Basado en las guias de practica clinica actuales de la Secretaria de Salud en Mexico

1. Dengue no grave y grave
Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
San Fernando, Tamaulipas, México
24 de Abril, 2012

2. Introducción
 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el
mundo
 500 mil casos de dengue hemorrágico
 Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo
ya no solamente tropicales ni de la misma altitud
 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel
mundial por síndrome de shock por dengue

3. Definición
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología
viral sistémica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4),
trasmitida por mosquitos hembras del género Aedes sp, de
presentación clínica variable, evolución poco predecible, auto
limitada y temporalmente incapacitante.

4. Serotipos del virus del dengue
n Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda
la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
n Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
n Hay variación genética dentro de los serotipos.
n Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen
ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
ejemplo serotipo 2 y 3.

5. n Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital.
n Se alimenta principalmente durante el día.
n Vive cerca de las viviendas humanas.
n Pone los huevos y produce larvas preferentemente en
recipientes artificiales que coleccionan agua.
n Vida media de 30 a 60 días.
n Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800 mts y
vive en temperaturas arriba de 18 grados.

6. AEDES AEGYPTI
• ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE
• PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS
• EL VIRUS SE REPRODUCE EN:
- CEREBRO
- INTESTINO
- GLANDULAS SALIVALES
• INFECCIOSO DE POR VIDA
• VIDA MEDIA 25 DIAS (HASTA 70)
• TRANSMISION TRANSOVARICA

7. LARVA
HUEVECILLO
PUPA
ADULTO

8. TRANSMISIBILIDAD
• NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA A OTRA.
• REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR.
• LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DÍA ANTERIOR, HASTA EL
FINAL DEL PERIODO FEBRIL.
• EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS, DESPUES DE
ALIMENTARSE CON SANGRE Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR
ACTIVO POR 30 A 60 DÌAS

9. Se reconocen cuatro fases de la enfermedad:
– Fase de incubación, de tres a diez días
– Fase febril, de dos a siete días
– Fase crítica (fuga capilar) entre el 3er y 7º día de inicio de la fiebre
– Fase de recuperación (reabsorción de líquidos) entre el 7º y 10º día

10. La variabilidad clínica está relacionada con la respuesta
inmunológica del huésped a la infección, la comorbilidad y los
factores de riesgo presentes, la exposición previa a la
enfermedad, y la virulencia de la cepa viral.

11. Factores de riesgo
El principal factor de riesgo es habitar o visitar una región
geográfica con presencia del vector y circulación de uno o más
de los serotipos del virus dengue (zona endémica).
En estas regiones, un factor de riesgo adicional es la presencia
de problemas de suministro de agua potable en forma
permanente.

12. Factores de riesgo
• Los factores de riesgo para presentar dengue grave son:
– Antecedente de infección previa de dengue.
– Presencia de algún padecimiento (comorbilidad).
– Co-circulación de serotipos.
– Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

13. Clasificación
La clasificación del dengue, emitida por la OMS en 1997, ha
sido revisada a partir de 2004, y desde 2009 se encuentra en
uso
Señala cuatro categorías, destacando el dengue grave y el
dengue no grave, atribuyéndoles un valor pronóstico y por
tanto una utilidad en la toma de decisiones de manejo

15. Manifestaciones clínicas
• Después del periodo de incubación, el dengue inicia de
manera súbita cursando por tres fases:
– Febril
– Crítica
– Recuperación

16. La fase febril
• Dura generalmente dos a siete días
• Rubor facial, eritema de la piel, dolor
generalizado, mialgias, artralgias y cefalea
• Algunos pueden presentar dolor o eritema faríngeo o conjuntival
• Anorexia, náusea y vómito
• Una prueba del torniquete positiva hace más probable el
diagnóstico.

17. La fase febril
Algunos pasan de la fase febril a la fase crítica alrededor de
los días 3ro a 7º de evolución, con defervescencia de la fiebre;
los que mejoran se consideran casos de dengue no grave.
Se consideran casos graves aquellos que presentan un
aumento en la permeabilidad capilar con incremento del
hematocrito y avanzan a la fase crítica.

18. La fase critica
• Generalmente dura 24 a 48 horas
• En los casos graves, al inicio ocurre leucopenia y luego
trombocitopenia, así como elevación del hematocrito
• Pueden detectarse derrame pleural y ascitis
• El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de
plasma, a través de la fuga

19. La fase critica
Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusión consecuente
de órganos vitales resulta en falla orgánica progresiva, acidosis
metabólica y coagulación intravascular diseminada.
La falla orgánica grave, como la hepatitis, la encefalitis o la
miocarditis, y/o la hemorragia grave, pueden desarrollarse también
sin manifestaciones evidentes de fuga plasmática o de choque.

20. La fase de recuperación
Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de la fase crítica, durante
la fase de recuperación o convalecencia tiene lugar una reabsorción
gradual de líquido del compartimiento extravascular, que se traduce
en:
• Mejoría del bienestar general.
• Retorno del apetito.
• Desaparición de los síntomas gastrointestinales.
• Estabilización hemodinámica.
• Recuperación de la diuresis.

21. La fase de recuperación
• Estabilización o disminución del hematocrito.
• Elevación del recuento de leucocitos (temprana)
• Recuperación del recuento plaquetario (tardía).
• Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva,
edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva si se
administraron demasiados líquidos, en cualquier fase.
• Prurito generalizado.

22. Historia clínica
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de
dengue como diagnóstico, la historia clínica debe incluir:
• Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento.
• Cantidad de ingesta de alimentos / líquidos.
• Presencia / ausencia de síntomas de alarma.
• Diarrea.
• Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones.
• Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la última
micción.

23. Historia clínica
• Diagnóstico de dengue en familiares o vecinos.
• Viajes a zonas endémicas de dengue.
• Condiciones coexistentes (infancia, embarazo, obesidad,
diabetes mellitus, hipertensión arterial.
• Sexo sin protección (preservativo) o adicciones a
psicotrópicos.

24. Exploración física
• Estado mental.
• Estado de hidratación.
• Estado hemodinámico.
• Taquipnea, respiración acidótica, derrame pleural.
• Dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis.
• Exantema, manifestaciones de hemorragia.
• Prueba del torniquete cada 24 horas, si ha resultado negativa y
mientras no existan manifestaciones de hemorragia.

25. Exploración física
• Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante tres días o más.
• Cefalea (con dolor de espalda y dolor retro-orbital).
• Dolor abdominal, vómito.
• Manifestaciones de choque en un paciente afebril que tuvo fiebre
en los tres a cinco días previos.
• Crisis convulsivas.

26. Estudios de laboratorio y gabinete
• Biometría hemática completa
– Descenso en la cuenta de leucocitos
– Disminución en el recuento de plaquetas
– Hematocrito que aumenta en relación con el basal
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Glucemia, electrolitos séricos
• Urea y creatinina, bicarbonato o lactato séricos
• Enzimas cardiacas, electrocardiograma, densidad urinaria

27. Pruebas confirmatorias
• Requiere la detección del antígeno NS1 en suero (primero al
quinto día)
• La determinación positiva de anticuerpos IgM (del sexto día al
día 35º) e IgG (sólo si la IgM resulta negativa).
• El aislamiento viral puede hacerse en el suero, LCR, biopsia
hepática o PCR positiva.

28. Diagnostico diferencial
• Paludismo (realizar estudio en gota gruesa).
• Fiebre tifoidea.
• Leptospirosis.
• Rickettsiosis.
• Shigelosis.
• Faringoamigdalitis.
• Enfermedades exantemáticas febriles
(sarampión, rubéola, escarlatina, por enterovirus, otras).
• Influenza.

29. Diagnostico diferencial
Otras entidades de importancia regional son:
• Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda).
• Sepsis bacteriana.
• Brucelosis.
• Enfermedad meningocóccica; meningoencefalitis.
• Hepatitis infecciosa.
• Leucemia aguda.
• Tifo epidémico y tifo endémico.
• Mononucleosis infecciosa.

30. Tratamiento
Dengue no grave sin datos de alarma
• Educar al paciente para que no se automedique.
• Iniciar la hidratación oral con vida suero oral y control térmico con
medios físicos.
• En caso necesario, administrar paracetamol; no emplear aspirina,
metamizol, ni AINEs.
• Evitar la administración intramuscular de medicamentos, el uso de
esteroides, inmunoglobulinas y antivirales, que pueden complicar el
cuadro clínico.

31. VIDA SUERO ORAL
HIDRATACION
AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA
15 MG. /KG PESO/ 8 HRS
NIÑO
PARACETAMOL
500 MG C/6 HRS
PABELLON EN ETAPA
REPOSO FEBRIL

32. Dengue no grave con signos de alarma
• Dolor abdominal intenso.
• Evidencia clínica de acumulación de líquidos.
• Vómito persistente o incoercible (mayor de cinco).
• Hemorragia activa en mucosas
• Alteraciones neurológicas o del estado de conciencia
• Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia hepática).
• Aumento de hematocrito con disminución de recuento plaquetario.

33. Tratamiento
Dengue no grave con signos de alarma
• Habitualmente los líquidos IV son necesarios 24 – 48 hrs
• Reducir liquidos IV gradualmente al final de la fase crítica, etapa de
reabsorción de líquidos, sobre todo en edad avanzada o cardiopatas
• Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica
• Monitorear hematocrito.
• Compensación de enfermedades concomitantes sobre todo que
ameriten soporte multi-orgánico

34. Dengue grave
• Escape severo de líquidos a tercer espacio
• Derrame pleural o ascitis
• Datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue
• Evidencia de hemorragias severas, sobre todo en tubo digestivo,
• Trastornos de coagulación y plaquetopenia severa
• Daño visceral con afección principalmente de cerebro, higado,
corazón , pulmón y riñon

35. Referencia a una UCI
• Presentación temprana de choque.
• Choque establecido o inestabilidad hemodinámica, con acidosis
metabólica severa.
• Manejo temprano de disfunción orgánica.
• Evidencia de cualquier insuficiencia orgánica.
• Soporte integral orgánico funcional.
• Indicación y manejo de ventilación mecánica asistida.
• Acidosis metabólica severa con pH < 7.2 o HCO3 < 10 mEq/l.
• Fuga plasmática grave.
• Hemorragia grave.

36. 1Er MANEJO DOMICILIARIO
CONSULTA
OBSERVACIÒN O 6 – 8 HRS
URGENCIAS
ALARMA
HOSPITAL 2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS
TRATAMIENTO
UCIA INTENSIVO DE
LIQUIDOS
MULTIORGANICO

37. Recomendaciones
• Para el control de criaderos de vectores se recomiendan:
– Educación y participación activa de las comunidades.
– Mejoramiento de la cobertura de agua potable en cantidad suficiente.
– Sistemas de drenaje adecuados.

38. Recomendaciones
• Se recomiendan la educación y la información dirigidas a
adoptar conductas de autocuidado, como:
– Uso de pabellones y repelentes de insectos.
– Instalación de mosquiteros en puertas y ventanas.

39. CONCLUSIONES

40. GRACIAS