EPOC, lo nuevo y lo viejo

EPOC, LO NUEVO Y LO VIEJO:
Combinación de Fibrosis Pulmonar y Enfisema (CFPE)

Josep Morera

Indice
Indice

1) EPOC, lo nuevo y lo viejo
2) CFPE
3) Cambio de paradigma
4) Conclusiones

EPOC, lo nuevo y lo viejo

Chest. 2012;141(1):81-86.


Thorax. 2010;65:298-302.


Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:152-159.


N Engl J Med. 2011 Sep 29;365(13):1184-92.


Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 11.


Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 1


Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 1;185(1):2-3


COPD: the dangerous underestimate of 15%.
COPD: the dangerous underestimate of 15%.
Rennard SI, Vestbo J.
Rennard SI, Vestbo J.

Lancet. 2006 Apr 15;367(9518):1216-9.


Murray JL, et al. Lancet 1997; 349: 1498–1504


Thorax. 2011 Aug;66(8):643-5.


 Even more effective tobacco legislation, including prevention of passive smoking
exposure for children in cars and at home. Legislation works17dor, if it does not,
let us prorogue parliament at once!
 Recognition that airborne pollution is a human rights issuedif you live in a
Western city you cannot avoid air pollution.
 The roots of much disease are in povertydand yet it is not only low and middle
income countries that are affected. All major Western countries still have
substantial poverty affecting children.
 Finally, invest in research to understand early lung development, and devise
interventions to operate before the lungs are shot to pieces.

Thorax. 2011 Aug;66(8):645-6.


Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):58-65.

A homeopathic remedy for early COPD
Enright P. Respir Med. 2011 Nov;105(11):1573-5.

Enright P. Prim Care Respir J. 2011 Mar;20(1):6-8.


Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a slowly progressive disease involving the airways or
pulmonary parenchyma (or both) that results in airflow obstruction. Manifestations of COPD range
from dyspnea, poor exercise tolerance, chronic cough with or without sputum production, and wheezing to
respiratory failure or cor pulmonale. Exacerbations of symptoms and concomitant chronic diseases may
contribute to the severity of COPD in individual patients. A diagnosis of COPD is confirmed when a
patient who has symptoms of COPD is found to have airflow obstruction (generally defined as a
postbronchodilator FEV1–FVC ratio less than 0.70, but taking into account that age-associated
decreases in FEV1–FVC ratio may lead to overdiagnosis in elderly persons) in the absence of an
alternative explanation for the symptoms (for example, left ventricular failure or deconditioning) or the
airflow obstruction (for example, asthma). Clinicians should be careful to avoid attributing symptoms to
COPD when common comorbid conditions, such as heart failure, are associated with the same
symptoms…
Ann Intern Med. 2011;155:179-191.


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Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a slowly progressive disease involving the airways or

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pulmonary parenchyma (or both) that results in airflow obstruction. Manifestations of COPD range

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alternative explanation for the symptoms (for example, left ventricular failure or deconditioning) or the
airflow obstruction (for example, asthma). Clinicians should be careful to avoid attributing symptoms to
COPD when common comorbid conditions, such as heart failure, are associated with the same
symptoms…
Ann Intern Med. 2011;155:179-191.


RISK FACTORS

• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth

• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status


R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R.O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburie, A.
Coates, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen, D.C.
Johnson, N. MacIntyreee, R. McKay***, M.R. Miller, D. Navajas, O.F. Pedersen
and J. Wanger.


EPOC: NOSOLOGÍA

1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based
definition of chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2007 May;12(3):317-9.

2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease:
disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May
10;130(17):655-6.

3. Snider GL. Nosology for our day: its application to chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
2003 Mar 1;167(5):678-83.


CONFUSIÓN

… Potentially, the common mechanism by which major risk
… Potentially, the common mechanism by which major risk
factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and
factors such as smoking, hyperlipidaemia, obesity, and
hypertension lead to chronic disease is systemic
hypertension lead to chronic disease is systemic
inflammation…
inflammation…

Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):797-9.


N Engl J Med. 2010 Jan 21;362(3):217-27.

Am J Respir Crit Care Med 2011;184:913-19.

CFPE
CFPE

Paciente de 59 años de edad de profesión
comercial, exfumador desde hace 8 años,
≈ 45 p/a acumulados, IMC de 29,
roncador, que desde hace 5 años fue
diagnosticado de enfisema y que desde
hace 2 años presenta disnea progresiva.

CFPE
CFPE

¿Espirometría normal?

CFPE
CFPE

Definición
La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE) es un síndrome definido
recientemente, en el cual coexisten en un mismo individuo enfisema en lóbulos
superiores y fibrosis en lóbulos inferiores. Estos pacientes presentan un perfil funcional
respiratorio característico, con volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos
aparentemente normales o mínimamente alterados que contrastan con una grave
alteración de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual
empeora durante el esfuerzo. La prevalencia de hipertensión pulmonar es elevada y
representa la principal condición que determina el pronóstico.
La tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) constituye la herramienta
primordial para confirmar su diagnóstico. Se ha postulado al humo del tabaco como el
principal agente etiológico.

Portillo K. Arch Bronconeumol.

CFPE
CFPE

Definición
 Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution
computed tomography in assessment. Wiggins J, et al. Respir Med. 1990 Sep;84(5):365-9.
 Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes. Doherty MJ, et al. Thorax. 1997
Nov;52(11):998-1002.
 Concomitant upper-lobe bullous emphysema, lower-lobe interstitial fibrosis and pulmonary
hypertension in heavy smokers: report of eight cases and review of the literature. Grubstein A,
Bendayan D, Schactman I, Cohen M, Shitrit D, Kramer MR. Respir Med. 2005 Aug;99(8):948-54.
 Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Cottin V,
Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, Court-Fortune I,
Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires
(GERM O P). Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):586-93.
 Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe
pulmonary arterial hypertension. Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso
D, Barrientos E, Gaxiola M, Navarro C, Selman M. Chest. 2009 Jul;136(1):10-5.

CFPE
CFPE

Diagnóstico y Pronóstico: Cuadro Clínico
 Muy fumadores (hasta ahora predominio varón)
 ≈ 50 paquetes/año acumulados
 Disnea de esfuerzo
 “Velcro” basales
 Acropaquia >50%
 > 65 años
 DLCO ↓↓↓
 Espirometría / volúmenes = desconcertantes
 Tx tórax = tórax sucio
 TAC = >enfisema paraseptal !!
 HAP
 Carcinoma
 Enfermedad coronaria +++

CFPE
CFPE

Diagnóstico y Pronóstico

CFPE
CFPE

Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes.
Doherty MJ, Pearson MG, O'Grady EA, Pellegrini V, Calverley PM.

Thorax. 1997 Nov;52(11):998-1002.

CFPE
CFPE

Diagnóstico y Pronóstico: Cuadro Clínico (Dificultades)
 Previamente catalogados de EPOC (leves / moderados)

 Enfisema precede ≈5 años a fibrosis

 Espirometría poco reveladora

 Efecto “joven/vieja”

 TAC (no siempre fácil de interpretar)

 (No hacemos ni TAC ni difusión = guías)

 No sabíamos que el humo del cigarrillo producía fibrosis pulmonar !!!???

CFPE
CFPE

Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised
entity.
Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D,
Court-Fortune I, Valeyre D, Cordier JF; Groupe d'Etude et de Recherche sur les
Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P).

Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):586-93.

CFPE
CFPE

Chest. 2012;141(1):222-31.

CFPE
CFPE

Non-specific interstitial pneumonia in cigarette smokers: a CT study.
Marten K, Milne D, Antoniou KM, Nicholson AG, Tennant RC, Hansel TT, Wells AU,
Hansell DM.

Enfisema presente en 14 de 18 NSIP
fumadores (77.8%) Vs 18 de 103
fumadores control (17.5%) (p < 0.0005)
Eur Radiol. 2009 Jul;19(7):1679-85.
Morera-Prat J. [Non-specific interstitial pneumonia]. Med Clin (Barc). 2006 Jan 21;126(2):57-8.

CFPE
CFPE

Lecciones Pasadas de la Historia
¿Coincidente o relación causal?
The spectrum of smoking-related interstitial lung disorders: the never-ending
story of smoke and disease. Selman M. Chest. 2003 Oct;124(4):1185-7.
Smoking: an injury with many lung manifestations. Flaherty KR, Hunninghake GG.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 1;172(9):1070-1.
The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil?
Chilosi M, Poletti V, Rossi A. Respir Res. 2012 Jan 11;13(1):3.

CFPE
CFPE

Lecciones Pasadas de la Historia: Avisos

Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma: a microscopic study.
Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974 Jan;65(1):29-35.

Smoking Habits And Age In Relation To Pulmonary Changes. Rupture Of Alveolar
Septums, Fibrosis And Thickening Of Walls Of Small Arteries And Arterioles.
Auerbach O, Stout Ap, Hammond Ec, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963 Nov
14;269:1045-54.

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

CFPE
CFPE

93,3
<60 60-69 70+ 90,7 90,6
82,5
100
Age
Severe Pulmonary Fibrosis %

Relation of smoking and age to findings in lung parenchyma: a microscopic study.
80 62,7

Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC. Chest. 1974 Jan;65(1):29-35.
50

60 39,1
32,7

40

Smoking Habits And Age In Relation To Pulmonary Changes. Rupture Of Alveolar
1,9
6,9
20
Septums, Fibrosis And Thickening Of Walls Of Small Arteries And Arterioles.
Auerbach O, Stout Ap, Hammond Ec, Garfinkel L. N Engl J Med. 1963 Nov
0
No. In group 36 52 32 87 14;269:1045-54.
87 38 205 200 43 83 96 15
0 <1 1_2 2+
Cigarettes – Packs/Day

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

CFPE
CFPE

Smoking <10 pulmonary>20
and 10 _ 20 fibrosis. Weiss W. 20,0
Smoking and pulmonary fibrosis. Weiss W.
20
Prevalence of Pulmonari Fibrosis %

15

10 7,0
5,9

5
1,0
0,0 0,0

0
No. In group 84 209 43 18 118 55
No./Day Less Than 20 Years No./Day 20 or More Years

Current Cigarette Smoking Habit

J Occup Med. 1988 Jan;30(1):33-9).

CFPE
CFPE

Cadmium-chloride-induced air-space enlargement with interstitial pulmonary
fibrosis is not associated with destruction of lung elastin. Implications for the
pathogenesis of human emphysema.
Snider GL, Lucey EC, Faris B, Jung-Legg Y, Stone PJ, Franzblau C.

...We consider the air-space enlargement occurring with fibrosis to represent
one of the stereotyped responses of the lung to a variety of injuries that result in
focally severe pulmonary fibrosis, which in turn gives rise to forces that cause
distortion and distention of less severely involved lung tissue...

Am Rev Respir Dis. 1988 Apr;137(4):918-23.

CFPE
CFPE

Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning electron
microscopy and energy dispersive x ray analysis.
Monsó E, Tura JM, Pujadas J, Morell F, Ruiz J, Morera J.
Br J Ind Med. 1991 May;48(5):327-31.
Mineralogical microanalysis of idiopathic pulmonary fibrosis.
Monso E, Tura JM, Marsal M, Morell F, Pujadas J, Morera J.
Arch Environ Health. 1990 May-Jun;45(3):185-8. Erratum in: Arch Environ Health 1990 Nov-
Dec;45(6):following 380.

Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia
Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG.
N Engl J Med. 1978 Apr 13;298(15):801-9.

CFPE
CFPE

Lung dust content in idiopathic pulmonary fibrosis: a study with scanning electron
microscopy and energy dispersive x ray analysis.
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Monsó E, Tura JM, Pujadas J, ed dis F, Ruiz J, Morera J.
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Br J Ind Med.s1991 May;48(5):327-31.
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P D C E idiopathic-655 pulmonary fibrosis.
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Mineralogical microanalysis of
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Monso E, Tura JM, Marsal 20 M, 0Morell F, Pujadas J, Morera J.
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Arch Environ Health. 1990 May-Jun;45(3):185-8. Erratum in: Arch Environ Health 1990 Nov-
Dec;45(6):following 380.

Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia
Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, FitzGerald MX, Gupta RG.
N Engl J Med. 1978 Apr 13;298(15):801-9.

CFPE
CFPE

Últimas Noticias
The rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the U.K.
Navaratnam V, Fleming KM, West J, Smith CJ, Jenkins RG, Fogarty A, Hubbard RB.

 ↑ 5% por año
 5.000 nuevos casos por año (UK) =
 [≈ 4.000 en España ?!]
 5.000 +/a
 >+ que por cáncer ovárico, linfoma,
leucemia, hipernefroma o mesotelioma.

YA NO ES HUÉRFANA…

Thorax. 2011 Jun;66(6):462-7.

CFPE
CFPE

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CFPE
CFPE

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Diagnosis of usual interstitial pneumonia and distinction from other
fibrosing interstitial lung diseases.
Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL.

 23 piezas lobectomía por tumor pulmonar
 20 fumadores
 Examen histológico: fibrosis >25% slides. En 12/20
(60%) fumadores 0 en no fumadores
 Describe SRIF (Smoking-Related Fibrosis Disease)

Hum Pathol. 2008 Sep;39(9):1275-94.

CFPE
CFPE

Chest. 1997 ;111:941-947

CFPE
CFPE

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Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated
with severe pulmonary arterial hypertension.
Mejía M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suárez T, Alonso D, Barrientos E,
Gaxiola M, Navarro C, Selman M.

30% !!! Chest. 2009 Jul;136(1):10-5.

CFPE
CFPE

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Interstitial lung diseases in a lung cancer screening trial.
Sverzellati N, Guerci L, Randi G, Calabrò E, La Vecchia C, Marchianò A, Pesci A,
Zompatori M, Pastorino U.

≅ 4% Fibrosis pulmonar
≅ 16% bronquiolitis respiratoria
Eur Respir J. 2011 Aug;38(2):392-400.

CFPE
CFPE

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Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 407–414.

CFPE
CFPE

N Engl J Med 2011;364:897-906.

Cambio de Paradigma
Cambio de Paradigma

Reflexiones/Especulaciones

 Daño tabáquico ya no sería solamente sinónimo de EPOC.
 Un porcentaje no despreciable de fumadores tendrían “lesiones
intersticiales” que a su vez causarían un porcentaje no despreciable de
patrones restrictivos.
 Las lesiones intersticiales contribuirían a la subestimación EPOC.
 El concepto de susceptibilidad se modificaría.
 Se comprendería mejor la inconsistencia del FEV 1 y la consistencia del
BODE.
 El valor predictivo de salud de la ↓ FVC no se tendría que vincular
exclusivamente a S. Metabólico.

Cambio de Paradigma
Cambio de Paradigma

 Se reforzaría la necesidad de una nosología más precisa
 El diagnóstico de las enfermedades respiratorias, sobretodo EPOC,
requeriría regularizar la exploración funcional más allá de la espirometría.
 La exposición a tabaco no debe verse como toxicidad a una única
substancia, hay demasiadas variables: 6.000 compuestos, intensidad,
características inhalación, filtro / no filtro, temperatura de combustión,
incluso marca [los aditivos se respetan como secreto = FDA no obliga a
desvelar].
 Seguramente se tendría que añadir / definir un fenotipo “fibrótico”
 Probablemente el “fenotipo” clásico “Blue Bloater”, en parte era fibrótico.

Cambio de Paradigma
Cambio de Paradigma


…haciendo “Blow-up” a Blue
bloater Inspirados en: Dornhorst AC. Lancet. 1955 Jun 11;268(6876):1185-7.

Cambio de Paradigma
Cambio de Paradigma

 El “dirty lung” o “increated vascular markings” se correspondería a fibrosis
+ enfisema.

 El aumento epidemiológico de la fibrosis pulmonar puede estar relacionado
con tabaquismo.

Cambio de Paradigma
Cambio de Paradigma


El que no sabe lo que busca, no entiende lo
que encuentra.

Claude Bernard. (Saint-Julien, 12 de julio de 1813 – París, 10 de febrero de 1878).

Conclusiones
Conclusiones

1) La combinación de fibrosis pulmonar y
enfisema es más frecuente de lo que
pensamos y relativamente fácil de
identificar.
2) Es secundaria a tabaquismo, pero puede
observarse en enfermedades del
colágeno.

Conclusiones
Conclusiones

3) La exposición a tabaco provoca
frecuentemente lesiones intersticiales
sutiles que distorsionan algunos
parámetros (rasgos clínicos de la EPOC).
4) Es posible que la incidencia de fibrosis
pulmonar aumente por exposición al
tabaco, ↑ de esperanza de vida, mejoría
tratamiento EPOC.

Conclusiones
Conclusiones

5) La práctica de la DLCO y la determinación
de volúmenes estáticos deberá
considerarse mucho más ampliamente en
pacientes fumadores, EPOC estadíos
tempranos y FVC <80%.

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