O papel da APS na rede de atendimento às urgências

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
JOÃO MAZZONCINI DE AZEVEDO MARQUES
26/09/2013

Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e
emergências na atenção primária à saúde
 as ações relativas às
urgências/emergências na APS como uma
parte das redes de atenção à saúde do
SUS
 o papel da APS na Rede de Atendimento
às Urgências

• Ao final da aula vocês devem ser capazes de
 conceituar o que são as Redes de Atenção à
Saúde (RAS) do SUS
 definir o que são emergências e urgências
 descrever o papel da Rede de Atendimento
às Urgências dentro do SUS
 conceituar o papel da APS dentro da Rede
de Atendimento às Urgências

• descrever os aspectos de estrutura física, de recursos humanos e
organizacionais necessários para os serviços de APS
desenvolverem ações de atendimento à demanda espontânea,
incluindo atendimento às urgências e emergências
• descrever os princípios da triagem por classificação de risco em
geral e do protocolo de Manchester – adaptado a APS – em
particular
• dar exemplos da aplicação do protocolo de Manchester para
classificação de risco de situações de urgência e emergência na
APS
• saber qual texto do Ministério da Saúde detalha esses aspectos
do atendimento à demanda espontânea e de
urgências/emergências na APS

Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e emergências
na atenção primária à saúde
 as urgências/emergências na APS como
parte de redes de atenção à saúde
 o papel da APS na Rede de Atendimento às
Urgências
 manejo de algumas urgências/emergências
médicas na APS

Rede de Atenção às Urgências

• Emergência é todo caso em que há ameaça iminente
à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão
permanente, havendo necessidade de tratamento
médico imediato. Alguns exemplos de emergências
são a parada cardiorrespiratória, hemorragias
volumosas e infartos que podem levar a danos
irreversíveis e até ao óbito.
• Urgência é uma situação que requer assistência
rápida, no menor tempo possível, a fim de evitar
complicações e sofrimento. São exemplos de
urgência: dores abdominais agudas e cólicas renais.

CONCEITO DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE - MS 2010
PORTARIA GM/MS Nº 4.279 DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010
“A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como
arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, os
quais, integrados por meio de sistemas de apoio
técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a
integralidade do cuidado. “

ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A POPULAÇÃO E A REGIÃO DE SAÚDE
• A ESTRUTURA OPERACIONAL
• O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2010)

• DA GESTÃO DA OFERTA
• PARA GESTÃO DE BASE POPULACIONAL
 Necessidades de saúde conforme estratificação de riscos
 crônicos
 agudos
 Cuidados de Saúde fornecidos em etapas (“stepped care models”)
 Colaboração entre os níveis/serviços de atenção
 cuidados para cada pessoa conforme diretrizes pactuadas
 aproximação entre serviços (presencial e virtual, apoio matricial)
 baseadas em evidências científicas
 negociando as preferências de cada pessoa
ADAPTADO DE MENDES (2011)

Complexo Regulador
Registro Eletrônico em
Saúde
Sistema de Transporte em
Saúde
Sistema de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico
Sistema de Assistência
Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação em
Saúde
Vigilânciaemsaúde
SISTEMAS
DEAPOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
RededeAtençãoPsicossocial
RededeAtençãoEspecializadaAmbulatoriale
Hospitalar
RededeAtençãoásUrgências
(Condiçõesagudas)
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
POPULAÇÃO DE UMA
REGIÃO DE SAÚDE

Marcos Legais das Redes de Atenção às Urgências
• Portaria nº 2.048/GM, de 05/11/2002 (Regulamenta o atendimento das urgências e
emergências)
• Portaria nº 1.863/GM, de 29/09/2003 (Institui a Política Nacional de Atenção às
Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as
competências das três esferas de gestão)
• Portaria nº 1.864/GM, de 29/09/2003 (Institui o componente pré-hospitalar móvel da
Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços
de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território
brasileiro: SAMU- 192)
• Portaria nº 2.072/GM, de 30/10/2003 (Institui o Comitê Gestor Nacional de Atenção às
Urgências)
• Portaria nº 1.828/GM, de 02/09/2004 (Institui incentivo financeiro para adequação da
área física das Centrais de Regulação Médica de Urgência em estados, municípios e
regiões de todo o território nacional)
• Portaria nº 2.657/GM, de 16/12/2004 (Estabelece as atribuições das centrais de
regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e
operacionalização das Centrais SAMU-192)
• Decreto 7.508, de 28/06/2011 (Estabelece a obrigatoriedade de existência de Rede de
Atenção á Urgência para constituir-se uma região de saúde)

GOVERNANÇA
Colegiados de
Gestão Regional
FONTE: MENDES (2009)

Ações da Central de Regulação de Urgências
(Complexo Regulador)
• Registrar e dar respostas a todas as solicitações recebidas
• Identificar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do
usuário, fundamentada em protocolos clínicos e balizada pela
alocação de recursos e fluxos de referência pactuados
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
• Exercer a autoridade sanitária no ordenamento da disponibilidade dos
recursos assistenciais existentes
• Referenciar a demanda quando os recursos pactuados no seu
território forem insuficientes para garantir o acesso assistencial
• Disponibilizar relatórios ou quaisquer informações necessárias às
atividades de gestão – Planejamento, Regulação (avaliação, controle e
auditoria), etc

CONTEXTO HISTÓRICO: Ribeirão e Região
1999 2012
Aglomeração
HC-UE**
2000
Comitê Regional de Urgência
Central de Regulação de Urgência
2003
PNAU
2005
Complexo Regulador
2011
Decreto 7.508: RRAS
Reformulação da PNAU
(SANTOS et al, 2003; BRASIL, 2003 e 2011)
Desencadeou o debate:
**Desempenho APS e atribuição da UPA – até hoje sem organização para receber a
demanda
SAMU Regional

O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Política Nacional de Atenção às Urgências
• Atenção Primária/Saúde da Família
 “acolhimento dos usuários com quadros agudos ou
crônicos agudizados de sua área de cobertura, cuja
complexidade seja compatível com esse nível de
assistência.”
“atenção às urgências de baixa gravidade em todos os
municípios brasileiros.”
“UBS como um dos componentes da rede de
atendimento pré-hospitalar fixo.” (Brasil MS 2010)

• Características Fundamentais da APS
 Acessibilidade
 Longitudinalidade Demanda Espontânea
 Integralidade Urgências/Emergências
 Coordenação
• Aspectos Derivativos
 Centrado na família
 Competência cultural
 Orientado para a comunidade
(Starfield 2001)

• Ambiente físico da UAPS
 Entrada para ambulância
 Salas de atendimento (privacidade para entrevista e exame
físico)
 médico
 de enfermagem
 de dentistas
 mobiliários
 equipamentos
 instrumentos
 macas
 cadeiras de rodas
(Brasil MS 2010)

• Recursos Humanos
“As UBS e USF deverão contar com profissionais da
equipe de saúde presentes durante todo o período
de funcionamento da unidade. Dessa maneira, é
preciso garantir o cumprimento da carga horária
estabelecida tanto para os profissionais como para a
abertura e fechamento da UBS, de forma que os
usuários não deixem de ser acolhidos ou ter acesso
aos serviços por esse motivo.”
(Brasil MS 2010)

• Materiais para atendimento às urgências/emergências
 1 torpedo de oxigênio de 1 m3, com válvula, fluxômetro, umidificador de 250
ml e 2 m de tubo de intermediário de silicone;
 1 maleta tipo de “ferramentas” de 16” com alça para carregar;
 1 caixa organizadora com pelo menos oito divisórias;
 10 pacotes de gazes estéreis;
 10 ampolas de água destilada de 10 ml;
 5 seringas de 5 ml sem agulha;
 5 seringas de 10 ml sem agulha;
 10 agulhas 40 x 12;
 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 14 g;
 1 rolo de esparadrapo comum; (Brasil MS 2010)

• Materiais para atendimento às urgências/emergências
 1 garrote;
 3 equipos para soro simples;
 3 conexões de duas vias;
 3 frascos de soro fisiológico 0,9% de 500 ml;
 1 sistema bolsa-máscara autoinflável adulto com máscara transparente (AMBU);
 1 sistema bolsa-máscara autoinflável pediátrico com máscara transparente
(AMBU);
 1 sistema bolsa-máscara autoinflável neonatal com máscara transparente
(AMBU);
 2 máscaras de nebulização adulto;
 2 máscaras de nebulização pediátrico;
 3 cateteres para oxigênio tipo óculos;
 1 aparelho para nebulização
 2 medidores de pico de fluxo (Peak Flow) reutilizáveis;
 1 colar cervical adulto e 1 colar infantil
(Brasil MS 2010)

• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de
Saúde/Saúde da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às
urgências/ emergências clínicas
10 ampolas de adrenalina;
10 ampolas de atropina;
1 frasco de hidrocortisona de 100 mg;
1 frasco de hidrocortisona de 500 mg;
5 ampolas de glicose 50%;
5 ampolas de soro fisiológico 0,9%;
Frascos de soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5%;
3 ampolas de terbutalina;
3 frascos de prometazina;
2 ampolas de diazepam;
1 ampola de haloperidol;
1 frasco de ipratrópio;
1 frasco de fenoterol;
1 cartela de dinitrato de isossorbida 5mg, via sublingual

• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de
Saúde/Saúde da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às
urgências/ emergências clínicas
 1 cartela de Ácido Acetil Salicílico
 5 ampolas de Tiamina;
 Medicamentos antihipertensivos,
 antibióticos (para administrar primeira dose na própria UBS nos casos de
pneumonia em crianças),
 analgésicos (enteral e parenteral),
 antitérmicos (enteral e parenteral).
• Equipamento de proteção individual:
 Máscaras descartáveis;
 Luvas de procedimentos e estéreis descartáveis;
 Óculos;
 Avental.
(Brasil MS 2010)

• Organização do atendimento à Demanda Espontânea
 Todos em situação de urgência/emergência
 atendidos de imediato pela equipe
Situações que não forem urgência/emergência
 atender de imediato
 agendar consulta
• Prever tempo na agenda para a demanda espontânea
 cerca de 40%
(Brasil MS 2010)

• Acolhimento com classificação de risco (médico e enfermeiro)
 facilita a gestão da demanda espontânea
 avalia os pacientes desde a sua chegada ao serviço
 método de triagem
 não fornece diagnóstico
 fornece uma prioridade clínica
 priorizar o atendimento dos casos mais graves
 reduz a morbimortalidade das doenças mais graves
 reduz a iatrogenia da gestão dos serviços
(Brasil MS 2010)

• Acolhimento com classificação de risco eficiente
 Capacitação das equipes de APS
 Capacitação das equipes das UPAS e Hospitais
 Capacitação da equipe da central de regulação
• Todas as equipes de todos os serviços da rede de saúde com
os mesmos critérios
(Brasil MS 2010)

• Sistemas de Triagem por Classificação de Risco
• Todos validados para serviços de urgência/emergência
• Melhor utilização de recursos, mortalidade e
hospitalização:
 Austrália – NTS (AUSTRÁLIA, 2007)
 Canadá – CTAS (BULLARD et al, 2008)
 Estados Unidos – ESI (GILBOY et al, 2011)
 Espanha – MAT (JIMÉNEZ, 2003)
 Inglaterra – Manchester Triage System
(MACKWAY-JONES, 2005)
(Brasil MS 2010)

• Destaca o protocolo de Manchester
• Já adotado em algumas regiões do Brasil
primeiro contato com o paciente já permite a
atribuição de uma prioridade clínica para ele
 seleciona os pacientes com maior
prioridade, sem fazer quaisquer presunções
sobre o diagnóstico
decisões tomadas no primeiro contato seguem
cinco passos
(Brasil MS 2010)

• Fluxogramas de atendimento com classificação de risco adaptados para a APS
brasileira
 sugestão do manejo global pelo clínico geral
 encaminhar,
 tratar,
 observar,
 orientar,
 marcar consulta,
 orientar grupo,
 realizar visita domicliar
 etc
 sugestão de manejo específico (medicação a ser utilizada) de acordo com
cada diagnóstico sindrômico
 sugestões serão descritas nos boxes das prioridades clínicas
(vermelho, laranja, amarelo, verde e azul)
(Brasil MS 2010)

• O enfermeiro no processo de classificação de risco
atribuir a priorização exata aos doentes
primeiro contato clínico
 avaliação rápida
 tomada de decisões rápida
 delegação de tarefas
(Brasil MS 2010)

• O papel da equipe de enfermagem (enfermeiro e auxiliares de enfermagem)
 Prestar ou facilitar os primeiros socorros
 Prestar informações sobre o atendimento à demanda espontânea
 Gerir a sala de espera
 primeiro contato e primeira avaliação
 informar a respeito do tempo de espera
 Informar a respeito da necessidade de reavaliação
 Organizar a disposição dos pacientes no serviço
 acomodar pacientes que necessitam permanecer no serviço
 para observação
 para administração de medicação
 que estejam esperando remoção para outro serviço
 que sejam suspeitos de doenças infectocontagiosas de
transmissão aérea (meningite, por exemplo)
(Brasil MS 2010)

• Mesclando a classificação de risco com a vulnerabilidade social
• Classificação de risco
 é importante para a sua finalidade básica (manejo das urgências/emergências
clínicas)
 é importante para facilitar o diagnóstico das vulnerabilidades
 da comunidade
 de uma família
 de uma pessoa
Uma criança sofre maus-tratos domiciliares e procura o serviço devido a uma queimadura
de cigarro intencional, o que não caracteriza uma urgência clínica, mas uma situação de
vulnerabilidade que deverá ser acompanhada por toda a equipe, e até por outras
instituições, como, conselho tutelar, escola etc. Esse caso, apesar de ser classificado
inicialmente como “Verde/Pouco Urgente”(por se tratar de uma queimadura superficial e
de pequena extensão), apresenta um grande risco na questão de vulnerabilidade social e
demandará diversas ações multiprofissionais, sendo que essas ações devem ser
desencadeadas durante o acolhimento para que tal oportunidade de intervenção não
venha a ser perdida.
(Brasil MS 2010)

Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
• Anafilaxia e reações anafilactoides
 Cinco tipos de reação alérgica
 tipo I – hipersensibilidade imediata
 tipo II – citotóxica
 tipo III – complexo imune
 tipo IV – hipersensibilidade tardia
(Scwalm et al 2013, Brasil MS 2010)

 Anafilaxia – reação tipo I
 reação sistêmica
 rápida evolução
 ativação de imunoglobulina E (IgE)
 liberação maciça de histamina
 taxa de mortalidade de 1%
 Reação anafilactoide
 sem mediação de IgE

 Anafilaxia – reação tipo I

 Anafilaxia – manifestações clínicas
 insuficiência respiratória
 edema laríngeo
 laringospasmo
 broncospasmo
 sintomas cardiovasculares
 hipotensão
 colapso cardiovascular
 arritmias cardíacas

 Anafilaxia – manifestações clínicas
 reações dermatológicas
 prurido
 urticária
 angioedema
 reações gastrointestinais
 vômitos
 cólicas
 diarréia
 conjuntivite

• Intoxicações agudas por plantas tóxicas e medicamentos
• Intoxicação é a manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação
de uma substância química com um organismo vivo
• O termo envenenamento é mais empregado nas exposições às toxinas de
origem natural, como animais peçonhentos e plantas.
• Efeito nocivo
 Diminui perceptivamente a capacidade do organismo em manter sua
homeostasia, quer sejam efeitos reversíveis ou irreversíveis;
 Produz, numa exposição prolongada, um transtorno da capacidade
funcional e/ou da capacidade do organismo em compensar nova
sobrecarga;
 Aumenta a suscetibilidade aos efeitos indesejáveis de outros
fatores, tais como os químicos, físicos, biológicos ou socioambientais.
(Brasil MS 2010)

• em torno de 100 mil substâncias químicas estão em contato
com o homem
• 1.000 novos produtos entram anualmente no mercado
medicamentos,
agrotóxicos,
produtos químicos de uso doméstico
 solventes
 gases e metais
plantas tóxicas

• em qualquer caso suspeito ou confirmado de evento
toxicológico, deve-se entrar em contato com o Centro de
Informação e Assistência Toxicológica (CIAT)

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