PSICOFÁRMACOS EN GESTANTES

1. PSICOFARMACOTERÀPIA
EN GESTANTS I LACTÀNCIA
Laia Ferrer Caballé
R1 MFiC 
ABS Girona 2 - Can Gibert del Pla

2. Cas clinic
 Dona 32 anys, amb quadre depressiu i fòbia a la
sang, que està en tractament amb Escitalopram. És
possible que estigui embarassada, pregunta per
possibles efectes sobre el fetus.

3. Què farieu?

4. Què em plantejo...
 - Qué és més perillós?:
- psicofàrmacs durant embaràs/lactància.
- conseqüències de la malaltia sense tractament.
 Repassar teratogènessis a les diferents fases de
l’embaràs.
 Aprendre quins tractaments podem utilitzar durant
embaràs/lactància.
 Com orientar el tractament en embarassada segons
la patologia psiquiàtrica?
 Hi ha tractaments alternatius?

5. Introducció I
 No existeixen psicofàrmacs aprobats per utilitzar durant
embaràs.
L’ajuda i recomanacions per part autoritats sanitaries és
escassa.
 Moltes controvèrsies. Impossibilitat assajos clínics controlats.
 Fitxa tècnia: “no utilitzar en embaràs, excepte en aquells casos
que els beneficis superin els riscs”. Complicat… beneficis no
confirmats i riscs encara especificat.

6. Introducció II
 >> trastorns mentals: >> estressants a les condicions de
vida.
 Majoria trastorns psiquiàtrics són entre 18-50 anys (edat
fèrtil).
 Fins 10% embarassades pateixen depressió.
 Molta por/desconfiança medicar dones embarassades, més, si
es tracta psicofàrmacs: tendència no medicar encara que ho
necessiti.

7. Risc-benefici
Medicació Severitat
eficaç malaltia
Dades d’estudis Dades estudis
sobre fàrmacs sobre malaltia

8. Com afecten malalties mentals
quan no es tracten I:
 PRENATAL:  RECENT NASCUT:
 Abús substàncies.  Apgar baix.
 Autocuidado  Baix pes al nèixer.
insuficient.  Dificultat respiratòria.
 Nutrició pobre.  Plor inmotivat.
 Avort espontani.  Dificultat per a la lactància.
 Afectació vincle mare-  Comportament passiu o
fill. irritatiu.
 Pre-eclampsia  Baix nivell cognitiu
 Part prematur.
 Part alt risc.

9. Com afecten malalties mentals
quan no es tracten II:
 INFANTIL:
 Dificultat per a la  ESCOLAR:
independència.  Problemes conducta,
 Dificultat per a la interacció. adaptació, aprenentatge.
 Problemàtica per acceptar  Trastorns afectius.
disciplines.  Trastorns ansietat.
 Agressivitat.  Dèficit atenció , hiperactivitat,
 Baix nivell cognitiu. mals resultats acadèmics.
 Menor creativitat en l’oci.
 ADOLESCÈNCIA:
 Desordres afectius (depressió), ansietat, fòbia, atacs pànic,
trastorns de conducta, abús substàncies i dependència
alcohol.
 Trastorns aprenentatge, mals resultats acadèmics.

10. Categories risc teratogènic
A Sense risc fetal Estudis controlats en
embarassades.
B Sense evidencia de risc en Estudis humans sense
humans. anomalies i estudis en animals
amb algun efecte o estudis
animals sense efectes.
C El risc no es pot descartar. Sense estudis en humans.
Risc en animals o falta
d’estudis.
D Evidencia positiva de risc Decisió Risc - benefici
X Contraindicat en embaràs. El risc supera el benefici
Classificació FDA (Food and Drug Administration)

11. Teratogenesis segons fases
embaràs
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre
Setmanes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SNC
Cor
Membres
Ulls
Oïdes
Paladar
Genitals ext.
Períodes desenvolupament amb major sensibilitat a l’efecte teratogènic.
Alt risc a malformacions majors.
Efectes tòxics són
letals- avort.

12. 1r TRIMESTRE:
 Tots els psicofàrmacs travessen la barrera placentària, el fetus
està exposat al fàrmac.
 Malformacions congènites màxim risc 2-8e setmana: intentar
reduir al màxim dosis fàrmacs o intentar suspendre.
 S’hauria d’evitar BZD 1T, duplica possibilitat malformacions
orofacials (llavi leporí).

13. 2n TRIMESTRE:
 La majoria de medicació és segura per la teratogènia, tot
i que s’està formant sistema nerviós.

14. 3r TRIMESTRE:
 Canvis fisiològics a la mare, requereix augmentar dosis
fàrmac.
 Risc a les 2 setmanes prèvies al part:
 Recomana suspendre antidepressius per evitar
toxicitat i Sd. Abstinència del recent nascut.
 T. Bipolar que requereix Liti, disminuir gradualment.
Reintroduir després del part. (així es redueix la
trastorn de mania postpart 20-50%).

15. Postpart i Lactància
 Importància vincle mare-fill.
 Més del 60% dones desitgen alletament. Tenir en compte
desig de la mare, però informar sobre risc/benefici, signes
intoxicació del nounat.
 Si s’han pres psicofàrmacs durant gestació i després es
deixen, es recomana esperar 2 dies a lactar “període
“rentat”.
 No hi ha risc d’interacció anticonceptives amb
psicofàrmacs (excepte Carbamazepina, < eficàcia de ACO,
necessitat mètode barrera).

16. Classificació, riscs
psicofàrmacs I
 1. Antidepressius:
 Poden produir Sd. Abstinència, però lleu i limitat.
 IRSS: 1a elecció: Fluoxetina (millor perfil seguretat).
Sertralina segura per la
lactància.
Evitar Paroxetina (malformacions cardíaques),
Venlafaxina (HTA i toxicitat).
 Tricíclics: segona elecció, Amitriptilina, Imipramina,
Nortriptilina.
 IMAOs: Risc teratogènic. Contraindicats.

17. Classificació, riscs
psicofàrmacs II
 2. Antipsicòtics:
 Més recomanables: Antipsicòtics 1a Generació d’alta
potència: Haloperidol, Flufenacina, Perfenacina i
Trifluoperacina.
 Antipsicòtics 2a G: determinar possibles efectes 2ris
metabòlics (augment pes, canvis perfil lipídic, glucosa),
sobretot a Olanzapina.
 Olanzapina: no s’associa a > malformacions.
 Clozapina: únic fàrmac pertany Grup B (risc agranulocitosi –
no casos en RN-, però determinar glòbuls blancs).
 No es recomana ús: Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol,
Ziprasidona.
 No es recomana ús: Antipsicòtics depot.

18. Classificació, riscs
psicofàrmacs III
 3. Estabilitzadors de l’ànim:
 Risc efectes teratògens es duplica. Tx mentals greus: Durant la
gestació es recomana substituir els estabilitzants ànim (Liti, valproat i
carbamazepina) i BZD per un antipsicòtic.
 Risc malformacions Àcid Valproic (3-5%)> Carbamacepina (1%) > Liti
(0.1%).
 Valproat: Administrar suplements ac. Fòlic.
 Carbamacepina: necessari adm > dosi folats, vit K. Compatible amb
lactància.
 Liti: El més segur pel Tx Bipolar. Risc malformacions cardiaques. Es
recomana ecocardiografia fetal setmanes 16-18. Suspendre liti 24-48h
abans part.
Determinar litèmia del lactant.

19. Classificació, riscs
psicofàrmacs IV
 4. Nous Antiepilèptics:
 Informació limitada. Si és necessari un estabilitzador
de l’ànim, és bona opció Lamotrigina en Monoterapia.
 Topiramato i Gabapentina: poca informació, millor
evitar.

20. Classificació, riscs
psicofàrmacs V
 5. Benzodiazepines:
 Intentar evitar. Només ús en cas ansietat i agitació
greus.
 Loracepam: elecció.
 Diacepam: llavi leporí.
 Per acció sedant és preferible ús antipsicòtics.
 Pensar en tècniques relaxació, respiració, psicoteràpia.

21. Estratègies per l’ús
psicofarmacs
 Si és possible, evitar ús durant 1r trim (sobretot 2ª a
8ª setm).
 Fragmentar dosis, evitar pics plasmàtics elevats.
 Dosis baixes, però efectives. Al final embaràs
augmenta volum distribució, necessitarà major dosis.
 Usar menor temps possible. Usar monoterapia.
 Prendre el fàrmac després de l’alletament.
 Consentiment Informat.

22. Segons la patologia...
 Davant episodi Psicòtic (tot i ser el 1r): recomana
antipsicòtics per gestació alt risc (pitjor nutrició, abús
substancies, baix autocuidado). Implicar familia en el
tractament.
 Tx Bipolar (depèn gravetat i fase) s’aconsella tto
farmacològic. Intentant evitar l’estabilitzador de l’ànim,
millor usar Antipsicòtics.
 Depressió greu: seguir amb tractament, ajustar dosis si
símptomes.
 Ansietat: retirar BZD , mantenir tractament antidepressius si
els portava, podriem usar Antipsicòtics. Iniciar Psicoteràpia.
 Si NO mediquem: monitoritzar les recaigudes, terapies no
farmacològiques.

23. Alternatives als fàrmacs….
 PSICOTERÀPIA
 Espirulina: Embaràs només estudis en animals. Lactància és SEGUR.
Adquirir a l’herbolari de confiança.
 Melatonina: Embaràs només estudis animals. Lactància BASTANT
SEGUR.
 Valeriana: Embaràs només estudis en animals. Lactància BASTANT
SEGUR.
 Terapia electroconvulsiva (TEC): Es pot utilitzar durant
els tres trimestres de la gestació i durant la lactància.

24. Cas clinic
 Dona 32 anys, amb quadre depressiu i fòbia a la
sang, que està en tractament amb Escitalopram. És
possible que estigui embarassada, pregunta per
possibles efectes sobre el fetus.

25. EINES:
 Consulta terapeutica Fundació Institut Català
farmacologia UAB: https://www.icf.uab.es.
 Consulta www.e-lactancia.org : informació lactància
materna, medicaments, plantes, tòxics i malalties.

26. www.icf.uab.es

27. www.e-lactancia.org

28. www.e-lactancia.org

29. Conclusions
 El tractament serà un abordatge multidisciplinar
amb col·laboració pacient/familiar.
 El tractament serà integral, incloure terapies no
farmacològiques i, farmacològiques quan calgui.
 La psicoteràpia pot reduir o evitar la necessitat
medicació.
 La història psiquiàtrica prèvia és el millor predictor
de l’evolució gestació i postpart.
 Hi ha molta por a l’hora de prescriure psicofàrmacs
quan són necessaris. Valorar sempre Risc-Benefici.

30. Bibliografia
• Pàgines web per a consultar metges/pacients:
http://www.e-lactancia.org/: Servei Pediatria Hospital de Valencia,
per consultar compatibilitat fàrmacs amb la lactancia materna.
https://www.icf.uab.es/: Fundació Institut Català farmacologia UAB
www.drugs.com
www.fda.gov/
www.reprotox.org (€)
http://www.cks.nhs.uk: Clinical Knowledge Summaries
http://www.aeped.es/foros/foro-comite-lactancia-materna:
Foro consulta de lactancia de la Asociación Española de Pediatría
http://www.womensmentalhealth.org/specialty-clinics/
breastfeeding-and- psychiatric-medication/ : Pagina web Universidad de H

31. ARTICLES CONSULTATS:
1. Archivos de Psiquiatría. 2011;74:2 (23-mayo-2011): Lactancia para psiquiatras: Recomendaciones sobre el empleo de
psicofármacos en madres lactantes. Ibone olza fernández; elena serrano drozdowskyj*; carmen muñoz labián.
2. propositus. prevención de defectos congénitos. Número 27. Edita: Estudio Colaborativo Español de Malformaciones
Congénitas. Marzo 2011. Tratamiento con Psicofármacos durante el embarazo. Ma Luisa Martínez-Frías. Centro de
Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC) – Instituto de Salud Carlos III Departamento de Farmacología, Facultad
de Medicina, Universidad Complutense de Madrid CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER).
3. Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Issued: February 2007 last
modified: April 2007. NICE clinical guideline 45. guidance.nice.org.uk/cg45
4. Uso de fármacos en psiquiatría en el embarazo y lactancia Tito A. Rosan1, Julieta S. Rosan2. Alcmeon, Revista
Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 16, No 2, marzo de 2010, págs. 105 a 111.
5. Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2000. Número 159. Embarazo y Psicofármacos: Un embarazoso
dilemma. M. González
MIR Psiquiatría. L. Mínguez. Psiquiatra . E. González Psiquiatra. Centro de realización del estudio: Complejo Hospitalario
San Luis - H.H.S.C.J.
6. Depression and Anxiety in Pregnancy. Drugs in Pregnancy and lactation symposium.June 4, 2010, Toronto, Canada.
Alicja Fischell.
7. Motherrisk Update. Paroxetine use in pregnancy and increased risk of heart defects. Evaluating the evidence. Adrienne
Einarson. Le médicin de familie canadien. Vol 56, august aout 2010.
8. Uso de nuevos antidepresivos en el embarao y el riesgo de malformaciones congénitas. Dr. Gustavo Izbizky y Dr.
Lucas Otaño. Servicio obstetrícia. Hosp. Italiano de Buenos Aires. Arch Argent Pediatr 2010.
9. Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Carolina Franco, Jose Manuel Goikolea, Lluisa
García- Esteve, María lluisa Imaz, Antonio Benabarre y Eduard Vieta.Hospital Clínic Barcelona, IDIBAPS, CIBER-SAM.
Monografico. Salud mental en atención primária. jano extra de octubre 2008. Número 1714.

32. LLIBRES CONSULTATS:
1. Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia. Euromedie. Ediciones
médicas. Edicion por Almirall.2009. Juan Medrano Albéniz, Maria Jose Zardoya
Mateo, Luis Pacheco Yañez.