Abordaje clínico del Incidentaloma adrenal, a propósito de un caso

1. Dr. José Pinto Llerena
MR2MI
Julio 2013

2.  Paciente MASCULINO DE 43 años quien acude a cuarto
de urgencias el día 21-4-11 por cuadro de dolor tipo
cólico en zona lumbar izquierda asociado a náuseas.

3. UROCAT 21-4-11
 Cálculo de 7.0 mm en el tercio medio del uréter
izquierdo que produce ureterohidronefrosis moderada.
 Masa suprarrenal derecha (imagen redonda hipodensa
que mide 2.2 cm.

4.  Paciente actualmente asintomático. Acude referido por
uróloga para completar estudios por adenoma
suprarrenal.
 Pa 130/80 Peso 195 lbs

5. RMN De Abdomen 4-12-12
 La glándula suprarrenal izquierda no mostró patología
 El hallazgo relevante está en relación a la lesión nodular
de 22x18 mm en el vértice y asta medial de la
suprarrenal derecha. Es hipointensa en T1 y T2. Con
contraste IV la lesión refuerza en forma moderada
periféricamente y parcialmente central con lavado en
secuencias tardías.
 Amerita descartar un adenoma cortical.

9.  Es una masa mayor de 1 cm de diámetro, descubierto
de forma incidental por examen radiológico. Se observa
en técnicas avanzadas en imagen tales como CAT y
RMN.
 ¿ES MALIGNO?
 ¿ES FUNCIONAL?

10. PREVALENCIA
 CT abdominal 4,4 %
 En edades mayores 10 %. 20-29 AÑOS 0.29 %. 70
AÑOS 7 %.
 Autopsias: 2 %, 6% (1-9 %)
 Mayor en obesos, diabéticos e hipertensos.
 Masas Bilaterales: 10-15 %
 Metastásicas
 HAC
 Adenomas corticales
 Linfomas
 Infecciosas: TB y hongos.
 Hemorragias
 Feocromocitoma, amiloidosis

12. EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD
 Poco común en pacientes sin otros cánceres
 2 a 5 % de incidentalomas
 0.7 a 2.5 % son metastásicos
 “Imagen fenotípica”

13. IMAGEN FENOTÍPICA
 TAMAÑO: 90 % > 4 cm
 Mientras más pequeño mejor pronóstico
 42 % sobrevida a 5 años. Estadio I y II confinados a la
glándula adrenal.
 Cambio en función del tiempo
 Italianos: > 4 cm S: 93 % E: 76 %
 Mayo Clinic: 4-6 cm

14. IMAGEN FENOTÍPICA
 Adenoma cortical →rico en grasa( HU -20 y -150 )
 HU ≤ 10 o Tumor ≤ 4 cm + HU ≤ 20 EXCLUYERON en 100 % de los
casos a los NO-ADENOMAS.
 Rápido lavado del contraste: 50 % a los 10 min tiene 100 %
sensibilidad para adenoma.
 No predice funcionalidad.

15. IMAGEN FENOTÍPICA
 RMN no es el estudio de elección
 Secuencia T1 y T2 distintgue adenomas benignos de
malignos y feocromocitomas.
 Leve reforzamiento + rápido lavado de contraste →
adenoma
 Rápido y marcado reforzamiento y lento lavado de contraste→ Lesión
maligna.

16. ADENOMAS BENIGNOS
< 4 CM +
UNILATERAL
Borde
liso, densidad
redonda y
homogénea
Baja
atenuación
(HU < 10)
Rápido Lavado
del contraste
Isointensidad
con el hígado
en T1 y T2
Evidencia de
aspecto lipidico
en RMN

17. FEOCROMOCITOMAS
Tamaño variable y bilateral
Alta intensidad en T2
ALTA
ATENUACIÓN
(HU > 20)
Incremento
de
vascularidad
Cambios
quísticos y
hemorrágicos
Retardo en
lavado de
contraste

18. CARCINOMA ADRENOCORTICAL
CARACTERÍSTICAS
Forma Irregular
Densidad no homogénea por áreas centrales de necrosis
Calcificaciones
Diámetro usual > 4 cm
Unilateral
Alta atenuación > 20 HU
Reforzamiento no homogéneo con contraste IV en CAT
Retardo de lavado de contraste
Hipointensidad comparado con el hígado en T1 e intermedio
a alto en T2
Alto valor de captación en PET SCAN
Evidencia de invasión local y metástasis

19. METÁSTASIS ADRENALES
Bordes irregulares y nautraleza heterogénea Bilateral
Alta atenuación Isointenso o Hipointenso con el hígado en MRI
Elevada captura con FDG Y PET.
Pulmón, Riñón, Colon, Mamas, Esófago, Páncreas, Hígado
y Estómago.

20. METÁSTASIS ADRENALES

21. EN RESUMEN…

22. ASPIRADO Y BIOPSIA CON
AGUJA FINA
 No permite distinguir entre masa adrenal benigna y un
carcinoma
 Distingue tumores adrenales de metástasis
 Indicada luego de descartar feocromocitoma
 Primario con múltiples MTX no puncionar
 Complicaciones: hematoma adrenal, dolor
abdominal, pancreatitis, neumotórax, absceso
adrenal, hematuria y recurrencia del tumor.
1.William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.

24. EVALUACIÓN HORMONAL
10-15 % son funcionales
Malignos: Carcinoma
adrenal primario 1.9
%, MTX 0.7 %
Benignos: No
funcionantes 89.7 %, Sd
de Cushing subclínico 6.4
%. Feocromocitoma 3.1
%, Aldosteronismo 1rio
0.6%

25.  Tumor autónomo secretor de Glucocorticoides sin
manifestaciones
 Alteración hormonal más frecuente
 Independiente de ACTH
 Pocos estigmas: Hipertensión arterial, DM-2 y alta
incidencia de fracturas vertebrales.
 Muchos estigmas:
hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa o
DM-2 y evidencia de ateroesclerosis.

26.  Baja secreción basal de corticotropina (ACTH) 79%
de DXM 73 %
 Grado D
 Con segunda prueba positiva. Grado B
supranormal 75 %
 Prueba de supresión nocturna con DXM 8 mg (pto de corte 1.8
mcg/dL)
 Prueba de 2 días con bajas dosis de DXM
 Ritmo circadiano alterado en 43 %
 Poca elevación plasmática de ACTH a la estimulación con
corticotropina. 55 %

27.  3 % incidencia
 Se estima que son sintomáticos en su totalidad vs
Estadios presintomáticos
 Metanefrinas fraccionadas en plasma cuando la
probabilidad pre-TEST es alta. (masa
vascular, densa, lento lavado del contraste). S: 95-98%
E: 89-95 %
 Grado A
 Baja probabilidad preTEST: catecolaminas y
metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h

28.  Un cuarto de estos pacientes presenta un Síndrome
Familiar asociado causado por mutaciones en gen
RET, VHL, succinato DH. Que debe ser estudiado en ptes
jóvenes y con masas extra-adrenales.
 NEM tipo 2
 Von Hippel-Lindau
 Grado C

29.  Menos de 1 %
 No necesariamente hipokalémicos.
 Hipertensión + incidentaloma
 Concentración de aldosterona en plasma y actividad de
renina plasmática.

30.  Hormonas sexuales
 Androstenediona, testosterona, DHEAS y 17β-estradiol


31. 1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

32. EN RESUMEN…
William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma.
UPTODATE. Jun 2013.

33. TRATAMIENTO

34. TRATAMIENTO
 Se Recomienda el beneficio de la adrenalectomía a
aquellos con empeoramiento de HTA, intolerancia a la
glucosa, dislipidemia u osteoporosis.
 Grado D
 Terapia con glucocorticoide perioperatoria y
postoperatoria para recuperación del eje HHA.
 Grado C

35. TRATAMIENTO
 Feocromocitoma y Cáncer adrenocortical debe operarse
pronto→→Complicación Cardiovascular
 Grado C
 Bloqueo alfa para prevenir inestabilidad hemodinámica
 Grado C
 Adrenalectomía
 Aldosteronomas → Se opera.
 > 4 cm → considerar resección por riesgo de Ca adrenocortical
 Mielolipoma → operar > 6 CM o compresión local

36. TRATAMIENTO
 Masas Bilaterales: hiperplasia adrenal macronodular→
Tamaño no es indicación quirúrgica
 Descartar HAC
 Adrenalectomía en aldosteronomas, feocromocitomas y
tumores secretores de cortisol es segura y efectiva.
 Laparoscópica y endoscópica vía posterior > abierta
 Menor dolor, tiempo de hospitalización, pérdida sanguínea y
rápida recuperación.
 < 10 cm

37. SEGUIMIENTO
 Repetir imagen cada 3 a 6 meses por la posibilidad de
malignidad
 Evaluación hormonal cada año por 5 años.
 Estudios de Imágenes adicionales a los 6, 12 y 24
meses.
 Si la masa crece más de 1 cm por año o llega a ser
funcionante debe operarse.
 Seguimiento con imágenes anual luego de resecar
feocromocitoma 10-15 % recidiva.

38. 1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

39. 1.Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.

40. 1. AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr
Pract. 2009;15(Suppl 1)
2. Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN
Engl J Med 2007;356:601-10.
3. William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew.
The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.
4. Meet the professor. Clinical Case Management. Common
Pitfalls in the evaluation of patients with adrenal
incidentalomas. ENDO 2012.