1. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico
de las radiculopatías discales
lumbares con el método McKenzie
(MDT)
G. Sagi
El método McKenzie es una forma de rehabilitación activa basada en estrategias de
autotratamiento. Un número creciente de estudios clínicos confirma el beneficio de
este enfoque terapéutico en el contexto de las radiculopatías ciáticas y crurales. Una
anamnesis detallada y una exploración física específica permiten detectar a menudo
una «preferencia direccional» (PD), es decir, una dirección de movimiento que induce el
fenómeno de centralización del dolor y proporciona una rápida mejoría sintomática y
funcional. Una vez descartadas las indicaciones quirúrgicas de urgencia, este protocolo
de exploración física permite evaluar a los pacientes de modo precoz y seguro, incluso en
presencia de un déficit neurológico. El tratamiento incluye ejercicios escogidos en función
n
de la PD, que los pacientes deben efectuar varias veces al día y a los cuales se a˜ ade
una educación postural y ergonómica. En una segunda etapa, se emprende la restauración funcional. El método McKenzie permite hacer uso de una opción interesante y
fundamentada para el tratamiento conservador de las radiculopatías.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Método McKenzie; Radiculopatía; Ciática; Cruralgia; Modelo discal;
Centralización; Autotratamiento
Plan
Introducción
■
Introducción
1
■
Rese˜ a histórica y conceptos del método McKenzie
n
2
■
Biomecánica de la hernia discal
2
■
Fisiopatología del conflicto discorradicular
2
■
Ciatalgias y ciáticas verdaderas: dolor somático
irradiado y dolor radicular
4
■
Historia natural de las hernias discales con
radiculopatías
5
■
Modelo discal dinámico
5
■
Preferencia direccional y centralización de los dolores
radiculares
6
Evaluación de los pacientes con radiculopatías
lumbares
Anamnesis
Exploración física
7
7
8
■
■
Conclusión de la exploración
10
■
Manejo de los pacientes con radiculopatías
11
■
Estudios clínicos
11
■
Conclusión
14
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 33 > n◦ 2 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61947-1
Cada a˜ o, un número significativo de pacientes se queja
n
de dolores radiculares lumbares secundarios a hernias discales [1, 2] . La mayoría de las veces, la historia natural de
estas afecciones es favorable [3, 4] y las indicaciones quirúrgicas de urgencia son infrecuentes [1, 5, 6] . Por consiguiente,
en la mayoría de los pacientes sería preferible evaluar
todas las posibilidades del tratamiento conservador antes
de decidirse por la cirugía. En cambio, no hay consenso en
cuanto a qué debería incluir la opción conservadora [7, 8] .
En esta fase, parece claro que el reposo en cama durante
varios días está contraindicado [9, 10] . Sin embargo, más
allá de la mera vigilancia neurológica, del tratamiento
médico y de la recomendación de mantenerse activo dentro de los límites establecidos por los síntomas, se plantea
la utilidad del tratamiento kinesiterápico. Un número creciente de estudios indica que una conducta activa, desde el
comienzo de la fase dolorosa, y en gran medida basada en
los principios del «diagnóstico y terapia mecánica» (MDT)
desarrollados por Robin McKenzie [7, 11–15] , permite acelerar y mejorar de manera significativa la recuperación
sintomática y funcional de estos pacientes. El objetivo
de este artículo es presentar las bases teóricas, la exploración física y el tratamiento que se recomienda en MDT,
sin dejar de evaluar el nivel de prueba de los componentes
de este sistema.
1

2. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
Rese˜ a histórica y
n
conceptos del método
McKenzie
Los principios de este método se han presentado en
detalle en otro artículo [16] . Sin embargo, es necesario
recordar las líneas principales, para luego considerar su
aplicación en la evaluación y el tratamiento de las radiculopatías lumbares.
Robin McKenzie, un kinesiterapeuta neozelandés, desarrolló este método a partir de una observación clínica
fortuita: un paciente ciatálgico, que por una serie de
circunstancias había permanecido algunos minutos en
extensión, presentó una mejoría rápida y duradera de los
síntomas (Fig. 1). Con exploraciones sucesivas durante
n
varios a˜ os, McKenzie descubrió que un número considerable de pacientes lumbálgicos y ciatálgicos respondían de
modo muy favorable a estrategias de tratamiento basadas
en un trabajo en extensión y lordosis. Para otros pacientes,
al principio se indicaban movilizaciones en inclinación
lateral, en rotación y, más raramente, en flexión. Muy
pronto se dio cuenta de que en la mayoría de los casos
las movilizaciones activas o autopasivas eran tan eficaces
como las maniobras pasivas, lo cual le permitió aplicar
las estrategias basadas en el autotratamiento. Al mismo
tiempo, debió desarrollar un sistema de evaluación específica para identificar a los pacientes con posibilidades de
responder a este procedimiento y para determinar la dirección en la que debían efectuarse los ejercicios. Esto dio
lugar a una anamnesis específica [17] y a un modelo de
exploración física basado en la respuesta sintomática y
mecánica a una serie de movimientos de prueba (prueba
de los movimientos repetidos) (Fig. 2). Así, los pacientes
pueden clasificarse por síndromes clínicos (Cuadro 1). En
una notable proporción de pacientes, este procedimiento
permite detectar un síndrome de desarreglo con una preferencia direccional (PD): una dirección de movimiento
mejora de modo reproducible el estado sintomático y
mecánico del paciente, mientras que la dirección opuesta
lo agrava [18] . La centralización del dolor es una forma
especialmente interesante de PD que describió McKenzie:
si luego de una serie de movimientos repetidos el dolor
más distal disminuye de modo significativo o, mejor aún,
desaparece, se ha producido un proceso de centralización
(Fig. 3). Existe entonces una probabilidad muy alta de que
los ejercicios efectuados en esta dirección durante algunos
días permitan aliviar los dolores. La exploración física que
recomienda McKenzie presenta la ventaja de una buena
reproducibilidad interexaminador, con un Kappa promedio de 0,78 (0,51-1,0) [19–23] . Además, el hecho de que
la PD detectada en la exploración sea una dirección de
tratamiento correcta ha sido validado por varios estudios
clínicos de buena calidad [18, 24–29] . En caso de identificarse
una PD y, sobre todo, una centralización, el pronóstico es
excelente [25, 28–31] .
Figura 1. Postura en extensión en la que se observó al paciente
al comienzo de las investigaciones clínicas de McKenzie.
2
“ Puntos fundamentales
El método McKenzie se basa en:
• estrategias de autotratamiento;
• pruebas de los movimientos repetidos;
• conceptos de preferencia direccional y de centralización;
• clasificación de los pacientes por síndrome.
A menudo, el método McKenzie conduce a hacer
trabajar a los pacientes en lordosis y extensión.
Biomecánica de la hernia
discal
La combinación del envejecimiento del disco y de la
acumulación de macro y microtraumatismos conduce a
la formación de fisuras en el anillo fibroso. De forma
paralela, el núcleo pulposo se degrada, pierde su cohesión y se fragmenta [32] . Las fisuras radiales en el anillo
posterior parecen ser sobre todo producto de la suma de
presiones recibidas en flexión [33–36] , lo que sería coherente con la dinámica discal: la flexión somete a las fibras
del anillo posterior a un estiramiento longitudinal y, al
mismo tiempo, a fuerzas tangenciales secundarias al desplazamiento posterior del núcleo (Fig. 4). La repetición
o la persistencia prolongada de esta conjunción de fuerzas son especialmente aptas para inducir microrrupturas.
Por consiguiente, el mecanismo más frecuente de formación de las fisuras es centrífugo [35] , de dentro hacia fuera
del disco (Fig. 5). La combinación de flexión e inclinación lateral [37] o de flexión y torsión [38, 39] acaba en la
formación de fisuras posterolaterales. El cuadrante posterolateral es más frágil que la parte posteromedial, sobre
todo porque carece del refuerzo del ligamento común longitudinal posterior [32] . También hay factores genéticos
claramente implicados en la fragilidad relativa de los discos de un paciente dado [40] . Cuando el gel del núcleo
ingresa en una fisura profunda y deforma la pared externa
del disco, puede formarse una hernia discal, de la cual
clásicamente se describen varios grados (Fig. 6).
Fisiopatología del conflicto
discorradicular
Las hernias discales no son necesariamente sintomáticas, como se ha demostrado en numerosos estudios
normativos sobre poblaciones asintomáticas [41–43] . El
proceso exacto mediante el cual una hernia se vuelve
sintomática está mal dilucidado [4, 32] . Al componente
n
mecánico se a˜ ade un componente inflamatorio [4, 32, 44] .
Estos dos elementos se combinan en proporciones variables. En el aspecto mecánico, el proceso compresivo es
mayor cuando la hernia es más grande y el conducto vertebral es estrecho. También pueden actuar mecanismos de
tracción [44] influidos por el grado de fijación de la raíz en
el conducto. Estudios anatómicos [45] han revelado que el
manguito dural, que envuelve a la raíz nerviosa cuando
ésta sale del saco dural, está fijada a la parte anterior del
conducto, en particular por los ligamentos de Hoffman.
La raíz también está unida a nivel de su paso a través del
agujero intervertebral. Según Spencer, la fijación de las
raíces varía mucho de una persona a otra: si las uniones
ligamentosas son muy laxas, la raíz puede evitar mucho
más fácilmente la presión de una hernia; lo contrario se
produce cuando los ligamentos son más cortos [45] . Además, el proceso de compresión puede alcanzar el tejido
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
Cuadro 1.
Síndromes descritos en diagnóstico y terapia mecánica (MDT)
E – 26-275-A-10
[17] .
Síndromes
Modelo conceptual
Características clínicas
Síndrome de desarreglo
Desarreglo reducible
Desplazamiento de gel del
núcleo a lo largo de las
fisuras en el anillo
Dolor local, irradiado o radicular
Variabilidad de los síntomas y de las pérdidas de
amplitudes
Puede identificarse una preferencia direccional:
algunos movimientos aumentan y/o periferalizan
el dolor; los movimientos opuestos
reducen/centralizan el dolor
Síndrome de desarreglo
Desarreglo irreducible
Desplazamiento irreducible
de gel del núcleo a lo largo
de las fisuras en el anillo
Dolor local, irradiado o radicular
Algunas direcciones aumentan/periferalizan el
dolor, pero ninguna dirección puede
reducir/centralizar los síntomas o la mejoría no
puede mantenerse en el tiempo
Síndrome de disfunción
Retracción/adherencia/fibrosis
de los tejidos blandos
periarticulares
Dolor local y sólo al final de la amplitud
El dolor y las amplitudes no pueden cambiar
rápidamente, sino al término de varias semanas de
estiramientos/movilizaciones
Síndrome postural
Sin enfermedad
Sin lesión anatómica
Dolor por fluencia de los
tejidos blandos al
mantenerse la posición de
final de amplitud
Dolor local, sólo al mantener de forma prolongada
la posición de final de amplitud (por ejemplo,
posición inclinada hacia delante o sentado en
posición incómoda)
Otros
Afecciones específicas:
conducto lumbar estrecho,
espondilolistesis inestable,
pelviespondilitis, etc.
Afecciones inespecíficas:
síndrome de
desadaptación, dolores
neuropáticos
Variable en cada subcategoría
A
B
C
D
Figura 2. Movimientos lumbares básicos para las pruebas de los
movimientos repetidos lumbares: el facultativo debe escogerlos en
función de la presentación clínica (A-F).
E
F
nervioso de modo directo o indirecto, comprimiendo las
aferencias vasculares y provocando una isquemia de la raíz
[46]
. Sin embargo, la compresión sola no produce dolores
[47, 48]
, sino parestesias o hipoestesias. Para que la estimulación de la raíz nerviosa produzca dolor, es preciso
que ésta haya sido «sensibilizada» previamente. La agresión mecánica de la raíz puede producir citocinas vectoras
de inflamación, que, en consecuencia, participan en la
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
sensibilización [44] . Sin embargo, incluso en ausencia de
una compresión, la mera presencia de núcleo pulposo en
el conducto vertebral causa alteraciones histológicas inflamatorias de las raíces nerviosas, así como modificaciones
de la conducción nerviosa [49, 50] . A pesar de esto, aunque
en las radiculopatías siempre esté presente una combinación de factores mecánicos y bioquímicos, desde un punto
de vista pragmático y clínico es posible considerar que,
3

4. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
Figura 3. Centralización del
dolor.
A
A
B
C
Figura 4. Modelo discal: consecuencia del mecanismo hidrostático.
A. En extensión, el núcleo se desplaza hacia delante.
B. Posición neutra.
C. En flexión, el núcleo se desplaza hacia atrás.
A
B
C
D
E
F
Figura 5. Fisuras de grado 1 a 5 en el anillo (B-F). Aspecto
normal (A). En principio, el mecanismo hidrostático no funciona
a partir del grado 5.
cuando el dolor en el miembro inferior puede disminuir,
centralizarse y ser anulado de modo duradero con las pruebas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie,
el componente mecánico sigue siendo preponderante.
Ciatalgias y ciáticas
verdaderas: dolor somático
irradiado y dolor radicular
La experiencia clínica nos ense˜ a muy pronto que no
n
todas las ciatalgias tienen un origen radicular. El hecho
de que los dolores de las estructuras raquídeas profundas pueden irradiarse al miembro inferior se demostró
4
B
C
Figura 6. Grados de hernias discales.
A. Protrusión.
B. Hernia excluida.
C. Fragmento secuestrado. En principio, el mecanismo hidrostático no funciona cuando la hernia está excluida.
hace mucho tiempo [51, 52] . Este fenómeno suele atribuirse
a la convergencia en el sistema nervioso central [53] : el
dolor generado por los estímulos nociceptivos de una
estructura somática profunda también puede ser advertido por el paciente como procedente de otras estructuras
anatómicas inervadas por el mismo nivel segmentario. El
disco intervertebral ha sido identificado como una fuente
especialmente frecuente de dolores irradiados [53] . Suele
tratarse de un dolor sordo, mal localizado, profundo y distribuido con una topografía no dermatómica. Según se ha
demostrado mediante estudios de provocación por estimulación intradiscal (discografías), los síntomas pueden
manifestarse con frecuencia en topografías más distales como la rodilla [54, 55] e incluso el pie [56] . Un disco
n
degenerado/lesionado por da˜ os estructurales tiene más
posibilidades de provocar dolores irradiados, por cuanto
su inervación es mucho mayor que la de un disco sano:
cuando normalmente la inervación no se extiende más
allá del tercio externo del anillo, algunos estudios revelan
que la inervación de los discos degenerados y dolorosos
en una prueba discográfica puede alcanzar con frecuencia
el tercio medio e incluso, a veces, la zona más interna del
anillo [57, 58] . Al parecer, la proliferación es posible debido
a la descompresión del disco, secundaria a la pérdida de
n
expansión del núcleo que acompa˜ a a las modificaciones
degenerativas [32, 58] . Las nuevas terminaciones nerviosas
“ Puntos fundamentales
• Las hernias discales están estrechamente relacionadas a la suma de las presiones recibidas en
flexión.
• En las discorradiculopatías, es fundamental
tener en cuenta la dimensión mecánica y el
aspecto inflamatorio.
• Si el dolor radicular puede reducirse o centralizarse de forma duradera durante la exploración
física, los factores mecánicos son predominantes.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

5. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
son básicamente mecanorreceptores, aunque también terminaciones nerviosas que proliferan e invaden el disco,
con preferencia a lo largo de las fisuras [57] . Además,
habría un conjunto de procesos inflamatorios que causan la «sensibilización» del disco doloroso [57] . Desde el
punto de vista clínico, las ciatalgias de origen somático
irradiadas son mucho más frecuentes que las radiculopatías verdaderas [53] .
Por contraste con los síntomas irradiados, los dolores radiculares tienden a ser bien localizados, adoptan
a menudo la forma de «descargas» eléctricas y siguen
un trayecto preciso a lo largo del miembro inferior [53] .
La distribución distal es típicamente dermatómica [53, 59] .
n
Cabe se˜ alar que el dolor radicular incluya muy probablemente una parte de dolor irradiado del manguito dural
del nervio, el cual está ricamente inervado por el nervio
senovertebral [32] .
Historia natural de las
hernias discales con
radiculopatías
La mejoría de un paciente con un tratamiento conservador siempre debe cotejarse con la historia natural. La
mayoría de las radiculopatías por hernia discal tiene una
evolución favorable con el tiempo [3, 4] . Esta mejoría es a
veces muy rápida: en un estudio reciente [1] , sólo 269 de
599 pacientes seguían siendo candidatos a la cirugía después de 3 semanas de espera. Revel estima que el 92-98%
de las radiculopatías se resuelven de forma espontánea en
n
3-10 a˜ os [4] . Sin embargo, la recuperación espontánea se
produce a veces muy lentamente, como ha sido demostrado en un estudio efectuado en 1991 en el hospital
Bichat con 622 pacientes afectados por dolores ciáticos, de
n
los cuales el 53% todavía sentía dolores 4 a˜ os más tarde
[60]
. Esta mejoría suele expresarse por una reabsorción anatómica de la hernia, demostrable mediante pruebas de
imagen. En cambio, el paralelismo entre la progresión clínica y la radiológica no siempre se verifica [3] ; a menudo la
mejoría clínica precede a la radiológica [61] . Sin embargo,
la gran debilidad de la tomografía computarizada (TC) o
de la resonancia magnética (RM) reside en el hecho de
no permitir imágenes posturales, sin apoyo, en una posición no dolorosa para la mayoría de los pacientes. Parece
probable que las placas dinámicas con apoyo y en posiciones que al principio eran las más dolorosas cambien
más rápido y concuerden más con la clínica. A menudo se
observan reabsorciones completas [61, 62] . Algunas hernias
pueden reducirse en más del 50% en 1 mes [63] . En una
serie de 69 pacientes que habían mejorado con un tratamiento conservador, en el 48% de los casos se observó una
n
reducción de más del 70% del tama˜ o de la hernia tras un
n
seguimiento promedio de 2 a˜ os [64] . Cuando la hernia es
más grande, está más excluida, ha migrado más y tiende a
reabsorberse con mayor rapidez [3, 61–66] . Sin embargo, cabe
se˜ alar que el carácter «contenido» o excluido de la hern
nia no siempre puede determinarse con certeza en la RM
(30% de error según Weiner [67] ). La reabsorción de la hernia estaría estrechamente relacionada con el desarrollo de
una neovascularización, que proporciona un gran número
de macrófagos a la lesión [68] . Esto puede observarse en
n
la RM como una hiperse˜ al en T2 en el perímetro de la
hernia [66] . Los macrófagos secretan enzimas lisosómicas
que degradan la hernia y fagocitan los microfragmentos
así creados [68] . Parece pues que la reacción inflamatoria
inducida por la presencia de núcleo en el conducto vertebral sería útil, puesto que forma parte del proceso de
reabsorción de las hernias discales [66, 68] . En cambio, este
proceso puede tener un efecto perjudicial para la raíz nerEMC - Kinesiterapia - Medicina física
E – 26-275-A-10
viosa, ya que la inflamación de la raíz es vector de fibrosis
y afecta a la conducción [49, 50, 68] .
“ Puntos fundamentales
• En la mayoría de los casos, la historia natural de
las radiculopatías es favorable.
• En muchos pacientes, la reabsorción anatómica
de la hernia se produce a medio plazo por la vía
de un proceso inflamatorio.
• Sin embargo, en algunos pacientes los síntomas
persisten.
Modelo discal dinámico
McKenzie postula que, en el síndrome de desarreglo
lumbar, la extensión de los síntomas al miembro inferior es un reflejo del desplazamiento del gel del núcleo
en una fisura del anillo. Cuanto más se desplaza el gel
hacia la periferia de la fisura, mayor es el efecto de masa
que produce en la parte periférica, ricamente inervada por
nociceptores en el disco. Las investigaciones sobre el dolor
irradiado han establecido que la extensión de la irradiación depende de la magnitud de la nocicepción [51, 52] . De
esto se desprende que cuanto más intensa es la estimulación nociceptiva intradiscal, el dolor más se difunde o
se «periferaliza», un neologismo ideado por McKenzie y
usado en la terminología MDT. A la inversa, los movimientos que hacen regresar el gel hacia el centro del disco
disminuyen la nocicepción y, por consiguiente, disminuyen la irradiación del dolor y «centralizan» los síntomas.
En un estudio de O’Neil et al [56] , los dolores irradiados al miembro inferior eran producidos por nocicepción
intradiscal mediante un catéter térmico (IDET, intradiscal
electrothermal annuloplasty). Los autores observaron que la
extensión del dolor al miembro inferior se correspondía
de forma directa con la intensidad de los estímulos nociceptivos. Los estímulos más intensos provocaban dolores
n
distales en la rodilla y, a veces, en el pie. Por a˜ adidura, los
fenómenos de centralización y periferalización son fuertemente correlativos con una discografía positiva, lo que
refuerza la tesis del origen discal de este proceso [69, 70] .
En ausencia de radiculopatía con hernia discal, la centralización y la periferalización pueden evaluarse en términos de dolor
irradiado proporcional a la nocicepción intradiscal.
En el contexto de un síndrome radicular por hernia discal, los movimientos de flexión y las posiciones cifóticas
desplazan el gel del núcleo hacia la fisura y potencialn
mente aumentan el tama˜ o de la hernia y, por tanto,
la deformación de la raíz nerviosa afectada. Por el contrario, los movimientos y posiciones que reponen el gel
dentro del disco (sobre todo, lógicamente, con la extensión) reducen potencialmente la deformación de la raíz.
En una ingeniosa investigación de Smyth y Wright con
una cohorte de pacientes [48] , un hilo de nailon enlazado
a la raíz afectada se llevaba hasta el nivel de la piel al final
de las discectomías. El día siguiente a la intervención, el
cirujano le pedía al paciente que refiriera el efecto sintomático que le producía la tracción del hilo. La extensión
del dolor inducido al miembro inferior era directamente
proporcional a la tensión ejercida. La tensión del hilo
«periferalizaba» el dolor y la relajación lo «centralizaba».
En presencia de una radiculopatía, la centralización y la periferalización de los dolores con los movimientos de prueba serían
pues un indicio de la deformación relativa de la raíz nerviosa
afectada.
5

6. E – 26-275-A-10
Posterior
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
Anterior
A
Posterior
Anterior
B
Figura 7. El anillo posterior es relativamente plano y tirante
en posición neutra (A), pero se aplasta y protruye hacia atrás
durante la extensión (B).
¿Cuál es el grado de validación de estos modelos? Experimentalmente, no hay ninguna duda de que las hernias
discales son la consecuencia de la suma de presiones producidas en flexión [34, 35] . Por consiguiente, desde el punto
de vista terapéutico sería lógico efectuar el movimiento
contrario. Esto supone que el núcleo no esté desplazado
posteriormente de modo excesivo e irreducible y, además,
que la parte más periférica del anillo esté íntegra.
Numerosos estudios in vitro [71–73] e in vivo [74–77] fundamentan el modelo discal dinámico (Fig. 4) sobre el
que se basa el concepto fisiopatológico de McKenzie. Sin
embargo, como se comprobó en una revisión sistemática
de 2009 [78] , aunque esta dinámica es indiscutible con
relación a los discos sanos o con baja degeneración, los
datos son contradictorios en lo que se refiere a los discos con fuerte degeneración y patológicos. Para tratar de
comprender la biomecánica de los discos degenerados, es
fundamental distinguir los movimientos del núcleo y las
deformaciones del anillo. Para un disco degenerado cuyo
núcleo ha perdido su poder de expansión, una parte de la
gravedad se transmite al anillo, que se aplasta y protruye
(disc bulge) de modo circunferencial [79] . En este caso, la
extensión tiende a aumentar la protrusión posterior del
anillo mientras el paciente está en extensión. El disco recupera luego su contorno posterior normal al volver a la
posición neutra (Fig. 7). Este mecanismo no es contradictorio con un movimiento anterior del núcleo. Es mucho
más marcado cuando el disco presenta modificaciones
degenerativas avanzadas [79] y sólo causa problemas si el
conducto es patológicamente estrecho.
Más allá de este mecanismo de protrusión, algunas
n
hernias parecen aumentar realmente de tama˜ o en los
estudios por imagen dinámicos en extensión efectuados
en bipedestación. Este fenómeno había sido demostrado
n
por De Sèze con sacorradiculografías a finales de los a˜ os
1940 [80] , mediante radiografías con apoyo, en la posición
en la que el paciente sintiera más dolor en el miemn
bro inferior. Varios autores han se˜ alado últimamente
las mismas observaciones en RM dinámicas [81–84] . Cabe
preguntarse si estos estudios invalidan el modelo discal
dinámico en presencia de una hernia discal. McKenzie
insiste en tres elementos clave de la reducción clínica de
los desarreglos lumbares:
• en las primeras sesiones de tratamiento, la mayoría de
los pacientes mejora con los ejercicios sin carga en posición horizontal [17] ;
• siempre hace falta cierto número de repeticiones y, a
veces, la práctica de las series de movimientos durante
varios días para obtener una mejoría clara y duradera
de los signos clínicos [11, 13] ;
• algunos pacientes, que con posterioridad efectuarán
ejercicios en extensión, tienen la necesidad de trabajar
inicialmente en otro plano de movimiento (en inclinación lateral, por ejemplo) [17, 18, 85] .
El hecho de que una extensión aislada y efectuada con
carga agrava de modo temporal la hernia no supone de
ninguna manera que la extensión repetida en descarga
pueda tener otro efecto. Así mismo, esto no invalida el
hecho de que la extensión en carga pueda tener un efecto
favorable tras haber efectuado movimientos en otros planos (por ejemplo, en el plano frontal). Con modelos
6
cadavéricos, Scannell [34] demostró que en diversos especímenes era capaz de reducir desplazamientos considerables
de gel del núcleo con movimientos efectuados en extensión para las lesiones producidas en flexión. Pero este
resultado sólo podía obtenerse tras un número significativo de movimientos efectuados en la dirección correctiva.
Varios estudios actuales demuestran la eficacia del método
McKenzie con pacientes que padecen radiculopatías comprobadas [7, 11, 13, 86] . En una alta proporción de pacientes
afectados por radiculopatías lumbares bajas, la extensión
en bipedestación es inicialmente limitada y reproduce los
síntomas radiculares. Este tipo de respuesta clínica se asemeja a la prueba de hiperextensión lumbar, respecto a la
cual Poireaudau et al [87] han informado que era positiva
en aproximadamente el 45% de los pacientes afectados
por una radiculopatía e incluidos en el estudio. Para los
pacientes que responden de modo favorable al método
McKenzie, a menudo este signo se torna rápidamente
negativo durante el tratamiento [13, 14] . Parece lógico pensar que, en este contexto, un estudio comparativo entre
una RM dinámica en extensión al comienzo y al final del
tratamiento podría revelar una diferencia apreciable. Sin
embargo, ningún estudio permite verificarlo en esta fase.
Estudios futuros deberán examinar la correspondencia
entre la mejoría clínica y las pruebas de imagen dinámicas
en carga.
Con relación a la dinámica discal fuera del plano sagital, la inclinación lateral en descarga induce casi siempre
un desplazamiento contralateral del núcleo [88] . Una inclinación izquierda desvía el núcleo hacia la derecha y
viceversa. En el plano horizontal, en la mayoría de los
casos la rotación induce una desviación contralateral del
núcleo, con una desviación derecha del núcleo durante la
rotación izquierda [89] . Estos estudios, efectuados en descarga y en pacientes sin afecciones discales, tienen desde
luego un alcance limitado. Deberán completarse con estudios en carga y también, sobre todo, mediante estudios
efectuados en pacientes con discos patológicos y dolorosos.
“ Puntos fundamentales
• La nocicepción intradiscal puede causar cruralgias o ciatalgias que descienden hasta el pie.
• Existe una fuerte asociación entre la centralización y la periferalización del dolor y el sufrimiento
discal.
• El disco puede ser a la vez fuente de dolores
somáticos irradiados al miembro inferior (ciatalgias, cruralgias) y de dolores radiculares en
presencia de una hernia discal (ciática verdadera,
radiculopatía del nervio femoral).
• El modelo discal dinámico es seductor, pero
existen datos experimentales contradictorios
sobre la validez del modelo discal dinámico
aplicado a discos degenerados y patológicos.
Preferencia direccional y
centralización de los dolores
radiculares
El análisis crítico de las publicaciones científicas sobre el
modelo discal dinámico demuestra claramente que, con el
estado actual de los conocimientos, no es posible predecir
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

7. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
E – 26-275-A-10
Cuadro 2.
Centralización en los pacientes afectados por ciatalgias y síndromes radiculares verdaderos.
Estudio
Skytte et al 2005
Población
[31]
Murphy et al 2009
[86]
Resultados
60 pacientes consecutivos en fase subaguda
(duración promedio 55 días), con dolores
lumbares e irradiación al miembro inferior, de
los cuales el 93% con dolores distales en la
rodilla y el 70% con un déficit neurológico
El 42% de los pacientes centralizan. Entre los
pacientes con dolor distal en la rodilla y sin
déficit neurológico: el 64,3% de centralización.
Entre los pacientes con dolor distal en la rodilla
y con déficit neurológico: el 33,3% de
centralización
49 pacientes consecutivos con radiculopatías
demostradas (dolor distal en la rodilla, Lasègue
positivo, estudio por imagen concordante) en
una fase crónica (duración promedio 60,5
semanas)
Centralización en el 61,5% de los pacientes
con certeza la conducta mecánica del disco intervertebral.
McKenzie recomienda un modo operativo basado en la
respuesta sintomática y mecánica de los pacientes a partir de la anamnesis y de la respuesta a las pruebas de los
movimientos repetidos en la exploración física. En presencia de un síndrome radicular, el facultativo entrenado
en MDT debe abocarse especialmente a la búsqueda de
una PD y del fenómeno de centralización. En una revisión sistemática se ha calculado que, a partir de un grupo
de más de 1.000 pacientes incluidos en diversos estudios,
la prevalencia global de la centralización de los dolores lumbares era del 70% en las fases aguda y subaguda
y del 52% en la fase crónica [19] . Varios de estos estudios incluyen pacientes con topografías radiculares, de los
cuales algunos tenían signos neurológicos comprobados
[18, 24, 25, 27, 28, 69, 90, 91]
. Por desgracia, los datos están insuficientemente detallados como para poder separar este
subgrupo. En el Cuadro 2 se resumen los datos de algunos estudios que dan informaciones específicas sobre los
pacientes con radiculopatías comprobadas. El estudio de
n
Skytte [31] es el que se˜ ala el porcentaje más bajo de centralización en los pacientes con radiculopatías demostradas
y déficit neurológico. Es importante considerar que, en
este estudio, la evaluación se hizo en una sola sesión y
sin seguimiento del paciente. Ahora bien, como se ha
dicho antes, para detectar una PD a menudo es necesario hacerle probar un ejercicio al paciente durante varios
días [11, 13, 17, 27] . Por consiguiente, es muy probable que la
proporción de pacientes con PD esté subestimada en esta
publicación. La presencia de una PD le da una gran fiabilidad a la indicación de una dirección de movimiento en
un paciente dado. En un estudio de muy buena calidad,
Long [26] distribuyó de forma aleatorizada en tres grupos
a 230 pacientes en los que se identificó una PD: un grupo
con ejercicios «acorde» a la PD, un grupo «opuesto» a la
PD y un grupo de «movimientos inespecíficos» (recomendaciones internacionales). Cada grupo debía efectuar los
ejercicios varias veces al día durante 2 semanas. El grupo
«acorde» a la PD se reveló superior a los otros en todos
los parámetros, que sobre todo incluían la intensidad del
dolor lumbar, la intensidad del dolor en el miembro inferior, el consumo de analgésicos y la autoevaluación de la
función mediante el cuestionario de Rolland-Morris. La
presencia de una PD augura un buen pronóstico y, por el
contrario, la falta de centralización se ha revelado como
una muy buena predicción de cronicidad de los síntomas
[27, 28]
. El ya mencionado estudio de Skytte sugiere que la
posibilidad de una indicación quirúrgica en los pacientes que no centralizan es seis veces superior a la de los
«centralizadores» [31] . Un hecho notable es que algunos
pacientes con hernias de gran magnitud en las pruebas de
imagen (a veces con más del 50% del conducto raquídeo
ocupado) y en los que el modelo discal haría pensar que
la reducibilidad está fuertemente comprometida, a veces
centralizan con más rapidez [31] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
“ Puntos fundamentales
• La existencia de una preferencia direccional, en
particular de un fenómeno de centralización del
dolor, puede observarse a menudo en las pruebas de los movimientos repetidos descritas por
McKenzie.
• Si éste es el caso, el pronóstico relativo a una
respuesta favorable al tratamiento conservador es
muy bueno.
• La decisión de indicar o no los ejercicios de
McKenzie debe tomarse con base en las observaciones clínicas y no sólo a partir del modelo
dinámico discal.
Evaluación de los pacientes
con radiculopatías lumbares
Con la anamnesis y la exploración se pretende determinar el estado inicial del paciente y formular un diagnóstico
mecánico. Los pacientes que pueden clasificarse en el
grupo «síndrome de desarreglo reducible» podrían recibir un tratamiento MDT (Fig. 8), para lo cual se emplea
un formulario estándar.
El médico prescriptor debería evaluar previamente
una indicación de cirugía de urgencia (Cuadro 3). Sin
embargo, es fundamental que el kinesiterapeuta sea capaz
de evaluar el estado neurológico del paciente y se comunique con el médico si es necesario.
Anamnesis
La anamnesis se dirige muy especialmente a establecer
los esfuerzos habituales del paciente: proporción de los
tiempos de permanencia en bipedestación y en posición
sentada, actividad en flexión ± torsiones e inclinaciones (sobre todo, sostenidas o repetidas), levantamiento
y traslado de cargas (objetos livianos, pesados, acción
repetida), marcha, carrera a pie, etc. Este análisis de los
esfuerzos debe abarcar la vida profesional, de tiempo libre
(actividades deportivas, jardinería, bricolaje, consola de
videojuegos, lectura u otras actividades en posición senn
tada) y la vida en familia (en especial, la presencia de ni˜ os
peque˜ os en la casa, por las exigencias que generan). En
n
una alta proporción de pacientes con radiculopatías predominan los esfuerzos en flexión y cifosis lumbar. Esto es
coherente con la génesis de las hernias discales en general.
7

8. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
Síndrome de disfunción de
la raíz nerviosa adherida
Figura 8. Algoritmo de clasificación de
los pacientes con radiculopatía lumbar.
MDT: diagnóstico y terapia mecánica.
Programa de movilizaciones
Remodelación
Desarreglo reducible:
centralización, preferencia
direccional La mayoría de las
protrusiones, hernias
contenidas
Mecánico
Desarreglo irreducible: sin
preferencia direccional
Hernias excluidas, secuestradas
Algunas protrusiones
Evaluación médica especializada
Indicación quirúrgica y/o
tratamiento funcional
Conducto lumbar estrecho
Espondilolistesis inestable
Evaluación médica especializada
Indicación quirúrgica
y/o tratamiento funcional
Síndrome de
desarreglo
Evaluación MDT
(McKenzie)
Otra categoría
Ejercicios y corrección
postural acordes a la
preferencia direccional
Restauración de la función en
una segunda etapa
Específica
Inespecífica:
- síndrome de desadaptación
- dominante psicosocial
Bandera
roja
Restauración funcional
multidisciplinar
Evaluación médica especializada
investigaciones complementarias
Los síntomas deberán asentarse en un diagrama corporal. Debe prestarse una atención muy especial a establecer
los síntomas más distales como dolor, parestesias, sensación de debilidad del miembro inferior, hipoestesias u
otras disestesias (sensación de pie frío, pie hinchado, etc.).
El dolor se evalúa con una escala analógica numérica. Hay
n
que se˜ alar también el carácter constante o intermitente
de los síntomas.
La incapacidad funcional se mide tras la interrupción
de las actividades: laborales, deportivas o domésticas.
También se evalúa con relación a las dificultades para vestirse, a la resistencia para permanecer en posición sentada
o bipedestación y al perímetro de marcha. Por último,
se la evalúa en función de la interferencia con el ciclo
circadiano: dificultades para dormir, desentumecimiento
matinal, agravamiento de los síntomas «por el cansancio»
al final del día.
Si los síntomas sobrevienen tras una acción o una actividad específica, se han de manifestar con las maniobras
mecánicas y direccionales. Si los síntomas surgen de modo
insidioso y sin razón aparente, es probable que sean producto del efecto de suma de las exigencias mecánicas
diarias que soporta el paciente, las cuales deben detallarse
en la primera parte de la anamnesis. El terapeuta documenta también la línea temporal y la cronología de los
síntomas, lo que permite establecer el grado de la afección
(agudo, subagudo, crónico) e inferir la tendencia (mejoría,
deterioro o estabilidad) con relación a la historia natural
de las radiculopatías.
La sección «mejor/peor» de la anamnesis reviste una
importancia muy especial en términos de identificación
de una PD. En muchos pacientes, la reducibilidad de la
lesión y la dirección del tratamiento se han de establecer
ya muy claramente en esta etapa de la evaluación [17] . Un
número considerable de pacientes dice agravarse con la
flexión y la posición sentada, sentirse mejor en bipedestación que en posición sentada o aliviado al caminar, lo
que sugiere fuertemente una PD en extensión.
Los antecedentes lumbares del paciente así como los
tratamientos recibidos y sus efectos sobre los síntomas
también pueden brindar informaciones direccionales.
También es necesario considerar algunos aspectos
específicos relativos a la indicación de una prueba complementaria e incluso a la solicitud de una opinión médica
urgente («bandera roja»). Sobre todo, en el contexto de las
radiculopatías, la búsqueda de una dificultad para orinar
y de una hipoestesia en silla de montar es indispensable,
8
Cuadro 3.
Indicaciones quirúrgicas de urgencia según Saal
[5] .
Síndrome de la cola de caballo
Déficit neurológico evolutivo
Déficit neurológico profundo sin signo de mejoría en 6 semanas
debido a que el estado del paciente pudo haberse deteriorado entre la visita al médico prescriptor y la evaluación
por el kinesiterapeuta.
Exploración física
En la exploración, la posición sentada (en cifosis, en
rectitud, en lordosis fisiológica) debe evaluarse en relación
con el efecto sintomático de las actividades prolongadas
del paciente en esta posición. Para los pacientes en posición sentada en cifosis o incluso en rectitud, la corrección
de la postura en posición sentada y su efecto sintomático
da una información direccional muy útil. En bipedestación, la lordosis suele desaparecer en la región lumbar
baja. Si el paciente está bloqueado en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral (Fig. 9), la prioridad es establecer la
reducibilidad de estas posturas. El desplazamiento contralateral al dolor se detecta con más frecuencia (por ejemplo,
inclinación lumbar baja izquierda y dolor ciático derecho). Rara vez, un desplazamiento a modo de báscula
entre los lados derecho e izquierdo es relatado por el
paciente y detectado en exploraciones sucesivas. De forma
empírica, los desplazamientos homolaterales al dolor son
a menudo menos reducibles que los contralaterales [17] .
Una exploración neurológica básica se dirige a detectar
las posibles pérdidas sensitivas por dermatoma, así como
las pérdidas motrices por miotoma [92] . Los músculos se
evalúan con una escala clásica de 0-5 [93] . Los reflejos rotulianos y del tríceps sural (tendón de Aquiles) se evalúan
como presentes, atenuados o ausentes. Se investiga igualmente el signo de Lasègue y la angulación a la que se
produce. Así mismo, en presencia de cruralgia se busca
el signo de Léri.
Se anotan las pérdidas de amplitud, así como la respuesta sintomática a cada dirección de movimiento de
la columna lumbar y en el trayecto radicular. Como se
dijo antes, la limitación de la extensión lumbar es la pérdida de amplitud más frecuente. En lo que se refiere a
los movimientos en el plano frontal, el movimiento de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

9. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
E – 26-275-A-10
Figura 9. Bloqueos agudos.
A. Actitud en cifosis lumbar.
B. Actitud en desplazamiento (shift) lateral izquierdo.
A
B
Figura 10. Comparación entre el desplazamiento
lateral (DL) derecho (A) y la inclinación lateral (IL)
derecha (B). El DL afecta directamente a la zona de
transición lumbosacra. La IL afecta en especial a la
zona de transición dorsolumbar.
A
«desplazamiento lateral» induce una inclinación mucho
más marcada de la zona de transición lumbosacra [94] que
la inclinación lateral simple (Fig. 10). La pérdida del desplazamiento homolateral en el lado radiculopático suele
ser predominante. En otras palabras, numerosos pacientes
tienen dificultades para cerrar el cuadrante posterolateral
del disco en el lado afectado.
Las pruebas de los movimientos repetidos (Fig. 2) permiten finalizar la clasificación por síndrome (Fig. 8). Los
índices direccionales acumulados en la anamnesis permiten decidir sobre qué movimientos de prueba hay que
insistir durante la exploración. Los movimientos se evalúan por serie de 10. El paciente debe comprender el
principio de la centralización del dolor y el hecho de que
el efecto de los movimientos sobre los síntomas más distales es prioritario para la toma de decisión. Si los síntomas
más periféricos disminuyen y permanecen así al volver a
una posición neutra, la dirección de movimiento es favon
rable, aun cuando la centralización del dolor se acompa˜ e
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
B
temporalmente de un agravamiento del dolor más central (de forma típica, en las regiones glútea o lumbar).
Por el contrario, el agravamiento de los síntomas distales impone la interrupción de la prueba en una dirección
dada. Sin embargo, si la extensión en bipedestación periferaliza el dolor, esto no impide en absoluto evaluar la
extensión en descarga. Si la extensión en descarga intensifica los síntomas, a menudo resulta apropiado evaluar
este mismo movimiento con una posición de partida
modificada: numerosos pacientes que responden de modo
favorable a la extensión al principio sólo centralizan con
extensiones en una posición de cierre del lado sintomático
(Fig. 11). Si todos los movimientos sagitales se agravan, se
exploran de forma sucesiva los desplazamientos laterales
y las rotaciones. De manera empírica [17] , la mayoría de
las veces son los desplazamientos laterales los que cierran
el lado doloroso (desplazamiento izquierdo, como en la
Figura 2C, para un dolor ciático izquierdo) o las rotaciones con las rodillas en dirección al dolor (rodillas hacia la
9

10. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
A
B
C
Figura 11. Dos ejemplos de posición de partida modificada en cierre del ángulo lumbosacro derecho.
A, B. Extensiones efectuadas con las caderas desviadas hacia la izquierda.
C, D. Extensiones con las caderas en posición «de rana» unilateral.
D
derecha [Fig. 2F], es decir, rotación lumbar izquierda para
una ciática derecha). Se comprueba que esta observación
clínica es coherente con el modelo discal.
Conclusión de la
exploración
El modo de evaluación MDT conduce a una clasificación de los pacientes (Fig. 8). Donelson [95] estima, con
base en los datos publicados, que el 32-52% de los pacientes afectados por radiculopatías comprobadas con déficit
neurológico puede incluirse en el grupo de «desarreglos
reducibles» y, por consiguiente, tratarse con el método
McKenzie. En ausencia de un déficit neurológico, el porcentaje sería mayor (el 64% en el estudio de Skytte [31] ).
Para confirmar estas cifras hacen falta estudios adicionales. En principio, desde un punto de vista biomecánico, la
integridad del mecanismo hidrostático intradiscal es un
requisito previo para que un paciente pueda responder de
manera favorable. Cuando la hernia está excluida o desplazada, el desarreglo debería por tanto ser irreducible. En
el Cuadro 4 [96, 97] se resumen los elementos clínicos que
hacen sospechar una hernia excluida. De todos modos,
hay que tener presente que lo observado en las pruebas de
imagen no es forzosamente pertinente. A veces, pacientes con fragmentos secuestrados responden favorable y
rápidamente [12] . Es posible que en estos pacientes los síntomas todavía se deban a un mecanismo intradiscal y no
al fragmento excluido.
De forma adicional, datos preliminares de un estudio
holandés [98] indican que en una proporción significativa
de pacientes con radiculopatía, en los que la exploración
MDT inicial no revela una PD, la infiltración transforaminal permite lograr que estos pacientes centralicen y
obtengan un resultado de tratamiento favorable en MDT
10
(en un poco más del 40% de los casos en esta serie, que hoy
incluye 70 pacientes). Estas observaciones permiten suponer que a veces no es posible trabajar sobre el componente
Cuadro 4.
Elementos que despiertan la sospecha clínica de una hernia
excluida [17] .
Protrusión/hernia discal
Hernia excluida
Dolor lumbar superior o igual
al dolor en el MI
Dolor en el MI superior al
dolor lumbar e incluso
ausencia de dolor lumbar
[96]
Dolores ciáticos de aparición
progresiva
Dolores ciáticos de
aparición repentina
Dolores lumbares sin cambios
después de la aparición de los
dolores radiculopáticos
Dolores lumbares
disminuidos o totalmente
ausentes después de la
aparición de los dolores
radiculopáticos [96]
Dolores ciáticos/parestesias
intermitentes
Dolores ciáticos/parestesias
constantes
Déficit motor variable
Déficit motor constante
Deformación en cifosis o en
desplazamiento (shift) lateral
variable
Deformación en cifosis o
en desplazamiento (shift)
lateral constante
Lasègue poco
marcado/variable
Lasègue
marcado/constante
En las pruebas de los
movimientos repetidos, una
dirección de movimientos
disminuye o centraliza el dolor
Ninguna dirección de
movimiento reduce o
centraliza el dolor de modo
duradero. La flexión en
descarga alivia de modo
temporal
[97]
[97]
MI: miembro inferior.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

11. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
A
B
E – 26-275-A-10
C
Figura 12. Maniobras de corrección de un desplazamiento lateral derecho. El kinesiterapeuta busca la hipercorrección y vigila la respuesta
sintomática (A-C).
mecánico hasta que la inflamación de la raíz no ha sido
reducida [95] . Está claro que la presencia de dolores de tipo
neuropático hace que el método McKenzie sea inoperante.
Manejo de los pacientes
con radiculopatías
La estrategia de tratamiento que se recomienda en MDT
se basa en la PD identificada en la exploración física. Si
el paciente se presenta con desplazamiento lumbar, es
imperativo comenzar con la técnica de corrección del desplazamiento (Fig. 12). En cada sesión, el kinesiterapeuta
vigila los signos neurológicos. Verifica que la forma de
ejercicio y el nivel de fuerza sean adecuados y puede modificar los ejercicios según sea necesario. Para la mayoría
de los pacientes que responden favorablemente en extensión, el tratamiento comienza con series de extensiones
en descarga (Fig. 13C). Para otros pacientes, el tratamiento
comienza con desplazamientos laterales o rotaciones. El
paciente efectúa los ejercicios cada 2 horas durante el día.
Si el paciente alcanza una meseta en su mejoría, conviene
aumentar las fuerzas (Fig. 13). Si esto no es suficiente,
un kinesiterapeuta con experiencia en este método puede
combinar los planos de movimientos o cambiar el plano
del movimiento (Figs. 14 y 15). Cada una de estas técnicas se usa con diversos grados de fuerza en función de
la respuesta sintomática y mecánica del paciente durante
las sesiones y entre éstas. Para mantener los resultados de
los ejercicios, el paciente evitará de forma temporal hacer
movimientos o adoptar posturas contrarias a la PD. La
mayoría de los pacientes con una PD en extensión debe,
por consiguiente, limitar los movimientos y las posiciones en flexión, muy especialmente la lordosis sostenida
en posición sentada. Un cojín de apoyo lumbar (Fig. 16)
o sólo una toalla enrollada proporcionan un soporte ergonómico eficaz y suprimen, en la mayoría de los casos, las
dificultades habituales para pasar de posición sentada a
bipedestación. El kinesiterapeuta debe alentar al paciente
a desplegar tanta actividad como lo permita su grado de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
recuperación para impedir o, por lo menos, limitar la desadaptación.
Después de reducir y estabilizar el desarreglo, el kinesiterapeuta debe hacer una evaluación clínica para decidir
en qué momento el paciente puede empezar los ejercicios
en flexión, que en la mayoría de los casos era la dirección inicialmente agravante. La finalidad del tratamiento
es recuperar una función completa e indolora. Levantar
objetos pesados o permanecer en flexión de manera prolongada no es recomendable, incluso a medio o largo
plazo. En cambio, es fundamental que los pacientes recuperen cierta tolerancia a la flexión en sus actividades
diarias. Al parecer, las fisuras en el anillo pueden cerrarse.
Heggeness et al [99] han informado que sólo el 34% de una
serie de 83 pacientes con antecedentes de discectomía presentaba una pérdida posterior de medio de contraste en
una discografía. La densidad celular de la parte más periférica del anillo es mayor y recibe más nutrientes y oxígeno
que el resto del disco [32, 100] . En varios estudios se sugiere
que los 2-3 mm más externos pueden cicatrizarse [100] . La
calidad y la remodelación de la cicatriz dependen, lógicamente, de las exigencias mecánicas [17, 100] . De forma
empírica, los pacientes sometidos a esfuerzos en flexión
(Fig. 17), seguidos de ejercicios en extensión (estrategia
«de débito/crédito»), recuperan una resistencia a la flexión que les será útil en sus actividades diarias [17] . Los
pacientes en los que el episodio de radiculopatía es prolongado también pueden beneficiarse de estrategias de
readaptación más globales al final del tratamiento.
Estudios clínicos
Kopp et al [13] publicaron un estudio retrospectivo
sobre lo que denominaron el «signo de la extensión».
Esta prueba es positiva cuando la extensión en carga
reproduce el dolor radicular en el miembro inferior
(«periferalización»). Basándose en el trabajo de McKenzie, los autores hicieron practicar extensiones en descarga
a todos los candidatos a la cirugía en los que el ejercicio
no producía periferalización (n = 35 de 67 pacientes, es
decir, el 52%). En cambio, el dolor lumbar era tolerado
11

12. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
A
B
C
D
E
F
Figura 13. Progresión de las fuerzas en extensión.
A. Esfinge.
B. Postura en extensión.
C. Extensión autopasiva dinámica.
D. Ídem con fijación por el terapeuta.
E. Ídem con fijación mediante faja.
F. Movilizaciones en extensión.
“ Puntos fundamentales
• El tratamiento que recomienda McKenzie se
basa en estrategias de autotratamiento y en una
educación postural.
• Si es necesario, se aplican técnicas con asistencia
del kinesiterapeuta o técnicas pasivas.
• El programa de ejercicios y la prescripción
postural deben evaluarse en cada sesión y se modificarán en función de la evolución sintomática y
mecánica.
durante el ejercicio. Los pacientes efectuaban los ejercicios varias veces al día durante varios días. Excepto
un paciente, todos los que pertenecían a este subgrupo
pudieron recuperar una extensión completa e indolora
(signo de extensión negativo) en menos de 5 días. De
los 35 pacientes, en 34 (97%) se obtuvo un resultado
favorable sin cirugía. Por el contrario, el tratamiento conservador fracasó en los 32 pacientes restantes. La debilidad
del estudio reside en su carácter retrospectivo. Algunos
pacientes fueron excluidos porque las pruebas en extensión no habían sido documentadas. Por el contrario, Kopp
et al sólo usaron ejercicios en extensión. Ahora bien, la
experiencia clínica demuestra que los pacientes que al
principio «periferalizan» en extensión pueden responder
de modo favorable con extensiones modificadas (Fig. 14)
o evaluando los desplazamientos laterales o las rotaciones ilustradas en la Figura 17 [17, 18, 85] . Los resultados
de Kopp podrían haber sido entonces significativamente
mejores en este subgrupo de pacientes, que en un primer
momento no pueden progresar con la extensión pura. En
un seguimiento de la misma cohorte de pacientes durante
70 meses (desviación estándar: 22-96), Alexander et al
[14]
observaron que en el 91% de los pacientes en los
que el signo de extensión era negativo al final del tratamiento, efectivamente no era necesaria ninguna cirugía.
En cambio, el porcentaje de pacientes perdidos por este
seguimiento es extremadamente elevado (sólo pudo contactarse con el 45% de ellos), como consecuencia directa
de que el estudio se efectuó con una población de militares
que, por definición, es muy móvil.
12
n
Broëtz et al [12] se˜ alaron una mejoría rápida con el protocolo McKenzie en 50 pacientes de una serie consecutiva
de 85, ingresados a un servicio de neurocirugía. Un alto
porcentaje de pacientes de esta cohorte presentaba hernias de gran magnitud y déficit neurológicos. Ninguno
de los 50 pacientes que consiguieron centralizar el dolor
en menos de 5 días necesitó una intervención quirúrgica a
corto plazo. En todos ellos, los datos de las pruebas de imagen con relación a la hernia discal fueron concordantes.
En cambio, la mayoría de los pacientes se encontraba en
fase aguda (el 78% tenía dolores de menos de 6 semanas de
evolución) y el estudio no incluyó un grupo de control.
Haría falta un estudio controlado para compararlo con
la evolución espontánea, que a menudo es favorable en
esta fase precoz. Un seguimiento de los mismos pacienn
tes durante 5 a˜ os revela que sólo 6 de los 50 pacientes
tuvieron que someterse a una discectomía [13] .
Recientemente, Hanne y Manniche [7] efectuaron un
estudio controlado y aleatorizado con 190 pacientes consecutivos, afectados por radiculopatías lumbares graves,
de los cuales 181 cumplían con los criterios de inclusión.
A continuación, se distribuyeron de forma aleatorizada en
un grupo de ejercicio basado en la respuesta sintomática
(GEBRS), el cual se encontraba directa y explícitamente
basado en el método McKenzie, y en un grupo control
(GC) en el que los pacientes sólo debían hacer ejercicios
«ficticios». Se alentó a los dos grupos a ser lo más activos
posible y ambos recibían una información completa sobre
las hernias discales y el carácter más a menudo favorable
de la evolución espontánea. En el GEBRS, los que tenían
una PD practicaban ejercicios acordes a su PD, más ejercicios de estabilización y bloqueo lumbar que se integraban
en el tratamiento en función del grado de curación. Los
pacientes del GEBRS que no presentaban una PD sólo
hacían ejercicios de estabilización y bloqueo lumbar. Sólo
seis de los 181 pacientes tuvieron que someterse a una
discectomía (sólo uno del GEBRS y cinco del GC). Los dos
grupos mejoraron globalmente de modo significativo. Sin
embargo, el GEBRS fue superior al grupo control en la
mayoría de los parámetros estudiados, en particular con
n
relación a la mejoría de los signos neurológicos (a 1 a˜ o:
Lasègue positivo: GEBRS = 19,3%, GC = 33,7%, p = 0,032;
déficit motor: GEBRS = 13,6%, GC = 30,1%, p = 0,009; déficit sensitivo: GEBRS = 31,8%, GC = 48,2%, p = 0,027) y a la
cantidad de días de interrupción de las actividades laborales (GEBRS: 73 días, DE: 79; GC: 107 días, DE: 107). Cabe
se˜ alar que los autores habían preguntado a los pacientes
n
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

13. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
A
B
E – 26-275-A-10
C
Figura 14. Ejemplo de progresión de las fuerzas con un componente lateral a˜ adido.
n
A. Extensión en procúbito con las caderas desviadas hacia la izquierda.
B, C. La misma técnica con supresión frontal (B) o sagital (C).
A
B
C
Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas fuera del plano sagital.
A. Autotratamiento en desplazamiento lateral izquierdo (inclinación lateral izquierda lumbosacra).
B. Autotratamiento en rotación izquierda.
C. Movilizaciones pasivas en progresión de B.
sobre su percepción de la eficacia anticipada del programa
propuesto: los del GC al principio tenían una opinión más
favorable al tratamiento que los del GEBRS. A pesar de la
baja convicción inicial, los del último grupo obtuvieron
mejores resultados.
Es igualmente interesante incluir el estudio de Rasmussen et al [15] : estos investigadores daneses construyeron
una clínica multidisciplinaria sin cirugía de la columna
vertebral para tratar de reducir el número de intervenciones quirúrgicas. El programa consistía básicamente en
una sesión de educación al paciente sobre la historia natuEMC - Kinesiterapia - Medicina física
ral y la reabsorción espontánea de numerosas hernias, a
n
lo que a˜ adían la recomendación de que se mantuviera
tan activo como el dolor se lo permitiese. Los pacientes eran evaluados por kinesiterapeutas formados en el
método McKenzie que les indicaban un programa de ejercicios adaptados a su caso y les daban consejos posturales y
ergonómicos. Cuando era necesario, el seguimiento de los
pacientes por los kinesiterapeutas se hacía fuera de la clínica. El equipo de la clínica también estaba integrado por
n
reumatólogos. Se hicieron campa˜ as de información dirigidas a los médicos generales, los cuales podían acceder a
13

14. E – 26-275-A-10
Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
A
B
Figura 16.
A. Corrección de la posición sentada con restauración de la lordosis lumbar.
B. Cojín ergonómico de mantenimiento de la lordosis.
A
Figura 17.
Estrategia de « débito/crédito» (A, B). Los ejercicios en flexión van seguidos por ejercicios en extensión.
una línea directa para plantear los casos de sus pacientes. El número de discectomías en la región en la que
se encuentra la clínica se redujo en el 50% en el lapso
n
de 4 a˜ os. En el mismo período, el número de cirugías
lumbares aumentó ligeramente en el resto del país.
El estudio de los hermanos Saal es otro ejemplo de programa multidisciplinario [6] . En este estudio retrospectivo,
los autores detectaron 58 pacientes que cumplían con los
n
criterios de inclusión con base en datos del a˜ o anterior:
estos pacientes tenían una lesión radicular grave, demostrada mediante pruebas de imagen concordantes con la
clínica, un electromiograma positivo y un Lasègue inferior a 60◦ . El 64% de ellos presentaba un déficit motor. En
el momento del reclutamiento, los pacientes se encontraban en una fase crónica (4,6 ± 0,6 meses). Todos estos
pacientes habían participado en un protocolo de tratamiento con una rehabilitación muy activa, que incluía
al principio la llamada «clínica de la espalda», el método
McKenzie, el uso de la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), la acupuntura, las tracciones lumbares
y, en caso de necesidad, infiltraciones peridurales. Tan
pronto como era posible, se iniciaba un trabajo activo de
bloqueo/estabilización muscular de la columna vertebral,
de fortalecimiento global de los miembros y de flexibilidad. De los 58 pacientes, sólo seis tuvieron que someterse
a cirugía. Con relación a la escala de Oswestry, 31 pacientes alcanzaron un resultado excelente, 14 un resultado
n
bueno y 2 un resultado moderado. Cabe se˜ alar que de
los 18 pacientes a los que el neurocirujano había recomendado una cirugía inmediata, sólo tres tuvieron que
seguir esa indicación. Los otros 15 tuvieron una mejoría
satisfactoria, con el regreso a la actividad laboral en un
lapso promedio de 3,4 meses (desviación estándar [DE]:
1,8 meses).
14
B
“ Puntos fundamentales
• Varios estudios clínicos han validado la introducción de técnicas de rehabilitación desde el
principio de la fase aguda en el tratamiento de
las radiculopatías.
• Aparte de las indicaciones quirúrgicas de urgencia, un enfoque de rehabilitación activa basado
en los principios de MDT parece eficaz y preferible a la mera conducta expectante con vigilancia
neurológica.
Conclusión
Durante mucho tiempo, el tratamiento conservador
de las radiculopatías lumbares se limitó al tratamiento
médico y a la vigilancia neurológica. Un número sustancial de estudios indica que muchos pacientes, cuyo estado
era estacionario, mejoraban con rapidez y de forma significativa si se indicaba una rehabilitación activa. Aparte de
las indicaciones de urgencia, ya no es posible considerar
que el tratamiento conservador está agotado, en la medida
en que esta opción no haya sido explorada por completo. El modo de evaluación desarrollado por McKenzie
proporciona un enfoque estructurado y sustancialmente
validado para identificar a los pacientes capaces de responder de modo favorable a este método y para determinar
el tratamiento en función de la presentación clínica. Esta
exploración puede llevarse a cabo con absoluta seguridad,
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15. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías discales lumbares con el método McKenzie (MDT)
incluso ante un déficit neurológico y desde el principio
de la fase aguda. Potencialmente, este enfoque permitiría reducir el número de discectomías [15] . Los períodos
de recuperación y de reanudación laboral serían comparables a los de la cirugía en algunos estudios [6, 7] . Además,
una conducta basada en la rehabilitación activa precoz
debería contribuir a limitar el número de pacientes que
evoluciona hacia el síndrome de desadaptación descrito
por Mayer [101] y, por tanto, a reducir la proporción de los
pacientes que evolucionan hacia la cronicidad.
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McKenzie International (gabor.sagi@wanadoo.fr).
Institut McKenzie France, 20, rue Toulouse-Lautrec, 31700 Blagnac, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Sagi G. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatías
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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