Descripción y evaluación

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Descripción y evaluación
de la eficacia de los tratamientos
para la recuperación motora
en el paciente hemipléjico:
un enfoque justificado
J.V.G. Robertson, J.-P. Regnaux
El objetivo de este artículo es presentar diversas técnicas de rehabilitación que podrían
proponerse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes después de un
accidente cerebrovascular (ACV), examinar las pruebas de su eficacia y distinguir indicaciones para la práctica. En total, se han descrito nueve técnicas: la restricción del miembro
superior, la restricción del tronco, las ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión, los
dispositivos robotizados y mecanizados para el miembro superior, el movimiento imaginado, las estimulaciones eléctricas, la rehabilitación en taller, la terapia del espejo y el
trabajo bilateral. Algunas técnicas han sido objeto de varias investigaciones científicas y
otras se han estudiado menos. En la mayoría de los tratamientos no es posible confirmar
la eficacia o la falta de efectos. En rehabilitación, el carácter complejo de las intervenciones hace que el número y la calidad de los estudios a menudo resulten insuficientes. Sin
embargo, se pueden formular algunos principios: los tratamientos de gran intensidad
serían más eficaces, por ejemplo la terapia con un sistema mecanizado/robotizado, en
taller o de restricción inducida. Respecto a la marcha, los sistemas mecanizados serían
más aptos para los pacientes que todavía no han recuperado la marcha. Se destacan
algunas técnicas útiles para los pacientes con un déficit considerable del miembro superior, como la terapia del espejo o el movimiento imaginado, que pueden practicarse
en casos de recuperación motora limitada. En numerosas técnicas no es posible distinguir indicaciones clínicas, pues los datos relativos a la descripción de los protocolos de
entrenamiento, el régimen terapéutico, la duración, la población diana o el momento
óptimo del efecto son insuficientes. En fichas clínicas se resumen los regímenes descritos
en estudios científicos con el fin de informar mejor al terapeuta y al paciente acerca de
las opciones terapéuticas (evidence informed practice).
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rehabilitación; Hemiplejía; Motricidad; Entrenamiento; Evaluación; Eficacia

Plan
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Introducción
Descripción de la rehabilitación después de un ACV
Descripción de los tratamientos para favorecer
la recuperación motora
Cómo funcionan estos tratamientos
Interés de este artículo

EMC - Kinesiterapia – Medicina física
Volume E – 26-320-A-10 2012
doi:10.1016/S1293-2965(12)60863-9

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Eficacia de las técnicas de rehabilitación
Lugar de la restricción en el entrenamiento motor
Ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión
Sistemas mecanizados para el miembro superior
Estimulación eléctrica
Talleres y rehabilitación en grupo
Terapia del espejo
Trabajo bilateral
Movimiento imaginado

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Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado

Discusión y conclusión
Efectos sobre la práctica
Efectos sobre la investigación

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Introducción
La hemiplejía es una de las consecuencias de un accidente cerebrovascular (ACV). El ACV es considerado una
enfermedad crónica y representa el 60% de las causas de
mortalidad según la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Por ejemplo en Francia, se calcula que existen unas
500.000 personas afectadas por un ACV, con 150.000 nuevos casos al a˜ o. El ACV es responsable de deficiencias
n
considerables e irreversibles. Más del 60% de los pacientes
presenta secuelas graves [1] .
En estos pacientes es difícil calcular la recuperación
motora y funcional. Depende, sobre todo, de la naturaleza y la magnitud del déficit inicial [2] . Casi el 65%
de los pacientes con déficit inicial muestra signos de
recuperación y el 15% se recupera tras un déficit inicial
completo [3] . La recuperación es máxima en los primeros
meses. Después del período intensivo de rehabilitación,
persisten con frecuencia algunos déficit. El 50-75% de los
pacientes todavía tiene dificultades para usar el miembro
superior (MS) a los 3-6 meses del accidente inicial [4] . Aunque los progresos a distancia del ACV son posibles, en
numerosos pacientes las capacidades disminuyen una vez
que regresan al domicilio [5] y tras haber finalizado la fase
de rehabilitación intensiva.

Descripción de la rehabilitación
después de un ACV
La rehabilitación es uno de los tratamientos que puede
ayudar a los pacientes a mejorar las capacidades motoras
y funcionales [6] . Ahora hay una acumulación de pruebas sobre los efectos de distintas intervenciones en los
rendimientos motores de los pacientes hemipléjicos [7] ,
tanto en fase aguda como en fase crónica [8] . La rehabilitación es una intervención compleja, pues son numerosos
los componentes que pueden actuar o interactuar sobre
los efectos de las técnicas [9] . La eficacia también es difícil de evaluar, razón por la cual es importante tratar
de distinguir los componentes de la intervención que
pueden tener algún efecto, de aquellos que no tienen
ninguno.

Descripción de los tratamientos para
favorecer la recuperación motora
A partir de la década de 1980 empezaron a distinguirse
las técnicas que se practicaban usualmente (Bobath, Kabat
e incluso Perfetti), sobre todo gracias a los escritos y estudios de Carr y Shepherd [10] , que se encontraron entre los
primeros en trasladar a los programas de rehabilitación
los principios del aprendizaje motor. Al mismo tiempo,
varios tratamientos fundados en los resultados de experiencias en fisiología, efectuados en primer lugar en el
animal, fueron indicados y adaptados para la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos, como la marcha en
suspensión sobre cinta sin fin [11] o incluso la restricción
inducida del MS [12] .

Cómo funcionan estos tratamientos
Se han formulado varias hipótesis para explicar los
efectos o los beneficios de estos tratamientos sobre
las capacidades motoras y funcionales. Dos de ellas se
invocan con frecuencia: la de la fisiología y la del entrenamiento motor. No son contradictorias, aun cuando los

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principios teóricos para explicar sus acciones son distintos. En el principio fisiológico, el objetivo principal de
la técnica es activar una o más estructuras anatómicas
específicas para permitir la realización del movimiento
y de la función. Típicamente, se trata de estimular y
activar un generador espinal de locomoción con ayuda
de la cinta sin fin para mejorar las capacidades de marcha [13] o incluso de estimular las estructuras corticales
con la imagen mental para mejorar la producción del
movimiento. Hasta hace poco, los parámetros del entrenamiento (número de sesiones, intensidad, duración, peso
corporal, etc.) no eran la parte central del protocolo. La
hipótesis del entrenamiento supone, de forma sucinta,
que la práctica de ejercicios es lo esencial de las mejorías. Usa los principios del aprendizaje y de la adaptación
motora para estimular la adquisición y el control del
movimiento [14] . La falta de resultados convincentes de
los programas de rehabilitación basados tan sólo en la
hipótesis neurofisiológica [15] ha impulsado a los autores a indicar una rehabilitación que combine los dos
principios: reorganización y adaptación de la actividad
del sistema nervioso central y principios del aprendizaje
motor [16] . El trabajo orientado a la tarea [17] y la intensidad [18, 19] parecen ser parámetros esenciales para la eficacia
de los tratamientos de rehabilitación (Guías: Canadian
Best Practice for Stroke Care, 2008; Royal College of Physicians, 2008, National Stroke Foundation, 2010 Australian)
en la persona hemipléjica. La falta de repetición de los
programas [20] o una duración insuficiente de práctica [21]
podrían explicar la falta de efectos entre las distintas
técnicas.

Interés de este artículo
Desde hace varios a˜ os se está desarrollando un pron
ceso, uno de cuyos objetivos es mejorar la eficacia de
los tratamientos para ayudar a los clínicos a elegir el
mejor tratamiento disponible, adaptado a las necesidades específicas del paciente, aplicándolo con el régimen
correcto y en el instante propicio [22] : es la práctica basada
en la evidencia (PBE). Para ayudar al clínico en este proceso, la información científica se clasifica según niveles
de fiabilidad o de pruebas que tienen en cuenta la calidad metodológica de los estudios [23] . En la cima de esta
jerarquía, los ensayos aleatorizados y controlados, las revisiones sistemáticas y las recomendaciones se consideran
las informaciones con el mayor grado de fiabilidad [24] . Las
investigaciones para este artículo se han limitado a estos
tres tipos de informaciones.
Para los ensayos aleatorizados y controlados, se ha buscado con ayuda de palabras clave en las bases de datos
electrónicas especializadas de acceso libre de Pubmed y
PEDro, que recopilan las intervenciones relacionadas con
la fisioterapia [25] .
Se privilegió la lectura de los metaanálisis Cochrane
(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html)
debido a su calidad, superior a la de los otros metaanálisis [26] , y de que se actualizan con regularidad.
Se consultaron las recomendaciones de los sitios de la
Haute Autorité de Santé (HAS), del National Health Service (NHS) británico, del National Health and Medical
Research Council (NHMRC) australiano y del National Guideline Clearinghouse estadounidense desde 2008
hasta hoy.
Por último, se han utilizado los recursos de un sitio
de internet especializado en la evaluación de los tratamientos de rehabilitación para los pacientes hemipléjicos
(StrokEngine).
El objetivo de este artículo es sintetizar las informaciones relativas a las intervenciones recomendadas en las
publicaciones para mejorar la recuperación motora de la
persona hemipléjica y extrapolar estos datos a la práctica clínica, sobre todo mediante la confección de fichas


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clínicas (informaciones adicionales). El abanico de las técnicas en fisioterapia es vasto, por lo que no ha sido posible
considerar aquí todos los tratamientos.
Se han privilegiado las técnicas inspiradas por las teorías
del control motor y del aprendizaje. Las técnicas que se
consideran deben ser fácilmente aplicables y estar disponibles para la práctica clínica. Además, la selección de las
técnicas no es exhaustiva, pues se están evaluando otros
tratamientos (por ejemplo, estimulaciones térmicas) o ya
están disponibles para la práctica (realidad virtual), pero
no es posible detallarlos todos. Tampoco se considera la
evaluación de las técnicas o métodos manuales tradicionales, como Bobath, que también han evolucionado y se
han adaptado a los nuevos conocimientos, para acercarse
a las teorías contemporáneas [27] .

Eficacia de las técnicas de
rehabilitación
Lugar de la restricción en el
entrenamiento motor
Las técnicas de rehabilitación por «restricción» se empezaron a usar a partir de las observaciones efectuadas en
el animal, que describen la aplicación de estrategias compensadoras durante los movimientos de prensión tras una
lesión de la vía piramidal. En la década de 1970, Taub
efectuó experimentos con monos desaferentados [28] y describió el fenómeno de «no uso aprendido»: los animales
siguen usando el miembro no parético, a pesar de una
recuperación espontánea del MS hemipléjico, y evitan
servirse del miembro lesionado. Observó también que
los monos volvían a usar el miembro afectado en sus
movimientos corrientes tras un tratamiento que consistía en bloquear el miembro no afectado mediante una
restricción de varios días. La restricción no era el único
elemento. El tratamiento consistía también en estimular
el uso del miembro parético con un entrenamiento motor
denominado «adiestramiento», en el que se aumentaba de
forma gradual la dificultad de los ejercicios. El animal era
recompensado cuando conseguía realizar la tarea.
En la década de 1990, la asociación de restricción del MS
no parético y entrenamiento intenso por adiestramiento
se aplicó con éxito en pacientes hemiparéticos [29] . Este
tratamiento ha sido sin duda el más evaluado mediante
ensayos clínicos en el campo de la rehabilitación. Recientemente se han efectuado una cantidad considerable de
estudios para determinar los componentes de la eficacia
de la intervención en estos pacientes. Por ejemplo, pueden
aplicarse otras formas de restricción, como la que consiste
en sujetar el tronco para evitar su participación excesiva
durante los movimientos de prensión del MS parético. En
estas condiciones, algunos parámetros motores como la
coordinación parecen mejorar [30] . La aplicación de una
restricción para forzar el uso del miembro parético se
ha descrito sobre todo en los miembros superiores y el
tronco. Recientemente, en estudios de factibilidad [31–33]
se propusieron diversas técnicas para el miembro inferior (MI) a efectos de mejorar las capacidades de marcha.
Por el momento se trata sólo de conceptos. Los posibles
beneficios deben demostrarse mediante ensayos clínicos
comparativos robustos antes de extrapolarse a la práctica
corriente.

Terapia del miembro superior por
restricción inducida
Descripción de la técnica
La técnica se apoya en dos principios:
• el bloqueo, que consiste en impedir el movimiento del
brazo no hemiparético, ya sea con la ayuda de un vendaje (por ejemplo, de tipo Dujarrier) o con un guante

Figura 1. Rehabilitación del miembro superior con restricción
del tronco.

que entorpezca el uso de la mano. Se han descrito distintos sistemas. Por regla general, el paciente debe usar
la «restricción» el 90% del tiempo que pasa despierto;
• el adiestramiento: esta técnica se asocia, al mismo
tiempo que el «bloqueo», a una rehabilitación intensa del brazo hemiparético, llamada de
«adiestramiento» [28] . Consiste en pedirle al paciente
que efectúe ejercicios en modo activo y numerosas
repeticiones del MS. Para poder aplicar esta técnica hace
falta un mínimo de recuperación motora: el criterio
que se exige a menudo es una extensión activa de 10◦
de los dedos y la mu˜ eca [34] . Hay que prestar atención
n
a los posibles dolores del hombro, porque pueden producirse tras un trabajo intensivo. El hombro doloroso
es una contraindicación relativa a este tipo de técnica.
Efectos posibles
En una reciente revisión Cochrane [34] se evaluó el
efecto de la terapia de restricción inducida (CI, constraintinduced), con inclusión de 19 estudios aleatorizados y
controlados con 619 pacientes. Los resultados demostraron la eficacia de la técnica sobre la función motora del
brazo y la utilidad en las actividades diarias, según la opinión del paciente. Un efecto menor se observó en las
escalas de medición de la discapacidad. Hoy resulta difícil precisar las diversas indicaciones de la técnica, como
el plazo óptimo para su aplicación tras el ACV, el tipo de
restricción (brazo o mano) o el régimen necesario de ejercicios (cantidad de horas diarias y número de sesiones).
El principio de eficacia de este tratamiento no está claro.
Algunos estudios han tratado de determinar si las mejorías alcanzadas se deben al entrenamiento intensivo (6
horas al día), a una restricción en el MS no parético o a la
asociación de ambos. El tiempo dedicado a los ejercicios
parece ser un factor determinante de la eficacia de esta
técnica: por encima de 3 horas de entrenamiento diario,
emplear o no la restricción no parece modificar de forma
significativa los beneficios de un entrenamiento motor
intensivo [35–37] . La restricción permitiría aumentar el uso
del brazo parético cuando la duración del entrenamiento
motor (adiestramiento) es insuficiente (por ejemplo, 30
minutos al día, tres veces por semana). Sin embargo, esto
debe confirmarse mediante estudios clínicos con muestras
grandes y una metodología rigurosa.

Restricción del tronco
Esta técnica consiste en bloquear el movimiento del
tronco con un arnés o una correa durante el entrenamiento de los movimientos del brazo en las tareas de
prensión (Fig. 1).
Efectos posibles
Los efectos de esta técnica se han evaluado en un solo
estudio aleatorizado y controlado [38] con 30 pacientes en
fase crónica. La aleatorización tenía en cuenta la gravedad

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del déficit del brazo. Los dos grupos debían efectuar exactamente los mismos movimientos: uno con el tronco
bloqueado y el otro con el tronco libre. Al final del período
de entrenamiento, todos los pacientes habían aumentado
las puntuaciones de las pruebas de Fugl-Meyer (prueba
del déficit) y de evaluación de los miembros superiores en ancianos (TEMPA, prueba funcional). Las mejorías
todavía se observaban un mes después de la interrupción del tratamiento. El análisis cinemático se hizo (en
condición de tronco libre) al final del período de rehabilitación, para evaluar la calidad de los movimientos. En el
grupo con restricción, la mejoría funcional correlacionó
con el aumento de las rotaciones articulares durante el
movimiento (flexión y aducción del hombro y extensión
del codo) y correlacionó inversamente al desplazamiento
del tronco. En el grupo de control, la mejoría funcional
correlacionó con un aumento del desplazamiento del
tronco. Con todo, la mejoría funcional fue significativamente mayor en el grupo con restricción, sobre todo en
los pacientes con una lesión moderada (puntuación de
18-50 en la prueba de Fugl-Meyer).
Práctica informada
Los pacientes que parecen beneficiarse más de la restricción inducida del brazo son los que tienen una extensión
activa de los dedos y la mu˜ eca, con dolores y espasticin
dad moderados y que usan menos el brazo parético en sus
actividades diarias. Estos criterios constituyen un límite
fundamental para aplicar la técnica a todos los pacientes
hemipléjicos, pues la proporción de pacientes que responden a los criterios de inclusión de los estudios es baja, de
alrededor del 10% [39] .
Para la restricción del tronco, la técnica es simple y
resultaría especialmente eficaz en los pacientes que tienen un déficit moderado. La restricción disminuiría las
compensaciones y aumentaría las capacidades funcionales. Sin embargo, se hizo un solo estudio aleatorizado,
por lo que hacen falta otros estudios para confirmar su
eficacia.

Ortesis mecánicas de marcha y/o
suspensión
El objetivo principal de estas técnicas es mejorar las
capacidades de marcha de los pacientes. Se han propuesto
varios tipos de tratamiento. Los parámetros, la población
diana de pacientes y el coste del equipamiento son muy
variables según los métodos. En cambio, el criterio principal de evaluación es a menudo comparable. Se trata de la
velocidad de marcha, expresada generalmente en metros
por segundo (m/s). La heterogeneidad de las intervenciones y de los parámetros de entrenamiento hace que sea
difícil sacar conclusiones sobre la eficacia de estos tratamientos en general. Conviene distinguir los parámetros
que pueden influir sobre la eficacia de las intervenciones.

Cinta sin fin
Esta técnica consiste en hacer caminar al paciente sobre
una cinta sin fin, con o sin sistema de suspensión. El
sistema de suspensión está formado por un arnés que permite aligerar el peso del paciente durante la marcha. Hay
distintos tipos de arneses, que básicamente mejoran la
comodidad del paciente y la facilidad de aplicación, sobre
todo en las personas incapaces de caminar.
Efectos posibles
El resultado de un metaanálisis Cochrane [40] no permitió sacar conclusiones en términos de un efecto medio del
entrenamiento sobre la cinta sin fin con o sin suspensión,
en comparación con los otros tipos de intervenciones (placebo, cuidados habituales, rehabilitación activa, etc.) en
los pacientes hemipléjicos. Las mejorías serían posibles

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según el tipo de método o las características de los pacientes. En un reciente trabajo con 126 participantes, Dean et
n
al [41] se˜ alaron un efecto de la cinta sin fin y de la suspensión respecto a la marcha en el suelo para los pacientes que
no caminaban. El protocolo de suspensión varía según los
estudios. El peso mínimo que debe sustraerse durante la
marcha no ha sido especificado. El peso que se descarga se
determina por cálculo visual, regulando una suspensión
que permita la extensión de la rodilla (flexión inferior
a 15◦ ) durante la fase de apoyo. La asistencia manual a
cargo de un terapeuta puede ayudar al progreso del paso,
pero no aportaría ningún beneficio adicional [42] . No se
ha demostrado el efecto de esta técnica en función del
tiempo de evolución de la lesión (aguda o crónica) ni la
intensidad del trabajo que hay que realizar en la cinta
sin fin, que pueden constituir variables fundamentales
del entrenamiento [43] . La mayoría de los estudios clínicos ha hecho caminar a los pacientes a velocidades de
marcha moderadas, que solicitan poco o nada las capacidades cardiopulmonares [44] , como podría sugerirlo la falta
de modificaciones sobre una escala como la prueba de
marcha de los 6 minutos, en la que se evalúan las capacidades de resistencia a la marcha. El efecto de la suspensión
en las personas hemipléjicas que caminan es sumamente
moderado [41] . Esta técnica no parece ser apta para este
tipo de pacientes. En este caso, sería preferible entrenar a
los pacientes en la marcha sobre cinta sin fin sin suspensión [45] . La velocidad podría ser un factor fundamental
para la eficacia de estos tratamientos [46, 47] , aunque no se
conocen los beneficios clínicos.

Asistencia robotizada
Hay distintos sistemas [48] . Varían según el tipo de asistencia que brindan (exoesqueleto o plataformas móviles)
y según el patrón locomotor reproducido por el sistema
electromecánico. Algunos sistemas ofrecen, como opción,
posibilidades de retroinformaciones para los pacientes
sobre la asistencia suministrada por la máquina, lo que les
permite modificar o ajustar su nivel de participación. Estos
sistemas, relativamente costosos, a menudo necesitan un
sitio adecuado para su instalación (altura del techo, ancho
de la habitación, etc.). El interés principal con relación a
la cinta sin fin es que, gracias a la suspensión, permiten el
entrenamiento para la marcha con un mínimo de intervención física de los pacientes que no pueden caminar y
el comienzo más precoz de la rehabilitación. Sin embargo,
los efectos de una movilización demasiado precoz sobre
la recuperación después de un ACV no se conocen bien.
La cantidad de estudios es insuficiente para determinar si
se producen efectos perjudiciales [49] .
Efectos posibles
El uso de la asistencia robotizada o mecánica para la
marcha de los pacientes hemipléjicos ha sido objeto de un
metaanálisis Cochrane, que fue actualizado en 2007 [50] . El
análisis incluyó 17 estudios aleatorizados y controlados.
Los resultados revelan que el uso de asistencia robotizada
con rehabilitación de la marcha aumenta las posibilidades
de caminar de forma independiente en comparación con
la rehabilitación de la marcha sola (cociente de posibilidades [OR]: 2,21; índice de confianza [IC] 95%: 1,52-3,22),
pero no se demostró ninguna diferencia con relación a
la velocidad de la marcha y la distancia total recorrida
con la prueba de los 6 minutos. El efecto de la ayuda
robotizada sobre la independencia de la marcha persiste
tras la interrupción del período de entrenamiento, lo que
permite suponer que las modificaciones no son sólo el
aumento de rendimientos inducido por la práctica más
intensiva de un movimiento o una coordinación, sino
que también producen una recuperación duradera. Esto
parece plantear así mismo la indicación de estos tratamientos para los pacientes que no caminan solos. Por
último, un análisis en subgrupo demuestra que sólo los


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pacientes con una hemiplejía reciente (inferior o igual a
3 meses) han obtenido algún efecto del tratamiento. Por
encima de este lapso, el porcentaje de pacientes que recuperaba una marcha independiente no variaba. La indicación de esta modalidad de rehabilitación podría limitarse
a los pacientes cuya hemiplejía data de menos de 3 meses.
Práctica informada
En ausencia de contraindicación para la práctica de
ejercicios físicos, a los pacientes hemipléjicos se les debe
indicar una rehabilitación específica de la marcha. Las
pruebas de la eficacia de los productos tecnológicos
son limitadas. En algunos grupos de pacientes podrían
obtenerse resultados alentadores, aunque no puede recomendarse ningún programa en especial. Todavía no se ha
establecido el régimen de tratamiento eficaz.

Sistemas mecanizados para el miembro
superior
El desarrollo de robots en rehabilitación ha sido
alentado por adelantos científicos recientes sobre la plasticidad cerebral y la restauración funcional. Los robots y
sistemas mecanizados, debido a su capacidad para proporcionar un entrenamiento intenso y reiterado del brazo
hemipléjico podrían ser interesantes, sobre todo para estimular la plasticidad cerebral [51] .

Sistemas robotizados
En la actualidad se están desarrollando numerosos
robots para la rehabilitación del MS hemiparético. Algunos han sido concebidos para movilizar el hombro y el
codo y otros, la mano. Puede tener la forma de un exoesqueleto que controla cada segmento o de un robot plano
que controla el movimiento por la mano. Sin embargo,
la cantidad de robots comercializados es más restringida.
El más conocido es el InMotion Robot, que es un robot
plano. Los sistemas robotizados pueden movilizar pasivamente el MS, pero sobre todo también pueden sostener
el miembro al oponerse a la gravedad cuando la fuerza
del paciente es insuficiente. Además, pueden acompa˜ ar
n
un movimiento voluntario del paciente gracias a la interacción física entre el robot y la persona (intercambio de
fuerzas o «reparto» de posición según el sistema de control
programado por el robot). Los sistemas también pueden
usarse para registrar informaciones sobre los rendimientos (posiciones, velocidades, fuerzas de interacción, etc.)
durante un movimiento y, por tanto, ser un excelente instrumento de evaluación biomecánica cuantitativa [52] . Un
entrenamiento con un robot se asocia a menudo a un
entorno informatizado lúdico y motivador, gracias a una
interfaz hombre-máquina enriquecida y programada para
suministrar diversos tipos de interacciones. Esto ofrece,
además, la posibilidad de la retroalimentación visual de
algunos datos procedentes de los sensores del robot, a efectos de informar al paciente sobre aspectos pertinentes a su
rendimiento, motivándolo a entrenarse y mejorar.
Efectos posibles
Los resultados de una reciente revisión Cochrane [53] y
de otra revisión sistemática [54] han llevado a la conclusión de que la rehabilitación por robot mejora la función
motora del MS y la fuerza, pero que las mejorías no se trasladan a las actividades de la vida diaria (AVD). Un análisis
de subgrupos [53] permite suponer que las AVD mejoran
más si el brazo ha sido entrenado más bien en la fase aguda
que en la crónica. El número de estudios incluidos en el
análisis era bajo. Por lo tanto, hacen falta otros estudios
para confirmar esta diferencia. Las conclusiones generales
eran que la rehabilitación del MS con dispositivos robotizados puede ser eficaz, pero que con el mismo régimen
terapéutico (igual número de repeticiones) no se advierte

Figura 2. Rehabilitación con ARMEO. Reproducido con la
autorización de la sociedad Medimex.

una diferencia significativa respecto a las técnicas de rehabilitación tradicional. Este resultado ha sido confirmado
recientemente por un estudio aleatorizado y controlado,
con inclusión de un número más elevado de pacientes
(127 participantes) más de 6 meses después del ACV [55] .
Los estudios fueron efectuados sobre todo con pacientes
que presentaban déficit moderados o graves. El efecto de
este tratamiento en pacientes con un déficit leve no ha
sido evaluado. La ventaja de los sistemas robotizados es la
de prestar asistencia al movimiento, lo que no parece ser
necesario cuando el déficit es leve.

Sistemas mecánicos
Existen sistemas mecanizados mucho menos costosos
que los robotizados. Estos sistemas pueden tener la forma
de un exoesqueleto que sostiene el peso del brazo y
del antebrazo, lo que permite que el paciente juegue
con distintos objetivos terapéuticos en una pantalla de
ordenador (T-Wrex, por ejemplo, comercializado con el
nombre ARMEO, Figura 2). Otros dispositivos más simples
consisten en agarrar una manecilla y hacer movimientos de flexión-extensión del brazo o de la mu˜ eca o bien
n
movimientos de pronosupinación. Algunos fueron concebidos para un trabajo bilateral. A veces, el movimiento
del brazo no hemiparético desencadena el movimiento
del brazo hemiparético [56] . La gran diferencia entre estos
sistemas y los sistemas robotizados es que, aparte de sostener el peso del brazo, los sistemas mecanizados no prestan
asistencia activa al movimiento.
Efectos posibles
El estudio Cochrane [53] incluyó los dispositivos mecanizados con los dispositivos robotizados. Sin embargo, no
se ha establecido ninguna diferencia entre los distintos
tipos de dispositivos. La conclusión se aplica entonces a
todos los sistemas robotizados o mecanizados: una mejoría de la función motora sin traslado a las AVD. Más
recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado,
se comparó el efecto de un entrenamiento con el T-Wrex
y un programa de ejercicios efectuado sobre una mesa. Al
término del estudio, no había ninguna diferencia entre
ambos grupos, pero los pacientes prefirieron la rehabilitación con el T-Wrex [57] .
Práctica informada
En la actualidad, el uso de sistemas robotizados o
mecanizados sería interesante para aumentar el número
de repeticiones de los movimientos, que es un criterio
incluido en el aprendizaje motor. Puesto que necesitan un control simple por parte del terapeuta, estas
herramientas pueden aplicarse fuera del tratamiento individual, aumentando el tiempo global de rehabilitación. El
uso de las interfaces de realidad virtual lúdica que proporcionan los juegos podría mejorar la motivación del
paciente [58, 59] . Sin embargo, estos sistemas solos no serían
suficientes y es indispensable combinarlos con ejercicios

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de rehabilitación más funcional a efectos de considerar la
aplicación de las adquisiciones en las actividades diarias.

Estimulación eléctrica
Los efectos de la estimulación eléctrica se basan en la
teoría de la integración sensoriomotora, según la cual la
corteza somatosensorial interactuaría de forma considerable con la corteza motora durante el aprendizaje motor [60] .
La hipótesis es que la recuperación motora podría mejorar
con una estimulación aferente, normalmente producida
durante las actividades funcionales. Debido a que los
pacientes hemiparéticos presentan a menudo dificultades
para efectuar tales movimientos (produciendo aferencias),
una estimulación eléctrica de ayuda a la contracción muscular y a la realización del movimiento tendría entonces
un efecto beneficioso. Además, podría paliar la falta de
uso del músculo, lo que tarde o temprano modifica las
propiedades musculares [61] .
Se distinguen dos categorías principales de estimulación eléctrica:
• la estimulación de un músculo o del grupo muscular
es desencadenada por un terapeuta, el paciente o la
máquina con el objetivo de producir un movimiento
simple o un gesto funcional;
• la estimulación se desencadena por una cantidad de
actividades electromiográficas (EMG) determinada o
bien cuando se alcanza un ángulo articular predeterminado.

El sistema neuromuscular periférico es estimulado
mediante electrodos, habitualmente externos y a veces
internos. La intensidad del estímulo puede regularse para
desencadenar una contracción muscular o bien puede ser
subliminal al umbral de la contracción. La estimulación
puede ser analítica, para estimular un solo músculo o un
grupo de músculos, o funcional.
La estimulación eléctrica funcional está sincronizada
con la realización de una tarea o un movimiento preciso.
Por ejemplo, durante la marcha, un interruptor situado
bajo el talón desencadena una estimulación de los músculos elevadores del pie cuando el talón se despega del
suelo durante la fase de balanceo. Este dispositivo puede
asociarse a la marcha en la cinta sin fin para permitir una
mayor cantidad de repeticiones. Hay otros sistemas para el
MS que facilitan la apertura y el cierre de la mano durante
momentos específicos de la prensión.
En los pacientes que pueden contraer de forma activa
los músculos del lado parético para iniciar el movimiento pero no lo suficiente para efectuar un movimiento
completo, es posible desencadenar la estimulación en
función de la cantidad de se˜ ales electromiográficas
n
(EMG-triggered), o bien de un ángulo articular dado
(position-triggered).

Efectos posibles
Un estudio Cochrane de 2009 [61] sugiere que la estimulación eléctrica puede considerarse como un tratamiento
aceptable, ya que sólo nueve de los 888 pacientes incluidos en la revisión interrumpieron el tratamiento por
razones vinculadas a la estimulación (dolor o malestar).
Sin embargo, los efectos favorables son más difíciles de
determinar, en gran parte a causa de la heterogeneidad de
los estudios, del tipo y el régimen de las estimulaciones, de
las medidas de evaluación, etc. Respecto a una estimulación placebo, la estimulación eléctrica parece ejercer más
efecto sobre la función muscular y la capacidad motora.
Al compararla a una falta de tratamiento, la estimulación
eléctrica parece mejorar el déficit y la función. En cambio,
con relación a un tratamiento convencional, sólo sería
superior a nivel del déficit (Fugl-Meyer). La conclusión del
estudio Cochrane es que las pruebas acumuladas no per-

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miten recomendar ni descartar el uso de la estimulación
eléctrica [61] .
El estudio reciente de Hsu et al [62] describe efectos sobre
las capacidades funcionales del MS, cualquiera que sea el
régimen (bajo o alto) de estimulaciones suministradas a
los pacientes en la fase precoz después de un ACV y que
tienen un déficit motor considerable. Los autores se˜ alan
n
la necesidad de un mínimo de 30 minutos diarios (5 veces
por semana durante 4 semanas), junto a un tratamiento
kinesiterapéutico. Sin embargo, el control del tratamiento
es limitado (12 semanas). Ningún elemento permite saber
si el efecto de las estimulaciones eléctricas persiste después
de este período.
En varias revisiones sistemáticas se han evaluado de
forma específica los efectos EMG-triggered o positiontriggered. Los resultados son discordantes. Una revisión
de 2004, con inclusión de cinco estudios y pocos pacientes (47), sugiere que la estimulación desencadenada por
EMG mejora el déficit, medido con pruebas tales como la
Fugl-Meyer o el Box and Block test [63] . Otra revisión (2008),
con inclusión de ocho estudios (157 pacientes), no se˜ ala
n
ningún efecto en estas mismas pruebas [64] . Los resultados
de estos metaanálisis no permiten confirmar si las estimulaciones eléctricas pueden ser útiles para disminuir la
discapacidad y mejorar la función [65] .

Práctica informada
La estimulación eléctrica es un medio de rehabilitación relativamente poco costoso y bastante bien tolerado
por los pacientes. A los que tienen un déficit considerable les permite efectuar movimientos bajo asistencia
eléctrica. Este tratamiento también puede ser interesante para iniciar la rehabilitación, cuando el paciente
no es capaz de producir una contracción muscular. Las
estimulaciones eléctricas pueden asociarse a otros tratamientos, como la imagen mental o la práctica de
movimientos bilaterales. Con todo, se han comunicado
algunos efectos secundarios tras una aplicación prolongada: irritación cutánea, disminución de la sensibilidad
a la intensidad, etc. Por último, aunque es fácil conseguir aparatos de estimulación eléctrica tradicionales para
producir la estimulación, es difícil equiparse con aparatos
de estimulación eléctrica funcional, que no siempre están
comercializados.

Talleres y rehabilitación en grupo
El objetivo de un taller o de la rehabilitación en grupo
es asociar las repeticiones y la práctica de actividades parecidas a las de todos los días bajo la vigilancia de uno o dos
terapeutas. Aunque muchos ejercicios o actividades físicas estimulan los componentes de fortalecimiento o de
reentrenamiento al esfuerzo, el objetivo principal de las
rehabilitaciones en grupo es, ante todo, mejorar la función [66] . Los ejercicios han de indicarse con un objetivo
preciso y deben ser adaptables a las capacidades de los
pacientes. Es fundamental que la dificultad de cada ejercicio pueda variar a efectos de estimular al paciente de
forma continua. Según los talleres, los pacientes hacen 510 minutos de cada ejercicio antes de pasar al siguiente.
Los talleres duran 60-90 minutos y pueden efectuarse en
el hospital o fuera de éste (consulta, gimnasio, centros de
deportes). En algunos talleres se terminan las sesiones con
ejercicios de «competición» en equipo (llegar a un sitio o
llenar un cubo con pelotas lo más rápido posible, etc.)
para motivar a los pacientes.

Para el miembro superior
Los ejercicios en los talleres para la rehabilitación del
MS varían entre tareas funcionales destinadas a algunos
déficit, como por ejemplo dar la vuelta a cartas para


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trabajar la pronosupinación, poner objetos sobre una
estantería para trabajar una flexión del hombro útil para
las AVD o incluso doblar ropa. Algunos talleres asocian el
fortalecimiento muscular con elásticos.
Efectos posibles
Por lo que sabemos, no se ha efectuado ninguna revisión sistemática sobre los efectos de la rehabilitación del
MS en taller. Los talleres de rehabilitación se han constituido sobre todo para la rehabilitación del MI, si bien hay
algunos estudios dedicados al MS. Blennerhasset et al, en
2004 [67] , evaluaron los beneficios de una sesión adicional en taller a la rehabilitación habitual en 15 pacientes
hemiparéticos hospitalizados (promedio de 50 días después del ACV). El taller se desarrollaba 1 hora al día, a
razón de cinco veces por semana durante 4 semanas. El
taller estaba constituido por 10 tipos de ejercicios de 5
minutos cada uno. Cada terapeuta atendía como máximo
a cuatro pacientes por sesión. Los ejercicios y la progresión
se adaptaban a cada paciente. Las actividades comenzaban con un calentamiento en un cicloergómetro para el
MS, seguido de actividades funcionales para mejorar las
fases de aproximación y prensión, actividades de coordinación mano-ojo, estiramientos y fortalecimiento. Para
los pacientes muy deficitarios, se a˜ adían ejercicios con
n
ayuda del terapeuta. Se efectuó una comparación entre los
rendimientos de los pacientes del taller destinado al MS
y los de 15 pacientes que participaban en un taller para
el MI. Al cabo de 4 semanas de rehabilitación, se calculó
la diferencia con el Jebsen Hand Function Test (cronometraje de lo que se tarda en efectuar distintas actividades
funcionales): los pacientes del grupo MS eran más rápidos (diferencia promedio: 6,5 s; IC 95%: 7,4-20,4 s) para
cumplir la prueba que los del grupo MI.

Para el miembro inferior en la marcha
En las publicaciones se encuentra una gran variedad de
ejercicios. Por ejemplo, caminar sobre una cinta sin fin,
levantarse de una silla con repeticiones, tocar marcas en
el suelo con la punta del pie o apoyando el MI, ejercicios
de equilibrio, etc.
Efectos posibles
En dos revisiones sistemáticas recientes [66, 68] se ha evaluado el efecto de programas de rehabilitación en grupo
con un circuito de ejercicios destinados a mejorar las capacidades para la marcha. La mayoría de los estudios ha
evaluado el efecto de la rehabilitación en grupo sobre
la movilidad (capacidad de marcha, equilibrio postural). Se han comunicado mejorías con un entrenamiento
en grupo, en comparación con el tratamiento clásico
mediante la prueba de 6 minutos o la velocidad de marcha espontánea sobre el suelo. En cambio, no se observó
ningún cambio significativo en las otras escalas clínicas
(Berg Balance o Timed Up and Go). Estos resultados se han
obtenido en pacientes con lesión moderada (capaces de
caminar más de 10 metros) y no pueden extrapolarse a
otras situaciones. Además, se trataba de pacientes con una
lesión reciente. Los efectos a largo plazo en pacientes con
déficit de larga data no han sido evaluados en estos estudios. Además, la estancia hospitalaria parece acortarse con
la aplicación de estos tratamientos [66] .

Figura 3.

Terapia del espejo (según [70] ).

Terapia del espejo
Esta técnica se ha desarrollado a partir de los resultados de los estudios de Ramachandran [69] , quien propuso
usar las aferencias visuales para combatir los dolores del
miembro fantasma.

Para esto, Ramachandran concibió una «caja de realidad
virtual» simple y poco costosa, que consistía en poner un
espejo en sentido vertical en una caja de cartón desprovista de su cara frontal. El espejo se coloca de modo tal
que la imagen del miembro sano se superpone a la del
miembro amputado. Cuando el paciente mueve la mano
sana, ve la imagen del movimiento reflejada por el espejo
en el lugar de la mano amputada, creando así la ilusión
del movimiento. Este dispositivo dio origen a la mirror
box, actualmente comercializada, que permite, por ejemplo, que el paciente haga los ejercicios en su domicilio
(Fig. 3) [70] .

Efectos posibles
Hasta ahora hay pocos estudios en los que se evalúe la
eficacia de esta técnica para la rehabilitación del MS parético de los pacientes hemipléjicos. En 2009 se publicó un
análisis sistemático que incluyó cinco ensayos [71] . Indica
que todos los estudios se˜ alaban efectos favorables de
n
la técnica respecto a parámetros como la movilidad, el
dolor, la fuerza o la mejora de las capacidades funcionales. Por ejemplo, Yavuzer et al [70] fueron los primeros en
evaluar la técnica en pacientes hemipléjicos. Realizaron
un ensayo aleatorizado en 40 personas afectadas por una
hemiplejía reciente (menos de 1 a˜ o). Sin embargo, los
n
resultados de estos estudios deben matizarse, sobre todo
con la gran diversidad de escalas de evaluación utilizadas
(27 escalas distintas) y una descripción insuficiente de los
ejercicios que no permite reproducir el tratamiento. Los
efectos sobre las escalas clínicas son fiables en los pacientes crónicos que ya tuvieron una recuperación en el MS [72] .
En este estudio, el efecto a favor de una rehabilitación con
la mirror box, evaluado mediante la escala de Fugl-Meyer
en el MS, fue de 3,6 (IC 95%: 0,2-7,1) tras 6 semanas. Esta
diferencia ya no se observa 6 meses después de interrumpir la práctica de la técnica.

Práctica informada
Práctica informada
La rehabilitación en talleres pueden ser eficaz para
mejorar la marcha en los pacientes hemipléjicos [66] . Es
una técnica de fácil aplicación y motivadora. Se puede
indicar incluso a distancia del ACV. Se trata de un método
interesante para aumentar la cantidad de trabajo y/o mantener las capacidades funcionales.

Las ventajas de este tratamiento son reales. La técnica
puede indicarse de forma precoz después de la lesión, pues
no requiere motricidad del brazo parético. Sin embargo,
su eficacia es muy inconstante [73] , aunque su aplicación es
poco costosa. Puede continuarse en el domicilio e incluso
después del período de rehabilitación intensiva. Podría
tener un interés concreto [74] en pacientes que no pueden

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Los estudios actuales no permiten distinguir los efectos del
entrenamiento en modo bilateral en función de las técnicas (con o sin electroestimulación) o según la articulación
afectada (hombro, codo, mu˜ eca-dedos).
n
Muy recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado con 119 pacientes después de más de 6 meses del
ACV [78] , se cotejó el ejercicio bilateral con estimulación
auditiva (sistema BATRAC, que permite trabajar la flexión
de los hombros con la extensión de los codos, Fig. 4) con
ejercicios unilaterales de intensidad comparable, basados
en principios de rehabilitación neuroconductual. Tras 6
semanas de rehabilitación y 4 meses después, no había
ninguna diferencia entre ambos grupos. Todos mejoraron sus puntuaciones de Fugl-Meyer y en el Wolf Motor
Function Test.
Figura 4. Trabajo bilateral (según [77] ). Reproducido con la
autorización del doctor Whitall.

seguir un tratamiento intensivo como el brazo restringido,
es decir, personas con dolores [75] o sin motricidad alguna
del brazo parético, pero esto todavía debe demostrarse.
El número de estudios dedicados a esta técnica es muy
limitado, lo que dificulta la posibilidad de generalizar los
resultados obtenidos a todos los pacientes hemipléjicos y
de aplicarla de forma sistemática. Este tratamiento puede
indicarse como complemento de otras intervenciones [74]
para permitir, por ejemplo, la práctica de ejercicios en el
domicilio o por parte de personas con una motricidad
muy afectada.

Trabajo bilateral
El entrenamiento bilateral supone la práctica de movimientos idénticos por los miembros superiores de forma
simultánea e independiente. Los efectos de esta técnica serían inducidos por un efecto de acoplamiento
entre ambos miembros, donde el movimiento del brazo
no parético permitiría facilitar el del brazo parético. Se
sugiere [76] que los efectos de esta técnica sean el resultado
de un efecto de acoplamiento intermiembros: el movimiento del MS no parético facilita el movimiento del MS
parético.

Práctica informada
En la actualidad, los efectos de la rehabilitación bilateral no serían inferiores ni superiores a los de otras técnicas
de rehabilitación para el MS en lo que se refiere a los
rendimientos en las AVD, de la función motora o de la
reducción del déficit. Sin embargo, hay distintos tipos de
rehabilitación bilateral, asociados por ejemplo a una estimulación eléctrica o a un dispositivo mecanizado. Falta
establecer si difiere la eficacia de ambos enfoques. Esta
técnica de rehabilitación es apropiada sobre todo para los
pacientes que tienen un déficit más grave y que no pueden
participar en enfoques que necesitan cierta motricidad
como, por ejemplo, la terapia por restricción inducida.

Movimiento imaginado
La imagen motora se define como el entrenamiento
cognitivo de una acción física. El objetivo es mejorar el
movimiento físico. Esta técnica se basa en la teoría de
simulación propuesta por Jeannerod en 2001 [79] , quien
sugirió que cualquier acción comienza por una fase que
es una representación de la acción, incluidos el objetivo
de la acción, la información necesaria para realizarla y las
finalidades posibles. Para explicar la mejora de los rendimientos motores mediante la imagen, la teoría sostiene la
producción de activaciones similares de estructuras neurofisiológicas durante la estimulación y la ejecución.

La rehabilitación bilateral consiste en efectuar movimientos analíticos simultáneos o alternativos de los
brazos (Fig. 4). Esta técnica se asocia a menudo a otros
tratamientos, como la electroestimulación o movimientos
asistidos por un dispositivo mecanizado [56] . La técnica se
acopla a veces a ritmos sonoros: los pacientes deben hacer
entonces movimientos siguiendo un ritmo específico [77] .

Efectos posibles
En las publicaciones se informan resultados contradictorios. Cauraugh et al han estimado, en un metaanálisis
realizado en 2009, un efecto del tratamiento sobre las
capacidades motoras (Fugl-Meyer, Box and Block, etc.) a
favor del entrenamiento bilateral. Sin embargo, los criterios de inclusión de los estudios en este metaanálisis no
han sido especificados y se incluyeron estudios no aleatorizados. En cambio, una revisión Cochrane, efectuada en
2010 [76] y con criterios de inclusión más estrictos, llegó a
la conclusión de que los resultados de los estudios actuales no revelan beneficios de la técnica sobre la gravedad
del déficit o la función, en comparación con la rehabilitación habitual o con otras intervenciones. Sin embargo,
estos metaanálisis no separan el efecto del trabajo bilateral asociado con la electroestimulación, que por lo general
se refiere a la mano de los que usan dispositivos mecanizados y que, en su mayoría, trabajan el hombro y el codo.

8

Hasta ahora, la imagen motora se ha usado sobre todo
para mejorar la recuperación del MS. Sin embargo, una
práctica de la imagen para el MI ha sido descrita recientemente para la rehabilitación de la marcha tras un ACV [80] .
Esta técnica, ya sea para el MS o el MI, consiste en pedirle
al paciente que construya o se represente la imagen del
rendimiento de una función, un movimiento o una tarea
sin movimiento real [81] . Para facilitar la construcción de
la imagen pueden usarse distintos soportes: instrucción
verbal del terapeuta, dispositivos de audio, vídeos o imágenes. Puede pedírsele al paciente que se represente en
primera persona, es decir, en su propio cuerpo, o en tercera
persona, como si se viera haciendo los movimientos desde
fuera. La atención puede centrarse también en la visión o
la percepción del movimiento (cinestesia). El movimiento
que debe construirse mentalmente puede variar e incluir
una parte de la tarea o su totalidad [82] .

Efectos posibles
Sobre la marcha
Todavía hay pocos ensayos clínicos. Nosotros hemos
encontrado un solo estudio aleatorizado y controlado en
el que se evalúa el efecto de la imagen motora sobre
la marcha [81] . Incluyó 24 pacientes hemiparéticos crónicos. Los resultados del estudio revelaron que 25 minutos
de imagen motora, asociados a rehabilitación de la
marcha durante 1 hora, mejoraban los rendimientos en


comparación con la intervención controlada, la cual consistía en mirar un documental sobre la salud durante 25
minutos. Las modificaciones a favor del grupo «imagen
mental» beneficiaban a la velocidad de la marcha y la longitud del paso, así como a las variaciones angulares de la
cadera y la rodilla durante la marcha. Los rendimientos
en las pruebas clínicas funcionales de marcha y equilibrio
también fueron mejores en el grupo de imagen.
Sobre el miembro superior
En una revisión sistemática muy reciente [82] de 15 estudios de calidad variable se llegó a la conclusión de que
la imagen motora podía ser eficaz en rehabilitación. La
combinación de imagen y ejercicios activos sería más eficaz que un programa de ejercicios solo o de rehabilitación
corriente. Se han descrito efectos sobre la gravedad del
déficit [83] y sobre las capacidades funcionales del MS [84] .
Los beneficios de la imagen motora podrían limitarse sólo
a la tarea entrenada [85] . Además, los trabajos no permiten
saber si los efectos persisten en el tiempo.

Práctica informada
Los efectos de un programa de rehabilitación pueden
aumentar cuando se asocian a la práctica de la imagen
motora. Esta técnica es ventajosa por su bajo coste y la
posibilidad de indicarla para deficiencias de cualquier tipo
y gravedad. No se ha comunicado ningún efecto nefasto.
Sin embargo, es necesario tener en cuenta las capacidades
del paciente para producir una imagen motora que permita esperar alguna mejoría. Es probable que su utilidad
se limite a los pacientes que presentan serios trastornos perceptivos o cognitivos. Como numerosas técnicas
recientes, la evaluación de la eficacia adolece de la baja
cantidad de estudios, por lo que es imposible distinguir
el efecto de las distintas formas de entrenamiento: qué
soporte usar, qué imagen evocar, cómo conducir la técnica, etc. En una revisión narrativa, Braun et al [86] han
propuesto cinco etapas para ense˜ ar al paciente a consn
truir una imagen mental:
• evaluar las capacidades del paciente para aprender una
imagen mental;
• establecer la naturaleza de la imagen mental que se va
a evocar;
• proporcionar una imagen al paciente;
• controlar y supervisar la técnica de imagen;
• producir uno mismo ejercicios de imagen.

Discusión y conclusión
El objetivo de este artículo es presentar distintas técnicas de rehabilitación que podrían indicarse para mejorar
la motricidad y la movilidad de los pacientes después de
un ACV, examinar las pruebas de su eficacia y distinguir
las indicaciones para la práctica. En total, se han descrito
nueve técnicas. Algunas han sido objeto de varios trabajos
científicos y otras se han estudiado menos. En la mayoría
de los tratamientos no es posible confirmar la eficacia o la
falta de efectos [87] . En rehabilitación, la índole compleja
de las intervenciones hace que el número y la calidad de
los estudios a menudo resulten insuficientes. En numerosas técnicas no es posible distinguir indicaciones clínicas,
pues los datos relativos a la descripción de los protocolos de entrenamiento, el régimen terapéutico, la duración,
la población diana o el momento óptimo del efecto son
insuficientes.

Efectos sobre la práctica
Para el miembro superior y la prensión
En la actualidad, las técnicas que parecen tener un
efecto real son las que permiten usar el brazo de manera
intensiva, como los sistemas robotizados para el MS que

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ayudan a disminuir el déficit, y la terapia por restricción
inducida del MS (CIMT, constraint-induced movement therapy), que ejerce un efecto en la función y la integración
del MS en las actividades diarias. Los sistemas robotizados
se han estudiado sobre todo con pacientes afectados por
un déficit moderado o grave, mientras que la CIMT necesita más motricidad. Sería lógico comenzar con un sistema
robotizado y, cuando la capacidad motora del paciente
sea suficiente, instaurar la CIMT. Sin embargo, el acceso
a los sistemas robotizados es difícil, sobre todo debido al
coste. Por lo tanto, no puede recomendarse el uso sistemático en la clínica. En los pacientes con déficit graves
pueden indicarse otras técnicas. La terapia del espejo y
el movimiento imaginado pueden constituir tratamientos alternativos interesantes y son fácilmente aplicables
en el contexto clínico.

Para el miembro inferior y la marcha
Las intervenciones tecnológicas (sistemas robotizados
de marcha, cinta sin fin con suspensión parcial del peso
del cuerpo) no parecen mejorar los rendimientos de los
pacientes que caminan. En cambio, estos sistemas podrían
ser más adecuados para los pacientes que no caminan y
permitirían comenzar una rehabilitación más precoz de
la marcha. Por lo que sabemos, ningún dato actual permite saber si el uso precoz para estimular las capacidades
de marcha puede mejorar la calidad de la rehabilitación
o disminuir la duración de los tratamientos. De todas
formas, no hay ninguna prueba convincente de su eficacia sobre las capacidades funcionales con relación a las
técnicas «orientadas hacia la marcha» aplicadas por un
terapeuta. El contenido de estas formas de rehabilitación
y los factores de eficacia no se conocen bien. Estas técnicas se distinguen de los tratamientos habituales, que
suelen caracterizarse por el bajo número de repeticiones
de la actividad que se quiere mejorar y una solicitación
insuficiente de las funciones deficitarias como la fuerza
muscular, el equilibrio o la adaptación cardiopulmonar.
Por último, parece ser interesante un circuito de rehabilitación centrado en ejercicios funcionales y repetidos, que
puede adaptarse tanto a la práctica en el hospital como en
la consulta.

Otras técnicas
Hay muchas otras técnicas. Por ejemplo, el fortalecimiento muscular se evitó durante mucho tiempo porque
podía agravar la espasticidad. Se han efectuado varios
estudios que demuestran los efectos del fortalecimiento
muscular sobre la función y la movilidad sin que se modifique la espasticidad de manera significativa [88, 89] .

Efectos sobre la investigación
Aumentar la frecuencia o el número de intervenciones
ocasiona dificultades. Primero, desde el punto de vista del
paciente, las rehabilitaciones intensivas son penosas y a
veces se toleran mal. La falta de adhesión y de motivación de los pacientes para seguir estos tratamientos puede
limitar la eficacia [90] . Aunque estos tratamientos parecen
ser beneficiosos, existe una discusión en torno a la calidad
de las mejorías [91, 92] . En términos de organización, el sistema terapéutico actual rara vez permite efectuar sesiones
de más de 45 minutos. Deberán estudiarse otras maneras
de concebir la rehabilitación. Así, hoy existen numerosos
tratamientos sin supervisión del terapeuta (tratamientos
a domicilio). La influencia de la supervisión o de la falta
de ésta sobre la eficacia de los tratamientos no se conoce
y hay datos contradictorios al respecto [93, 94] . Además, la
naturaleza de los protocolos y su adaptación a las personas se conocen poco o nada: ¿qué régimen terapéutico
aplicar? ¿Qué estimulación? ¿Qué parámetros modificar
en el transcurso del entrenamiento? ¿Cuánto dura el

9

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efecto y cómo mantenerlo en el tiempo? Son preguntas a las que deberán responder las próximas investigaciones.

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J.V.G. Robertson, Kinésithérapeute, chargée de recherche (johanna.robertson@rpc.aphp.fr).
Service de MPR, Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
J.-P. Regnaux, Ingénieur de recherche.
Centre de médecine fondée sur les preuves, Hôpital Hôtel-Dieu, 1, Parvis de Notre-Dame, 75004, Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Robertson JVG, Regnaux J-P. Descripción y evaluación de la eﬁcacia
de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justiﬁcado. EMC Kinesiterapia – Medicina física
2012;33(1):1-12 [Artículo E – 26-320-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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