Información actualizada y completa sobre uno de mis temas favoritos: Vasculitis ANCA ASOCIADAS. Enjoy it!!

1. VASCULITIS ANCA
ASOCIADAS
Dr. José Pinto Llerena
MR3MI
JUNIO 2014

2. TEMAS A TRATAR
 Introducción
 Generalidades de las vasculitis
 Granulomatosis y Poliangeítis
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Criterios de Clasificación
 Abordaje diagnóstico
 Tratamiento
 Granulomatosis Alérgica con
Poliangeítis
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Criterios de Clasificación
 Abordaje diagnóstico
 Poliangeítis microscópica
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Criterios de Clasificación
 Abordaje diagnóstico
 Tratamiento

3. Introducción
 Vasculitis hace referencia a inflamación de vasos sanguíneos con
subsecuente destrucción tisular y/o falla orgánica
 Primaria vs Secundaria
 “Enfermedades huérfanas”
 < 200.000 personas afectadas en Estados Unidos
Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

4. Clasificación
Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

5. Clasificación
Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

6. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN CRITERIOS
ACR
(2/4)
Sens 88 %
Esp 92 %
No discrimina para MPA
1. infiltrados anormales,
2. sedimento urinario activo,
3. inflamación oral o nasal,
4. inflamación granulomatosa
perivascular en biopsia
Consenso de la Conferencia de
Chapel Hill
No ofrece criterios diagnóstico
sino definiciones
GPA, MPA y CSS se diferencian de
otras vasculitis por la ausencia de
inmunocomplejos
MPA se distingue por no formar
granuloma sino vasculitis
necrotizante
ANCA no fue incluido criterio
diagnóstico
Algoritmo de la agencia de
Medicina Europea
Vías aéreas bajas: infiltrados,
nódulos
Vías aéreas altas
GMN
ANCA
Stone J. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. UPTODATE. Jan 2013.

7. CLASIFICACIÓN
Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

8. Anticuerpos Citoplasmáticos
Antineutrófilos (ANCA)
 1982 GMN pauci inmune
 Infección por virus de River Ross
 1985 GPA ligado a ANCA
 Dos Técnicas
 Ensayo de IFI + SENSIBLE
 ELISA + ESPECÍFICO
Stone J. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. UPTODATE. Jan 2013.

9. Anticuerpos Citoplasmáticos
Antineutrófilos (ANCA)
 Anticuerpos dirigidos a proteínas específicas en el citoplasma de los
neutrófilos
 ANCAs dirigidos a la proteinasa 3 (PR3)  WG
 ANCAs dirigidos a la mieloperoxidasa (MPO)  PAM, CSS
 Los títulos de anticuerpos pueden fluctuar en el curso de la enfermedad.

10. Anticuerpos Citoplasmáticos
Antineutrófilos (ANCA)
 No todos los pacientes
presentan ANCAs
 ANCAs PR3 y MPO se han
observado en WG, MPA y
CSS
 WG: 75%−90% anti-PR3
 MPA: 50%−80% anti-MPO
 CSS: 2%−50% anti-MPO

11. Anticuerpos Citoplasmáticos
Antineutrófilos (ANCA)
Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

13. Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

14. Merkel P, Mahr A. Section 11. The vasculitides. Rheumatology, Marck Hochberg, 5th edition.

15. GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS
“Granulomatosis de Wegener”

16. GRANULOMATOSIS CON
POLIANGITIS
 Enfermedad multiorgánica
 Etiología desconocida
 Pequeños vasos y medianos vasos
 Lesiones destructivas
 Tabique nasal, mucosa nasal, sinusitis erosiva, estenosis subglótica, daño
a oído medio.
 Lesiones pulmonares nodulares que tienden a la cavitación,
hemorragia alveolar, infiltrados bilaterales
 Eventos tromboembólicos

17.  Afección renal
 Pauci-inmune, con necrosis, GMN rápidamente progresiva
 Afección articular
 Oligoartralgias
 Oligoartritis
 Afección ocular
 Queratitis
 Pseudotumor orbitario
 Escleritis necrotizante
 La mayoría de sus casos severos son ANCA asociados
GRANULOMATOSIS CON
POLIANGITIS

18. HISTORIA
 1931 Heinz Klinger
 Médico de 70 años con sx constitucionales, artralgias,
proptosis ocular, pansinusitis, nariz en silla de montar,
afección respiratoria y renal. Fallece de bronconeumonía.
Histopatológico: GMN crescéntica y necrotizante,
granulomatosis vascular en ambos pulmones.
 Friederich Wegener
 3 ptes con hallazgos similares. “Granulomatosis rinogénica
asociada a inflamación sistémica y renal”
 Alemania nazi. NO INMORTALIZAR A QUIEN NO LO MERECE.
WEGENER F.

19. EPIDEMIOLOGÍA
 Inglaterra
 Caucásicos
 8.5 casos por millón de habitantes
 Estados Unidos
 Incidencia: 35 casos por millón de habitantes
 Prevalencia: 8400 casos
 4ta a 5ta década de la vida
 15 % en niños
 Todas las razas, más descrito en caucásicos del norte de Europa
 Hombres = mujeres
 Mujeres mayor afección de VRS

20. ETIOLOGÍA
 Desconocida
 Genética, ambiental y microbiana
 Rara en más de 1 miembro de la familia
 No asociación consistente con HLA (Ag leucocitario humano)

21. ETIOLOGÍA
 EXPOSICIÓN AMBIENTAL
 Granulomas iniciados alrededor de nidos de material relativamente
insoluble
 Silicón, asbesto, cemento, madera
 No un solo agente causal
 MICROBIOS
 Afección respiratoria
 Alveolitis neutrofílica
 Producción de ANCA
 No se ha demostrado agente desencadenante

22. PATOGÉNESIS
 Activación de Células T
 Liberación de TNF a
 MN liberan INF gamma
 ANCA estimulan degranulación de
neutrófilos
 CTLA 4 deficiente en Cél T
 Expresión incrementada de PR3
sitio donde se unen los ANCA
 Células B producción de ANCA
 Activación indirecta
 Adecuada respuesta a rituximab

23.  Inflamación destructiva de nariz, senos paranasales, oídos, traquea,
bronquios y alveólos
 GMN con poca o ningún inmunocomplejo que conlleva rápida
progresión de daño renal
 Proptosis orbitaria, escleritis, queratisis y uveítis
 Oligoartralgias migratorias o artritis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Inicio agudo e insidioso
 Molestias generalizadas
 Tracto respiratorio
 Reconocimiento de la GP = daño
sustancial ha ocurrido
 Identificar síntomas sutiles
 Sinusitis, rinitis, otitis de tiempo
inusual
 Pérdida de peso, artralgias,
reactantes de fase aguda

25.  ¾ anomalías nasales, senos paranasales, traqueales u
óticas
 90 % padecerán sx respiratorios
 Dolor nasal, descarga nasal fétida y sanguinolenta
 Costras, rinosinusitis, congestión nasal, epistaxis
 Erosiones mucosas, perforación de tabique nasal
 Deformidad en silla de montar
 Infección secundaria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Vías Respiratorias y Oídos

26.  Sordera conductiva y sensorineural
 Afección de oído medio
 Otitis media serosa
 Sordera conductiva
 Parálisis facial
 Afección de oído interno
 Sordera senorineural
 Lesión vestibular: vértigo, tr de equilibrio, tinitus, náusea
 Probable lesión cartilagenosa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Vías Respiratorias y Oídos

27.  3 MÁS SEVERAS
 Pseudotumor orbitario
 Escleritis necrotizante
 Queratitis ulcerativa periférica
 Pseudotumor orbitario
 + difícil de revertir
 Dolor ocular, pérdida de visión
 enoftalmos
 Perforación corneal = ceguera
 Obstrucción nasolacrimal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Oculares

28.  Ulceras orales
 Gingivitis severa
 Lesiones en goma de fresa
 Responden a terapia sistémica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Orales

29.  Estenosis subglótica
 Complicación seria de la inflamación traqueal
 Dolor, ronquera, tos o sibilancias
 Traqueostomía
 Laringoscopía directa
 Medición de volúmenes pulmonares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRÁQUEA

30. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PULMONARES
 Desde nódulos pulmonares hasta hemorragias alveolares
fulminantes
 Hallazgos más comunes: nódulos e infiltrados bilaterales
 Nódulos bilaterales, cavitados
 Infiltrados que aumentan y disminuyen

31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PULMONARES
 Capilaritis pulmonar
 Hemorragia alveolar, hemoptisis y rápida aparición de infiltrado
alveolar
 Hemorragia alveolar difusa es una emergencia
 Adnopatías hiliares y mediastinales son raras
 Superficie mucosa bronquial empedrada
 Neumonía postobstructiva
 Afección bronquial es + frecuente en niños

32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RENALES
 Signo ominoso
 < 20 % con lesión renal al diagnóstico
 80 % con lesión renal en el curso de la enfermedad
 GMN rápidamente progresiva, hematuria, cilindros eritrocitarios,
proteinuria de rango no nefrótico y elevación de creatinina
 Enfermedad renal intersticial
 Sin terapia daño irreversible en días a semanas
 Tratamiento agresivo inmediato

33. OTRAS MANIFESTACIONES
 Pérdida de peso, síntomas constitucionales
 Manifestaciones musculoesqueléticas en 60 %
 Artralgias oligoarticulares y migratorias, grandes articulaciones
 Menos común: artritis, poliarticular, deformante.
 FR positivo en 1/3 de los ptes vs AntiCCP negativos en GP
 Nódulos cutáneos, púrpura palpable, lesiones vesicobullosas,
infartos digitales, pápulas y úlceras

34. OTRAS MANIFESTACIONES
 Neuropatía vasculítica: mononeuritis múltiple
 Polineuropatía sensorial
 SNC 8 %
 Lesión de pares craneales
 Paquimeningitis
 Masas
 Lesiones neuroendocrinas: diabetes insípida y
panhipopituitarismo

35. PATOLOGÍA
 GMN necrotizante con formación crescéntica
 Forma de lesión más frecuente
 Trombosis del capilar glomerular
 Hallazgo más temprano
 GMN pauci-inmune
 No basta para hacer el diagnóstico, se necesita la
clínica
 Granulomas renales es muy raro

36. PATOLOGÍA
 Pulmón: expresión más
completa de la
enfermedad.
 Arterias, venas y
capilares con o sin
granulomas
 Necrosis geográfica
 Neutrófilos
perivasculares
 Histiocitos
 microabscesos

37. PATOLOGÍA
 Biopsias de otros sitios no son diagnósticas
 50 % inflamación aguda y crónica. No específico de nada
 Biopsias de tracto respiratorio superior
 Tríada de Inflamación granulomatosa, vasculitis y necrosis 15 % de los
casos.
 Vasculitis leucocitoclástica + ANCA PR3 positivo + nódulos
pulmonares = Diagnóstico de GP

38. ANCA
 Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos
 1982
 Gránulos primarios de citoplasma de neutrófilos y monocitos
 Inmunofluorescencia e inmunoensayo enzimático
 3 patrones
 C-ANCA Citoplasmático
 P-ANCA Perinuclear
 X ó A-ANCA Atípico

39. ANCA
 C-ANCA
 Ac anti PR3 detectado también en IE (ANCA PR3)
 Fuertemente relacionado a GP
 P-ANCA
 Ac anti mieloperoxidasa (ANCA-MPO)
 10 % ptes con GP
 + frecuente de Poliangitis Microscópica, Vasculitis renal y GAP
 A-ANCA
 Parecido a P-ANCA

40. ANCA
 10 % de ptes con GP son ANCA negativos al momento del
diagnóstico
 Pacientes con GP sin daño o lesión a órgano vital 30 % son ANCA
negativos
 ANCA inicial ayuda a distinguir las exacerbaciones o agudizaciones
de la enfermedad

41. ANCA

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Poliangitis microscópica
 Granulomatosis Alérgica y Poliangitis
 Púrpura de Henoch Schönlein
 Infección
 Micobacterias, hongos, sífilis
 Malignidad
 Linfomas T periféricos
 Ca escamoso
 Uso de drogas ilícitas
 Granulomatosis linfomatoide
 Mutaciones de los genes TAP 1 Y 2

43. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD SEVERA
 GMN
 Escleritis necrotizante
 Isquemia intestinal
 Hemorragia alveolar
 Neuropatía vasculítica
 1970 ciclofosfamida: remisión de la enfermedad

44. TRATAMIENTO
 Ciclofosfamida
 2mg/kg diariamente
 Reducir dosis en falla renal
 Prednisona 1mg/kg día
 90 % responde
 75 % remisión
 Régimen de Fauci-Wolff
 CYC por 1 año luego de remisión
 Estudio CYCLOPS
 CYC IV vs Oral equivalentes en alcanzar remisión
 Neutropenia. Cada 1 a 2 semanas
 GB < 4000 requiere suspender el medicamento e iniciar a dosis más baja una vez
mejore

45. TRATAMIENTO
 Mantenimiento
 CYC 3 a 6 meses
 Azatioprina
 Metotrexate
 Hasta 1 año luego de alcanzar remisión
 Retiro debe ser con remisión sostenida
 RITUXIMAB
 ESTUDIO RAVE
 Remisión en 6 meses y retiro de PDN en 64 % vs 55 % con CYC

46. TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LIMITADA
 MTX 25 mg/semana
 Contraindicado con Cr > 2.0 mg/dL
 Prednisona
 ¾ remiten
 Exacerbaciones son comunes al disminuir dosis o retirar terapia

47. EN RESUMEN…

48. OTROS TRATAMIENTOS
 TMP/SMX
 Contribuye a prolongar el tiempo de remisión
 Recaídas 17 % vs 40 % contra placebo
 Prevención de Pneumocystis jirovecii
 Tratamiento y prevención de sinusitis bacteriana sobreagregada
 Plasmaféresis
 Micofenolato mofetilo
 Etanercept
 Leflunomida

49. NO FARMACOLÓGICAS
 Pobre respuesta de complicaciones de vía aérea superior a tx
inmunosupresor
 Dilataciones quirúrgicas de vía aérea
 Glucocorticoides intralesional
 Traqueotomía
 Irrigación con salina para acúmulo de secreciones nasales
 Pobre respuesta a antibióticos requiere resección quirúrgica y
biopsia

50. NO FARMACOLÓGICAS
 DIÁLISIS
 50 % recuperará función renal con tx inmunosupresor
 Recuperación y salida de HD primeros 2 a 3 meses
 Respuesta depende de glomérulos no afectados o el grado de fibrosis
intersticial
 Trasplante Renal
 20 % de los pacientes
 Sin rechazo al trasplante a 10 años en 65 %
 ANCA no está relacionado con pronóstico ni daño renal al momento
del diagnóstico

51. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
 REMISIÓN Y RECAÍDA
 NIH 75 % de remisión con terapia de inducción. Recaída 50 %
 Estudio de Lübeck, Alemania remisión en 64 %. Recaída 60 %
 WGET (etanercept + CYC) remisión en 50 % menos sostenida
 MUERTE
 NIH 13 %
 Estudio de Lübeck 12 %
 WGET 0 %

52. MORBILIDAD Y MORTALIDAD
 SECUELAS
 NIH 86 % lesión permanente
 IRC 42 %. Diálisis 10 %. Sordera 35 %. Deformidad nasal 28 %. Estenosis traqueal 13 %.
Pérdida visual 8 %.
 WGET 89 % lesión permanente al menos a algún órgano blanco
 Sordera 26 %. Proteinuria 19 %.
 Morbilidad por Medicamentos
 Infecciones hasta 46 %. (Herpes Zoster)
 Cistitis inducida por drogas 46 % según NIH
 Aumento de riesgo de malignidad (Vesical, leucemia y linfoma)
 Infertilidad 57 %
 TMP/SMX vs Dapsona
 Calcio y VITAMINA D para osteoporosis inducida por corticoides
 Terapia con bifosfonatos

53. GRANULOMATOSIS ALÉRGICA CON
POLIANGITIS
ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS

54. INTRODUCCIÓN
 Vasculitis sistémica y respiratoria
 Eosinofilia
 Granulomas extravasculares
 Jacob Churg y Eli Strauss en 1951
 Infiltración eosinofílica
 ANCA positivo 50 %

55. EPIDEMIOLOGÍA
 Europa del Oeste 1 y 4 millones por año
 Prevalencia 10 a 15 millones
 55 años
 Igual para ambos sexos
 Raro en niños

56. CLASIFICACIÓN
 Se: 85 a 95 % Es: 98 %

57. ETIOLOGÍA
 HLA-DRB4
 POLIMORFISMO DE Gly307Ser DE CD226
 POLIMORFISMO DEL PROMOTOR DE IL-10
 CHURG STRAUSS ANCA NEGATIVO

58. ETIOLOGÍA
 Drogas
 Montelukast
 OMALIZUMAB
 INMUNIZACIONES
 RX ALÉRGICA SEVERA

59. PATOGÉNESIS
 ASMA ALÉRGICA
 Disregulación de Células T ayudadoras
 Mastocitos
 Activación de eosinófilos

60. PATOGÉNESIS
 Inflamación Eosinofílica
 Infiltrado de eosinófilos a tejidos afectados
 Proteína catiónica de eosinófilos
 Proteína básica mayor
 Aumento de citoquinas Th1, INF gamma, TNF alfa

61. PATOGÉNESIS
 Vasculitis
 40 % son ANCA positivos
 90 % ANCA-MPO
 10 % ANCA-PR3
 FUERTE ASOCIACIÓN CON NEFRITIS Y HEMORRAGIA ALVEOLAR
 Vasculitis de pequeños vasos cuando ANCA es negativo

62. HALLAZGOS CLÍNICOS
 3 fases
 Pródromo de alergia
 asma., alergia nasal, poliposis
 25 % de atopia familiar
 Fase eosinofílica
 Neumonía eosinofílica, endomiocarditis,
 Fase vasculítica
 Pérdida de peso, poliartrialgia, polimialgia

63. HALLAZGOS CLÍNICOS
 PULMONAR
 ASMA
 Infiltrados pulmonares, hemorragia alveolar, efusión pleural y
consecuencias de afección cardíaca
 Sindrome hipereosinofílico, neumonía eosinofílica, Aspergilosis
broncopulmonar alérgica, eosinofilia pulmonar crónica
 Radiografía de Tórax y CT de tórax alta resolución
 Nódulos, infiltrados(75%), efusión pleural exudativa, opacidades en vidrio
despulido, engrosamiento de pared bronquial.
 Responden muy bien a glucocorticoides y terapia inmunosupresora.

64. HALLAZGOS CLÍNICOS
 OÍDO, NARIZ Y BOCA
 RINITIS ALÉRGICA
 Obstrucción nasal por pólipos
 Otitis media, sinusitis
 Poliposis nasal + sinusitis maxilar 70 %

65. HALLAZGOS CLÍNICOS

66. HALLAZGOS CLÍNICOS
 RENALES
 27 % de los pacientes
 Hematuria, proteinuria, GMN pauci inmune
 Nefritis túbulo intersiticial
 GMN mesangial

67. HALLAZGOS CLÍNICOS
 GASTROINTESTINALES
 Dolor abdominal, perforación, peritonitis
 Vasculitis de mucosa y granulomas íleon y colon
 Colecistitis acalculosa, colangitis esclerosante
 Hepatitis
 OCULARES
 Epiescleritis, infiltrado perilímbico,
 Oclusión de arteria central de la retina y vena retiniana
 Dacriocistadenitis, nódulos conjuntivales

68. HALLAZGOS CLÍNICOS
 CUTÁNEOS
 Púrpura
 Nódulo subcutáneo
 NEUROLÓGICO
 NEUROPATÍA PERIFÉRICA (50 %)
 MN múltiple asimétrica

69. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo
 Eosinofilia > 10 % de GB
 Anemia normocítica normocrómica
 VES y PCR aumentados
 Elevación de creatinina + proteinuria + hematuria
 50 % tiene P-ANCA. ANCA PR3
 VIH, VHB

70. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Rx de Tórax
 CAT de tórax de alta resolución
 EKG
 BAL, biopsia
 Buscar hematuria y proteinuria
 VCN
 Evaluación por ORL

71. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Biopsia de piel, nariz o riñón
 No se requieren muestras pulmonares
 Inflamación aguda o crónica con infiltrado eosinofílico con o sin
vasculitis o granulomas
 Renal: GMN pauci inmune, crescéntica,

74. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Causas de Vasculitis
 Granulomatosis con Poliangitis
 Poliangitis microscópica
 Poliarteritis nodosa
 Secundaria a drogas
 Causas de eosinofilia
 Infecciones parasitarias
 Malignidades
 Alergias
 Síndromes eosinofílicos inflamatorios

75. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
 MORTALIDAD
 Al 1 año 7.5 %
 A 10 años 79 %
 Escala del Grupo Francés de Vasculitis (5 PARÁMETROS)
 Proteinuria, daño renal, cardiomiopatía, SNC, GI
 Daño renal 11.7 % muere

76. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
 DAÑO A ÓRGANOS
 Asma crónica, dolor neuropático, asma crónica, sordera, falla renal,
 35 % limitación de aire en vía aérea
 Rinitis y sinusitis 75 %
 Eventos tromboembólicos: 3-18 % en los primeros 5 meses
 RECAÍDA
 75 %
 Mayores o menores
 ANCA

77. TRATAMIENTO

78. TRATAMIENTO
 Plasmaféresis + IgIV
 Neuropatía, cardiomiopatía y embarazo
 No estudios controlados ni aleatorizados
 Falla renal > beneficio con plasmaféresis
 Mononeurits múltiple, hemorragia alveolar
 Interferón alfa
 Suprime Células T y por ende IL-5 que induce eosinofilia
 Rituximab
 Mepolizumab
 Anti IL-5
 Reduce hipereosinofilia
 Alemtuzumab
 Anti CD52. Reduce linfocitos. Ha fracasado

79. MONITOREO
 Conteo de eosinófilos
 Con glucocorticoides o no
 VES y PCR
 Descenso se correlaciona con actividad de la enfermedad luego de
iniciado el tratamiento
 Evaluar sordera y neuropatía
 Manejo de dolor crónico
 Reaparición de ANCA luego de tratamiento inicial se correlaciona
con recaída.

80. POLIANGITIS MICROSCÓPICA

81. EPIDEMIOLOGÍA
 EUROPA
 ESPAÑA, UK, FRANCIA, NORUEGA, SUECIA Y ALEMANIA
 INCIDENCIA 4.8 /MILLON
 DESCENDIENTES EUROPEOS
 RAZA BLANCA
 JAPÓN
 90 % GMN RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS SON ANCA MPO +
 INDIA
 18 % SON PAM

82. FACTORES PREDISPONENTES
 PATRÓN CÍCLICO
 CADA 3 AÑOS ESPAÑA
 ESCANDINAVIA CADA 3 A 4 AÑOS
 PROBABLE ETIOLOGÍA INFECCIOSA
 EXPOSICIÓN A PARTÍCULAS
 SÍLICE, QUARZO,

84. HALLAZGOS CLÍNICOS

85. HALLAZGOS CLÍNICOS

86. PATOLOGÍA
 GMN Creséntica
 Pauci-inmune
 Fibrosis intersticial
 Atrofia tubular
 MPO-ANCA Positivo

87. ASESORAMIENTO DEL PACIENTE

88. TRATAMIENTO

89. TRATAMIENTO
 Cistitis, Cáncer de Vejiga, Mielotoxicidad
 Profilaxis para Pneumocystis jirovecii
 Infliximab
 Remisión en 88 %
 RITUXIMAB

90. RITUXIMAB COMO PRIMERA LÍNEA
DE TRATAMIENTO
 AC monoclonal quimérico
 Región variable anti-cd20 de una inmunoglobulina (ig) murina con
la región constante de una igg1 humana.
 Cd20 posiblemente funciona como un canal de calcio.
 Linaje de las células b
 Activación, proliferación y diferenciación

91. RITUXIMAB COMO PRIMERA LÍNEA
DE TRATAMIENTO
 La unión del RTX al CD20 provoca la muerte de los linfocitos B
 Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (mediada por
macrófagos y células NK −natural killer−),
 Lisis mediada por complemento,
 Inducción de apoptosis y sensibilización a agentes citotóxicos o
glucocorticoides
 Las células B no son eliminadas por completo
 Modulación de citosinas
 Incremento de la población de linfocitos T reguladores

93. RITUXIMAB COMO TERAPIA DE
MANTENIMIENTO
 Estándar: GC y azatioprina o metotrexato después de 3-6 meses de
CFM.
 El objetivo es prevenir las recaídas que pueden asociarse con
daño orgánico importante y limitar la toxicidad farmacológica.
 Menor número de recaídas con intervalos regulares en lugar de sólo
en recaidas
 30 a 50 % recaídas primeros 2 años
 Refractariedad: enfermedad no se controla ya sea por intolerancia
o resistencia al tratamiento
 Principal indicación para RTX

94. RITUXIMAB
 El efecto adverso más frecuente lo constituyen las reacciones
alérgicas
 SÍNTOMAS
 Cefalea, fiebre, escalofrío, náusea, rinitis, prurito, astenia y urticaria72.
Estos síntomas suelen
 Se presentan en el 35-45% de los casos, son más frecuentes tras la
primera administración

95. PRONÓSTICO
 SOBREVIDA AL 1 AÑO
 84 %
 SOBREVIDA AL 5 AÑO
 76%
 CON DAÑO RENAL
 1 AÑO 64%
 5 AÑOS 53 %
 Hemorragia alveolar peor predictor
 Recaída más alta en pANCA-MPO
 CYCAZAREM
 A 18 MESES, recaída de 8 %

96. PRONÓSTICO

97. RESUMEN…