2. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
La mayoría de las veces, este problema de inestabilidad debe ser resuelto por el rehabilitador, dado que la
indicación quirúrgica nunca se plantea como primera
elección. Además, a menudo se trata de pacientes
jóvenes que aún no finalizaron su crecimiento, lo que
obliga a diferir la estabilización quirúrgica. El tratamiento reposa entonces por completo en la
rehabilitación.
La frecuencia de hombros inestables ha aumentado
en las últimas décadas tras con la generalización de las
actividades lúdicas. El incremento de la práctica deportiva produce fatalmente un aumento de la micro y la
macrotraumatología por dos situaciones. La primera es
la multiplicación de los ciclos en el hombro (proporcional al número de horas de entrenamiento), que incrementa de manera inevitable la inestabilidad por
microtraumatismo. La segunda situación, causa de
inestabilidad o de luxación, es la exposición física con
impactos cada vez más fuertes. Los traumatismos,
secundarios a mayores absorciones de energía que las
observadas hace algún tiempo, también generan lesiones anatómicas más intensas que las de antes.
Los traumatismos del hombro pueden abarcar desde
una simple contusión del manguito de los rotadores
(caída sobre el muñón del hombro) hasta una fractura,
una luxación acromioclavicular o escapulohumeral. Esta
última afecta al 1-2% de la población y representa el
11% de los traumatismos del hombro. Su recidiva es
frecuente, sobre todo en las personas jóvenes. Es posible
que exista un factor constitucional, ya que en el 25% de
los casos se encuentran antecedentes familiares [1, 2].
En cierto número de casos, evoluciona hacia la
«curación» (recuperación de la movilidad, de la falta de
dolor y de la estabilidad). En otros casos, avanza hacia
un hombro inestable, a veces con luxaciones recidivantes. La presencia de una hiperlaxitud constitucional
necesita, para que se tolere bien, un control neuromuscular superior a lo normal. Cuando éste es ligeramente
insuficiente (instauración progresiva o después de un
traumatismo menor), la estabilidad del hombro puede
verse afectada y avanzar de forma gradual hacia la
aparición de luxaciones, sin antecedentes de un traumatismo mayor desencadenante.
Aun cuando los factores de riesgo de este tipo de
afección han sido bien definidos, la prevención primaria
sólo puede efectuarse en el marco de acciones de prevención en el ámbito deportivo. En cambio, debido a
que la recidiva y la evolución hacia la cronicidad son las
principales complicaciones, la prevención secundaria a
partir de la primera luxación es fundamental. La rehabilitación de la inestabilidad del hombro en las primeras
fases no sólo debe tener una intención curativa con el
fin de restituir las amplitudes articulares normales sin
dolor, sino también un objetivo de prevención para
evitar las recidivas.
El tratamiento inicial, basado en la rehabilitación, se
apoyó durante mucho tiempo en la tonificación del
subescapular: los resultados han demostrado que, en los
pacientes menores de 25 años, la recidiva se producía en
el 60-94% de los casos y en los de mayor edad, en el
15% [3]. En las luxaciones recidivantes puede indicarse
una estabilización quirúrgica y, a continuación, varios
meses de rehabilitación. Los índices de recidivas son
bajos y la recuperación funcional, satisfactoria. Con
todo, en un estudio de los resultados a medio plazo
aparece un índice de complicaciones o de secuelas nada
desdeñable. En este sentido, tras la estabilización con un
tope osteoplástico, Mansat y Bellumore [4] han encontrado un 33% de pacientes con dolores por movimientos forzados o con mayor fatiga. Estos resultados son
idénticos a los de Dejour [5] . Además, la evolución
artrósica de la articulación escapulohumeral, al contrario
de lo que puede pensarse, no se detiene por la cirugía.
Buscayret et al [6] la observan en el 20% de los casos y
2
Figura 1. Omartrosis avanzada tras una estabilización con
tope osteoplástico.
Figura 2. Hemiartroplastia de hombro tras la evolución artrósica de una inestabilidad escapulohumeral.
Mansat y Bellumore [4], en el 31%. La omartrosis se
agrava con el tiempo y a veces necesita la implantación
de una prótesis total (Figs. 1 y 2).
Los adelantos realizados en los 10 últimos años sobre
la comprensión del concepto de estabilidad del hombro,
a lo que se agrega un conocimiento más preciso de las
lesiones que se desarrollan tras una luxación, han hecho
avanzar los protocolos de rehabilitación, que no sólo
deben permitir una recuperación funcional satisfactoria
sino, sobre todo, tratar de disminuir las secuelas y las
evoluciones desfavorables.
Antes de estudiar en detalle la rehabilitación, se
reseñarán los conceptos fundamentales de la elaboración y la adaptación de un protocolo para distintos
tipos de inestabilidades y de pacientes.
■ Nociones fundamentales
El protocolo de la rehabilitación del hombro es
especialmente arduo desde el punto de vista funcional.
En este sentido, debe producir una gran movilidad del
miembro superior (rango de movilidad de flexión/
extensión de alrededor de 250° y de rotación de 180°)
y, al mismo tiempo, proporcionar una base estable. Las
fuerzas son también sumamente elevadas porque la
compresión sobre la cavidad glenoidea puede llegar a ser
Kinesiterapia - Medicina física
3. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
diez veces superior al peso del cuerpo. En la fase de
armado, la cabeza humeral soporta una fuerza de traslación anterior igual al 40% del peso del cuerpo y, al
final del lanzamiento, la fuerza de distracción hacia
delante es igual al 80% del peso del cuerpo [7].
El problema de la movilidad fue resuelto de una
manera sencilla y eficaz al repartirla en dos articulaciones (el 40% de la movilidad en la escapulotorácica y el
60% en la escapulohumeral). Sin embargo, esta solución
necesita una buena estabilidad y una buena coordinación de la programación de las articulaciones señaladas.
El problema de la estabilidad depende de una relación
compleja entre los factores de estabilidad activos y
pasivos. Esta relación sólo puede mantenerse de forma
eficiente gracias a las informaciones sensoriomotoras
aferentes que se integran en distintos niveles del sistema
nervioso central [8].
Sistemas de contención
Contracción de los músculos
toracohumerales
Resultante
Contracción de los músculos
escapulohumerales
Sistema de contención pasivo
Superficies articulares
Son poco congruentes. El rodete glenoideo aumenta
la superficie de contacto y, sobre todo, la profundidad
de la cavidad glenoidea. Cumple la función de una
junta que permite mantener una presión intraarticular
negativa y el desarrollo de fuerzas cohesivas de las
superficies articulares por capilaridad [9].
Sistema capsuloligamentoso
La cápsula articular presenta engrosamientos que
forman los ligamentos glenohumeral y coracohumeral.
El ligamento glenohumeral está formado por tres fascículos:
• el fascículo superior previene el movimiento de
traslación inferior;
• el fascículo medio limita la traslación anterior de la
cabeza humeral entre los 60-90° de abducción;
• el fascículo inferior asegura la estabilización anterior
en rotación lateral con el brazo a 90° de abducción;
es el único freno ligamentoso de la traslación anterior
por encima de los 90° de abducción.
El ligamento coracohumeral está compuesto por dos
fascículos:
• un fascículo coracotroquiteriano que se estira en
flexión;
• un fascículo coracotroquiniano que se estira en
extensión.
Presión negativa intraarticular
Constituye una fuerza de compresión de la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea [10].
Sistema de contención activo
La cocontracción de los estabilizadores activos del
hombro es primordial. Inman et al [11] fueron los primeros en hablar de esta cocontracción al describir dos pares
de fuerza. Las contracciones del infraespinoso y del
redondo menor compensan la contracción del subescapular, mientras que la contracción de la parte inferior del
manguito (infraespinoso, redondo menor y subescapular)
compensa la contracción del deltoides. Estos pares de
fuerza hacen posible un centrado articular óptimo. El
manguito de los rotadores cumple así una acción fundamental de centrado de la cabeza en todas las amplitudes
articulares [12] . Además, su inserción común con la
cápsula articular es un elemento dinámico esencial que
permite poner en tensión todo el sistema capsuloligamentoso [13, 14]. En modo estático, debe producir una
cocontracción de todo el manguito de los rotadores; la
compresión se efectúa por una contracción concéntrica
de los músculos posteriores y excéntrica de los músculos
anteriores del manguito de los rotadores.
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 3. En reposo, la resultante de las fuerzas ejercidas por
los músculos pasa por el centro de la cavidad glenoidea.
Sin hablar de las lesiones que puede sufrir debido a
una luxación [15], en los hombros inestables la función
del manguito suele estar alterada, aun cuando no se
produce una verdadera luxación. Kronberg et al [16]
pusieron de manifiesto un déficit de contractilidad en
personas con hiperlaxitud. Warner et al [17] han observado una disminución de la fuerza del manguito en
pacientes con hombro inestable y Myers et al [18], una
disminución de su coactivación, a la vez que se manifiesta un aumento de la actividad compensadora del
bíceps braquial y del pectoral mayor.
Para comprender el equilibrio dinámico escapulohumeral, hay que separar los músculos en dos grupos: los
coaptadores y los que generan las fuerzas de traslación.
Los primeros son los del manguito de los rotadores
(subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor). El segundo grupo comprende la porción larga
del tríceps, la porción corta del bíceps, el coracobraquial, el deltoides y el pectoral mayor. Lee et al [19] han
observado que, con amplitudes medias, el supraespinoso
y el subescapular producen más estabilidad dinámica
que todos los otros músculos. Con amplitudes extremas,
la estabilidad máxima de la articulación es producida
por los músculos subescapular, infraespinoso y redondo
menor. Además, Labriola et al [3] han demostrado que,
si la actividad de los músculos infraespinoso, supraespinoso y redondo menor se incrementa, la resultante de
las fuerzas musculares aplicadas a la articulación se hace
menos anterior y, en consecuencia, la estabilidad glenohumeral aumenta; en cambio, la resultante es más
anterior si aumenta la actividad de los músculos deltoides y pectoral mayor, con lo cual disminuye la estabilidad articular. La activación de músculos como el
pectoral mayor dificulta el control de la resultante de las
fuerzas que actúan sobre la cavidad glenoidea. En este
caso, para que la cabeza se mantenga centrada en la
superficie glenoidea, es necesario que la resultante de las
fuerzas que soporta pase por la superficie articular.
Cuanto más paralela al cuerpo de la escápula es la
dirección de los músculos, mayores son las fuerzas que
orientan la resultante sobre la superficie articular.
Cuanto más se aleja la dirección de los músculos del
cuerpo de la escápula, más aumentan las fuerzas luxantes que se asemejan a las fuerzas extrínsecas luxantes
(Figs. 3-5).
3
4. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
• la sensación de resistencia es la capacidad para
calcular la fuerza aplicada sobre una articulación.
Aferencias propioceptivas
Estos impulsos sensitivos se originan en los mecanorreceptores presentes en los músculos, los tendones, la
cápsula articular, los ligamentos y la piel [21, 22].
Mecanorreceptores articulares
Las estructuras capsuloligamentosas del hombro
contienen terminaciones nerviosas.
Los corpúsculos de Ruffini, de umbral bajo y adaptación lenta, son los más abundantes. Son estimulados,
sobre todo, en las amplitudes extremas.
En los ligamentos glenohumerales, los corpúsculos de
Pacini son mayoría. Se los considera receptores de
aceleración.
Dado que las estructuras capsuloligamentosas del
hombro se distienden en las amplitudes medias, se
considera que los mecanorreceptores presentes sólo
contribuyen a la información propioceptiva en las
amplitudes extremas, es decir, cuando la deformación es
máxima [21, 23].
Figura 4. La contracción brusca del músculo pectoral mayor
anterioriza la resultante de las distintas fuerzas musculares.
Órganos neurotendinosos de Golgi
Se sitúan en la unión tendinomuscular y son estimulados cuando el tendón se pone en tensión (por contracción muscular o por estiramiento). Informan al
sistema nervioso central acerca de la posición de la
articulación y la tensión musculotendinosa. También
desempeñan una función de protección, pues su estimulación produce una relajación de los agonistas y una
contracción de los antagonistas por medio de la motoneurona c.
Husos neuromusculares
Sensibles al estiramiento del músculo, son el punto de
partida del reflejo miotático. Tienen una inervación
doble: sensitiva por las fibras 1a del grupo 2 y motora
por las motoneuronas c. Como están inervados por la
motoneurona c, cuya actividad está influida por los
mecanorreceptores capsuloligamentosos y tendinomusculares, y debido a que las fibras extrafusales están
inervadas por la motoneurona a, la sensibilidad de los
husos neuromusculares y la tonicidad muscular deben
ajustarse durante todo el movimiento en función de
la longitud y de las variaciones de longitud del
músculo [24].
Receptores cutáneos
Figura 5. La cocontracción de los músculos del manguito de
los rotadores lleva la resultante de las fuerzas musculares al
centro de la cavidad glenoidea.
De forma global, la zona de seguridad se sitúa en un
sector de 30° en torno a un eje ortogonal en el centro
de la cavidad glenoidea.
Organización neuromotora
de la estabilidad
En la estabilidad articular participan impulsos sensitivos que son enviados al sistema nervioso central, donde
inducen una respuesta motora eferente que estabiliza la
articulación. Todas estas informaciones sensitivas en su
conjunto forman parte de la propiocepción.
Se distinguen tres formas de aplicar de manera consciente o inconsciente estas informaciones sensitivas a
nivel articular [20]:
• el sentido posicional es la capacidad para conocer la
orientación de una articulación en el espacio;
• el sentido artrocinético es la capacidad para detectar
movimientos de bajas amplitudes articulares;
4
Actúan de forma indirecta sobre la actividad de la
motoneurona c; de este modo modulan la sensibilidad
del huso neuromuscular [24].
Integración en el sistema nervioso central
La programación de los 26 músculos, cuyos puntos de
inserción cambian de posición en el espacio en sus dos
extremidades, es especialmente delicada. Esta programación se efectúa por medio de la integración y del
control de los estímulos procedentes de los husos
neuromusculares y de los receptores articulares y
cutáneos.
La integración de estas aferencias propioceptivas en el
sistema nervioso central permite la regulación del tono
y la sincronización de las contracciones musculares.
Según Lephart y Henry, se distinguen tres niveles de
integración en el tratamiento de las informaciones [25].
A nivel medular
Hay respuestas motoras directas en forma de reflejos o
esquemas motores elementales. Jerosch [26] ha demostrado la presencia de un arco reflejo entre el sistema
capsuloligamentoso del hombro y el deltoides, el trapecio, el pectoral mayor y los músculos del manguito de los
Kinesiterapia - Medicina física
5. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
rotadores. La deformación de la cápsula articular por una
fuerza aplicada sobre la articulación provoca una contracción refleja de estos músculos. Esta respuesta de latencia
larga (100-516 mseg) no se ajusta a la actividad de la
motoneurona a y no basta para proteger la articulación.
Estaría relacionada con la activación de las motoneuronas
c que contribuyen a aumentar la sensibilidad de los husos
neuromusculares y, por consiguiente, la tensión muscular
y el reflejo miotático [20, 26-28].
A nivel del tronco cerebral
Es el nivel de integración de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores y de los centros visuales y
vestibulares, con el fin de lograr un buen control del
equilibrio y de la postura durante el movimiento [20, 29].
A nivel de la corteza cerebral y del cerebelo
La corteza sensorial es el sitio de la sensibilidad
propioceptiva consciente e inconsciente. En función de
las informaciones que recibe y que intercambia con la
corteza motora, organiza y modula el esquema motor. El
cerebelo cumple una función de control de la actividad
motora, comparando el programa motor previsto con el
que efectivamente se ha llevado a cabo [20, 28, 30].
Actividades anticipatorias
El papel de una contracción previa del músculo y del
aumento de tonicidad resultante permite una respuesta
más rápida en situaciones de estrés articular. Esta
preactivación muscular puede ser aprendida, almacenada y aprovechada nuevamente en el momento de
preparación y ejecución de programas motores
ulteriores [31].
Por tanto, entre los niveles mencionados hay relaciones, intercambios e interacciones.
Sin embargo, el huso neuromuscular es el punto de
partida fundamental de una actividad refleja estabilizadora de los músculos periarticulares. La doble influencia
de las aferencias procedentes de los mecanorreceptores
y del control supraespinal aumentará, por incremento
del tono c, la sensibilidad del huso neuromuscular y,
por consiguiente, la tensión muscular y el reflejo
miotático: la respuesta frente al movimiento o las
fuerzas excesivas sobre la articulación será mucho más
eficaz [24].
Control propioceptivo del hombro inestable
Influencia de las lesiones anatómicas
Respecto a la luxación anteroinferior, Hintermann y
Gätcher [15] , al hacer un inventario de la lesiones,
observaron un 87% de rodetes desinsertados, un 79% de
lesiones de la cápsula anterior, un 68% de muescas de
Malgaigne, un 55% de distensiones ligamentosas, un
40% de lesiones del manguito y un 12% de lesiones del
rodete glenoideo posterior. Además de la inestabilidad
mecánica provocada por estas lesiones, se produce una
disminución de la estimulación de los mecanorreceptores capsuloligamentosos, quizá debida a una desaferentación provocada por las lesiones tisulares, pero también
y con más probabilidad, a un aumento de la laxitud
capsuloligamentosa. La asociación de la inestabilidad
mecánica debida a la distensión capsuloligamentosa y
del déficit propioceptivo se potencia, lo cual aumenta la
inestabilidad articular [32-34].
La disminución de la estimulación de los mecanorreceptores también puede observarse en personas sin
antecedentes de luxación. Al respecto, Blasier et al [35]
han demostrado una disminución del sentido artrocinético en personas con hiperlaxitud y sin episodios de
luxación.
Influencia de la fatiga
Carpenter et al [36] han demostrado que después de
una serie de ejercicios destinados a provocar un estado
Kinesiterapia - Medicina física
de fatiga, el sentido posicional se perturbaba y el umbral
de detección del movimiento en las rotaciones medial y
lateral subía un 73%. Esta observación fue confirmada
por Tripp et al [37] con un estudio similar en lanzadores
de béisbol, en los que detectaron una disminución de la
precisión de los lanzamientos y de la coordinación del
movimiento.
Pedersen et al [38] formularon una hipótesis respecto
a esta perturbación propioceptiva debida a la fatiga;
señalaron que el aumento de concentración de las
sustancias intramusculares (ácido láctico, cloruro de
potasio, serotonina) producidas por el metabolismo
afectaría al huso neuromuscular en términos de transmisión de información.
Otra explicación a este mecanismo sería que la repetición de movimientos y de ciclos en el hombro, modificaría la viscoelasticidad y disminuiría la tensión de las
estructuras capsuloligamentosas, limitando de este
modo la estimulación de los mecanorreceptores [39, 40].
■ Rehabilitación
Uno de los objetivos de la rehabilitación es tratar de
centrar la resultante de las fuerzas de los distintos
grupos musculares en la cavidad glenoidea.
La segunda etapa consiste en aumentar la fuerza de
compresión de esta resultante.
La compensación consiste entonces en aumentar la
fuerza de compresión generada por el manguito. Es el
principio fundamental de la rehabilitación de la estabilidad, cualquiera que sea la dirección de la luxación: el
fortalecimiento de los músculos coaptadores, que son
los músculos del manguito de los rotadores, se persigue
a lo largo del programa de rehabilitación, pero no debe
hacerse ningún trabajo específico en los músculos que
aumentan la inestabilidad (sobre todo el pectoral
mayor). El deltoides participa en la estabilidad en
posición RE2 [41], por lo que el trabajo sobre éste debe
hacerse en la posición mencionada. En cuanto al bíceps,
al contrario de lo que a veces se dice, no sería oportuno
activarlo, ya que sólo se opone a las traslaciones en las
posiciones bajas (elevación de 0-45°) [42]. Además, su
cabeza corta es responsable de un efecto de elevación
tres veces mayor que el efecto de estabilización: este
efecto puede ser responsable de un descentrado superior
de la cabeza humeral, lo que causa una compresión del
manguito y, por consiguiente, una alteración de la
estabilización.
Cuando se han superado las posibilidades de aumento
y de orientación de las fuerzas, hay que trabajar sobre
la orientación de la escápula. Ogston y Ludewig [43] han
demostrado que, en pacientes que presentan una inestabilidad multidireccional, la cinemática escapular está
alterada, más en particular con un aumento de la
sagitalización de la escápula y una disminución de la
amplitud en rotación (campanilla) lateral. El principio
de rehabilitación es orientar la fosa glenoidea debajo de
la resultante de las fuerzas, para que ésta siga pasando
por su superficie. Para esto, la escápula debe poder
frontalizarse y sagitalizarse con facilidad, lo cual necesita
una buena extensibilidad muscular (en especial, del
pectoral mayor) y una buena contractilidad del serrato
anterior. En ningún caso debe permitirse una rotación
(campanilla) medial de la escápula, pues favorece la
subluxación inferior por relajación del ligamento glenohumeral superior [44]. En consecuencia, debe proscribirse
cualquier trabajo de los músculos depresores que hacen
descender el muñón del hombro.
En la práctica, hay que adaptar este principio a los
tipos de luxación y a las anomalías óseas, cuyo inventario ha sido realizado con precisión por Sirveaux et
al [45]. Por ejemplo, en el caso de una displasia glenoidea
congénita (exceso de retroversión), el aumento de la
fuerza de compresión no es suficiente. Por tanto, en este
5
6. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
caso debe procurarse la sagitalización de la escápula (en
el plano horizontal) para evitar el deslizamiento de la
cabeza humeral hacia atrás, con la consiguiente
luxación.
En el caso de una lesión de Bankart, el problema se
invierte. Por el contrario, hay que procurar la frontalización de la escápula para impedir que la cabeza humeral se desplace hacia la lesión con el movimiento de
abducción horizontal (fase de armado).
Forman parte del programa de rehabilitación en todas
sus etapas la restauración de la propiocepción articular,
del control neuromuscular y la mejora del sentido
artrocinético, del sentido posicional y de la sensación de
resistencia [46].
El entrenamiento puede variar el reflejo de estiramiento por transformación del control supraespinal,
pero también por adaptación a nivel medular [47]. Esta
mejora del control neuromuscular se relaciona con una
optimización del reflejo de estiramiento, pero también
con la elaboración a nivel central de esquemas motores
cada vez más adaptados a las situaciones de estrés
articular.
Los principales métodos para mejorar la propiocepción son los ejercicios de estabilizaciones rítmicas, de
tracción-compresión, pliométricos [48] y de reproducción
de la posición de la articulación, pero también de
reproducción de la fuerza [49].
Por último, al final del tratamiento debe hacerse un
trabajo de resistencia, por un lado para retrasar la
aparición de los efectos nefastos de la fatiga sobre el
control propioceptivo [36, 50] y, por otro lado, para
mejorar las compensaciones (uso de las aferencias
propioceptivas no afectadas por la fatiga).
A partir de estos conceptos básicos se ha desarrollado
un programa de rehabilitación en cuatro fases, en el que
deben respetarse algunos principios fundamentales:
• minimizar los efectos de la inmovilización sobre el
músculo, la cápsula, los ligamentos y el cartílago;
• no aplicar demasiadas fuerzas sobre los tejidos en
proceso de cicatrización;
• respetar criterios precisos para el cambio de fase
durante el tratamiento;
• adaptar el programa de rehabilitación a cada paciente
y a sus objetivos.
Este programa puede aplicarse en tratamientos médicos o quirúrgicos.
La inmovilización varía según el tipo de tratamiento.
En caso de tratamiento médico, su duración varía entre
3-6 semanas según los autores. Algunos como Itoï et
al [51] recomiendan, en el caso de una luxación anterior,
la inmovilización en rotación lateral. En el caso de una
luxación posterior, la inmovilización se hace de forma
casi sistemática en rotación lateral.
Fase 1
El objetivo es recuperar de forma progresiva y sin
dolor las amplitudes articulares, limitar la atrofia
muscular y disminuir la degeneración cartilaginosa.
La movilización pasiva precoz permite evitar una
proliferación anárquica de las fibras de colágeno y
mecanizarlas, orientándolas de tal manera que resistan
mejor las presiones. También permite evitar el deterioro
del cartílago, que podría terminar en la principal
complicación: la artrosis. La movilización se efectúa en
sectores angulares limitados por los principios de
protección ligamentosa. La aducción horizontal pone la
cápsula posterior en tensión, mientras que a 45° de
abducción los que se ponen en tensión son los ligamentos glenohumeral medio e inferior. En abducción
máxima, la tensión predomina en el inferior. La técnica
debe desarrollarse hasta obtener una amplitud completa
entre la sexta y la octava semana. Estas amplitudes
deben obtenerse sin forzar y con cuidado de que la
limitación no sea producto de las alteraciones de la
6
Figura 6. Maniobra de corrección del descentrado
anterosuperior.
cinemática articular. En este caso, deben usarse las
técnicas de recuperación de amplitudes del método
«concepto global del hombro» (CGH).
Maniobra de corrección de descentrados
por el método CGH
Corrección del descentrado anterosuperior
(recuperación de la flexión)
Esta disfunción corresponde a una traslación anterosuperior anómala de la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea durante el movimiento de flexión. Se pone de
manifiesto mediante una limitación de la flexión escapulohumeral en el plano sagital estricto.
Para corregir el descentrado anterosuperior, la fuerza
debe aplicarse hacia abajo, atrás y afuera. Hay que
visualizar bien el plano de la cavidad glenoidea por el
que va a efectuarse el deslizamiento. Éste, en un plano
horizontal, debe ser oblicuo hacia atrás y afuera.
Para efectuar la corrección, el kinesiterapeuta se
coloca frente al paciente. La mano correctora contralateral se aplica sobre la cara anterosuperior de la cabeza
humeral, con el pulgar en el surco deltopectoral. El
empuje, sobre todo con el borde radial del índice, la
comisura y el borde medial del pulgar, debe aplicarse
entre el proceso coracoideo y el surco de la cabeza larga
del bíceps braquial. El codo del paciente se sostiene por
debajo con la mano movilizadora homolateral. El brazo
se coloca a unos 45° (Fig. 6). Mientras la mano correctora aplica el empuje corrector hacia abajo, afuera y
atrás, la mano movilizadora efectúa circunducciones de
unos 20° y con 70° de rotación lateral. Este empuje
corrector puede ser constante o variable. En este caso, el
empuje se intensifica al elevar el brazo y disminuye
durante la extensión. El propósito de aumentar el
empuje es contrarrestar la traslación anterosuperior de la
cabeza humeral durante la elevación. La elección entre
los dos modos depende de la reactividad del paciente y
del estado de los músculos que rodean la articulación
escapulohumeral. El modo alternativo se prefiere en las
personas jóvenes con buen tono y poca inflamación. A
medida que la cabeza humeral se hace más posterior, el
brazo se coloca de forma gradual en aducción, para
luego volver a la posición de partida. Esta maniobra se
repite varias veces.
La corrección se controla con la prueba en flexión y
luego con la aducción horizontal pasiva de la articulación glenohumeral (cross arm) (Fig. 7). La amplitud de
aducción horizontal fisiológica es de 135°.
Cuando la aducción escapulohumeral llega a 120°, el
estiramiento del plano posterior (cápsula, tendones y
músculos) se efectúa mediante una aducción horizontal;
mientras tanto, el kinesiterapeuta mantiene la cabeza
humeral en posición posterior para evitar una compresión del rodete glenoideo (Fig. 8).
Kinesiterapia - Medicina física
7. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
Figura 7.
articular.
Prueba de cross arm para controlar el centrado
Figura 9.
medial.
Maniobra de corrección del espín en rotación
Figura 8. Estiramiento del plano escapulohumeral posterior.
En estos pacientes, que a menudo presentan una
relativa laxitud articular, es frecuente ganar 40° de
aducción horizontal en una sesión. En cada sesión debe
efectuarse un control y, si es necesario, repetirse la
maniobra.
Corrección del espín en rotación medial
(recuperación de la abducción)
Esta disfunción corresponde a una rotación de la
cabeza humeral sobre su eje vertical, sin desplazamiento
anterior del punto de contacto glenoideo. Es un seudomovimiento de rotación medial, durante el cual el
deslizamiento se efectúa solo, sin rodadura. Se manifiesta por un déficit de abducción escapulohumeral en
el plano frontal estricto.
Para corregir esta disfunción, el kinesiterapeuta se
sienta al lado del paciente y apoya la mano contralateral
sobre el muñón del hombro, los dedos contra el borde
anterior de la clavícula y la eminencia tenar en la parte
posterior de la cabeza humeral, justo debajo del ángulo
posterior del acromion. Con la mano homolateral
sostiene el antebrazo por su cara ventral, con el pulgar
a cuatro dedos debajo del epicóndilo, y coloca el codo
en unos 30° de flexión. Con esta mano se imponen
rotaciones mediales y laterales alternadas de forma
rítmica, tratando de obtener una perfecta relajación del
paciente. Con la mano correctora se imprime un ligero
empuje anterior sobre la cabeza, gracias a una contracción de los interóseos, aprovechando el apoyo contrario
clavicular. Cuando los movimientos de rotación se
efectúan con el paciente perfectamente relajado, la
corrección se consigue gracias a la aceleración de la
rotación medial y a un leve aumento del empuje
mediante la flexión de las metacarpofalángicas asociado
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 10. Movilización anteroposterior de la articulación
acromioclavicular.
a una contracción de los músculos tenares. Esta acción,
que se efectúa sobre la rotación medial, provoca una
traslación anterior de la cabeza humeral y restablece una
relación fisiológica de rodadura/deslizamiento (Fig. 9).
De inmediato se hace una prueba para verificar la
eficacia de la corrección. La ganancia media en abducción con la primera manipulación es de unos 25°.
Luego se efectúa una movilización pasiva en flexión
y rotación, sin dejar de controlar el movimiento
correcto de la articulación escapulohumeral. El objetivo
de esta movilización es sincronizar la información de
origen capsular con la que procede de los músculos
periarticulares. Si los defectos cinemáticos se corrigen
bien, las contracciones musculares anómalas desaparecen con rapidez.
Recuperación de la movilidad escapulotorácica
La articulación acromioclavicular se moviliza en
sentido anteroposterior si se ha detectado un déficit de
ésta, en comparación con el lado contralateral. La
movilización se practica sosteniendo el cuarto lateral de
la clavícula entre las pulpas de los dedos pulgar e índice
(Fig. 10). Se moviliza igualmente la cintura escapular
para recuperar la movilidad de la escapulotorácica, con
contracciones activas asistidas del trapecio inferior, para
dar mayor amplitud al deslizamiento posteroinferior de
la escápula (Fig. 11).
Si se observa un déficit de extensibilidad de los
músculos toracohumerales (pectoral menor, pectoral
mayor), se los debe relajar con técnicas de ganchos y
hay que implementar un programa de estiramiento. Al
7
8. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
Figura 11.
Contracción activa asistida del trapecio inferior.
Figura 13. Fortalecimiento isométrico de los rotadores escapulohumerales mediales.
Figura 12. Fortalecimiento isométrico de los rotadores escapulohumerales laterales.
hacer los estiramientos, el brazo debe colocarse muy por
encima del plano horizontal para proteger la parte
anterior de la cápsula escapulohumeral. Desde el plano
horizontal y por debajo del mismo, se distiende el
intervalo de los rotadores y aumenta la inestabilidad
anterior.
Si es difícil recuperar la rotación lateral, nunca hay
que forzarla porque esto distiende el ligamento glenohumeral inferior y aumenta la traslación anterior de la
cabeza. A menudo esta limitación obedece a un efecto
de espín. Por tanto, para recuperar la rotación lateral
hay que efectuar una maniobra de corrección del espín.
Es común ver a pacientes, intervenidos quirúrgicamente
años atrás, que presentan una rotación lateral limitada
y que pueden recuperar 20° tras una sola manipulación.
En este caso, la limitación era secundaria a una disfunción mecánica y no a una retracción capsular.
La estabilización y el centrado de la cabeza humeral
a partir de la acción del manguito son la clave de una
buena progresión, que evita la aparición de dolor a
causa de una bursitis o una tendinopatía que agravaría
la estabilidad articular.
Al comienzo de esta fase se efectúa una tonificación
mediante corrientes excitomotoras. Nosotros estimulamos el manguito y el deltoides.
En una segunda etapa, los músculos rotadores (manguito) se solicitan a 0° de rotación en contracción
isométrica, con el fin de evitar la distensión capsular y
el aumento de su viscoelasticidad debido a la repetición
de movimientos con una amplitud demasiado grande
(Figs. 12 y 13). El paciente debe practicar estos ejercicios
en la postura más perfecta posible (escápulas apretadas,
8
fijadores de la escápula en contracción) para obtener y
memorizar una contracción muscular en las mejores
condiciones.
El trabajo del sentido posicional en las amplitudes
medias se efectúa con el miembro superior contralateral
en una posición determinada y solicitando al paciente
que reproduzca lo más exactamente posible la posición
con el miembro lesionado. Los ejercicios, practicado con
amplitudes medias, permiten estimular los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresión, se efectúan
en una posición cada vez más alta y en situación de
estrés articular para estimular los receptores
capsuloligamentosos.
La prueba de paso de la fase 1 a la fase 2 consiste en
obtener:
• una amplitud articular completa indolora;
• muy poco dolor en la exploración física;
• músculos rotadores y flexores con una puntuación
de 4.
Fase 2
El objetivo es mejorar la fuerza, la resistencia y el
control neuromuscular del hombro. Hay que prestar una
atención muy especial a la articulación escapulotorácica.
De forma manual, se efectúan ejercicios de estabilización isométrica y dinámica de la escápula. En progresión, se indican empujes con apoyo facial de forma
gradual (pared → mesa → suelo) con el fin de reclutar
al máximo el serrato anterior [52], haciendo variar la
rotación del brazo para solicitar de un modo distinto la
articulación escapulohumeral.
La articulación escapulotorácica se trabaja también en
posición sentada al borde de la mesa: el paciente coloca
las manos en el borde y se despega del plano de la
mesa. En esta posición, tratará de horizontalizar el dorso
girando en torno al eje biescapular. Este ejercicio hace
trabajar especialmente los fijadores de la escápula, el
serrato anterior y los músculos escapulohumerales.
El trabajo de los músculos escapulohumerales continúa con el aumento del trabajo isotónico, que debe
mantenerse en intensidad submáxima. Este tipo de
trabajo corresponde a la función más frecuente del
hombro. Los músculos del manguito se trabajan entonces contra una resistencia mayor que en la primera fase
y manteniendo la postura al final del movimiento, para
mejorar el control de la cabeza humeral. Al final de la
fase, el manguito se trabaja en recorrido externo para
producir una fuerza máxima de compresión, tal como
recomiendan Warner et al [53].
Los «grandes músculos motores» no deben trabajarse
en modo analítico, para evitar el desarrollo de las
fuerzas luxantes (anterior para el pectoral mayor y
Kinesiterapia - Medicina física
9. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
que encuentre la posición inicial de la forma más
precisa posible. El registro permite calcular el error
cometido en grados (Fig. 15). El paciente puede reproducir el ejercicio tantas veces como sea necesario para
permitirle entrar en el margen de error aceptable (±5°).
Este trabajo también puede hacerse en R2 y R3, con y
sin control visual y en situación de fatiga. Es necesario
que el paciente mejore en esta condición en la que su
articulación se encuentra en una situación de riesgo,
pues el control neuromuscular está disminuido. Estos
ejercicios, practicados con amplitudes medias, estimulan
los mecanorreceptores musculotendinosos. En progresión, se efectúan en una posición cada vez más alta y en
condiciones de estrés articular con el fin de estimular
los receptores capsuloligamentosos.
La reproducción de fuerza, que forma parte de la
organización propioceptiva, puede trabajarse de modo
eficaz con el dispositivo Huber.
La calibración de la máquina al principio del ejercicio
determina la fuerza que debe reproducirse en todas las
series. La retroalimentación visual permite que el
paciente controle la intensidad de la fuerza. El trabajo
comienza a 90° de elevación, ejerciendo una fuerza
fiable y sin perturbar el medio externo (disco y columna
fija) (Fig. 16).
El uso de barras flexibles permite efectuar un trabajo
muscular estático que aumenta la fuerza de compresión
en la cavidad glenoidea. Además, el trabajo isométrico
disminuye el riesgo, siempre posible, de una inflamación en estos hombros que a menudo presentan descentrados aleatorios (microinestabilidad) antes de la
estabilización completa.
Figura 14. Dispositivo de registro del desplazamiento angular
del miembro superior. El sensor se coloca en la muñeca y permite
registrar la amplitud de rotación en R2.
posterior para el dorsal ancho), sino de forma sinérgica
con los músculos del manguito de los rotadores. Las
solicitaciones se efectúan con resistencias cada vez
mayores (de 2,5 a 5 kg). Al comienzo se indican dos
series de diez ejercicios; la progresión finaliza con cinco
series de diez ejercicios.
Entre cada ejercicio, el paciente efectúa algunos
movimientos pendulares con el fin de relajar la musculatura y poner el húmero en abducción para mejorar la
vascularización del manguito (esto no debe afectar a la
coaptación de la cabeza humeral).
El sentido posicional se analiza con un dispositivo
especial compuesto por un sensor de movimientos que,
cuando se coloca en un miembro, permite registrar el
desplazamiento angular de éste (Fig. 14). El protocolo
consiste en colocar el miembro en una posición dada y,
al recuperar al estado de reposo, indicarle al paciente
Ángulo
50°
40°
30°
20°
10°
.
0°
Propiocepción en rotación externa 2
Rotación externa 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Propiocepción en rotación interna 2
Tiempo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Tiempo
Ángulo
5°
10°
15°
20°
25°
30°
35°
Ángulo
30°
25°
20°
15°
10°
5°
14°
--> Referencia
--> Ida
--> Vuelta
+5°
+3°
29°
Rotación interna 2
--> Referencia
--> Ida
--> Vuelta
Propiocepción en rotación externa 2
+2°
-26°
Rotación externa 2
49°
1
9
10
Propiocepción en rotación interna 2
Tiempo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ángulo
10°
58°
2
3
4 5 6
Tiempo
7
8
--> Referencia
--> Ida
--> Vuelta
10
6°
Rotación interna 2
39°
4°
20°
30°
40°
50°
--> Referencia
--> Ida
--> Vuelta
Figura 15. Ejemplo de los datos recogidos con un registro en posición R2.
Kinesiterapia - Medicina física
9
10. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
Figura 16. Ejercicios de reproducción de fuerza a 90° de
elevación con el dispositivo Huber.
Figura 18.
Trabajo con una barra flexible en posición R3.
Figura 17. Oscilaciones anteroposteriores en el plano de la
escápula con una barra flexible.
El dispositivo es una barra flexible de 1,5 m cuyos
extremos están lastrados con pesos metálicos que
permiten aumentar la inercia. El ejercicio consiste en
provocar una oscilación de la barra y mantenerla con
movimientos de muy baja amplitud. Estos micromovimientos necesitan un trabajo casi estático en posición
de bloqueo de la región escapular.
Este ejercicio debe efectuarse con la precaución de
mantener una postura correcta (escápulas apretadas y
bien adosadas contra el tórax con los distintos
fijadores).
Con el fin de mantener la oscilación, el paciente debe
coordinar sus movimientos con los de la barra flexible.
Esto necesita un buen nivel de organización motora
para producir impulsiones coordinadas en el momento
adecuado. Este imperativo cualitativo de aferencias
propioceptivas permite, además de efectuar un trabajo
muscular, solicitar los receptores articulares y
neurotendinosos.
En progresión, el paciente trabaja primero en el plano
de la escápula (Fig. 17), después en el plano frontal y,
por último, en abducción y rotación lateral o medial
(Fig. 18).
Con el fin de lograr una mayor estimulación de los
músculos del manguito de los rotadores, las oscilaciones, que al principio son anteroposteriores, luego se
hacen laterales (Fig. 19). La última fase consiste en
indicarle al paciente que de la posición con el codo
pegado al cuerpo pase a la posición R2, siempre manteniendo la vibración. Con frecuencia se observa un sector
angular en el que la vibración no puede mantenerse.
Esta laguna se corrige de forma gradual con el
entrenamiento.
10
Figura 19.
Oscilaciones laterales con una barra flexible.
Se efectúa una búsqueda de trabajo en doble labor,
con los ojos cerrados, apoyo sobre un solo pie o en
plano inestable. Esto permite solicitar de manera progresiva los distintos niveles de integración de las aferencias propioceptivas.
El trabajo específico de «antiluxación» comienza
durante la fase 2. Consiste en ejercer, por medio del
húmero, una descoaptación de la cabeza humeral para
obtener una respuesta refleja de los coaptadores. Este
ejercicio permite aumentar la fuerza de los músculos
coaptadores del manguito de los rotadores y del deltoides en posición R2 (en la que es estabilizador) y trabajar
el control propioceptivo de la cabeza humeral.
La fuerza debe situarse en el eje del húmero para
evitar la contracción de los músculos toracohumerales,
como el pectoral mayor, que producen un factor determinante de luxación (Fig. 20). Estos ejercicios se efectúan en posición sentada, con el húmero en el plano de
la escápula y a 80° de abducción. El paciente debe
permanecer inmóvil, como «una estatua de mármol»,
sin que se produzca ningún movimiento de las articulaciones del hombro. En general, la progresión en la
primera sesión es rápida.
Kinesiterapia - Medicina física
11. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
las fuerzas en la cavidad glenoidea. Al final de la
progresión, puede agregarse un factor determinante de
traslación hacia delante o hacia atrás de forma brusca
(Figs. 21 y 22).
Puesto que los receptores articulares están afectados
por el traumatismo, el kinesiterapeuta debe mantenerse
muy alerta mientras se efectúan los ejercicios, ya que
éstos alcanzan rápidamente el límite de la luxación.
La prueba de paso a la fase 3 consiste en obtener:
• movilidad completa sin dolor;
• ausencia completa de dolor en la exploración física.
Fase 3
Figura 20. Contracción del pectoral mayor.
Después de las tracciones siempre se efectúan compresiones en el eje. Las tracciones y compresiones
pueden encadenarse con bastante rapidez. El terapeuta
debe colocar una mano sobre la articulación escapulohumeral para controlar cualquier inicio de luxación.
Dado que los ejercicios pronto se hacen muy intensos,
deben ser breves (10-15 segundos).
La progresión alcanza una resistencia máxima,
haciendo variar la amplitud escapulohumeral hasta una
situación de riesgo. Los pacientes programan así su
sistema motor con el fin de conservar la resultante de
Debe permitir la recuperación total de la fuerza, de la
resistencia y de la potencia, con un control neuromuscular óptimo que posibilite la reanudación de las
actividades.
Esta fase es absolutamente indispensable, aun si el
hombro parece haber recuperado toda su función para
las actividades diarias. Una interrupción antes de esta
fase expone al paciente a sufrir dolores o una recidiva.
Durante esta fase deben practicarse ejercicios a gran
velocidad y con alta energía, en modalidad excéntrica y
en diagonal.
El trabajo pliométrico se inicia con el fin de orientar
de forma progresiva el tratamiento para perfeccionar y
recuperar al máximo el control propioceptivo. Al respecto, los beneficios del trabajo pliométrico son numerosos. Por una parte, permite recrear, durante las
Figura 21. Ejercicios de compresióntracción con variación de la posición humeral y añadido de un empuje
desestabilizante.
Figura 22. Ejercicios de compresióntracción en posición R3.
Kinesiterapia - Medicina física
11
12. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
Figura 23. Ejercicios pliométricos con trampolín y balón
lastrado.
Figura 25.
Figura 24.
Fortalecimiento de los rotadores laterales en R2.
actividades deportivas, la contracción excéntricaconcéntrica que se ha recuperado. Por otra parte, la
repetición de los ejercicios optimiza la adaptación
medular y la recuperación del control supraespinal. Por
último, mejora el sentido posicional y artrocinético [48].
Se hacen lanzamientos de balón lastrado en un
trampolín con recuperación del balón en posición R1 o
R2 (Fig. 23). La progresión consiste en variar la velocidad, la posición del paciente, el peso del balón y el
apoyo (sobre uno o ambos pies). Este trabajo puede
efectuarse primero en posición R1 y después en R2. En
esta última posición hay que evitar una rotación lateral
superior a 90°, tratando de conservar una aducción
horizontal positiva para no distender las estructuras
capsuloligamentosas anteriores.
Los movimientos contra una resistencia elástica se
efectúan primero en el sentido del armado y después en
el del lanzamiento, con velocidad y resistencia crecientes. El movimiento incluye interrupciones con el fin de
mejorar el trabajo de estabilización. Estos movimientos
deben efectuarse a velocidades elevadas, equivalentes a
las de la mayoría de las actividades deportivas (Figs.
24 y 25).
También hay que hacer un trabajo con apoyo facial,
los pies apoyados en el suelo y apoyo manual en el
trampolín. El paciente rebota sobre dos manos y luego
sobre una sola mano, con apoyo facial y lateral (Figs.
26 y 27).
Estos ejercicios siempre deben practicarse después de
calentamiento.
Las rotaciones rápidas con pesas hacen trabajar toda
la cadena muscular: pies-hombro-mano (Fig. 28). El
mismo tipo de ejercicio se practica en flexión-extensión
alternada.
Los ejercicios con apoyo facial, las piernas sobre un
balón o sostenidas por el terapeuta para inducir desestabilizaciones (Fig. 29), se practican primero con dos
manos y luego con una sola mano.
El trabajo de reproducción de fuerza con dispositivo
Huber, iniciado en la fase 2, progresa con ejercicios a
12
Fortalecimiento de los rotadores mediales en R2.
Figura 26.
Trabajo en trampolín con apoyo bimanual.
120° de elevación y mayor resistencia (Fig. 30). El disco
y la columna se usan en modo móvil con amplitudes
cada vez mayores para aumentar la estimulación del
segundo nivel de integración del sistema nervioso
central (tronco cerebral y cerebelo). En progresión, los
ejercicios de presión y tracción se alternan y las series
son cada vez más largas con el fin de mejorar la
resistencia.
La prueba de paso de la fase 3 a la fase 4 consiste en
obtener:
• movilidad completa sin dolor;
• ausencia de dolor en la exploración física;
• una fuerza y una resistencia correspondientes a las
necesidades funcionales del paciente.
Fase 4
Esta fase, superflua para las personas sedentarias, es
fundamental para el deportista. El objetivo es la recuperación de todas las actividades deportivas al nivel anterior
de rendimiento y con la máxima seguridad. El paciente
seguirá con un programa de autorrehabilitación, a
menudo como parte de la preparación física, intercalado
con controles a cargo del kinesiterapeuta, el cual debe
organizar la reanudación de las actividades junto con el
entrenador y el preparador físico. Esta etapa puede ser
Kinesiterapia - Medicina física
13. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
Figura 27. Trabajo en trampolín, apoyado sobre una sola mano, con variación
de la rotación humeral y de la posición del
paciente.
Figura 28.
Ejercicios de rotaciones rápidas con pesas.
relativamente precoz si no es necesario usar el hombro.
Para esto, es fundamental conocer bien los movimientos
que han de efectuarse. Hay que tener en cuenta las
variaciones técnicas entre un deportista y otro o las
situaciones de competencia que pueden modificar un
movimiento. Por ejemplo, en el tenis, hay diferencias
notables entre los distintos tipos de servicios y el remate.
En balonvolea, el trabajo de bloqueo es más peligroso que
el servicio o el remate. En natación, la brazada de espalda
o el estilo mariposa son mucho más agresivos que el
estilo libre. Por lo general, al deportista se le recomienda
reanudar la actividad en forma solitaria para no someterlo a la mirada del otro ni encontrarse en una situación
de juego que le exija superar el ritmo aconsejado. Para los
deportes de lanzamiento, el trabajo en la pared permite
cumplir estas condiciones al concentrarse en las sensaciones de calidad en el lanzamiento o el golpe. En general,
el programa de preparación debe adaptarse para suprimir
todos los ejercicios nocivos para la estabilidad del hombro, el cartílago (presión excesiva) o el manguito. En este
sentido, es frecuente ver a pacientes que, al reanudar la
actividad deportiva, sufren dolores subacromiales generados por una musculación inadecuada o por defectos de
cinemática. Los últimos pueden detectarse con facilidad
mediante el C-Test [54], que el paciente debe aprender a
hacer para advertir posibles disfunciones, pues éstas
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 29. Apoyos faciales asociados a desestabilizaciones
provocadas por el terapeuta.
deben ser corregidas lo más pronto posible por el kinesiterapeuta. El trabajo de los músculos pectorales en modo
desarrollo-acostado o mariposa debe proscribirse. El
estiramiento de estos músculos, si es necesario, se efectúa
en posición alta para proteger la cápsula y la parte
anterior del manguito. El ejercicio de estiramiento, a
menudo practicado por los deportistas y que consiste en
atrapar las manos detrás de la espalda debe suprimirse, al
igual que el trabajo en hiperextensión. En todos los casos,
el principio es regular el aumento de las tensiones sobre
el colágeno para permitir la recuperación progresiva de la
resistencia de las estructuras capsuloligamentosas debilitadas por la inmovilización [55].
13
14. E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
Si uno de estos tres criterios no se cumple, puede
pensarse que el hombro presenta un riesgo considerable
de recidiva.
Caso particular de las inestabilidades
operadas
Figura 30.
Trabajo de reproducción de fuerza en elevación.
Este programa de rehabilitación de las inestabilidades
del hombro puede adaptarse a los pacientes operados
del hombro.
En este caso, hay que tener en cuenta el tipo de
intervención y los plazos de cicatrización.
Según los equipos médicos, los períodos de inmovilización pueden variar, pero, en la mayoría de los casos,
la conducta práctica puede resumirse en una inmovilización postoperatoria con el codo pegado al cuerpo
durante 3 semanas antes de empezar la rehabilitación.
De forma global, la solidez definitiva de los procedimientos quirúrgicos se adquiere tras un período de
3 meses.
Así, la primera fase del programa comienza al cesar la
inmovilización. Debe ser infradolorosa y permitir la
recuperación de las amplitudes articulares y una fuerza
subnormal.
La recuperación de la movilidad, sobre todo en
rotación lateral, debe ser sumamente progresiva. Al
respecto, la curva ascendente de la restitución de la
elasticidad capsuloligamentosa y tisular debe ser capaz
de superponerse a la de la mejora del control propioceptivo y de la fuerza muscular.
La fase 2 puede empezar a partir de la octava semana.
La práctica de los ejercicios debe ser siempre infradolorosa. En esta fase no se trabaja con barras flexibles
porque las vibraciones generadas por el dispositivo no
son compatibles con la posible presencia de material de
osteosíntesis (atornillado de tope coracoideo).
A partir del tercer mes pueden comenzar las fases 3 y
4, previo acuerdo con el cirujano, con el fin de optimizar los resultados y permitir la reanudación de las
actividades deportivas y recreativas.
■ Conclusión
Figura 31. Ortesis de restricción de los movimientos de
elevación.
En algunos casos (deportes de contacto), la actividad
deportiva puede reanudarse bajo la protección de una
ortesis que limite los movimientos de elevación [56]
(Fig. 31).
Criterios de final de tratamiento
Una de las claves del éxito del tratamiento funcional
es la mejora y la restitución del control propioceptivo
de la articulación escapulohumeral. Sin embargo, no
hay métodos validados para «medirlos». En la práctica
se revelan tres criterios que resultan fiables y reproducibles, por lo cual se integran en las evaluaciones kinesiterapéuticas que se efectúan durante la rehabilitación:
• la prueba de aprehensión;
• la sensación de inestabilidad que el paciente experimenta en sus actividades diarias y deportivas, que se
determina con una escala visual analógica;
• la puntuación obtenida por el paciente en un mismo
ejercicio de reproducción de fuerza con el dispositivo
Huber.
14
La inestabilidad escapulohumeral es frecuente y sus
manifestaciones se extienden desde la simple molestia
hasta las incapacidades graves. La seriedad del problema
reside en que, en general, afecta a las articulaciones de
personas jóvenes que tienen una esperanza de vida
elevada. La complicación principal es la recidiva. Por
eso, el tratamiento de rehabilitación debe efectuarse a
partir de la primera luxación. Con el fin de que el
paciente reanude sus actividades lo más pronto posible
y en las mejores condiciones, el terapeuta debe contar
con los conocimientos relativos al concepto de estabilidad del hombro, que incluyen desde la biomecánica de
esta articulación hasta su organización neuromotora.
Los conocimientos fundamentales sobre la estabilidad y
la inestabilidad han crecido de forma exponencial en los
últimos años, lo que ha permitido elaborar un protocolo
que deja poco espacio a los aspectos aleatorios. La
rehabilitación debe seguir una progresión estricta para
solicitar de forma gradual todas las estructuras tisulares
y los niveles de organización central. La rehabilitación
se organiza en cuatro fases sucesivas; el paso de una fase
a otra sólo se autoriza cuando el paciente responde a
criterios bien precisos.
No debe tolerarse ninguna rigidez sectorial, pues esto
sería indicio de una disfunción articular que, a largo
plazo, puede inducir el desarrollo de artrosis. La aplicación del protocolo de cuatro fases a la rehabilitación
postoperatoria se ajusta a los intervalos que impone la
propia técnica quirúrgica utilizada.
Kinesiterapia - Medicina física
15. Rehabilitación del hombro inestable ¶ E – 26-209-A-10
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T. Marc (sfre.marc@gmail.com).
D. Rifkin.
Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France.
T. Gaudin.
Centre de rééducation ORTHOSPORT, 202, avenue des moulins, 34080, Montpellier, France.
J. Teissier.
Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marc T., Rifkin D., Gaudin T., Teissier J. Rééducation de
l’épaule instable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-209-A-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
16
Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Caso
clínico
Kinesiterapia - Medicina física
![E – 26-209-A-10 ¶ Rehabilitación del hombro inestable
La mayoría de las veces, este problema de inestabilidad debe ser resuelto por el rehabilitador, dado que la
indicación quirúrgica nunca se plantea como primera
elección. Además, a menudo se trata de pacientes
jóvenes que aún no finalizaron su crecimiento, lo que
obliga a diferir la estabilización quirúrgica. El tratamiento reposa entonces por completo en la
rehabilitación.
La frecuencia de hombros inestables ha aumentado
en las últimas décadas tras con la generalización de las
actividades lúdicas. El incremento de la práctica deportiva produce fatalmente un aumento de la micro y la
macrotraumatología por dos situaciones. La primera es
la multiplicación de los ciclos en el hombro (proporcional al número de horas de entrenamiento), que incrementa de manera inevitable la inestabilidad por
microtraumatismo. La segunda situación, causa de
inestabilidad o de luxación, es la exposición física con
impactos cada vez más fuertes. Los traumatismos,
secundarios a mayores absorciones de energía que las
observadas hace algún tiempo, también generan lesiones anatómicas más intensas que las de antes.
Los traumatismos del hombro pueden abarcar desde
una simple contusión del manguito de los rotadores
(caída sobre el muñón del hombro) hasta una fractura,
una luxación acromioclavicular o escapulohumeral. Esta
última afecta al 1-2% de la población y representa el
11% de los traumatismos del hombro. Su recidiva es
frecuente, sobre todo en las personas jóvenes. Es posible
que exista un factor constitucional, ya que en el 25% de
los casos se encuentran antecedentes familiares [1, 2].
En cierto número de casos, evoluciona hacia la
«curación» (recuperación de la movilidad, de la falta de
dolor y de la estabilidad). En otros casos, avanza hacia
un hombro inestable, a veces con luxaciones recidivantes. La presencia de una hiperlaxitud constitucional
necesita, para que se tolere bien, un control neuromuscular superior a lo normal. Cuando éste es ligeramente
insuficiente (instauración progresiva o después de un
traumatismo menor), la estabilidad del hombro puede
verse afectada y avanzar de forma gradual hacia la
aparición de luxaciones, sin antecedentes de un traumatismo mayor desencadenante.
Aun cuando los factores de riesgo de este tipo de
afección han sido bien definidos, la prevención primaria
sólo puede efectuarse en el marco de acciones de prevención en el ámbito deportivo. En cambio, debido a
que la recidiva y la evolución hacia la cronicidad son las
principales complicaciones, la prevención secundaria a
partir de la primera luxación es fundamental. La rehabilitación de la inestabilidad del hombro en las primeras
fases no sólo debe tener una intención curativa con el
fin de restituir las amplitudes articulares normales sin
dolor, sino también un objetivo de prevención para
evitar las recidivas.
El tratamiento inicial, basado en la rehabilitación, se
apoyó durante mucho tiempo en la tonificación del
subescapular: los resultados han demostrado que, en los
pacientes menores de 25 años, la recidiva se producía en
el 60-94% de los casos y en los de mayor edad, en el
15% [3]. En las luxaciones recidivantes puede indicarse
una estabilización quirúrgica y, a continuación, varios
meses de rehabilitación. Los índices de recidivas son
bajos y la recuperación funcional, satisfactoria. Con
todo, en un estudio de los resultados a medio plazo
aparece un índice de complicaciones o de secuelas nada
desdeñable. En este sentido, tras la estabilización con un
tope osteoplástico, Mansat y Bellumore [4] han encontrado un 33% de pacientes con dolores por movimientos forzados o con mayor fatiga. Estos resultados son
idénticos a los de Dejour [5] . Además, la evolución
artrósica de la articulación escapulohumeral, al contrario
de lo que puede pensarse, no se detiene por la cirugía.
Buscayret et al [6] la observan en el 20% de los casos y
2
Figura 1. Omartrosis avanzada tras una estabilización con
tope osteoplástico.
Figura 2. Hemiartroplastia de hombro tras la evolución artrósica de una inestabilidad escapulohumeral.
Mansat y Bellumore [4], en el 31%. La omartrosis se
agrava con el tiempo y a veces necesita la implantación
de una prótesis total (Figs. 1 y 2).
Los adelantos realizados en los 10 últimos años sobre
la comprensión del concepto de estabilidad del hombro,
a lo que se agrega un conocimiento más preciso de las
lesiones que se desarrollan tras una luxación, han hecho
avanzar los protocolos de rehabilitación, que no sólo
deben permitir una recuperación funcional satisfactoria
sino, sobre todo, tratar de disminuir las secuelas y las
evoluciones desfavorables.
Antes de estudiar en detalle la rehabilitación, se
reseñarán los conceptos fundamentales de la elaboración y la adaptación de un protocolo para distintos
tipos de inestabilidades y de pacientes.
■ Nociones fundamentales
El protocolo de la rehabilitación del hombro es
especialmente arduo desde el punto de vista funcional.
En este sentido, debe producir una gran movilidad del
miembro superior (rango de movilidad de flexión/
extensión de alrededor de 250° y de rotación de 180°)
y, al mismo tiempo, proporcionar una base estable. Las
fuerzas son también sumamente elevadas porque la
compresión sobre la cavidad glenoidea puede llegar a ser
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