La miocarditis tóxica se ha asociado a intoxicación por litio, cocaína, plomo, arsénico, monóxido de carbono, entre otros. El mecanismo del daño es una combinación de daño directo por el germen e intensidad de la respuesta inflamatoria del organismo. Si bien existen receptores miocárdicos identificados para adenovirus y coxsackie B que demuestran el tropismo cardiaco de estos agentes, la evidencia inmuno histológica y experimental muestra que la respuesta inflamatoria es el principal determinante del daño miocárdico: infiltración del miocardio por linfocitos con predominio de CD4 sobre CD8 y macrófagos, auto anticuerpos contra proteínas y ARN virales incluidos en el miocardio, fibrosis-necrosis y factores circulantes tipo citoquinas con efecto inotrópico negativo. Entre las citoquinas más deletéreas documentadas están FNT alfa, interleuquinas 1 alfa, 1 beta, 6 y 8. La primera ejerce varias acciones dañinas: inhibición de receptores beta adrenérgicos del miocito, excesiva producción por éste de oxido nítrico (aumenta apoptosis celular, produce disfunción micro vascular). La persistencia del virus en el miocardio no es esencial para la intensidad y duración de la reacción inmune en curso. Hay evidencia emergente de que existiría predisposición genética individual para desarrollar miocardiopatía dilatada como secuela de una miocarditis viral. Esto sería consecuencia de la expresión de ciertos tipos de antígenos de histocompatibilidad (HLA) que predispondrían a tener una respuesta inflamatoria más severa. Se ha detectado Enterovirus hasta en el 33% de biopsias endomiocárdicas empleando técnicas de hibridización de ARN. Prevalencia registrada: Adenovirus 55-60% Coxsackie 30-35%
Septo inter ventricular con daño severo por infiltración linfocítica mononuclear. Infiltración del miocardio por linfocitos y macrófagos con áreas de necrosis.
El dx. diferencial incluye sepsis, bronquiolitis, neumonía e IRA. Se debe mantener un alto grado de sospecha en un paciente con por lo menos tres de los siguientes síntomas y signos: Distrés respiratorio. Taquicardia (FC>150x’ en lactante, >100x’ en mayores) c/s arritmia. Oliguria. Nauseas y vómitos sin diarrea. Al examen físico se puede encontrar llenado capilar prolongado, sudoración profusa, arritmia, taquicardia en reposo, tercer RC, soplo sistólico en foco mitral, hepatomegalia. El dx. es tardío si se realiza recién cuando existe CM (ICT>0,55 en lactante, >0,5 en mayores) en la radiografía de tórax. Puede existir además patrón de congestión venosa pulmonar con redistribución circulatoria a predominio de lóbulos superiores. La biopsia endomiocárdica es el estándar de oro . Se emplea los Criterios de Dallas: Si existe infiltración linfocítica con necrosis el dx. es definitivo, si solo es infiltración con edema intersticial el dx. es probable. Se realiza por cateterización, en el VD y tomando seis especímenes (inmnunohistoquímica, morfología, microscopía electrónica, bioquímica, investigación vira l). Se debe realizar tempranamente (preferiblemente en las primeras 72 horas) sino sólo se apreciará fibrosis. No se puede realizar si el paciente ya presenta ICC severa o curvatura anormal del septo interventricular por el riesgo de fibrilación ventricular o paro cardiaco (5%) . Existe el riesgo bajo de perforación cardiaca en lactantes pequeños. Su sensibilidad es baja (33%) pues el compromiso inflamatorio no es homogéneo sino “en parche”. Sube a 68% al emplearse técnicas de hibridización de ARN y PCR (reacción en cadena de polimerasa) La biopsia permite: Medir el grado de inflamación y fibrosis determinando la intensidad del tratamiento antiinflamatorio. Establecer el pronóstico de acuerdo a los hallazgos histológicos (fulminante, aguda, crónica activa, crónica persistente) y la necesidad futura de trasplante. Descartar enfermedades de depósito o genéticas mitocondriales (microscopía electrónica) en las que no se debe usar terapia inmuno supresora. Detección directa de patógenos (virus, bacterias y parásitos) por histología, cultivo, hibridización de ARN o reacción en cadena de polimerasa (PCR). Estos últimos incluso en estadíos tardíos. El EKG siempre es anormal . Taquicardia sinusal con complejos QRS de bajo voltaje (< 5 mm). A veces, arritmia y cambios en segmento ST (aplanamiento, inversión onda T) compatibles con daño miocárdico, infarto o compromiso pericárdico. Menos frecuentemente, aleteo (flutter) auricular o ventricular o BAV. La Eco cardiografía es muy útil y debe ser seriada para evaluar la progresión . No sólo define el grado de compromiso cardiaco (disminución seria de FE, dilatación global, adelgazamiento de pared ventricular, regurgitación mitral y/o tricuspídea, efusión pericárdica, movimiento asincrónico de paredes), además descarta anomalías vasculares coronarias y otras tipos de compromiso cardiaco reversibles quirúrgicamente. El índice cardiaco es bajo (2,5-3,5 l/min/m 2 ) y la presión en cuña pulmonar elevada (> 15 mm Hg). La RMN también es capaz de mostrar la progresión del compromiso inflamatorio. Podría reemplazar a la biopsia como medio de pronóstico y seguimiento. Muestra acentuación focal miocárdica y movimiento anormal segmentario de pared. La gamma grafía con galio-67 o ab monoclonal anti miosina fijado a iridio-111 es un examen contributorio adicional pero no determinante. Existen marcadores séricos que pueden predecir el pronóstico aunque son poco sensibles: Troponina T cardiaca es muy específica (98%) pero poco sensible (35%). CPK-MB tiene peor sensibilidad (10%) Proteína sérica Fas y su ligandina. Proteína C reactiva. Abs anti miosina y anti translocador de adenina. Títulos séricos de Ab para virus deben ser medidos durante la fase aguda y la convalecencia. Incluir aspirado traqueal, cultivo en heces para enterovirus y en orina para CMV. Su resultado positivo sólo confiere evidencia circunstancial mas no es dx. definitivo. Igual ocurre con las transaminasas que pueden estar elevadas por efecto de la infección viral.
Eco bidimensional con Ventrículo izquierdo dilatado y con función ventricular pobre. El modo M muestra FE de 12%. Luego de 5 días de Oxigenación Extra Corpórea de Membrana se aprecia recuperación de la función ventricular con desaparición de la dilatación y con mejoría de la FE a 68%.
Si se instala ICC existe riesgo de colapso cardiovascular en las primeras 48 horas. Por lo tanto debe existir una monitorización continua en Unidad de Terapia Intensiva. La ICC se caracteriza por gasto cardiaco reducido con pobre contractilidad miocárdica y alta resistencia vascular sistémica. A pesar de los avances en inmunología y terapéutica anti viral el manejo hemodinámico de soporte continúa siendo la piedra angular del tratamiento.
Todo lo que ayude a disminuir el consumo de oxígeno y a mejorar la función cardiaca. Todo lo que permita mejorar la fracción de eyección ventricular. Los trastornos de re polarización por daño miocárdico se pueden exacerbar por desequilibrio hidroelectrolítico. Por tal razón, se debe monitorizar periódicamente los niveles de electrolitos séricos. Existe tendencia al incremento del calcio intracelular y a la disminución del magnesio intracelular los cuales incrementan el riesgo de arritmias .
La estabilización hemodinámica requerirá el empleo de fármacos por vía EV y persigue la restitución lo más rápido posible de la tolerancia oral. INOTRÓPICOS Con excepción de la digoxina, el resto de inotrópicos aumentan la contractilidad miocárdica al promover la síntesis intracelular de AMPc o al disminuir su degradación. La dobutamina es una amina vasopresora con marcado efecto inotrópico positivo que aumenta la FC, la presión diastólica final del VI y además contribuye a reducir la sobre carga. La milrinona es un inhibidor de fosfodiesterasa III que incrementa los niveles IC de AMPc con el consiguiente efecto inotrópico y vasodilatador. Muy útil cuando se usa parenteralmente, no debiéndose usar de manera prolongada por VO pues existe incremento de la mortalidad por su efecto arritmogénico y trombocitopénico . El levozimendan es un fármaco con dos efectos: inotrópico, porque aumenta la contractilidad al incrementar la sensibilidad al Ca de la troponina C y vasodilatador arterial y venoso, porque altera los canales de K sensibles a ATP a nivel de la musculatura lisa. La evidencia está limitada a estudios pequeños que muestran utilidad para complementar o disminuir la dosis de aminas vasopresora en IC severa. En algunos casos es necesario adicionar dopamina o epinefrina para apuntalar el efecto inotrópico. Existe evidencia de que la digoxina administrada en los estadíos iniciales de la miocarditis viral es dañina pues en modelos experimentales se aprecia inducción de citoquinas, aumentando la inflamación y la mortalidad. Por otro lado, cuando existe miocarditis aguda disminuye el umbral de toxicidad por lo que se debe dar sin impregnación y a dosis bajas (50% de la dosis de mantenimiento). Por el contrario, resulta muy beneficiosa a dosis bajas (5-10 ug/kg/día) para reemplazar los inotrópicos parenterales o para dosis de mantenimiento en miocarditis crónica. VASODILATADORES CORONARIOS El espasmo de la microvasculatura coronaria puede producir necrosis, fibrosis, calcificaciones y dilatación cardiaca (remodelación del miocardio). Debe ser tratado con un IECA (captopril) , un alfa 1 agonista (prazosin) o un bloqueador de canales de calcio (verapamilo) los cuales, experimentalmente, han demostrado disminuir la aparición de cardiomiopatía dilatada. De ellos el más útil es el captopril pues tiene un efecto adicional sobre la pos carga. VENTILACIÓN MECÁNICA VENTAJAS: Disminuye la carga de trabajo que significa la respiración para el músculo cardiaco. Mejora la provisión de O 2 al disminuir el consumo de éste por los músculos respiratorios. DESVENTAJA: La sedación requerida puede favorecer paro cardiaco y descompensación aguda. REMODELADOR DE MIOCARDIO El captopril no sólo tiene un efecto vasodilatador coronario, diurético y limitador de la pos carga. Disminuye, además, el grado de inflamación, necrosis e hipertrofia de los miocitos cuando se administra en los primeros 30 días de la enfermedad aguda. Asimismo, decrece la expresión de la dismutasa superóxido, enzima formadora de radicales libres.
VASODILATADORES Se debe lograr la mayor disminución posible de la pos carga hasta que la hipotensión limite el intento. Si la congestión es severa se debiera iniciar tratamiento con titulación de dosis con nitroprusiato sódico por ser de acción ultracorta . Apenas sea posible se debe pasar a captopril VO Existe controversia sobre el uso del nitroprusiato por las desventajas y riesgos que presenta: monitorización constante de PA, sensorio y función renal; riesgo de intoxicación por cianuro. Además, es un fármaco que promueve la formación de ON el cual puede producir daño miocárdico. La milrinona es un potente inhibidor selectivo de la enzima fosfodiesterasa III a nivel cardiovascular que aumenta la concentración del segundo mensajero AMPc intracelular generando un efecto inotrópico positivo y vasodilatador arterio venoso sin modificar el consumo miocárdico de O 2 . Puede producir trombocitopenia y disrritmia aunque ésta última no ha sido reportada en población pediátrica. DIURÉTICOS Si el uso intermitente de furosemida VO o EV no logra establecer una buena diuresis es necesario asociar dos diuréticos incluyendo un diurético tiazida o uno ahorrador de K. AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRATORÁXICA VENTAJAS: Disminuye la sobrecarga ventricular y reduce la tensión de la pared miocárdica. Disminuye el agotamiento de la musculatura respiratoria. No causa hipotensión a menos que exista hipovolemia. No requiere sedación. DESVENTAJAS: Requiere de la colaboración del paciente. ANTIARRÍTMICOS Amiodarona es ideal como antiarrítmico porque tiene mínimo efecto sobre la función ventricular. Es ideal para taquicardia supraventricular (TSV). Si bien tiene un efecto hipotensor y causa hipocalcemia esto se puede contrarrestar con fluidos y aporte de Ca. La lidocaína se debe usar en los casos de TSV inestable y si aparece fibrilación ventricular, cardioversión. Algunos casos son tan severos que aparece BAV completo o disfunción de nodo sinusal en cuyo caso se debería colocar un marcapasos temporal. Luego de la recuperación funcional del miocardio puede persistir la predisposición a presentar arritmias debido al daño residual. En estos casos si existe aleteo o fibrilación auricular se puede emplear digoxina. La duración del tratamiento de mantenimiento con amiodarona VO debe ser de por lo menos 6 meses.
Se debe minimizar la anemia a fin de mejorar el transporte y aporte de O 2. El empleo de PG debe considerarse si existe anemia moderada o si existe anemia mas hipotensión dependiente de fluidos. Se debe considerar el uso de Epoetina alfa si existe Índice de reticulocitos bajo y el paciente requerirá trasplante. Se justifica si existe FE muy disminuida y/o evidencia de arritmia auricular. Si la FE ventricular es < 17% se debe usar warfarina. La miocarditis viral suele acompañarse con frecuencia de algún grado de derrame pericárdico. Suplementación de Fe y Vit. C con el objeto de incrementar la producción de GR.
INMUNOGLOBULINAS Mejoría de sobrevida y función ventricular en miocarditis aguda no Kawasaki pero muestra pequeña (n=46), resultados no ratificados en adultos. A pesar de ello y debido a los efectos adversos mínimos, continúa siendo terapia estándar en la etapa aguda de la miocarditis viral. Existe evidencia experimental de atenuación de la necrosis miocárdica y el depósito intersticial de fibrina asociados a la disminución de los niveles circulantes de catecolaminas, interferón alfa y moléculas de adhesión intracelular. INMUNOSUPRESORES PRD y AZT (azatioprina) no mostraron beneficios en adultos. El momento de inicio de su administración pareciera jugar un rol determinante, pues si es muy temprano existe el riesgo de que el sistema inmune sea bloqueado en su capacidad de erradicar el virus en el afán de limitar la respuesta inflamatoria . Existen estudios pequeños y no controlados en los que se aprecia una mejora del pronóstico funcional y la sobrevida. Pareciera ser mas apropiado su uso en pacientes con disfunción ventricular persistente o inflamación crónica . Un meta análisis de siete estudios controlados no mostró evidencia favorable para PRD, CS o AZT. Si existe beneficio evidente en pacientes con miocarditis 2° a esclerodermia, LES, sarcoidosis o miocarditis a células gigantes. Existe un reporte de cinco casos de recuperación clínica dramática, en uno de ellos con impacto positivo sobre la función ventricular, empleando muromonab (OKT3). Este es un Ab IgG2 anti linfocito que se liga al receptor complejo CD3 de los linfocitos T, bloqueando su capacidad de reacción frente a Ags extraños (5mg/día IV 10-14 días, precedido de MetilPRDolona). Existe evidencia experimental de que los AINEs (ibuprofeno 20-30 mg/kg/día) pueden propiciar la replicación viral. ANTIVIRALES Los casos asociados a HIV (terapia triple) o CMV (ganciclovir) deben recibir el tratamiento estándar. Para casos complicados asociados a Influenza la FDA 2009-2010 recomienda: Oseltamivir (inh. de neuraminidasa) 4-6 mg/kg/día VO bid por 10 días (según rango de edad, siendo el valor máximo en menores de 1 año). Peramivir (otro inh. de neuraminidasa) de uso IV en fase experimental sólo para casos sin posibilidad de VO o sospecha de resistencia. Amantadina y Rimantadina ya no son recomendadas debido a la aparición de muchos casos de resistencia en pacientes con Influenza A y AH1N1. Sólo existen reportes o estudios pequeños pero favorables para: Pleconaril para infecciones por Enterovirus o Coxsackie B (evita el desprendimiento de la cubierta viral y la fijación a os receptores celulares) Ab monoclonales anti Coxsackie B y anti CAR (receptor celular para Adenovirus y Coxsackie). Ribavirina administrada conjuntamente con interferón alfa es efectiva, experimentalmente, en varios virus ADN y ARN. Debido a existir una proteasa 2A de Coxsackie que ha demostrado capacidad para dañar el cito esqueleto del miocito y producir cardiomiopatía dilatada, se está probando experimentalmente el uso de inhibidores de proteasa. VACUNAS Aún no existe para enterovirus ni adenovirus. Una prueba de su necesidad es la desaparición de una forma de cardiomiopatía dilatada, la fibroelastosis endocárdica desde la universalización de la vacuna anti sarampión.
Los Dispositivos de Asistencia Ventricular ofrecen soporte por tiempo prolongado con excelente calidad de vida en niños con peso > 15 kg. Existen experiencias en niños de menor peso fuera de USA. En algunos casos existe remodelación y recuperación de la función ventricular. Se requiere marcapasos si existe BAV completo. La oxigenación extracorpórea de membrana no proporciona soporte por tiempo prolongado, ofrece 40 a 66% de sobrevida hasta el momento del trasplante.
ANTAGONISTAS DEL ÓXIDO NÍTRICO Se postula que la infección de miocardio por Coxsackie B induce elevados niveles de óxido nítrico el cual tiene un efecto citotóxico. Existe evidencia experimental favorable con amlodipina (bloqueador de canales de Ca) y aminoguanidina (inhibidor de sintetasa de ON) INHIBIDORES de TNF e ILs FNT alfa, IL1, INF e IL2 han sido demostrados como importantes mediadores del daño que causa la infección viral en miocarditis. Si bien IL1 e IL2 inducen una respuesta temprana beneficiosa en la miocarditis viral, contribuyen al daño miocárdico en los estadíos posteriores. Hay estudios favorables sobre tratamiento de cardiomiopatía dilatada con interferón alfa. Estudios experimentales con Ab anti FNT han sido favorables a nivel experimental pero fracasaron al replicarse en seres humanos. Amiodarona tendría efecto favorable no sólo por su acción anti arrítmica sino por modular la acción de FNT alfa, IL1B e IL6. BETA BLOQUEADORES Carvedilol (0,46/mg/kg/día VO bid) un beta bloqueador no selectivo ha mostrado resultados significativos sobre la recuperación de la función ventricular pero son estudios pequeños. Presenta muchos efectos adversos: cefalea. Hipotensión, vértigo. TERAPIA GENÉTICA El empleo de un receptor soluble que fija Adenovirus o Coxsackie, demostrado experimentalmente en ratones, el cual administrado concomitantemente con el inicio de la infección disminuye la infectividad de estos virus y preserva la función miocárdica.
![MIOCARDITIS VIRAL ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pediatr Drugs 2002 ; 4(3):171-181 Curr Opin Pediatr 2001; 13:234-239 Pediatr Drugs 2002 ; 4(10):637-647 Curr Opin Cardiol 2001; 16:77-83 J Am Coll Cardiol, 2010; 55:928-929](https://image.slidesharecdn.com/miocarditisviral-111118142908-phpapp01/85/Miocarditis-viral-2009-1-320.jpg)
