ABC de la Cirugía Biliar - Capítulo 2

Introducción

La prevalencia de la litiasis biliar (LB) varía ampliamente de acuerdo
a aspectos étnicos, socio económicos de género y geográficos.
En América, poblaciones como la Mapuche (1), Pima y otras revelan
una incidencia mayor a la media. En nuestro país, un estudio aleato-
rio de 1.173 participantes realizado en la ciudad de Rosario, utilizando
ecografía, reveló una prevalencia del 23,8% en mujeres y de 15,5% en
hombres (promedio: 20,5%) (2). En la Ciudad de Córdoba, el estudio
de 1.500 autopsias mostró una prevalencia del 28 ,8% (mujeres: 40%,
hombres: 17,5%) (3). Se estima que en Estados Unidos hay más de 20
millones de personas con LB (4).
En Europa , un trabajo italiano multicéntrico (5) con 30.000 pacien-
tes estudiados con ecografía demostró una prevalencia global del 5,5%.
La incidencia acumulativa por año fue de 0,66% en hombres y 0,81%
en mujeres. En Asia el origen es distinto, con prevalencia de cálculos
pigmentarios , y es mayor en chinos (6) que en japoneses (7). En este úl-
timo país aumentó la incidencia de cálculos especialmente de colesterol
(actualmente es más del doble que la registrada en los años 40 del siglo
pasado), quizás por la occidentalización de la dieta y la disminución de
las infecciones biliares (4). La raza negra es la menos propensa a pade-
cer esta enfermedad (8).
Todos los estudios muestran el aumento de la incidencia con la edad ,
la obesidad (9) y el consumo de alcohol (10). La ingesta de café estaría
asociada a un efecto anti-litogénico (11) .
Durante el año 2000 , en Estados Unidos se registraron 750.000
consultas externas por LB y fue la causa más común de internación
por trastornos digestivos. Más aún, la colecistectomía es la operación
abdominal electiva más frecuente (4), a razón de 2 ,2 colecistectomías
por cada 1000 habitantes por año (12). El costo del tratamiento de la
LB sintomática con internación por paciente , en el mismo año, en Es-
tados Unidos , fue de U$S 11.584, yen Alemania aproximadamente de
U$S 2.800 (13). Se comprenderá con estos datos el profundo impacto
socioeconómico que tiene esta enfermedad.

56 - ABe de la cirugía biliar

Patogénesis e historia natural
Trataremos de resumir la extensa, compleja e inconclusa disquisición
de por qué existe esta patología. Los cálculos son precipitados poco solu-
bles de la bilis (colesterol, ácidos biliares, y sales de calcio) en una matriz
tridimensional de muco-proteínas (4). Pueden ser de colesterol o pigmen-
tarios y cada uno de esos tipos poseen un origen distinto. Nos referiremos
en primer lugar a los de colesterol, los más frecuentes (60-80%).
La bilis excretada por el hígado esta compuesta por agua en un
95%. Los elementos sólidos son sales biliares (80%) colesterol (4%), fos-
folípidos , lecitina, trazas de proteínas, iones, y otros compuestos (4). El
colesterol biliar procede de la dieta y de su síntesis hepática. Es excre-
tado solubilizado en vesículas o en mi celas unidas a la lecitina y a los
ácidos biliares. La cristalización del colesterol depende de uno o más de
los siguientes factores: supersaturación, nucleación acelerada y estasis
biliar (4).
Supersaturación: Cuando se altera la proporción de sólidos biliares
y el colesterol sobrepasa a los otros dos componentes, puede precipitar
(14). Los mecanismos que llevan a una mayor síntesis y excreción de co-
lesterol son: Dieta, obesidad, edad, hipertrigliceridemia con HDL bajo.
algunas drogas como los anticonceptivos, factores genéticos, como las
mutaciones de los genes CYP7A1 y MDR3 (15) y la disminución de la
capacidad de la vesícula para absorber colesterol (16). La hiposecreción
de ácidos biliares puede alterar también la solubilidad, como por ejem-
plo, por pérdida excesiva en las enfermedades inflamatorias intestinales ,
como en la enfermedad de Crohn. La supersaturación por sí sola no es
condición suficiente para generar cálculos.
Nucleación acelerada: Es la condensación de cristales de colesterol
sobre un complejo de glicoproteínas mucinosas secretadas normalmen-
te por la mucosa vesicular, pero que se hallan en exceso en las bilis
litogénicas. La apolipoproteína Al y All, y la inmunoglobulina A son
agentes inhibidores de la nucleación (17).
Estasis' biliar: Facilita la aposición de los cristales y su aglomeración
en el transcurso del tiempo. Hay hipomotilidad vesicular en el embara-
zo . en el ayuno durante la nutrición parenteral, en dietas para adelgazar,
diabetes. gastrectomizados, tratamientos crónicos con octeotride, etc.
Puede que el propio colesterol tenga un efecto miotóxico en la muscula-
tura vesicular (18). Recientemente se ha descripto el receptor farnesoide
X (FXR), capaz nuclear de ácidos biliares, que es fundamental para el

Litiasis biliar no complicada - 57

correcto flujo biliar y protección contra la formación de cálculos (19). La
manipulación farmacológica de la actividad receptora nuclear es una
puerta abierta a futuros tratamientos de la LB.
Con la aparición de la ecografía se generalizó el término "barro
biliar", que se corresponde con la imagen de bajo nivel de ecos, sin
sombra acústica, en la parte declive de la vesícula. Microscópicamente
corresponde a cristales de colesterol y bilirrubinato de calcio sumergidos
en un gel de mucina (20). Pueden producir cólicos, colangitis y pancrea-
titis aguda. Se ha observado también en pacientes tratados con altas
dosis de ceftriaxona (21). Podría ser precursor de litiasis, aunque tie-
ne capacidad de resolverse espontáneamente. Macroscópicamente los
cálculos de colesterol tienen color amarillo claro y su forma puede ser
ovoidal, esférica, facetada o morular. Su crecimiento anual está estima-
do en 2 mm (22). La evolución de la enfermedad depende no sólo del
azar, sino del tipo y número de litos, su tamaño, forma, estructura y las
características morfológicas de la vesícula y de la vía biliar (23) (24). Así,
por ejemplo y en líneas generales, un íleo biliar implicará un cálculo de
gran tamaño capaz de obstruir el intestino, por el contrario el desarrollo
de una pancreatitis aguda necesitará de cálculos pequeños que puedan
migrar a través del conducto bilio-pancreático común largo.
Los cálculos pigmetarios marrones son causados por estasis biliar e
infección por Escherichia coli que producen enzimas que hidrolizan los
componentes biliares comunes, causando la precipitación de bilirrubina-
to y palmitato de calcio. Se puede generar un ciclo vicioso de infección,
estasis y más infección (25). Son observados generalmente en los con-
ductos biliares.
Los cálculos pigmentarios negros se encuentran en cirróticos, en
la fibrosis quística, en el síndrome de Gilbert, en las enfermedades he-
molíticas congénitas, en pacientes operados del corazón, etc. (26). Son
irregulares, a veces espiculares y pequeños y se originan en los senos de
Rokitanski-Aschoff. Pueden coexistir con cálculos de colesterol e incluso
servir de factor de nucleación para los mismos (27).
La mayor parte delos pacientes que poseen litiasis en sus vesículas
permanecen asintomáticos. Aproximadamente el 80% de las litiasis son
hallazgos ecográficos (28). El riesgo de que la litiasis se torne sintomáti-
ca es del 2% anual, el de que genere complicaciones del 0,3% anual y el
de desarrollar cáncer de vesícula es del 0,02% anual (29) (30).


Clínica
La LB, según el consenso de Estrasburgo de 1991 (31), puede ser
asintomática, sintomática o complicada (colecistitis, síndrome de Mirizzi,
litiasis en la vía biliar principal, colangitis, pancreatitis, íleo biliar).
El síntoma característico de la litiasis vesicular es el dolor tipo cólico
luego de ingerir alimentos, localizados en hipocondrio derecho e irra-
diado al dorso, por lo general acompañado de náuseas y vómitos, que
suelen ceder con antiespasmódicos. Cuando éstos se prolongan en el
tiempo y no ceden, se denominan cólicos subintrantes. Es necesario in-
dagar la presencia de fiebre , coluria, ictericia y antecedentes que puedan
evocar patología biliar, como crisis dolorosas anteriores, pancreatitis,
etc. , para determinar si el paciente tiene una LB complicada, como se
verá en el capítulo siguiente.
Es muy importante realizar un buen interrogatorio y examen físico
para evitar confundir la clínica de la LB con otras patologías digesti-
vas. No son infrecuentes los casos de pacientes colecistectomizados que
continúan con los síntomas que lo llevaron a la consulta por obedecer a
otras causas, como gastritis, colon irritable, etc., o por que se les diag-
nostica al poco tiempo de la cirugía una patología maligna abdominal
no advertida durante la colecistectomía.

Métodos complementarios
El método de elección para el diagnóstico de la LB es la ecografía
abdominal. Es muy sensible y específica en la detección de cálculos vesi-
culares (96%) y para evaluar el calibre de la vía biliar principal (32).
El laboratorio no aporta datos en el diagnóstico de la LB no compli-
cada. No obstante, es necesario para descartar otras patologías, para
completar el prequirúrgico y principalmente para predecir la litiasis de
la vía biliar principal. La determinación de bilirrubinemia, fosfatasa al-
calina, gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y la 5 nucleotidasa tienen
un alto valor predictivo negativo, siendo mayor (97,9%) el de la GGT. La
bilirrubinemia posee la mayor especificidad (87,5%) (33). En la práctica,
junto al laboratorio de rutina prequirúrgico del paciente con LB no com-
plicada es conveniente solicitar fosfatasa alcalina o GGT.


Tratamiento médico

La litiasis vesicular sintomática o complicada requiere -tarde o tem-
prano- tratamiento quirúrgico, electivo o de urgencia.
El problema de la indicación de la colecistectomía se plantea con las
litiasis asintomáticas, hallazgos ecográficos que corresponden al 80% de
los casos detectados. Es frecuente que por cualquier síntoma abdominal
o por patologías urológicas o ginecológicas, se indiquen ecografías, y
ante el hallazgo de litiasis en la vesícula el paciente sea derivado al ciru-
jano. Es fundamental un correcto interrogatorio para determinar si los
síntomas son efectivamente vesiculares para no atribuírselos errónea-
mente a la litiasis. El siguiente paso es decidir si requiere tratamiento
quirúrgico o no. Siguiendo la historia natural de la enfermedad, el riesgo
de que se torne sintomática o se complique es bajo. Con respecto al ries-
go de desarrollar cáncer vesicular, la incidencia de cáncer en pacientes
con litiasis es de 1 en 10.000, comparado con 1 en 30.000 en pacientes
sin litiasis (34) (35). Basados en estas observaciones, la litiasis asintomá-
tica no es indicación absoluta de colecistectomía.
El tratamiento profiláctico estaría solo indicado en pacientes obesos
(ante la posibilidad de cirugía bariátrica y por la posible aparición de
síntomas ante la rápida pérdida de peso) (36) (37), en niños con una
perspectiva de muchos años de vida para la manifestación de síntomas
y complicaciones (38), en la vesícula en porcelana, por tener un 7% de
posibilidades de desarrollar cáncer (39), en pólipos de rápido crecimien-
to o mayores de 1 cm. , en algunos nativos americanos (40), en anemia
de células falciformes (41) y en pacientes en lista de espera para un
transplante de órganos sólidos (42). Hay que tener en cuenta que no hay
estudios randomizados que demuestren definitivamente el beneficio de
la cirugía profiláctica en estos grupos de pacientes (43).
En contra de la cirugía profiláctica se pueden invocar: la morbilidad
y la mortalidad. Todo procedimiento quirúrgico está sujeto a riesgos.
La morbilidad global de la colecistectomía es del 5 al 20% y la mor-
talidad del 0,09% (42), con un riesgo de lesión de la vía biliar del 0,2
a 1,9% (42) (43). Operar a una persona asintomática por la eventual
posibilidad de la aparición de síntomas y complicaciones lo expondría
a riesgos estadísticamente similares al de la actitud expectante. Los
costos que significarian operar a todos los pacientes que poseen litia-
sis biliar implicaría un gasto de recursos que podría colapsar cualquier
sistema de salud.


Las posibles secuelas de la colecistectomía pueden ser: diarrea, co-
lon irritable (44), disfunción sintomática de la motilidad esofágica (45),
reflujo biliar duodeno-gástrico y gastritis crónica (46). El 5% de los pa-
cientes colecistectomizados sufren de episodios de dolor abdominal si-
milares a los de una litiasis sintomática. El denominado síndrome post-
colecistectomía, puede ser debido a estenosis biliares, cálculos retenidos
o recurrentes, disquinesia del esfínter de Oddi , neuroma del cístico, re-
manente vesicular, o cálculos en el muñón cístico (47).
En la actualidad está vigente el paradigma de la medicina "centrada
en el paciente", en donde el médico debe informar acerca de la pato-
logía, tratamientos y alternativas, y es el enfermo quien, en base a la
información recibida, contribuirá a decidir la conducta (48).

Tratamiento médico
Ya hemos adelantado que en la actualidad el único tratamiento que
soluciona la LB sintomática es la colecistectomía. No obstante hay que
mencionar el manejo del cólico biliar, la disolución de cálculos y su des-
trucción por ondas de choque.
Un paciente que consulta por guardia por cólico biliar debe ser tratado
con analgésicos y antiespasmódicos. El uso de antHnflamatorios no este-
roides reduce la posibilidad de progresión a colecistitis aguda (49). Si el có-
lico es subintrante y no cede en un tiempo prudencial con la medicación,
deberá descartarse una pancreatitis aguda y en caso contrario puede ser
necesaria la cirugía. Más aún, hay indicios a favor de que la cirugía tempra-
na, es decir, a menos de 24 horas de comenzado los síntomas disminuye
la morbilidad durante el período de espera de la operación electiva, la
frecuencia de conversión, el tiempo operatorio y de internación (50).
La disolución de los cálculos tiene sus antecedentes en el tratamiento
exitoso con sales biliares publicado por Rewbridge en 1937 (51) y tuvo
su auge con la aparición del ácido quenodesoxicólico en la década del 70
(52) y del ursodes~xicólico (UDCA) en los 80 (53). El surgimiento de la
video-laparoscopía marcó su eclipse. El efecto del UDCA es debido a la
inhibición de la secreción hepática de colesterol, la disminución de su ab-
sorción intestinal lo cual lleva a una caída de la saturación biliar con inhi-
bición de la formación de cristales y al mejoramiento del vaciado vesicular.
La dosis de UDCA es de 10 a 14 mg/kg/día, en dos tomas diarias. Como
reacción adversa se describe la diarrea (54) y está indicada en cálculos de


colesterol de 5 mm. o menos, con vesícula funcionante (55). Luego de
un año de tratamiento se consigue la disolución de los cálculos sólo en la
mitad de los pacientes, con una tasa de recurrencia a los 5 años del 30 al
50% (54). Por estas razones, sumadas al costo del tratamiento, hoy casi
no tiene indicaciones. Puede reservarse a pacientes en que la cirugía este
contraindicada por enfermedades concomitantes o para la prevención,
por ejemplo, en pacientes obesos que perderán peso rápidamente.
La litotripsia extracorpórea fue desarrollada en Alemania en los
años 70 (56). Consiste en la aplicación de ondas de presión supersóni-
cas (de alta frecuencia y amplitud), que discurren libremente en medios
acuosos como el cuerpo humano, y que al encontrarse con un cálculo
liberan su energía y lo fragmentan (57). Requiere de aparatología costo-
sa y las sesiones pueden generar dolor que obligue al uso de anestesia.
Se combina con el tratamiento de disolución con UDCA. La migración
de pequeños fragmentos puede generar litiasis coledociana, pancreatitis
aguda y colecistitis. Actualmente no tiene indicaciones (58).

Colecistectomía convencional
Carl Langenbuch en 1882 realizó la primera colecistedomía (59).
La introducción de la video laparoscopía ha relegado el abordaje abierto
de esta patología a un segundo plano, aunque sigue vigente en ciertas
situaciones (60) (61), como las cirugías realizadas en sitios donde el ac-
ceso a la aparatología necesaria para la laparoscopía es casi imposible,
cuando no se puede resolver una cirugía iniciada laparoscópicamente,
como en las conversiones por adherencias , inflamación, anatomía poco
clara, hallazgo de litiasis biliar sin posibilidad de ser resuelta laparoscó-
pica o endoscópicamente, accidentes operatorios, contraindicación de
realizar neumoperitoneo, o por solicitud expresa del paciente.
La anestesia que de rutina se emplea es la general, pudiéndose uti-
lizar en situaciones especiales la raquídea o la local. La posición del pa-
ciente es en decúbitó dorsal, con los brazos extendidos, y de ser posible,
con un pequeño rodillo en la base del tórax para que éste bascule hacia
arriba y quede mejor expuesta la región toraco-abdominal.
La disposición del equipo quirúrgico habitual es la siguiente: El ci-
rujano a la derecha, el primer ayudante enfrentado a él a la izquierda,
ya su lado y más cefálicamente el segundo ayudante. Si el cirujano es
zurdo, puede ser conveniente que se ubique a la izquierda.


La colecistectomía en la LB no complicada es una cirugía consi-
derada limpio-contaminada (se abre mucosa biliar). Puede obviarse la
antibiótico profilaxis, aunque se acostumbra realizar 2 gr. de cefalotina
antes de la inducción anestésica.
La incisión más utilizada es la subcostal derecha de Kocher. Tam-
bién se puede abordar el órgano por una transrectal, por una pararectal
derecha superior, o por una incisión mediana. La constitución del pa-
ciente, la abertura del ángulo costal y la distancia del apéndice xifoides
al ombligo pueden incidir en la decisión del cirujano, aparte de su propia
predilección. En pacientes pícnicos y obesos, con un ángulo abierto y
una distancia corta es imprescindible la incisión de Kocher. La vesícula
es de acceso más dificultoso en paciente masculino.
Se realiza la semiología del abdomen abierto para descartar la
presencia de otra patología. Se toma con pinza de Gregoire el fondo
vesicular y se introduce la mano entre el hígado y diafragma, para su
"luxación". Con compresas húmedas se separa el estómago, el colon
transverso y el duodeno. Si hay adherencias, deben ser cuidadosamente
liberadas, manteniéndolas en posición con la mano izquierda del primer
ayudante, o con un separador de Deaver . El separador de Doyen es
colocado y sostenido por la mano izquierda del segundo ayudante para
separar el lóbulo izquierdo hepático, pues con la mano derecha sostie-
ne, con una tensión elástica y sostenida, la pinza de Gregoire que tiene
tomado el fondo , hacia afuera y arriba (Fig. 1).
El primer ayudante, con una pinza de Gregoire puede tomar el ba-
cinete y abrir de esta forma el triángulo de Calot, el cual está delimitado
por el conducto cístico, el hepático común y la cara inferior del hígado. Se
incide el peritoneo visceral, a nivel del infundíbulo, para disecar e identifi-
car el conducto cístico y la arteria cística (Fig. 1). Éste es el principal paso
de la colecistectomía, la individualización de las estructuras a seccionar,
sujetas a tantas variaciones anatómicas. Un error en la consideración de
los elementos llevará indefectiblemente a una lesión ductal o vascular.
Strasberg (62) introdujo en la cirugía laparoscópica el término "critical
view", que es· una forma de denominar la amplia y prolija disección del
triángulo hepato-cístico liberando el tejido adiposo del conducto cístico
hasta el bacinete, y la arteria cística hasta su ingreso en la pared vesicular.
La correcta tracción del bacinete para mantener abierto el triángulo es
hacia afuera, no hacia arriba, para evitar alinear el cístico con la vía biliar
principal y no tan exagerada como para arrastrar la misma.

· Litiasis biliar no complicada - 63

Figura 1. Se limita el
area quirúrgica con
compresas donde se
apoya y tracciona ha-
cia abajo el separador
curvo de Deaver para
poner en tension el
pedículo hepático.
Una pinza de Gre-
goire se coloca a nivel
del bacinete para trac-
cionar hacia afuera y
despegar el triángulo
de Calot. Incisión con
tijera del peritoneo
pegado a la vesícula.

El conducto se repara con un hilo (se puede realizar una lazada para
prevenir la migración de cálculos al colédoco durante la manipulación
de la vesícula) y se liga y secciona la arteria (Fig. 2). En este paso hay
que tener cuidado de no confundirla con la arteria hepática derecha,
que puede formar un "rulo" que la aproxima a la vesícula, ni traccio-
nar demasiado para no provocar su desgarro y posterior sangrado. De
ocurrir esto último, no es conveniente colocar pinzas, ni clips a ciegas,
porque pueden ser el origen de lesiones biliares y vasculares. Habrá que
comprimir el pedículo hepático, con la maniobra de Pringle y hallar la
arteria (en video-Iaparoscopía puede ser necesario convertir).
Se denomina colecistectomía retrógrada a la disección de la vesícula
realizada de fondo a cuello, y anterógrada si es en la dirección contraria.
La vesícula se diseca en forma subserosa luego de haber seccionado
con bisturí o electro-bisturí a medio centímetro del hígado el peritoneo
visceral y cuidando de no lesionar la placa vesicular para evitar el san-
grado parenquimatoso (Fig. 3-4). Se coloca una pinza doble utilidad en
la unión del cístico con el cuerpo, y se secciona parcialmente. Es impor-


tante en este paso determinar el largo y grosor del conducto, si salen
cálculos o bilis a presión, hechos que indicarían la posibilidad de litiasis
colédociana. Si se realiza la Mirizzigrafía y es normal, se secciona el hilo
que mantiene la cánula, se retira, se toma con doble utilidad el muñón
y se liga con hilo reabsorbible (Fig. 5). Se observa cuidadosamente la
presencia de sangre o bilis. Si no hubo derrame biliar no es necesario
un lavado profuso de la cavidad. Cierre de la laparotomía.

Figura 2 . Identificación del
conducto cístico que se jalona
y de la arteria cística que se
secciona entre doble ligadura .

Figura 3 . Traccionando
con la pinza de Gregoire
del fondo de la vesicula se
incide el peritoneo visce-
ral con bisturí, frío o con
eledrobisturí y se inicia la
disección con tijera.


Figura 4. Colocación de un
punto para afrontamiento y
tracción sobre el peritoneo
del fondo vesicular y disec-
ción retrograda con tijera de
la vesicular siguiendo el pla-
no de la placa vesicular.

Figura 5. Se clampea
con doble utilidad la
union cístico-vesicular
y se colocan dos pun-
tos delicados a ambos
bordes del conducto.
Apertura de un pe-
queño ojal sobre la
cara anterior del mis-
mo, para introducir la
cánula hasta el colé-
doco y que se fije .


Se puede dejar un drenaje subhepático al acecho, de plástico, sili-
cona o látex, que se extrae por contra-abertura. No está demostrada su
necesidad en pacientes con LB no complicada (63), aunque en el servi-
cio que dirigiera el Pablo Luis Mirizzi este es un gesto sistemático.
Colecistectomía por incisión pequeña adaptada
Al concepto de "grandes cirujanos, grandes incisiones" se empezó
a contraponer otro: menor lesión tisular, menor liberación de sustancias
como cito quinas , menor dolor, mejor resultado estético, recuperación
más temprana, menores complicaciones parietales. Se introdujo el con-
cepto de "grandes cirujanos, incisiones adaptadas" (64). En los años
80 se comenzó a usar este tipo de abordaje en la colecistectomía (65),
pero tuvo que competir con el advenimiento de la video-laparoscopía.
No obstante, hay estudios que consideran que este tipo de cirugía es
superior a la convencional, por la recuperación más rápida, menor in-
ternación (66), e incluso a la videolaparoscópica, por menor tiempo
operatorio y menos costos (67) (68).
La incisión en piel debe ser menor a 6 cm. Se realiza como una mini
incisión subcostal, vertical u horizontal (McGregor). El Lada en su Tesis
Doctoral sobre este tema, por lo general no secciona el músculo recto y
de hacerlo lo realiza parcialmente como muestra la Fig. 6. Es necesario
disponer de separadores adecuados, valvas pequeñas en lo posible con
iluminación incorporada, e instrumental adecuado para trabajar en un

Figura 6. Lugar de
emplazamiento de la
incision horizontal
de McGregor. Ha-
bitualmente no sec-
cionamos el mú;culo
recto , de necesitar
más campo opera-
torio lo hacemos en
forma parcial como
muestra la figura.


espacio pequeño. Se toma el fondo vesicular y se realiza una colecis-
tedomía retrógrada, de fondo a cuello en forma minuciosa, pues no
esta exenta del riesgo de lesiones vasculares o ductales (69). Disección
con ayuda del electro-bisturí de la vesícula del lecho hepático, que se
va liberando hasta llegar a la arteria cística, que se liga y se secciona.
Canalización del conducto cístico para la Mirizzigrafía.

Colecisíecíomía videolaparoscópica
Este abordaje, en el que Philippe Mouret fue pionero, representó
un cambio conceptual importante en el tratamiento quirúrgico (70). La
visión directa es reemplazada por una imagen bidimensional y amplia-
da que llega al órgano a través de trocares que permiten introducir la
óptica e instrumentos diseñados especialmente. Esto lleva a un menor
daño tisular parietal, menor dolor, menor liberación de sustancias pro-
inflamatorias, recuperación física y laboral más rápida con cicatrices
muy pequeñas. Todas estas consideraciones han hecho que la video-
laparoscopía sea considerada el "gold standard" en el tratamiento de la
litiasis vesicular (71) (72). No obstante, su finalidad es la misma que el
de la cirugía convencional: identificar las estructuras anatómicas, seccio-
narlas y extraer el órgano. Agrega un costo adicional por la aparatología
necesaria, el cirujano se torna dependiente de su correcto funciona-
miento, tiene una morbilidad mayor que la convencional sobre todo en
lo relacionado a la lesión de la vía biliar principal (62) (73), e introduce
algo no existente en la cirugía convencional: el neumoperitoneo, que
puede de por sí acarrear ciertos problemas. Este abordaje requiere anes-
tesia general.
Existen dos formas de plantear la colecistectomía: la técnica ame-
ricana y la francesa. En la americana el paciente se coloca en decúbito
dorsal con los brazos extendidos. El cirujano se ubica a la izquierda, el
ayudante a la derecha. Si hay un segundo ayudante, manejará la cámara
alIado del cirujano, podálicamente. En la francesa , el cirujano se ubica
entre las piernas del paciente, y el ayudante a la derecha.
El ingreso a la cavidad abdominal puede ser por vía abierta o cerra-
da. La técnica abierta implica una incisión mediana, pequeña de la piel
en semiluna en región periumbilical. Se coloca un trocar de 10 mm de
Hasson que posee un cono que impide el escape del COz. Se conecta
el insuflador, y luego de llegar a los 12 cm. de agua, se introducen los


trocares siguientes. La técnica cerrada consiste en generar el neumope-
ritoneo con la ayuda de la aguja de Veress, que se introduce a ciegas, al
igual que el primer trocar umbilical. Tiene más riesgo de lesionar vasos
o vísceras (74).
Los siguientes trocares a colocar, ya bajo visión, son el epigástrico,
de 10 mm., que es por donde el cirujano introduce el instrumental de su
mano derecha, el del flanco derecho, de 5mm, que sirve para introducir
la pinza que toma el fondo vesicular y lleva la vesícula hacia arriba y
afuera (éste puede obviarse en algunos casos), y en medio de los anterio-
res el trocar de 5 mm por donde se introduce el instrumental de mano
izquierda. Es muy importante la forma en que se colocan los trocares, ya
que si está mal planeada su ubicación y su dirección pueden entorpecer
el desarrollo de la cirugía. Si el estómago está distendido, se indica al
anestesista que coloque una sonda nasogástrica, que será retirada antes
de finalizar la operación. Exploración visual de la cavidad abdominal en
busca de patologías concomitantes y lisis de las adherencias a órganos
vecinos.
Con la pinza de mano izquierda se toma el bacinete, traccionán-
dolo hacia afuera para abrir el triángulo de Calot. Se secciona con el
hook (instrumento que en laparoscopía se usa como el electrobisturí)
el peritoneo visceral en su cara superior e inferior a nivel del bacinete.
Con la pinza de doble utilidad se disecan y se identifican los elementos
canaliculares es decir el conducto cístico y la arteria cística (Fig. 7).
Aquí son válidos los recaudos mencionados con anterioridad para evi-
tar lesiones vasculares o canaliculares (62) (69), al que hay que agregar
precauciones para no producir lesiones térmicas con el electrobisturí,
que pueden desarrollar perforaciones o estenosis. Se secciona con tije-
ras la cara anterior del conducto cístico, creando un orificio para intro-
ducir el catéter para Mirizzigrafía (Fig. 8). Doble clipado del conducto
cístico proximal y de la arteria cística que se secciona con una tijera
curva (Fig. 9). Disección anterógrada, es decir de cuello a fondo con el
hook respetando lo expuesto en cirugía convencional (Fig. 10). Antes
de completár la sección , conviene revisar el área operatoria en busca
de filtraciones biliares o sangrado, que deberán ser corregidos. De ser
necesario se lavará con solución fisiológica y aspirará. Se traslada la
óptica al trocar de epigastrio, y se introduce una pinza tipo cocodrilo
por el canal umbilical, tomando a la vesícula a la altura del muñón
cístico. Bajo visión se lleva hasta la incisión. Cuando se recurre a la
técnica cerrada, el orificio es pequeño y puede ser necesario ampliarlo


o abrir la vesícula que asoma por la herida , aspirar su contenido y con
pinza de Gregoire extraer los cálculos. El porcentaje de perforación de
la vesícula es de menos del 20%, y la caída de cálculos a la cavidad de
algo más del 8%, existiendo un 7% de posibilidad de complicaciones
cuando estos no son retirados (abscesos, granulomas, fístulas , etc.)
(75). Por estas razones, sumada la posibilidad de presentar un cáncer
de colecisto, nosotros en los últimos años hemos insistido en la impor-
tancia de extraer la vesícula en bolsa (Fig. 11). Cierre aponeurótico
con puntos de reabsorción lenta. Se puede dejar un drenaje que se
exterioriza por el orificio del trocar lateral. Siempre debe ser analizada
la pieza por el anatomopatólogo, por el riesgo de presentar un adeno-
carcinoma.

Figura 7. Presentación con
el mismo concepto que en
la cirugía a cielo abierto.
Identificación y aislamiento
con doble utilidad del con-
ducto CÍstico. Previamente
se secciona la serosa de la
cara anterior y posterior a
nivel de bacinete siguiendo
' -_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-' el límite vesicular.


Figura 8. Clipado el con-
ducto cístico se realiza un
pequeño corte en la cara
antera interna para la
introducción de la canula
para la Mirizzigrafía.

Figura 9. Se colocan dos clip
a nivel del conducto cístico
próximo a la vía viliar principal
y se seq:iona. Identificada
y aislada la arteria cística se
secciona entre clips.


Figura 10. Se re posiciona la pin-
za al nivel del infundíbulon para
traccionar el vestíbulo y facilitar
la disección con el hook de la
vesícula de su plano de fijación en
la placa vesícular.

Figura 11. Se toma la vesícula pre-
viamente embolsada a nivel del cuello
con pinza de cocodrilo y se la extrae
por el orificio umbilical.


Algunas cirugías por este abordaje no pueden ser completadas, que
de acuerdo a la literatura es menor a un porcentaje del 10% (77), Y
requieren la "conversión" a cirugía convencional. Son predictores de
conversión: pacientes de más de 60 años, sexo masculino, peso ma-
yor a 65 kg., colecistitis, antecedentes de cirugía de abdomen superior,
diabéticos mal controlados, cirujanos con poca experiencia (78). Esta
situación nunca debe frustrar al cirujano, cuya misión fundamental es
extraer la vesícula en forma segura, sin empecinarse en mantener un
tipo de abordaje (79).
La cirrosis ya no es una contraindicación de cirugía laparoscópi-
ca (80). Las pacientes embarazadas pueden requerir la colecistectomía
cuando la patología no puede controlarse médicamente o aumenta el
riesgo de complicaciones (81).
El mejor momento para la cirugía es el segundo trimestre, pues
durante el primero hay más riesgo de teratogenicidad y en el tercero de
parto prematuro (82). La video laparoscopía no está contraindicada si
se toman los recaudos necesarios.

Mirizzigrafía O colangiografía iníraoperaíoria
Nadie discute en el mundo el enorme valor de la Mirizzigrafía en
el estudio intraoperatorio del paciente biliar (83). Sin embargo, existen
grandes polémicas en relación a la práctica sistemática o selectiva de
este método de estudio, y cuyas razones principales hemos analizado en
el capítulo anterior.
Creemos que cada cirujano y Servicio de Cirugía debe ponderar
las razones y darle el valor que realmente tienen en el medio en que se
desempeñan, a lo que debe sumarse cuestiones de escuela, protoco-
los institucionales y disponibilidad de medios. Así, como ejemplo, en el
Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba, el Servicio de Cirugía N° 1,
que fuera dirigido por Juan Martín Allende, optó por este estudio en
fonna selectiva, mientras que el Servicio N° 2 que fuera conducido por
Pablo Luis Mirizzi indica este procedimiento de rutina.
No se discute que se debe realizar la Mirizzigrafía si hay anteceden-
tes de ictericia o pancreatitis, alteraciones de laboratorio que indiquen
colestasis, dilatación de la vía biliar principal, císticos cortos y anchos,
litiasis múltiple pequeña, anatomía poco clara, etc.


Resultados
La colecistectomía es una cirugía muy practicada, y suele ser me-
nospreciada por médicos y pacientes, a pesar de ser un procedimiento
mayor que puede llegar a ser muy complejo y fuente de grandes dis-
gustos. Si bien las complicaciones serias son estadísticamente escasas,
el gran volumen de pacientes las convierte en cotidianas. Las injurias
graves, tales como la lesión de la vía biliar, son un riesgo inherente de la
colecistectomía, no necesariamente una "mala praxis" y este concepto
debe ser trasladado al paciente en el consentimiento informado (84).
La morbilidad global de la colecistectomía es del 5 al 20% y la mor-
talidad de 0,09% (42), el riesgo de lesión de la vía biliar es del 0,2 al
1,9% (42,43).
La colocación de los trócares en videolaparoscopía es fuente de
lesiones vasculares y viscerales. Las primeras requieren de una rápida
respuesta ante la emergencia del equipo quirúrgico para cohibir la he-
morragia que afecta a los vasos en el retroperitoneo. Las viscerales, si
no son advertidas tempranamente (como suele ocurrir) y solucionadas,
pueden generar una peritonitis y poner en riesgo la vida del paciente
(85).
En el postoperatorio puede suceder, como en toda cirugía, sangra-
do, evisceración, infección de la herida, bilirragia y problemas médicos
varios (respiratorios, vasculares, etc.).
El sangrado suele requerir la reintervención por relaparotomía o re-
laparoscopía (86), proviene habitualmente de la arteria cística, de una
de sus ramas, o del lecho vesicular, de alguna rama arterial o una vena
tributaria de la vena suprahepática media que transcurre a uno o dos
milímetros de la placa vesicular. La bilirragia ocurre en el 0,29% de las
cirugías (87) y de acuerdo al caso puede originar un biloma o una fís-
tula externa si se dejó drenaje o hay drenaje espontáneo por la herida.
Puede obedecer a una sección de conductos accesorios (si es pequeño
se resuelve solo), filtración por el cístico o lesión de la vía biliar. En estas
situaciones se debe hacer diagnóstico con una colangiografía retrógrada
endoscópica, y de ser necesario, tratamiento con papilotomía y/o stent
más drenaje percutáneo de la colección, y si se halla una lesión de la vía
biliar obrar en consecuencia (88).
La litiasis residual ocurre en el 2-5% de los pacientes, y puede reque-
rir papilotomía endoscópica o una reintervención (89). Como resultado
de lesiones térmicas puede generarse un área de fibrosis en el colédoco


que lleve a una estenosis, que deberá solucionarse endoscópica o quirúr-
gicamente.
Las eventraciones son menos frecuentes en la cirugía video lapa ros-
cópica, pero no son excepcionales, especialmente a nivel umbilical (90).
Como secuelas de la colecistectomía ya hemos mencionado la dia-
rrea, el colon irritable (44), las alteraciones de la motilidad esofágica
(45), el reflujo biliar duodenogástrico, gastritis crónica (46), y el síndrome
post-colecistectomía (47).

Nuevos enfoques
La aparición de la videolaparoscopía no significó el fin de la bús-
queda de los cirujanos en el tratamiento de la LB. Se ha tratado de dis-
minuir la cicatriz y el trauma usando instrumental de menor diámetro,
dando lugar a la denominada "cirugía acuscópica", con mejor resultado
estético y menor dolor postoperatorio, pero más dificultosa y sujeta a un
mayor índice de conversión (91).
El progreso de la robótica permitió su avance en la cirugía con sis-
temas como el Da Vinci, que permite disecciones precisas, buena ergo-
nomía para el cirujano, visión tridimensional, telepresencia, pero a un
costo muy elevado (92).
La colecistectomía se ha transformado en una cirugía que puede
concretarse ambulatoriamente en casos seleccionados (93).
En el año 2004 por primera vez se abordó la cavidad peritoneal
en cerdos a través de la luz gástrica con instrumental endoscópico (94),
dando comienzo a la cirugía endoscópica a través de orificios naturales
(conocida por su sigla N.OTE.S., en inglés: natural orifice translumenal
endoscopic surgery). Poco después se realizó la primera colecistectomía
por esta vía en animales (95), seguida de una técnica híbrida (con apoyo
a través de instrumental colocado transparietalmente) en humanos. En
el año 2007, bajo el título de Proyecto Anubis, se concretó la primera
colecistectomía usando un abordaje transvaginal (96). Respondiendo al
potencial valor de estas técnicas, la SAGES (Society of American Gas-
trointestinal and Endoscopic Surgeons) y la ASGE (American Society
for Gastrointestinal Endoscopy) fijaron las normativas y centraron los
datos mundiales de los grupos que trabajan en este nuevo campo de la
cirugía, creando el NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for
Assessment and Research) (97).


La gran ventaja de esta vía de abordaje es que no daña las paredes
abdominales, no generan cicatriz ni dolor. Los problemas a resolver son
muchos. El principal es desarrollar aparatología endoscópica e instru-
mental adecuado a la misma. Son necesarios endoscopios distintos a los
convencionales, que permitan a la vez transmitir un imagen detallada,
luz con intensidad suficiente y 3 canales de trabajo con posibilidad de
triangulación entre los instrumentos, con gran maniobrabilidad en el
extremo, que una vez ubicado pueda mantener su posición tornándose
rígido y estable, que permita la irrigación y la realización de neumope-
ritoneo, de diámetro acotado (98). Existen comercialmente las platafor-
mas AnubisR de Storz, el TransportTM de USGI Medical y el "R" Scope
de Olympus. El cierre del órgano por el que se accedió al abdomen es
un punto débil de la técnica, hay aparatos para la sutura endoluminal de
esas soluciones de continuidad como el g-Prox de USGI Medical (figura).
Tanto la vía transgástrica como la transvaginal suman nuevos tipos de
complicaciones (99) (perforación de esófago, dehiscencia de los cierres
viscerales, lesión de la vejiga, disconfort sexual, alteraciones de la ferti-
lidad, etc.). Con el tiempo veremos si los costos elevados de este nuevo
abordaje y la necesidad de aprender destrezas distintas son superados
por las bondades del método.
Desde el año 1997 empezaron los intentos de reducir el número
de incisiones utilizadas en la colecistectomía videolaparoscópica a sólo
una, la del ombligo, dando lugar a una nueva vía de abordaje que se
llamó SILS (Single-Incision Laparoscopic Surgery, cirugía laparoscópica
por incisión única). Se desarrollaron trócares umbilicales especiales (Tri-
portR, SILSR port, X-ConeR (figuras)), e instrumentos adaptados para
poder subsanar el problema de triangulación que implica el ingreso de
la óptica y las pinzas por el mismo sitio (100).
Esta modificación del abordaje laparoscópico recién comienza a
generalizarse, pero ya existen al menos un trabajo randomizado com-
parando los resultados del SILS con la videolaparoscopía con cuatro
trócares (101), que concluye indicando que el SILS requiere más tiempo
operatorio, ha tenido más tomplicaciones, sin agregar beneficios signifi-
cativos en lo que respecta a la satisfacción del paciente, dolor postopera-
torio, calidad de vida ni resultados cosméticos. Es un método que recién
comienza a generalizarse y deberá demostrar que es mejor que el actual
gold standard de la colecistectomía.


Comentario final
La colecistedomía es la operación abdominal que con más frecuen-
cia realiza el cirujano. A pesar de sus casi ciento treinta años de existen-
cia, todavía estamos en busca de la excelencia en la forma de eliminar
un órgano que genera cálculos por razones aún poco definidas, sin
producir complicaciones ni secuelas. Es probable que con el avance en
el conocimiento de la patogenia, de sus bases genéticas y moleculares,
o con el auxilio de la nanotecnología, en relativamente poco tiempo la
colecistectomía pase a ser una curiosidad histórica. Pero no podemos
negar que el manejo de la LB ha inspirado ingeniosas y hermosas solu-
ciones que han marcado la historia de la Medicina.


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