El estudio encontró que el IMC, el tiempo quirúrgico y el cirujano que realiza la operación son los tres factores más importantes que influyen en las tasas de readmisión, transfusión e infección de la herida quirúrgica en la cirugía colorrectal. Comprender cómo estos factores afectan los resultados quirúrgicos puede ayudar a los cirujanos a mejorarlos.

1. Jorge Vásquez Del Aguila
DISCUSION DE ARTICULO: Sesión de Residentes de Cirugía
General y del Aparato Digestivo
Viernes 10 de Octubre, 2013

2. Hospital Universitari Vall d’Hebron
????
PREGUNTA…
¿DE QUE DEPENDEN O QUE FACTORES INTERVIENEN EN
LOS RESULTADOS DE UNA CIRUGIA?

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Antecedentes
 Resultados
quirúrgicos:
determinados por
interacciones
complejas entre una
variedad de factores.
 Estudios previos se
basan en 1 o 2 FR
pero no examinan
las complejas
interacciones entre
múltiples FR.
RESULTADO EN
CIRUGIA
COLORRECTAL
CALIDAD DE LA
ATENCION
FACTORES DE RIESGO
PREOPERATORIO
FACTORES
INTRAIOPERATORIOS
CARACTERISTICAS
DEL PACIENTE

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OBJETIVO DEL ESTUDIO
 Valorar la asociación entre factores de riesgo y
varias complicaciones.
 Lograr un mejor conocimiento de la extensión
sobre la cuál qué FR influencia cada
complicación específica.

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Diseño
 “Base de datos prospectivamente
recogida, siguiendo patrón
American College of Surgeons
(NSQIP):
● Definiciones estándar
● Seguimiento 30d PO (carta, email,
teléfono).
● También se incluyeron variables
específicas.
 3 552 pacientes (cx. abdominal o
transanal), 2010 – 2011,
 Cleveland Clinic, OH, USA  15
cirujanos colorrectales.
 Excluidos casos de CMA.

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Diseño
 > 200 variables (paciente y
operatorias).
 Cirugías agrupados en 10
categorías (procedimientos
de similar complejidad y de
habilidad técnica
requerida).
 Volumen - cirujano: A
diferencia de otros estudios
que estudian el total
procedimientos/tiempo, se
midió según el volumen de
procedimientos agrupados
por complejidad técnica.
 No se analizó mortalidad
postoperatoria por escaso
número de casos.

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ESTADISTICA
 Familia de modelos de bosques aleatorios: “sofisticados modelos
pronósticos que capturan complejas relaciones entre múltiples FR para
predecir resultados.”
 Excelente clasificador:
● Modelo no lineal que no hace ninguna conclusión sobre la distribución de los
datos.
● No paramétrico. Puede analizar y explorar simultáneamente múltiples variables
que compiten o se interrelacionan.
 Se basa en árboles de clasificación, cada árbol se construye con una serie
de datos aleatorios y se usa covariables aleatoriamente seleccionadas.
 Característica principal: “poder explicativo”; usa la variable importancia para
medir el impacto en cada factor en un nivel predictor.
● Explica que tan bien la variable discrimina entre un “buen” o “mal “ resultado luego de ajustar las otras variables.
 Se realizaron modelos separados para cada complicación a identificar y se
categorizaron los FR que maximizaron esa predicción. (mas de 3000
arboles).

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Resultados:
 Análisis primario: Relaciones entre FR y cada tipo de complicación.
Alto
riesgo
Riesgo
1/2
Bajo
riesgo

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Analisis univariable
Resultados más influenciados por variaciones en los factores
de alta importancia: READMISIÓM, TRNASFUSIÓN, SSI,
ABSCESO.

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ANALSISI UNIVARIABLE: TIEMPO OPERATORIO

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ANALISIS UNIVARIABLE: FACTOR CIRUJANO

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ANALISIS UNIVARIABLE: IMC

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ANALISIS UNIVARIABLE: EDAD

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Analisis univariable
¿El aumento en las complicaciones en cirugías >200min puede
explicarse por una menor experiencia del cirujano?

17. Hospital Universitari Vall d’Hebron
¿PORQUE UN MAYOR TIEMPO
QUIRURGICO PUEDE SER UN FR TAN
IMPORTANTE?

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DISCUSIÓN 1:
 Todas las complicaciones se incrementaron con
un MAYOR TIEMPO OPERATORIO.
● Multifactorial:
• Puede incluir casos complejos o pacientes multioperados
– “Casos más complejos requerirían tiempos mayores y
tendrían resultados más pobres.
• Cirujanos más expertos realizan la operación más rápido.
 Sin embargo:
● SSI, absceso, TVP, DA, volumen quirúrgico es un FR
independiente del tiempo operatorio.

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DISCUSION 2:
 Limitaciones del estudio:
● Inhabilidad de ajustar diferencias entre los pacientes
como:
• cirugías abdominales previas,
• nivel de complejidad del procedimiento o
• variaciones en procedimientos específicos.
 Estudio monocéntrico
 Centro de alto volumen de referencia.
● Resultado puedo no aplicarse en otros lugares.

20. Hospital Universitari Vall d’Hebron
CONCLUSIÓN
 EL IMC, tiempo operatorio y el Cirujano son los tres factores más
importantes influenciando la tasa de readminisiones, de
transfusiones y de infección de sitio quirúrgico.
 La identificación de estos factores puede ayudar a minimizar las
complicaciones.
“Hemos demostrado que el IMC, el tiempo quirúrgico y
identidad del cirujano que realiza la operación son los 3
factores más importantes que influencian las tasas de
readmisión, de transfusión y de infección superficial de
herida en cirugía colorrectal.
El comprender estos resultados puede ser útil para los
cirujanos colorrectales que están haciendo esfuerzos
para mejorar sus resultados quirúrgicos”.

21. Estudio similares recientes…

22. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ohio State University. Wexner Medical Center

23. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Monocéntrico
 Enero 2006 – Octubre 2012
 Registros médicos, cuestionarios prospectivos.
 Pacientes:
● 419
 Incidencia de SSI: 10,3%.

24. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Pacientes y resultados

25. DEHISCENCIA DE
ANASTOMOSIS
FACTORES PREDICTORES

26. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Colorectal Dis. 2013 Aug 31

27. Hospital Universitari Vall d’Hebron

28. Hospital Universitari Vall d’Hebron
MODALIDADES INTRAOPERATORIAS PARA PREVENIR EL FALLO DE
SUTURA

29. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Métodos de imagen para evaluar DA

30. Hospital Universitari Vall d’Hebron

31. Hospital Universitari Vall d’Hebron

32. Hospital Universitari Vall d’Hebron

33. DEHISCENCIA DE
ANASTOMOSIS
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?

34. Hospital Universitari Vall d’Hebron

35. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Resumen del estudio:
 Estudio de
Cohorte Nacional
(Dinamarca).
 9333 pacientes
 Registrados
prospectivament
e en una base de
datos nacional.

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Resultados
 8589 pacientes,
● 861 (10.0%)  recurrencia local SIN asociación a DA.
(HR) = 0.78; 95% (CI): 0.55–1.12; P = 0.184].
● 1281 (14,9%)  recurrencia a distancia. Más
frecuentemente DA (HR = 1.42; 95% CI: 1.13– 1.78; P
= 0.003).
● DA:
• Mortalidad a largo plazo incrementada (HR = 1.20; 95% CI: 1.01–1.44; P = 0.042).
• EN 2841 pacientes con cáncer estadio III, DA se asoció a disminución de la
probablilidad de recibir QT adyuvante (HR = 0.58; 95% CI: 0.45–0.74; P < 0.001) y a
retraso en su adminsitración (16 days; 95% CI: 12–20 days; P < 0.001).

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ALGUNAS CONCLUSIONES
FINALES..

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CONCLUSIONES
1. Los resultados en Cirugía Colorrectal son dependientes de múltiples
factores interrelacionados
2. Parece ser que el factor cirujano, tiempo operatorio y el IMC son los
factores de riesgo más importantes para complicaciones.
3. El tiempo operatorio puede incluir muchas otras variables que TAMBIÉN
afectarán al pronóstico de forma aislada.
4. En el estudio de la Ohio State University, el IMC, la edad, el Hand Port y la
EII son los FR más importantes en la infección de HQ. La incisión de
Pfannestiel sería un factor protector.
5. Los métodos más utilizados para evaluar la integridad intraoperatoria de
una anastomosis son el air lick test y la endoscopia intraoperatoria. Otros
métodos evaluán la isquemia (sat. O2 con láser, pulsoxímetro, etc.) se
encuentran en estudio.
6. El método más utilizado para evaluar el fallo de sutura es el TC con enema
contrastado. Otros métodos en estudio son: medición del grado de
isquemia, biomarcadores, marcadores biológicos o la resistencia eléctrica.
7. El fallo de sutura no solo aumenta la morbimortalidad a corto plazo, sino
que se ha asociado a un mayor índice de recurrencias locales, a distancia
(Estudio Danés) y a una menor probabilidad de recibir QT adyuvante.

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GRACIAS!