1. PANCREATITIS UNA HISTORIA CLINICA
Nombre: …………….
Sexo: masculino
Edad: 38
Cuarto: 212
Sala: MI 1
Ocupación: comerciante
Motivo de consulta: dolor en epigastrio
Antecedentes personales patológicos
Cardiovasculares: negados
Pulmonares: negados
Digestivos: negados
Diabetes: diabetes mellitus tipo 2, no controlada
Renales: negados
Quirúrgicos: ninguno
Alérgicos: alérgico a la penicilina
Transfusiones: ninguno
Medicamentos: Ranitidina, 1 tableta por semana; butilhioscina
Antecedentes personales no patológicos
Alcohol: positivo (toma socialmente hasta llegar a la embriaguez)
Tabaquismo: negado
Drogas: negadas
Inmunizaciones: Cartilla Nacional de Vacunación completa

2. Antecedentes familiares:
Padre: finado, sin conocimiento de causa
Madre: viva, de 65 años, con DM 2 controlada con hipoglucemiantes orales desde
hace 8 años
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 38 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso
al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio izquierdo, sin agravantes ni
atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad. Un día previo a su ingreso
presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia
epigastrio, sin agravantes, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por
completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias del Hospital.
Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución.
DNR
Fiebre, cefalea, náusea, vómito, melena, ictericia
I.P.A.S.
Neurológico: negados
Cardiovascular: negados
Respiratorio: negados
Genitourinario: negados
Gastrointestinal: dolor transflictivo en epigastrio, uso de ranitidina una tableta por
semana.
Musculoesquelético: negado
Habitus exterior:
Paciente con edad aparente igual a la cronológica de aspecto pícnico, cooperador,
tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin
aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la
conciencia.

3. Exploración física
Signos Vitales
T.A: 130/70
F.C: 91xmin
FR: 24 por minuto
Temperatura: 36.2 ºC
Peso: 84 kg
Talla: 1.60 mts
IMC: 32.81
Piel y anexos: piel a nivel del tronco, cara y miembros superiores de aspecto y
coloración normal.
Cabeza y cuello: sin datos patológicos.
Ojos, oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de
neovascularización, ni daño macular, oídos y cavidad oral sin alteraciones.
Tórax: tórax de aspecto normal, con respiración rítmica sin tiros intercostales con
amplexión y amplexación normales, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos
pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusión, a la auscultación no
presenta sibilancias ni estertores.
Abdomen: globoso, con dolor a la palpación; se auscultan ruidos peristálticos y se
encuentra canalizando gases.
Extremidades: sin datos patológicos
Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin
datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento.
Exámenes de Laboratorio:
QS
Glucosa 298mg/dl 60-100 mg/dl
Creatinina: 0.67 mg/dl .5-1.4 mg/dl
BUN: 19.5 mg/dl
BH
GR: 4.8 millones/microlitro 4.5-5.2millones/micro litro
GB: 7.44 microlitro 3.8-10.6 x micro litro
HTC: 35.8% 38-48 %
Hemoglobina: 12.2 gramos por decilitro 12.9-16.9 g/dl
Plaquetas: 210,000 por micro litro 156-369 x 10 9/L

4. VCM de los eritrocitos 92.7 82-97fl
ELECTROLITOS SÉRICOS
Na: 147.4
K: 3.87
Cl: 112