Cerclaje cervical

Cerclaje cervical para la prevención del parto
pretérmino.
Casos en el HJDDO,
Enero 2011 a Junio 2012
Dr José Luis Segovia D.
MR II GO
HOSPITAL JOSE DOMINGO DE OBALDIA
CHIRIQUI, PANAMÁ

El cerclaje cervical es la cirugía que corrige
la incompetencia ístmico-cervical.

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

Cerclaje Cervical

Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por
objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente,
con un material de sutura que varia según cada autor


Historia
• La dilatación ístmico
cervical se conoce desde
mediados del siglo XVII.
• 1948 Palmer y Lacomme
describieron la cura
quirúrgica para la
incompetencia ístmico
cervical.


Historia

Shirodkar en 1955

McDonald en 1957, modificación 1963

Espinosa Flores 1965

Benson y Durfee 1965


Causas de modificaciones cervicales

Incompetencia cervical.

Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical

Defectos congénitos como la hipoplasia cervical

infección intrauterina.


Insuficiencia cervical

Insuficiencia cervical clásicamente se refiere a un tipo de
disfunción cervical indolora en la que los cambios
cervicales se produjeron en el segundo trimestre y resultó
en la pérdida recurrente del embarazo.

Uptodate 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema última
actualización: 20 de agosto de 2009

Etiologia
de insuficiencia cervical
CONGENITAS Adquiridas

Malformaciones uterinas: útero Dilatación y legrados traumáticos
tabicado, útero bicorne, útero bidelfo

Dietilestilbestrol en etapa fetal Desgarros cervicales mal reparados
Aplicación inadecuada de fórceps
Conización cervical ( muy profunda)
Cauterización con asa diatérmica
Parto precipitado
Parto en presentación pélvica


Diagnóstico
ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que
evolucionan a actividad uterina, sin
sangrado.
Protrusión de las membranas y expulsión de
fetos vivos.

Ruptura espontánea de las membranas
amnióticas

Los abortos cada vez son mas tempranos.


Diagnóstico
Fuera del Histerosalpingografía muestra dilatación
cervical de 6 mm o más.
embarazo:
Prueba de los dilatadores de Hegard del No. 8
en canal cervical sin resistencia alguna y sin
provocar dolor.
Durante el Dilatación del orificio cervical interno ( 15
embarazo: mm en el primer trimestre y 20 mm en el
segundo trimestre)


Cerclaje cervical
REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE CERCLAJE

1. Diagnostico de incopentencia cervical

2. Embarazo entre la semana 14 a 16

3. Feto vivo

4. Membranas integras sin protrusión a vagina

5. No presentar amenaza de aborto

6. No presentar cervivovaginitis

7. Dilatación cervical menos de 3 cm


CERCLAJE CERVICAL

CONTRAINDICACIONES
1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO
2. RUPTURA DE MEMBRANAS
3. Anomalías fetales
4. Infección cervical o vaginal
5. Corioamninionitis


Cerclaje cervical
MATERIAL NECESARIO
1. Sonda Foley
2. Valvas vaginales
3. 2 pinzas de Foerster (anillos)
4. Jeringa
5. Pinza de disección
6. Tijera de mayo
7. Bisturí No. 3 o 4
8. Ligadura elegida (Mersilene)
9. Gasas
10.sol. Fisiologica para irrigación

Tres Tipos De Cerclajes

Profiláctico o electivo o primario

Cerclaje terapéutico secundario

Cerclaje terapéutico terciario, en caliente,
de rescate.

Cerclaje Profiláctico O Electivo

Se realiza de forma electiva por historia previa de
incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el
cérvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16
semanas de gestación.


Cerclaje Terapéutico Secundario

Es el que se realiza tras la detección, en el seguimiento
obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26
semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un
riesgo potencial de parto pretérmino.


Cerclaje Terapéutico Terciario En Caliente,
De Rescate.

Que se realiza en pacientes que presentan la
membrana amniótica visible a través del orificio
cervical externo o en vagina.


Cuatro Técnicas De Cerclajes

McDonald

Shirodkar

Espinosa Flores

Benson
Carlos Armando Felix, Manual de maniobras y procedimientos
obstetricos

Cerclaje McDonald

Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una
cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9
anudando después la sutura.


Cerclaje McDonald

No requiere disecar la mucosa vaginal.

Es el más utilizado.

De elección en el cerclaje en caliente.

Si no se dispone de cinta de Mersilene se
puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda.


Cerclaje McDonald


Cerclaje Shirodkar

Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la mucosa
tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal.
Por ellos sei ntroduce la cinta de Mersilene y se pasa por
debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del
cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior.


Cerclaje Shirodkar
Suele reservarse para los casos
de cerclaje profiláctico.

Cerclaje Espinosa Flores

Localización del ligamentos de Mackenrodt
derecho con ambos dedos índices


Se pasa l a aguja con la cinta de mersilene de arriba hacia
abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su
inserción en el cérvix

Se pasa la aguja con cinta de mersilene hacia
arriba en la parte baja del ligamento


Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando
las membranas con el dedo del ayudante

Cerclaje de Benson o transabdominal
11 a 14 semanas

En mujeres con insuficiencia cervical que han fracasado dos o
más cerclajes transvaginal anteriores o en los que un cerclaje
transvaginal es técnicamente imposible de realizar debido al
acortamiento extremo, cicatrización o laceración del cuello
uterino.

Cerclaje de Benson o transabdominal
Ventajas Desventajas
• Más próximo del OCI • Las mismas de los cerclajes
• Disminuye el riesgo de transvaginales
migración de la sutura • Necesidad de dos
• Disminuye posibles potenciales laparotomías
infecciones
• Se puede dejar en
embarazos previos

Casos de cerclaje cervical
en el Hospital José Domingo de Obaldia
enero 2011 a junio 2012

Casos de cerclaje cervical
HJDDO enero 2011 a junio 2012
24-39 años
11
casos 9 pctes con antecedentes

2 pctes con cerclajes previos

Tipo de cerclaje más usado el profiláctico

Promedio de dilatación, 1-2 cm al realizar cerclaje

Técnica más utilizada Mcdonald

Antecedentes de las pacientes con cerclaje cervical
10
9 9
9
8
7
6
total
5
abortos
4
cerclajes
3
2 P. pretérmino
2
1
1
0
total abortos cerlajes P.
pretérmino

Tipos de cerclaje cervical
12
11

10

8
7
totales
6 Electivos
4 Terapéutico
4
de rescate

2

0
totales Electivos Terapéutico de rescate

Semanas al término del embarazo de pacientes con cerclaje
cervical en el HJDDO enero 2011 a junio 2012
12
11

10

8 total
< 20 sem
6 < 28 sem
5
< 34 sem
4
< 37 sem
2 2 > 37 sem
2
1 1

0
total < 20 sem < 28 sem < 34 sem < 37 sem > 37 sem

Técnicas más usada de cerclaje cervical
12 11

10
8
8

6 total
Mcdonald
4 3 Espinosa Flores
2

0
total Mcdonald Espinosa
Flores

Finalización del Embarazo con pacientes con cerclaje cervical
12
11

10

8
total
6 aborto
5 5
parto
4
césarea

2
1

0
total aborto parto césarea

Promedio de semanas según técnica utilizada
con pacientes con cerclaje cervical
25
21
20

15 14
Mcdonald
10 Espinosa Flores

5

0
Mcdonald Espinosa Flores

Técnica Mcdonald y Progreso gestacional
8
7
7

6
5
5

4

3
2
2

1

0
Mcdonald 34 -37 sem > 37 sem

Técnica Espinosa Flores y Progreso gestacional
3.5

3

2.5

2 E-F
> 20 SEM
1.5
34-37 SEM
1 > 37 SEM

0.5

0
E-F > 20 SEM 34-37 SEM > 37 SEM

NO existe evidencia científica que demuestre
que sea útil el cerclaje profiláctico:

en población de bajo riesgo,

en gestaciones múltiples,

en mujeres con cérvix corto (15 mm o menos) sin
historia de parto pretérmino en gestación anterior

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