resumen

1. TRAUMATISMOS TORACICOS
.
Los traumatismos torácicos (TT) son la consecuencia de la acción de un
agente traumático sobre la superficie del tórax.
Los traumatismos en general, son frecuentes en nuestra época. Se han
convertido en la tercera causa de muerte en los países industrializados después
de las enfermedadescardiovasculares y el cán-
cer.
Los traumatismos son la 1ª causa mortalidad en los < 40 a. y
representan el 20 % de los ingresos en un hospital.
Las consecuencias fisiopatológicas de los TT son que pueden interferir
sobre la función respiratoria o cardiocirculatoriade forma directa, pues alberga
en su interior : el corazón, los grandes vasos y los pulmones.
Se considera, en general, que el 25 % de las muertes que acontecen en las
primeras horas,después de un traumatismo, es debido a un traumatismo torácico
(TT), y en una proporción entreun 25 -50 % el TT contribuye de forma
esencial, junto con otras lesiones asociadas, a la muerte del accidentado.
Son, pues, traumatismos potencialmente graves.
Se denomina traumatismo grave a aquel traumatismo que presenta, al menos,
una lesión potencialmente vital.
El término politraumatismo hace referencia al paciente que
presenta múltiples lesiones traumáticas simultáneas e intensas que pueden afectar
una o varias zonas orgánicas (Cráneo, Cara, Cuello, Tórax, Abdomen y
Extremidades).
CLASIFICACIÓN
Los traumatismos torácicos se dividen, según presenten solución de continuidad
en la pleura parietal en :
1) Traumatismos torácicos abiertos y 2) Traumatismos torácicos cerrados

2. TRAUMATISMOS TORÁCICOS CERRADOS
Son los más frecuentes en nuestro medio.
ETIOLOGÍA
Desde un punto de vista clínico existirán dos grandes grupos de enfermos con
TT
Los TT aislados
afectan solo al tórax
TT
asociados a politraumatismos
cráneo (TCE)
cuello
abdomen
extremidades
1 ) Los TT aisladosque, aunque localizados en la caja torácica, pueden ser
traumatismos graves, al poder comprometer la funcion cardiocirculatoria y/o
respiratoria.
Suelen ser causados por accidentes laborales, domésticos o deportivos, y suelen
ser de menor intensidad.
2) LosTT asociados a politraumatismos en los que, además del tórax, se
pueden afectar también otras cavidades orgánicas.
Los TT de los accidentes de tráfico, las precipitaciones de alturas o agresiones
por apaleamiento, suelen provocar politraumatismos graves que, en la mitad de
los casos, afectarán al tórax.
PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO TORÁCICO
CERRADO

3. 1 - INTENSIDAD DEL AGENTE TRAUMÁTICO
2 - EXISTENCIA DE LESIONES ASOCIADAS:
Los TT
AISLADOS
afectan
solo al tórax
TT asociados
a POLITRAUMATISMOS
afectan
otras cavidades Órgánicas
T.C.E.
CERVICALES
ABDOMINALES
EXTREMIDADES
3 - TIPOS DE LESIONES TORACICAS.
De la profundidad a la superficie se pueden lesionar en el TT :
1 ) VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
2) PARED COSTAL
3) PLEURA
4 ) PULMÓN
5 ) MEDIASTINO
6) DIAFRAGMA
4 - PACIENTES GRUPOS DE RIESGO :
* Edad > 65 a.
* Bronconeumopatías Crónicas
* Cardiopatías Previas
* Nefrópatas crónicos
* Cirrosis hepática
* Neoplásicos / Quimioterapia
* Tabaquismo/Alcoholismo/Drogadicción
* Obesidad / Desnutrición / Diabetes
OBSTRUCCION VIAS AEREAS

4. ALTAS
La Obstruccion vias aereas altas se puede producir por los mecanismos siguientes
:
1 ) Caida de la lengua por depresión del sistema nervioso central por shock
, por insuficiencia respiratoria o por TCE asociado. El tratamiento inicial es :
1 * Maniobra Frente – Mentón
2 * Tracción de la mandíbula hacia adelante
3 * Apertura de la boca.Tracción de la lengua manual o instrumental.
4 * Cánula Orofaríngea de Guedel
2 ) Aspiración de líquidos como sangre por lesiones craneofaciales
asociadas, secreciones salivales retenidas y mucobronquiales. El tratamiento
será la limpieza manual con gasas y la aspiración de dichas secreciones con un
aspirador a nivel de la boca, faringe y tráquea.
3) Inhalación de cuerpos extraños (trozos de tela, tierra, piezas dentales rotas,
etc..). El tratamiento será la extracción de los cuerpos extraños de forma manual
con gasas asociado a aspiración.
4) Edema de la mucosa laríngea o traqueal.
5) Fracturas de los cartílagos laríngeos o traqueales, que producen desviación
de los bordes y obstrucción de las vías altas.
PARED COSTAL
1 - Contusión Costal
2 - Herida costal simple
3 - Fractura Costal Simple
4 - Fractura CostalComplicada)
5 - Fractura de la 1ª y 2ª Costillas
6 - Fractura Costillas Inferiores
7 - Fracturas Costales Múltiples
8 - Volet Costal o "Flail Chest"
9 - Fractura del Esternón

5. CONTUSIÓN COSTAL SIMPLE
Hay lesión de los vasos subcutáneos y musculares con hemorragias,
normalmente a nivel de la zona en donde se ha producido el traumatismo. Hay
Dolor torácico (de tipo parietal) espontáneo, provocado por los movimientos
respiratorios y con la presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de
la caja torácica. Pueden haber áreas de equimosis o hematomas.
En un individuo joven, el alivio del dolor con analgésicos elimina esta
restricción ventilatoria, pero en sujetos de edad avanzada y en los grupos de
riesgo sobre todo en las bronconeumopatías crónicas, las consecuencias de esta
interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse focos de atelectasia, que
a su vez pueden infectarse y convertirse en áreas de neumonitis.
El tratamiento es la sedación del dolor con medicación analgésica de forma
efectiva pues el dolor es, a
veces, muy intenso y prolongado.
CONTUSIÓN COSTAL SIMPLECONTUSIÓN COSTAL S
HERIDA COSTAL SIMPLE
IMPLE
Existe una lesión de continuidad de la piel pero no hay lesión de la pleura parietal
y, por tanto, no hay comunicación con la cavidad pleural. Su tratamiento es el
general de las heridas.
FRACTURA COSTAL SIMPLE
HERIDA COSTAL SIMPLE Un grado más en la intensidad de las lesiones
parietales no penetrantes es la fractura Costal. Es la lesión más frecuente en lo
TT. También puede ser trivial en individuos jóvenes y grave en ancianos o en
grupos de riesgo.
En general puede diagnosticarse la fractura costal por
la clínica. Hay Dolor torácico ( de tipo parietal) espontáneo, o provocado por
los movimientos respiratorios y por la palpación y presión externa, que restringe
la movilidad ventilatoria de la caja torácica. También hay áreas de equimosis o
hematomas que señalan la lesión. A veces crepitación ósea y enfisema
subcutaneo (si hay neumotórax).

6. El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante
para descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para
confirmar el diagnóstico de las propias fracturas.
Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos
costales puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a
un hemotórax, e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón
dando un desgarro pulmonar y neumotórax
El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada
la existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una
correcta ventilación pulmo-nar, evitando la acumulación de secreciones en el
árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa.
Analgésicos de tipo " aines " o " aines asociados a morfínicos "o incluso
morfina. Otras opciones son la Anestesia Local (Foco Fractura), anestesia
troncular por Bloqueos Nerviosos y la Analgesia Epidural.
Los Vendajes en Hemicíngulo en general no deben aplicarse por la
posibilidad de inter-ferir con la mecánica respiratoria.
FRACTURA COSTAL
COMPLICADA
Las fracturas costales son complicadas cuando aparecen lesiones asociadas que
pueden ser precoces como el desgarro pulmonar que puede dar Neumotórax o
Hemotórax y la contusion pulmonar. Más rara es la embolia gaseosa pulmonar.
Se consideran tardías las que aparecen varios días después del accidente como
la atelectasia o la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre todo en los grupos
de riesgo y el distress res-piratorio.
FRACTURAS DE LAS 1ª 2ª Y
3ª COSTILLAS
Son infrecuentes , indican traumatismo intenso. Esto se comprende fácilmente
cuando se da uno cuenta de que las costillas superiores están bien protegidas por
el hombro y la clavícula, y raramente se rompen a menos que el paciente haya
sido sometido a una fuerza en extremo aplastante.

7. Se asocian freçuentemente a fractura de la clavícula o deL omóplato.
Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos costillas
adyacentes, debe poner en guardia al médico sobre la posibilidad de una ruptura
traqueal o bronquial, la sección transversal de la aorta torácica o una contusión
miocárdica.
Pueden lesionarse también vasos próximos como los vasos innominados o
subclavios o la yu-gular interna pudiendo producirse una hemorragia fatal. Será
precisa una intervención quirúrgica urgente para su reparación, a veces
extremadamente difícil.
La cicatriz de los extremos fracturados con la formación de un hematoma y de
un callo óseo pueden dar por resultado, a veces, una interferencia al flujo de
sangre a través de los vasos subclavios
FRACTURAS DE LAS COSTILLAS
INFERIORES
Las fracturas de las costillas inferiores, debido a su localización, no es
infrecuente que vayan asociadas a una grave lesión del hígado y el bazo y a
rotura diafragmatica.
El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la sensibilidad y la
rigidez en el hipocondrio derecho o izquierdo y la presencia de líquido libre en la
ECO o la obtención de sangre por punción de los cuadrantes abdominales, en un
paciente con fracturas de una o más costillas in feriores en el lado derecho o
izquierdio del tórax, son prácticamente patognomónicos de rotura hepática en el
lado derecho y en el lado izqierdo de rotura esplénica.
FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIORES FRACTURAS DE LAS
COSTILLAS INFERIOR
FRACTURAS COSTALES MÚLTIPLES
Cuando hay fracturas de tres o más costillas. ( sin respiración paradójica).
Cuando las fracturas son múltiples, la posibilidad de que se asocien lesiones
internas aumenta.

8. El dolor de la pared torácica es el problema fundamental de estos pacientes, y
en los cuales no hay ninguna evidencia de respiración paradójica.
Cuando los extremos de las costillas fracturadas están acabalgados, el dolor es
intolerable y se extiende sobre una amplia área restringiendo los movimientos del
lado afectado, lo que da por resultado una fijación y el resultante espasmo
reactivo de la musculatura de la pared torácica.
A menudo se presentan signos y síntomas de hipoventilación alveolar y de
obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores.
El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de expeler
secreciones bronquiales, y la respiración es a menudo ruidosa. Estos factores
predisponen al desarrollo de atelectasias y neumonitis secundarias.
VOLET COSTAL
Las Fracturas costales múltiples de (tres o más costillas) con dos puntos de
lesión en la misma
costilla dan el fenómeno de la respiración paradójica y aparece insuficiencia
respiratoria. Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica
traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torácicas y extratorácicas
frecuentes.
La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria es debida a :
1. la respiración paradójica, que provoca bamboleo mediastínico, es decir
desviación mediastínica alternante con los movimientos respiratorios.
 compresion pulmonar homolateral y contralateral alternantes con los
movimientos respiratorios.
 compresion de las venas cavas con disminución del retorno venoso al
corazón.
 El fenómeno del aire pendular es poco importante como mecanismo de IR.
2. Dolor torácico, que suele ser intenso.
3. Lesiones torácicas asociadas como contusión pulmonar, que es constante e
intensa, y hemotórax o neumotorax, para citar las más frecuentes.

9. Hoy en día se considera que la I.R. es sobre todo debida al Dolor y a las
frecuentes lesiones torácicas asociadas y sobre todo a la contusón pulmonar que
suele ser muy extensa y difícil de tratar.
FISIOPATOLOGIA Insuf. Respiratoria TIPOS DE VOLET
1. La respiración
paradójica, da lugar a :
"bamboleo
mediastínico"
 compresion pulmonar
homo/contalateral
 compresion de v.cavas
aire pendular
2. El Dolor torácico
3. Las lesiones toracicas
asociadas frecuentes
- contusión
pulmonar
-
hemo/neumotorax
 Volet anterior
 Volet lateral
 Volet posterior
DIAGNOSTICO Indicacion intubacion endobronquial
* fracturas costales
múltiples
* respiracion paradojica
* i.r.a. : - dísnea
- taquipnea
- po2 < 50-60 mm
Hg
* I.R.A.. : - pO2 < 50-60 mm Hg con fiO2 al
60 %
- taquipnea > 40 /min.
* patologia pulmonar previa

10. * coma
* lesion abdominal grave asociada
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL TRATAMIENTO POSTERIOR
* En el lugar del accidente :
- compresi¢n de la caja torácica
- sedacion dolor
* En el área de urgencias :
" fijacion neumática inicial "
1 - intubacion endobronquial:
2 - ventilacion mecánica a
presión positiva
con p.p.e.f.
3 - sedacion del dolor
4 - drenaje pleural
5 - trat. medico de la contusion
pulmonar
" Se mandará ingreso en u.v.i. "
1 * Conservador :
" fijación neumática definitiva "
(en u.v.i. 3 semanas)
2 * Quirúrgico : "fijación quirurgica"
 fijación externa : volet anterior
 fijación interna : volet lateral y
posterior
INDICACIONES QUIRURGICAS
1- Cuando hay una Toracotomía por otra causa ( lesiones torácicas
asociadas)
2- Cuando hay Laparotomía para tratar lesiones Abdominales Asociadas
3- En Pacientes > 6O a. (toleran mal la intubación prolongada)
4- Antecedentes de Bronconeumopatía crónica
5- Cuando fracasa la Fijaci¢n Neumática en el control de la Estabilidad
Torácica.

11. 6- En Volets Grandes con gran Deformidad Torácica.
FRACTURAS DEL ESTERNÓN
La fractura del esternón, poco frecuente, puede observarse aislada o
asociada a fracturas costales, y generalmente, dada la intensidad de la fuerza viva
necesaria para su rotura, a lesiones internas. Localizada habitualmente en la
unión del manubrio con el primer segmento, debe sospecharse en los accidentes
de automóvil con impacto del volante en la cara anterior del tórax.
LESIONES PlEURALES EN LOS
TRAUMATISMOS TORACICOS
1 - Neumotórax
2 - Hemotórax
3 - Hemo-Neumotórax
4 - Empiema Postraumático
5 - Quilotórax
BIBLIOGRAFÍA
(1) TRAUMATISMOS TORÁCICOS.
CIRUGÍA. FUNDAMENTOS, INDICACIONES Y OPCIONES
TÉCNICAS. CRISTOBAL PERA