This ppt shows an uncommon but severe situation related to pregnancy, that may be challenging for every physician who deal with obstetric patient, and require a multidisciplinary approach for a better understanding, outcomes and treatment.

1. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
MALIGNAS Y EMBARAZO: QUE
DEBE SABER EL INTERNISTA?
Dr. José Antonio Rojas Suarez
Médico especialista en Medicina Interna.
Miembro North American and
International Society of Obstetric Medicine
(NASOM e ISOM)

2. OBJETIVOS
• FISIOLOGIA HEMATOLOGICA EN LA
GESTACION.
• QUE TANTO AFECTA EL EMBARAZO.
• OPCIONES DE ABORDAJE
• CUANDO SE SUGIERE DESEMBARAZAR.

3. EPIDEMIOLOGIA
20-30%
patología
maligna-
antes de los
45 años
0,1% de
todas las
gestaciones.
No relación
causal con la
gestación.
Segunda
causa de
muerte en
edad fertil
Benjamin Brenner, Irit Avivi, Michael Lishner.Haematological cancers in pregnancy.
Lancet 2012; 379: 580–87

4. CONSIDERACIONES ETICAS
Malignant Diseases and Pregnancy. Ritu Salani, Eric L.
Eisenhauer, and Larry J. Copeland.

5. EN QUIEN SE APOYA?
• Perinatología
• Hematología
• Neonatología
• Psicología
• Radioterapia
• Trabajo social

6. FISIOLOGIA RELEVANTE EN
NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
• Aumento del volumen plasmático.
• Tercer espacio (liquido amniótico)
• Oxidación hepática.
• Depuración renal.
Jacob Laubach and Johanna Bendell.HEMATOLOGIC CHANGES OF PREGNANCY.
Medical problems during pregnancy, lippincot 2011

7. QUE TIENEN EN CONTRA?
• Retraso en el diagnóstico:
1. Síntomas similares a los del embarazo.
2. Cambios fisiológicos y anatómicos dificultan
el examen físico.
3. Estudios pueden tener limitaciones o
dificultades.
Nicholas Pavlidis. Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use
of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II:
Hematological tumors. Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 110–121

8. • Linfoma No-Hodgkin- mayor compromiso de
órganos reproductivos:
1. Hormono-dependiente.
2. Estado hiperproliferativo.
QUE TIENEN EN CONTRA?
Nicholas Pavlidis. Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use
of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II:
Hematological tumors. Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 110–121

9. CUALES SON LAS NEOPLASIAS MAS
COMUNES EN EL EMBARAZO?
• Enfermedad de Hodgkin (Esclerosis nodular) y
linfoma no-Hodgkin (peor pronóstico).
• Leucemias (1 en 75000 a 100000 embarazos):
1. Leucemia mieloide aguda (2/3 de los casos)
2. Leucemia linfoide aguda.
Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy.
Oncologist. 2002;7:279–87.

10. QUE COMPLICACIONES SE PUEDEN
PRESENTAR?
• Dependientes de la enfermedad.
• Dependientes de los estudios requeridos.
• Dependientes de las intervenciones.
EMBRIOGENESIS
U
ORGANOGENESIS
(2-10SEM)
ONCOGENESIS

11. Dependientes de la enfermedad
• Leucostasis (hemorragia o trombosis del SNC,
infiltrados pulmonares, hipoxia, alteraciones
visuales).
• Trombosis
• Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
• Síndrome de lisis tumoral.
Youcef Chelghoum et al .Acute leukemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the literature.
Cancer 2005;104: 110–7.

12. DEPENDIENTES DE LOS ESTUDIOS
REQUERIDOS
• Estudios radiológicos- SEGUROS!
Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol
2005;6:328–33.

13. Recomendaciones
Biopsia de medula ósea Realizarla con anestesia local
Biopsia de nódulo linfático Realizarla con anestesia local o
general
Radiografía de tórax Realizarla con escudo abdominal
Tomografía computarizada Segura si es tórax, otras opciones se
contraindican.
La tomografía por emisión de
positrones con tomografía multicorte
(PET/CT).
Contraindicada especialmente en los
2 primeros trimestres, precaución en
lactancia
Ultrasonografia Segura
Resonancia magnética Segura (no utilice Gadolinio)
OPCIONES DIAGNOSTICAS
Zanotti-Fregonara P et al. Absorbed 18F-FDG dose to the fetus during early
pregnancy. J Nucl Med. 2010 May;51(5):803-5. Epub 2010 Apr 15.

14. OPCIONES TERAPEUTICAS
Edad
gestacional
Tipo de
neoplasia
Consideración
ética
Tipo de
tratamiento:
Radioterapia o
Quimioterapia
Monoterapia o
combinada

15. PRONOSTICO GESTACIONAL
• Drogas citotóxicas- 250-400kDa.
• Edad gestacional de administración.
• Monoterapia vs terapia combinada.
• 2° y 3er trimestre- no clara indicación de
terminación de la gestación.
• Posponer el tratamiento-casos seleccionados.
S.Tartakover Matalon et al.The effect of 6-mercaptopurine on early human placental explants.
Human Reproduction Vol.20, No.5 pp. 1390–1397, 2005

16. • Leucemia aguda- tratamiento inmediato!!
• Primer trimestre- Sugiere terminación del
embarazo.
• Trasplante de medula ósea- ABSOLUTAMENTE
contraindicado en el embarazo.
OPCIONES TERAPEUTICAS: tipo de
neoplasia
Tal Shapira, David Pereg, Michael Lishner. How I treat acute and chronic
leukemia in pregnancy. Blood Reviews (2008) 22, 247–259

17. • Antimetabolitos- altamente teratogénicos.
• Esquema CHOP (Ciclofosfamida,
Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona)
• Esquema ABVD (Adriamicina, Bleomicina,
Vinblastina, Dacarbazina).
• 6-Mercaptopurina- Retardo del crecimiento
intrauterino.
David Pereg et al. Cancer in pregnancy: Gaps, challenges and solutions.
Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 302– 312
OPCIONES TERAPEUTICAS

19. Primer trimestre
Estadio temprano
Radioterapia con
protección abdominal
(enfermedad estadio I)
Tratamiento con
monoterapia-
Vinblastina
Tratar con esquema
ABVD después de
terminado el
primer trimestre
Postergar
tratamiento con
vigilancia estricta
Estadio avanzado
Aplicar régimen
basado en el riesgo
materno
Terminación del
embarazo
OPCIONES TERAPEUTICAS: ENFERMEDAD
HODGKIN (Primer trimestre)
David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and
non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237.

20. Tratar esquema
ABVD
Retrase el parto
al periodo no
citopénico
OPCIONES TERAPEUTICAS: ENFERMEDAD
HODGKIN (Segundo y tercer trimestre)
David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non-
Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237.

21. OPCIONES TERAPEUTICAS: Linfoma
no-Hodgkin
David Pereg, Gideon Koren, Michael Lishner.The treatment of Hodgkin’s and non-
Hodgkin’s lymphoma in pregnancy. Haematologica 2007; 92:1230-1237.
Abordaje
sugerido
terapia Desenlace
materno
Desenlace fetal
Linfoma no-Hodgkin indolente (folicular)
Todos los
estadios del
embarazo
expectante ----- No se afecta No se afecta
Embarazo
tardío
Tratar si es
sintomático o
evidencia de
progresión
Rituximab con
o sin CVP o
CHOP.
Considerar
radioterapia
local
No se afecta No se afecta
Agresiva (linfoma difuso de cel B) o muy agresivo (PE Burkitt)
Embarazo
temprano
Terminación
del embarazo e
igual manejo
que no
embarazada
Rituximab con
CHOP.
Probablemente
no se afecte
Terminación
del embarazo
Embarazo
tardío
igual manejo
que no
embarazada
Rituximab con
CHOP. Evite
metotrexate
Probablemente
no se afecte
Probablemente
no se afecte

22. OPCIONES TERAPEUTICAS: LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Abordaje
sugerido
terapia Desenlace
materno
Desenlace fetal
Embarazo
temprano
Terminación del
embarazo
Daunorrubicina
o cytarabina,
considere el
trasplante
alogénico de
celulas madres
No se afecta Terminación del
embarazo
Embarazo tardío Tratar como no
embarazada,
considere
desembarazar
tempranamente
si se piensa
realizar
trasplante
alogénico de
células madres
Daunorrubicina
o cytarabina,
considere el
trasplante
alogénico de
células madres
Probablemente
no se afecte
Probablemente
no se afecte

23. • Nauseas y vómitos
• Tromboprofilaxis
• Neutropenia
• Antibioticoterapia (mucositis inducida por
antraciclinas y Cytarabina).
• Antimicoticos- Anfotericina B.
OPCIONES TERAPEUTICAS: terapias
adyuvantes
Tal Shapira, David Pereg, Michael Lishner. How I treat acute and chronic
leukemia in pregnancy. Blood Reviews (2008) 22, 247–259

24. CONCLUSIONES
• La patología hematológica- rara en la
gestación.
• Embarazo no afecta la historia natural de la
enfermedad.
• Complicaciones dependientes de la
enfermedad, estudios complementarios y el
manejo.
• Consejería preconcepcional y prenatal esencia
del manejo.