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L’imagerie  par  l’exemple
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Garçon, 3,5 ans
Marche sur la pointe du pied depuis quelques jours
Pas de fièvre, examen clinique normal
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Ponction à Ostéomyélite aigue
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Hématogène (75%) ou d’origine transcutanée
Germes en cause: Staphylocoque, Kingella kingae…
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Fille, 3 ans
Boite puis refuse de poser le pied
Pas de fièvre, infection ORL récente
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Points communs
Facteur traumatique causal
Radiographies initialement normales
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Talalgies unilatérales depuis 6 sem.
Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
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Apophysose de croissance
À partir de 8 ans à maturation complète
Atteinte apophysaire du calcaneus idem Osgood-Schlatter ...
Pathologie traumatique
Pathologie tumorale
Pathologie infectieuse (OMA ou C, OCRM), inflammatoire (HLA B27++, AJI)
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Fille, 5 ans
Douleurs trainantes du bord médial du pied
Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
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Ostéochondrose de croissance du naviculaire
4 – 8 ans, fille ++, douleurs et gonflement du bord médial
Pathogénie inconnue...
Epiphyse distale de M2 ou 3 (m. de Freiberg)
Sésamoïde(s) (m. de Renander)
Base de M5 (m. d’Iselin)
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Dôme talien (partie centrale ou médiale)
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Calcanéo-naviculaire
Fréquence +
Plusieurs formes à pont osseux = synostose
à pont cartilagineux = synchondrose
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Talo-calcanéenne
Arrière pied raide et douloureux
Bilatéralité
Autres (talo-naviculaire, cunéo-naviculaire..)
CoaliMon	
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Fille, 12 ans
Tuméfaction douloureuse du versant médial du médio-pied
Refus de poser le pied
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Syndr...
Os naviculaire accessoire est une variante de la normale
Mais si synchondrose ou syndesmose, risque de conflit (apophysose...
Garçon, 12 ans, athlétisme Rx « F de fatigue de M IV »
Plusieurs mois après… tjrs douleurs et tuméfaction
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Tumeurs osseuses bénignes
Kyste osseux, kyste osseux anévrysmal (calcanéus)
Chondroblastome
Ostéome ostéoïde, ostéoblastom...
Garçon, 10 ans
Tuméfaction de l’arrière pied devenant douloureuse
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Dysplasie épiphysaire hémimélique ou...
Maladie de Trévor
Initialement décrite sur le tarse (tarsomégalie de Mouchet-Bélot)
Affection très rare, sans hérédité con...
Garçon, 14 ans
ATCD traumatisme du genou, douleurs persistantes pied et cheville
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DD: modifications du ...
Pied douloureux de l’enfant
à  Nombreuses étiologies
à  Age, activités (sport)
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M panuel pied douloureux de l'enfant jfim hanoi 2015

  1. 1. Pied  douloureux  de  l’enfant   L’imagerie  par  l’exemple Hanoi  2015     Michel  PANUEL  
  2. 2. ü  Macro-traumatismes ü  Conséquences tardives des déformations congénitales diagnostiquées à la naissance Exclus   2  
  3. 3. Garçon, 3,5 ans Marche sur la pointe du pied depuis quelques jours Pas de fièvre, examen clinique normal Cas  1     3   J12 Douleur à la palpation du calcanéum NFS normale C-PR 11 mg/L Que proposer de plus? Rien? Scintigraphie Tc 99m DMP? ou IRM?
  4. 4. 4   Ponction à Ostéomyélite aigue SE  T1   SE  T2  FS  
  5. 5. 10 % des OMA Hématogène (75%) ou d’origine transcutanée Germes en cause: Staphylocoque, Kingella kingae… Ostéomyélite  du  calcanéum   5   Signes cliniques initiaux discrets Biologie souvent retardée Radiographie normale au début Et dans + 30% des cas au Dic Lyse avec condensation adjacente Zones métaphysaire-équivalents Imagerie complémentaire Scintigraphie non spécifique IRM plus évocatrice Urgence thérapeutique
  6. 6. Fille, 3 ans Boite puis refuse de poser le pied Pas de fièvre, infection ORL récente Cas  2     6   Bilan biologique normal Radiographies du pied normales Que proposer de plus? Rien Scintigraphie Tc 99m DMP IRM Contrôle à J20 après immobilisation
  7. 7. Points communs Facteur traumatique causal Radiographies initialement normales «  Toddler’s  fracture  »  –  fr.  occulte  –  fr.  de  stress   7   Deux contextes Os normal à « toddler » ou sportif Os pathologique à fragilité osseuse constitutionnelle ou acquise Topographie Tarse postérieur Tarse antérieur Métatarsiens Sésamoides 13  a,  coureur  
  8. 8. Fille, 9 ans Talalgies unilatérales depuis 6 sem. Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre Cas  3     8   Tendon  d’Achille  normal   Triangle  de  Kager  normal   Pas  d’épanchement  de  la  cheville   FragmentaGon  et  condensaGon  du  noyau  llaire    à  Variantes  possibles   Pas  d’autre  anomalie  osseuse     Hypothèse Maladie de Sever
  9. 9. Apophysose de croissance À partir de 8 ans à maturation complète Atteinte apophysaire du calcaneus idem Osgood-Schlatter sur la TTA Diagnostic clinique Talalgies +/- aigues, uni ou bilatérales, mécaniques +/- tuméfaction locale Rx obligatoire à MAIS multiples variantes d’ossification Ne suffit pas au Dic différentiel (danger de l’échographie+++) Si doute à IRM Maladie  de  Sever   9  
  10. 10. Pathologie traumatique Pathologie tumorale Pathologie infectieuse (OMA ou C, OCRM), inflammatoire (HLA B27++, AJI) Maladie  de  Sever  –  Principaux  DD   10   Spondylarthropathie  HLA  B27   Fracture  occulte   OM  subaigue   Ewing   AJI   SET2FS  
  11. 11. Fille, 5 ans Douleurs trainantes du bord médial du pied Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre Cas  4     11   FragmentaGon  et  condensaGon  de  l’os   naviculaire   Hypothèse Maladie de Kohler
  12. 12. Ostéochondrose de croissance du naviculaire 4 – 8 ans, fille ++, douleurs et gonflement du bord médial Pathogénie inconnue, restitutio ad integrum Imagerie complémentaire non indispensable Maladie  de  Kohler   12   SE  T1   SE  T1  Gd  FS  
  13. 13. Epiphyse distale de M2 ou 3 (m. de Freiberg) Sésamoïde(s) (m. de Renander) Base de M5 (m. d’Iselin) Autres  ostéochondroses  ou  épiphysoses   13   10  –  15  ans   Sports  (danse,   gymnasGque)   PronosGc  variable   radiopaedia.org  
  14. 14. Dôme talien (partie centrale ou médiale) Autres  ostéochondroses  ou  épiphysoses   14   PronosGc   foncGon  de  l’âge   G  9  a   +  1  an  
  15. 15. Fille, 11 ans Entorses à répétition, douleurs de l’arrière-pied, Rx normales (non vues) Cas  5     15   Coalition calcanéo-naviculaire
  16. 16. Calcanéo-naviculaire Fréquence + Plusieurs formes à pont osseux = synostose à pont cartilagineux = synchondrose à pont fibreux = syndesmose ou synfibrose à bec calcanéen trop long (« Too Long Anterior Process of the calcaneus » des A-saxons) Bilatéralité Intérêt de l’IRM pour affirmer la souffrance mécanique Traitement chirurgical CoaliMon  tarsienne   16  
  17. 17. Talo-calcanéenne Arrière pied raide et douloureux Bilatéralité Autres (talo-naviculaire, cunéo-naviculaire..) CoaliMon  tarsienne   17   T   C   T   C   Cu  
  18. 18. Fille, 12 ans Tuméfaction douloureuse du versant médial du médio-pied Refus de poser le pied Cas  6     18   Syndrome de l'os naviculaire accessoire
  19. 19. Os naviculaire accessoire est une variante de la normale Mais si synchondrose ou syndesmose, risque de conflit (apophysose du TTP + coalition) IRM à œdème osseux sur les berges de la synchondrose Bilatéralité fréquente Syndrome  de  l'os  naviculaire  accessoire   19  
  20. 20. Garçon, 12 ans, athlétisme Rx « F de fatigue de M IV » Plusieurs mois après… tjrs douleurs et tuméfaction Cas  7     20   STIR SE T1 GADO SOUST Ostéome ostéoïde…Traquer le nidus
  21. 21. Tumeurs osseuses bénignes Kyste osseux, kyste osseux anévrysmal (calcanéus) Chondroblastome Ostéome ostéoïde, ostéoblastome… Tumeurs osseuses malignes Sarcome d’Ewing ++ Ostéosarcome Tumeurs et masses des tissus mous Malignes: rhabdomyosarcome, synovialosarcome Bénignes: malformations veineuses et ou lymphatiques, kystes synoviaux, tumeurs fibreuses, SVNP… Tumeurs  des  os  et  des  parMes  molles   21  
  22. 22. Garçon, 10 ans Tuméfaction de l’arrière pied devenant douloureuse Cas  8   22   Dysplasie épiphysaire hémimélique ou maladie de Trévor
  23. 23. Maladie de Trévor Initialement décrite sur le tarse (tarsomégalie de Mouchet-Bélot) Affection très rare, sans hérédité connue Découverte lors de la moyenne enfance Excroissance ostéo-cartilagineuse sur l’épiphyse (ostéochondrome-like) Genou, cheville, tarse, fémur proximal Unilatéralité en règle IRM très utile pour délimiter la lésion et planifier la chirurgie DD: ostéochondromatose (exceptionnelle chez l’enfant) Dysplasie  épiphysaire  hémimélique   23  
  24. 24. Garçon, 14 ans ATCD traumatisme du genou, douleurs persistantes pied et cheville Cas  9   24   DD: modifications du signal de la moelle osseuse liées à l’immobilisation Ou Syndrome douloureux loco-régional SDLR (algodystrophie) ??? SE T1DP FS
  25. 25. Pied douloureux de l’enfant à  Nombreuses étiologies à  Age, activités (sport) à  Valeur de la clinique : durée et intensité des symptômes, fièvre, retentissement sur l’activité, données de l’examen à  Valeur de la biologie (infection, inflammation) à  Les radiographies simples restent de mise (maturation et variantes de l’ossification), se méfier de l’échographie (jamais seule) à  Grande valeur de l’IRM à « traquer l’œdème » Messages   25   Remerciements   Dr  Laurence  MAINARD  Nancy   Pr  Jean-­‐François  CHATEIL  Bordeaux  
  26. 26. Chotel  F,  Wicart  P,  Kohler  R  et  al.   Le  pied.  De  l'enfance  à  l'adolescence.   Monographie  de  la  SOFOP.  Sauramps  Médical,   Montpellier,  2014     Chateil  JF,  Yvert  M,  Brun  M.  Le  pied   douloureux  chez  l'enfant.  hhp://www.sfip-­‐ radiopediatrie.org/images/stories/ Textes_reference/ref_locomoteur/ chateil_trousseau_2013.pdf   Mainard  L  ,  Journeau  P.  Le  pied  douloureux  de   l’enfant.  hhp://www.sfip-­‐radiopediatrie.org/ images/stories/Textes_reference/ ref_locomoteur/mainard_trousseau_2011.pdf  

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