castanhos escuros
1901- o sustrato da reacção cromafin foi quimicamente
indentificado como sendo 3,4-diidroxifenil-2-metilaminoetanol por
2 pesquisadores independentes Takamine denominou a
substância de de ADRENALINA no ``journal of Physiology de
Londres`` enquanto Aldrich denominou de EPINEFRINA no
´´American Journal of Physiology´´.

4. introdução

5. Intrudução
 Constituição:
 Cortex e (externa -
mesodérmico),
 Medula (interna - neurodérmico)
 Cortéx – produz esteroides
(Aldosterona, Cortisol e Andrógenos)
 Medula – parte especializada do
sistema nervoso periférico que
secreta catecolaminas.
(epinefrina e norepinefrina)

6. MSR
 Constitui aproximadamente 10% do peso total da gândula.
 Não existe uma demarcação nítida entre o córtex e a medula.
 é inervada por fibras pré-gânglionares do SN Simpático.
 é suprida de sangue pelo ramos supra-renais superior, médio e
inferior da artéria frénica inferior directamente da aorta e das
artérias renais, porém maior parte do suprimento sanguineo
ocorre através de um sistema vascular portal que se origina dos
capilares no cortéx.
 As células cromafins que contêm epinefrina recebem a maior
parte do seu suprimento sanguineo dos capilares que drenam
da células corticais, já as que contém predominantemente
norepinefrina são supridas pelas artérias que irrigam
directamemte a medula.

7. embriologia
5 semana
estas migram dos
ganglios
espinhais
primitivos na
regiao toracica
para formar a
cadeia simpática
posterior á aorta
dorsal.
Origina se
apartir das
células
primitivas
da crista
neural
6 semana:
Estas c.primitivas
migram ao longo
da veia central,
penetrando o
cortex supra-renal
para formar a
medula
Na 8 semana
e´composta de
simpatogônias e
feocromoblasto
s, que
amadurecem
em
feocromócitos

8. Embriologia da MSR
 As células apresentam em estruturas que se
assemelham a rosetas, sendo que as células mais
primitivas ocupam uma posição central.
 Os feocromoblastos e feocromócitos também se
reunem em ambos lados da aorta para formaros
paragânglios , fundem-se anteriormente para formar
o orgão de zukerkandl, acredita se que este constitui
uma importante fonte de catecolaminas durante o
primeiro ano de vida, quando então atrofia.

9. Histologia da MSR
 O tecido da Medula supra-renal:
 Células cromafins ou feocromócitos
São grandes células colunares ovóides dispostas em
aglomerados ou cordões em torno de vasos sanguineos ,
tem grandes núcleos e um A. Golgi bem desenvolvido,
contém vesículas que armazenam catecolaminas.
 Células ganglionares simpáticas
escassas
estroma escasso, porém intensamente
vascularizado.
ESTROMA
CROMAFIM
Venulas

10. catecolaminas
 São moléculas com um núcleo catecol, que consiste
em benzeno com dois grupos hidroxila laterais mais
uma cadeia lateral amina, estas são:
 a dopamina (encontrada na MSR em neurónios
noraadrenérgicos, em interneurónios especializados
nos gânglios simpáticos e no corpo carotídeo)
 norepinefrina( na MSR, no SNC e nos nervos
simpáticos periféricos)
 epinefrina( sintetizada principalmente na MSR).

11. catecolaminas
 São encontradas na MSR( 0,5mg/g) e em vários
órgãos com inervação simpática:
baço, o ducto deferente, o cérebro, a medula espinhal
e o coração ( contém 1-5 ug/g)
• fígado, o intestino e o músculo esquelético contém
0,1-0,5 ug/g.

12. Biossíntese das catecolaminas
Todas catecolaminas são
sintetizadas a partir da
tirosina.
esta passa por hidroxilação
para formar L-Dopa(l-
diidroxifenilalanina) , que por
sua fez há descaboxilação
para a dopamina, que pela
hidroxilação forma a
Noreepinefrina que a sua
metilação vai resultar na
epinefrina.

13. Estimulos da Produção das Catecolamidas
 Reação de luta ou fuga
 Percepção ou antecipação de
perigo
 Traumatismo
 Dor
 Hipovolemia
 Hipotensão
 Hipóxia
 Extremos de temperatura
 Exercício intenso
 Hipoglicemia
Via efectora final comum
Fibra pre-ganglionares colinérgicas.
- acetil. R. nicotinicos desp. M cel crom.
Influxo de Ions ca

14. Acção das Catecolaminas
 Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da
membrana plasmática que são:

15. Acção das Catecolaminas
Receptores
Alfa 1
Alfa 2
Beta 1
Beta 2
Beta 3
Principal Localização
VASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho
SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, Olho
CORAÇÃO
Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasos
Células adiposas

17. Mecanismo de Ação das
Catecolaminas
Monofosfato de adenosina
ciclico

18. Metabolismo das
Catecolaminas
1 via:
Podem ser o-metilada e
convertida em normetanefrina
ou metanefrina pela acção da
COMT, a seguir oxidadas para
dar origem ao ACIDO VANIL-
MANDÉLICO.
2 via:
Oxidadas pela MAO para dar
origem a um composto
intermédio 3-4-
didroximandélico, que é
convertido para VMA pelo
COMT

20. No Sistema Cardiovascular
 ↑ Freqüência cardíaca
 ↑ Força contrátil
 Vasoconstrição periférica
 Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não
se altera muito
 No exercício físico, tais modificações são importantes
para manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral

21. Efeitos sobre outros
Sistemas
 Inibição da atividade motora gástrica
 Inibição genitourinária
 Relaxamento dos Bronquíolos
 Midríase
 Maior liberação de renina (receptores β)
 Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular
causando hipercalemia (receptores β2)
 Aumentam a síntese de hormônios tireóideos

22. Distúrbios da função da MSR

23. Hipofunção da MSR
Esta ocorre em indivíduos submetidos a terapia de reposição com esteróides
adrenocorticais após supra-renalectomia.
• Se o SNS esta intacto não se evidência incapacidade clinicamente
significativa.
Estes pacientes podem ter defeitos mínimos na recuperação da hipoglicémia
induzida por insulina.
• Diabéticos ficam mais susceptiveis a episódios graves de hipoglicémia.

24. • Hipotensão ortostática ocorre em pacientes com insuficiencia
autonômica generalizada .
Tratamento desta depende da manutenção de um volume sanguíneo
adequado, podendo ser medidas físicas (elevação dos pés, roupas de
suporte)
Ou farmacológicas:
Produtores de constrição do leito vascular ( efedrina, fenilefrina,
metaraminol)
Inibidores da monoamnoxidase (levodopa, propranolol e indometacina)
Expansão do volume com fludrocortisona.

25. Feocromocitoma
 Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e vários
neuropeptídeos, cuja origem mais frequente é a medula supra-renal.
 São encapsulados tanto por uma capsula verdadeira como por uma pseudocapsula
que consiste na capsula da GSR.
 são consistentes, raramente invadem orgãos adjacentes
 Tem aspecto vermelho escuro devido as hemorragias que ocorrem no seu interior.
 também secretam um neuropeptídeo Y que actua como vasoconstritor não
adrenégico encontrado em grânulos neurosecretores adrenérgicos secretado
juntamente com a NE:
90 a 95% Medulares
• epinefrina e Norepinefrina
5 a 10% Extra Medular (ectopicos)
• Paragangliomas (retroperotonias,
Norepinefrina)

26. Outros tumores do SNA
 Paragângliomas:
São FEO extra SR, surgem apartir de gânglios simpáticos.
(intrabdominais, região justa-renal, para aortica, perinefrica,
vesical, periaortica, cauda equina)
60% são funcionais secretam catecolaminas
Tendem a metastizar para os pulmões, linfonodos e ossos
Existem também PG que não secretam catecolaminas chamados
de quimiodectomas encontram-se na cabeça, pescoço próximo ao
corpo carotideo ou no pulmão.
Neuroblastomas, ganglioneuroblastomas e ganglioneuromas
surgem do tecido simpático. São de importância pediátrica.

27. Epidemiologia
 Incidência de 2-8/1 milhão/ano
 Sexo F = sexo M
 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans)
 Todas as raças (mais raro na raça negra)
 50 a 75% são diagnosticados post-mortem.
 Oligoassintomaticos ou assintomaticos
 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por outras razões.
 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e resistente.
 Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares

28. Etiologia
 podem ser esporádicos (maioria) ou familiares
 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-suprarrenais).

29. FEO Familiares

30. Fisiopatologia
 estaHá perda de inibição de
retroalimentção sobre a tirosina
hidroxilase
Hiperprodução de
catecolaminas
ultrapassando a capacidade
de armazenamento das
vesiculas
Levando ao acúmulo
destas no citoplasma
Onde estão
sujeitas a
metabolismo
intracelular
Difundem se da célula para
corrente sanguinea

31. Patologia
 secretam mais NE que EN devido a falta de
proximidade imediata com o cortex adrenal que
fornece PNMT que cataliza a conversão da NE em
EP.
 Os FEO tem inervação simpática mínima, na verdade
crises hipertensivas são causadas pelas hemorragias
espôntaneas dentro do tumor ou pela pressão
exercida pelo tumor, causando liberação de sangue
dos sinosóides venosos ricos em CTCLMNs, assim
estas liberando se por estimulos fisicos.

32. Patologia
 Níveis crónicamente altos de CTCLMNS podem
causar saturação dos axónios simpáticos normais
c0m catecolaminas, explicando os paroxismos de
hipertensão deflagrados por dor , distúrbios
emocionais, intubação, anestesia.
 a saturação de CTCLMNS adrenérgicas também
pode explicar as elevações nos níveis séricos e
urinários de catecolaminas que podem ser
observados até 1o dias após cirurgia.

33. Manifestações clínicas
 Pacientes com HTA devido a FEO:
Durante ou após paroxismos: cefaleia; sudorese;
ansiedade ou medo de morte eminente; tremores;
fadiga ou exaustão; náuseas vómitos; dor abdominal;
torácica e disturbios visuais:
Entre os paroxismos: aumento da sudorese; mãos e
pés frios; perda de peso; prisão de ventre.

34. Manifestações clinicas
Episódios de:
 Cefaleia( 80%)
 diaforese (70%)
 papitações ( 60%)
 ansiedade ( 50%)
 sensação de medo, tremor (40%)
 desconforto torácico
 Alterações visuais durante crises agudas
 Sudorese (pés , mãos)
 dor abdominal e vómitos

35. M. Clínicas
 Sinais:
Presença de HTA em 90%, podendo ser sustentada
(que tende a cair quando o paciente levanta de uma
posição em decúbito para ortostática acompanhado
de elevação da FC) , leve ou grave e resistente ao tto.

36. Abordadem Diagnóstica do Feocromocitoma
 História clínica
 HTA refratária e tríada clássica.
 Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM)
 Exame físico
 HTA refratária,paroxismos, achados da HF
 Confirmação Bioquimica
 Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou
2h/paroxismo)
• Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR)
 Localização anatômica (TC, RM, MIBG)

37. Exames laboratoriais
 . Medem catec livres e seus metabólitos (metanefrina e AVM)
 Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias:
 Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate...
 Evitar: α e betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, aspirina,
tetraciclina, eritromicina...
Dosagem
Na URINA
No SANGUE
Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml)
O intervalo limite é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina)
Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml

38. Exames laboratoriais
 Na urina:
composto excreção Substâncias que interferem
Epinefrina
Norepinefrina
dopamina
24ug/24h
100ug/24h
480 ug/24h
Aumento por compostos altamente
fluorescentes( tetraciclinas) por
alimentos bananas contém
norepinefrina e farmacos que contem
catecolaminas( levodopa, metildopa)
Metanefrina
normetanefrina
230ug/24h
540 ug/24h
Aumento por catecolaminas,
inibidores da monoaminoxidade e
outros agentes
Dependendo do método empregado
Acido
vanilimandélico
Ácido homovanílico
7mg/24h
8,8mg /24h
Aumento com catecolaminas ,
alimentos contendo baunilha ou
levodopa
Redução por clofibrato,
dissulfiram e inibidores da
monoaminooxidade

39. Localização anatômica
 95% - abdomén.
 TAC e RMN
 (sensível e
inespecifico)
 MIBG
 Cintilografia com
meta-
iodobenzilguanidina

40. Método diagnóstico Sensibilidade Especificidade
Estudos da urina de 24 h
Detecção de ácido
vanililmandélico
++ ++++
Nivel de catecolaminas +++ +++
Metanefrinas fraccionadas ++++ ++
Metanefrinas totais +++ ++++
Estudos no plasma
Catecolaminas +++ ++
Metanefrinas libres ++++ +++
Cromogranina A +++ ++
TAC c/contraste ++++ +++
RMN ++++ +++
Metayodobenzilguanidina
/cintigrafia
+++ ++++
cintigrafia de receptores de
somatostatina
++ ++
TEP ++++ ++++

41. Tratamento
O tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva.
• No pré-operatório deve:
• Normalizar a HTA (induzida pelo stress, anestésico) com
bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), /dia
(10-14 dias antes da operação).
• Bloqueadores de Ca: nicardipina 20-40 mg vo 8/8h,
nifedipina 30-60 mg vo 12/12h
• Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD.

42. Tratamento
 Tratamento C L Í N I C O
 Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e
4g/dia)→80% .
 Bloqueadores
 Canais de ca: nicardipina 20-40mg vo 8/8h
 Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd incrementando 10mg a
cada 3-4 dias ate atingir ta desejada
 Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20mg/Kg, dd
 Paroxismos
 (1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV, inf.
contínua.
 nifedipina 10mg cápsula mastigavel

43. Cirúrgia
 Laparascopia
 supra-renalectomia por agulha
 cirurgia com preservação do cortéx SR
 Laparatomia
Após cirurgia deve se infundir dextrose a 5% 100ml/h
para evitar hipoglicémia pós operatória

44. Diagnóstico diferencial
 Hipertensão essencial
 ataques de ansiedade(inicio abrupto com
taquicardia, taquipneia, desconforto torácico)
 estenose da artéria renal e doença parênquimatosa
renal( causam aumento da secreção de renina
resultando em HTA grave)
 hipogonadismo ( sudorese, rubor, palpitações)

45. Prognóstico
 Sem trataento o prognóstico é reservado.
 Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC,
.... )
 Após exerse: 75% ficam normotensos
 Em 95% te uma sobrevida de 5 anos
 Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos)
 Sobrevida ao 5 anos
 Benigno – 95 %
 Malignos – 44%
 Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos

46. Bibliografia
 VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011
• AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da corticotrofina: atualização
e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n.
6 São Paulo Dec. 2002..
• GUYTON, A.C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica..10ª Ed. Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2002.
• Alves Pereira C, Henriques J. Cirurgia: Patologia e Clínica. 2ª edição. McGraw
Hill; 2006.
 http://www.uff.br/WebQuest/downloads/supra-renal.htm
 http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_med
ula_supra-renal.pdf
 http://www.aleixomkt.com.br/fisio/fhumana/aula_fhumana3_SPieta_parte2.pdf
 http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf