Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
HERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓN

Rafael J. Jover Clos

Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1
Hospital Nacional de Clínicas
Año 2006

Imagen de la portada tomada de

Correspondiente a herniotomías
(arriba) y hernias inguinales (abajo)

Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración
© Rafael José Jover Clos
Docente de la Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1
Hospital Nacional de Clínicas
Versión 1.0 – mayo de 2006

PARED ABDOMINAL: HERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓN
Este es un importante capítulo de la Cirugía por múltiples razones: la alta incidencia
de la patología, su tratamiento privativamente quirúrgico, la complejidad anatómica
de las regiones afectadas, la diversidad de técnicas empleadas y la gran variación
de los conceptos anatómicos y técnicos a lo largo de la historia. Existen excelentes
libros y capítulos de libro sobre el tema, pero debido a la necesidad de unificar y
simplificar criterios, de exponer los conceptos tal como los entendemos en la
Cátedra y de dar una visión actual del tema es que redactamos el presente escrito.

DEFINICIONES

• Hernia: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de debilidad
anatómicamente constituido de la pared.
• Eventración: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de
debilidad adquirida (por traumatismo o cirugía) de la pared. (en la literatura
médica anglosajona son denominadas “hernias incisionales”)
• Evisceración: Protrusión aguda del contenido abdominal a través de una
solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente
de saco.

EPIDEMIOLOGÍA

Estas patologías son sumamente frecuentes, con una incidencia aproximada del 5%
de la población. La prevalencia aumenta drásticamente con la edad. Es siete veces
más frecuente en hombres que en mujeres.
En Estados Unidos (datos del año 2003) se realizaron las siguientes cirugías de
plástica herniaria:
Inguinocrural: 800.000
Umbilical: 175.000
Otras: 80.000
Eventraciones: 105.000
Esto significó un gasto quirúrgico anual por estos procedimientos de U$S
2.500.000.000.

ETIOLOGÍA

Factores Predisponentes (que generan debilidad de pared)

• Anatómicos: La disposición de las aponeurosis, las fascias y los músculos:
por ejemplo, en la región inguinal un triángulo de Hessert (delimitado arriba
por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto
anterior) amplio, debido a una inserción alta del oblicuo menor, deja un área
débil cubierta solamente por fascia transversalis mayor en algunos sujetos
que en otros. Lesión nerviosa: Luego de una incisión de Mc Burney por
apendicectomía, aumenta la incidencia de hernias inguinales derechas, por
denervación muscular.

Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 1 de 35

• Bioquímicos: Alteraciones del colágeno (Aumento del tipo III, inmaduro y con
menos resistencia mecánica respecto al tipo I). Esta alteración cuantitativa y
cualitativa del colágeno está relacionada con el aumento de ciertas enzimas
(metaloproteasas 2 y 9, colagenasa y elastasa) y deficiencia de otras (α-1-
antitripsina), por causas genéticas o por acción del cigarrillo (los fumadores
tienen una incidencia de hernias y eventraciones muy superiores al resto de la
población).
• Genéticos: Desórdenes del tejido conectivo: Esteogénesis imperfecta,
síndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, poliquistosis renal
autosómica dominante, síndrome de hipermotilidad articular.
Predisposición familiar: El 25% de los pacientes con hernia tiene
antecedentes de la enfermedad en familiares directos.

En las eventraciones también hay que mencionar como factores predisponentes: el
tipo de incisión y cierre llevado a cabo (hay incisiones más eventrógenas que otras),
la infección de la herida (que altera el proceso de cicatrización), la desnutrición,
radioterapia previa, vejez, neoplasias, tratamiento con corticoides, obesidad, otras
enfermedades concomitantes. En las evisceraciones de origen quirúrgico los
factores biológicos antes citados tienen importancia, aunque generalmente son
debidas a fallas técnicas en el cierre musculoaponeurótico, que no puede resistir un
aumento brusco (tos, vómito) de la presión intraabdominal en el postoperatorio
inmediato.

Factores determinantes (que generan aumento de la presión intraabdominal)

Obesidad, prostatismo, EPOC (tos, disnea), constipación, embarazo, esfuerzos
frecuentes y continuos (trabajo).

ANATOMÍA GENERAL

Las hernias y eventraciones en general están constituidas por un saco (peritoneo
parietal), en el que se describe una boca (por donde sale el contenido), un cuello
(rodeado por el orificio musculoaponeurótico, el anillo), un cuerpo y un fondo. En las
hernias inguinales existe acompañando al saco el lipoma preherniario, denominación
incorrecta de la grasa preperitoneal arrastrada por el saco herniario. El contenido de
la hernia puede corresponder a grasa preperitoneal, o a vísceras intraabdominales
(epiplón, intestino) (fig. 1).

cuello

boca

fondo saco
Fig.1
contenido

anillo
cuerpo


CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

TOPOGRÁFICA (fig. 2)

Hernia inguinal (80% de las hernias), crural o femoral (8%), umbilical (7%),
epigástrica (3%). Serán descriptas más adelante en detalle.

Fig. 2

Hernias de localización poco frecuentes (2%):

Hernia de Spiegel: En la línea semilunar, correspondiente a la inserción de los
músculos anchos con el recto anterior del abdomen (fig. 3).

Fig. 3: Izquierda: cortes esquemáticos a nivel de la línea
semilunar indicando zonas de debilidad (A y B). Centro: TAC
con hernia de Spiegel izquierda (flecha). Derecha: vista
intraoperatoria.


Hernias lumbares: En la hernia lumbar superior la zona debilitada corresponde al
espacio de Grynfeltt (delimitado por la 12° costilla y el serrato menor, los músculos
espinales y el oblicuo menor) y en la inferior al triángulo de Petit (delimitado por el
oblicuo mayor, la cresta ilíaca y el dorsal ancho) (fig. 4).

Fig. 4

Hernia obturatriz: Se forma a través del orificio obturador, por donde transcurren los
elementos del paquete vasculonervioso que va al muslo. El pubis delimita el orificio
herniario por arriba, y la membrana obturatriz por debajo. Suele diagnosticarse
cuando se complica (fig. 5). El signo de Howship-Romberg es la presencia de dolor
en la cara interna del muslo por compresión del nervio obturador por una hernia
atascada.

Fig. 5: Izquierda: TAC que muestra una hernia obturatriz atascada. Derecha: Visión laparoscópica
del asa atascada en el orificio obturador.

Hernias isquiáticas: Protruyen por la gran escotadura ciática, por debajo del músculo
piramidal o por la escotadura ciática menor. Muy raras.


Hernias perineales: Son las que se producen en el piso pelviano, en puntos débiles
del elevador del ano o entre éste y el cóccix y el músculo sacrococcígeo. Pueden
protruir formando un tumor en la piel perineal o en la mucosa vaginal posterior
(elitrocele) o rectal anterior (hedrocele) (fig. 6).

*
*
*
Fig. 6: Izquierda: Hernia perineal. Derecha: Diafragma pelviano, los asteriscos muestran los sitios de
mayor debilidad.

Hernias intersticiales: El saco transcurre entre los planos musculares del abdomen
(fig. 7)

Fig. 7

Hernias internas: El saco se introduce en las fosas periviscerales retroperitoneales
(paraduodenales, paracecales e intersigmoideas), el hiato de Winslow, defectos en
epiplón, mesos y ligamento ancho, o en las fosas supravesicales. No tienen
manifestaciones externa, los síntomas son puramente digestivos y se diagnostican
complicadas durante una cirugía.


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CONDICIÓN

Hernia reductible: Aquélla que mediante maniobras de taxia (maniobras manuales
tendientes a dirigir el contenido herniario hacia la cavidad peritoneal) pueden ser
reintroducidas al abdomen. Irreductible: El contenido no puede ser reintroducido.

Hernia coercible: Aquélla cuyo contenido se mantiene dentro del abdomen luego de
su reducción. Incoercible: Al menor esfuerzo o espontáneamente se exterioriza.

Hernia recidivada: La que vuelve a formarse luego de una cirugía correctiva.

Hernia de Richter: Cuando el contenido corresponde al borde antimesentérico del
intestino (fig. 9).

Hernia de Littré: El contenido es el divertículo de Meckel (fig. 10).

Hernia de Amyand: Contiene el apéndice cecal (fig. 11).

Fig. 9 2
Fig. Fig. 10 Fig. 11

Hernia atascada o incarcerada: Hernia que después de un esfuerzo aumenta de
tamaño y se torna irreductible (por un aumento súbito de su contenido líquido o
gaseoso), dolorosa, y si contiene intestino puede generar un cuadro de oclusión
intestinal. No hay aún compromiso de la vitalidad del contenido.

Hernia estrangulada: Es una hernia atascada en la que empieza a comprometerse la
circulación del contenido (el flujo venoso primero y el arterial después) por
compresión a nivel del anillo y aumento de la presión en el saco herniario. Se altera
la vitalidad del órgano afectado (habitualmente intestino), produciéndose una
necrosis isquémica de la pared y al cuadro oclusivo se suma un cuadro perforativo,
que clínicamente se manifiesta por exacerbación del dolor, desasosiego, taquicardia,
shock. Requieren la resección en la cirugía del intestino necrosado. Es común que la
hernia crural y las de localización poco frecuente debuten de esta forma. (fig. 12)


Fig. 12: Izquierda: El saco con contenido oscuro se observa luego de la incisión de piel. Centro:
Dentro del saco se halla un asa intestinal necrosada. Derecha: Resección intestinal.

Hernia por deslizamiento: Parte del saco herniario está constituido por una víscera
que tiene alguna porción retroperitoneal (vejiga, ciego, colon sigmoides). No son
infrecuentes en hernias inguinales grandes, especialmente las directas. Suelen ser
irreductibles, y durante el acto quirúrgico hay riesgo de lesionar la víscera
involucrada al tratar el saco herniario (fig. 13).

Fig. 13: Izquierda: Fotografía de una hernia inguinal derecha con deslizamiento de colon.
Las pinzas sostienen el saco peritoneal herniario que se continúa con la pared del colon.
Centro: Esquema de la foto. Derecha: Corte sagital esquemático de una hernia por
deslizamiento

HERNIA INGUINAL Y CRURAL

Son las hernias que se producen a través del orificio miopectíneo de Fruchaud (fig.
14), área cubierta solamente por la fascia transversalis. Sus límites son: arriba,
borde inferior del músculo oblicuo menor y transverso; medialmente, el borde
externo de la vaina del recto y abajo, la cresta pectínea del pubis. La debilidad de la
fascia transversalis a este nivel es la que permite la formación de las hernias
inguinales y crurales (también llamadas femorales).


Fig. 14: El orificio
miopectíneo delimi-
tado en la imagen
por líneas de puntos.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL

El trayecto inguinal posee una pared posterior, una anterior, una superior, otra
inferior, un orificio profundo (lateral) y otro superficial (medial). Tiene una dirección
de la profundidad a la superficie y de lateral a medial, trascurriendo oblicuamente por
la pared abdominal (Fig. 15 a 20).
La pared posterior está formada por la fascia transversalis. Esta fascia es el
epimisio o aponeurosis profunda del músculo transverso del abdomen. Se inserta en
la cresta pectínea y ligamento de Cooper (ambos en la rama horizontal del pubis,
terminan medialmente en la espina del pubis). En la fascia transversalis se describen
zonas con mayor resistencia: el arco del transverso (corresponde al borde inferior
del músculo), la cintilla iliopubiana de Thompson (de la espina ilíaca a la espina del
pubis, acompañando por atrás a la arcada crural), el ligamento de Hesselbach
(proviene de la envoltura fibrosa de los vasos femorales y delimita medialmente el
orificio profundo del trayecto inguinal) y el controvertido ligamento de Henle
(dependiente de la vaina de los rectos, medial).
La fascia transversalis penetra en el muslo acompañando a los vasos femorales
(conducto femoral), cuya entrada es el anillo crural. Éste está delimitado por el
ligamento de Cooper (engrosamiento del periostio en el pubis) por debajo, la cintilla
iliopubiana por delante y arriba, y externamente por la cintilla iliopectínea (que va de
la cintilla iliopubiana a la cresta pectínea).
La pared superior corresponde al borde inferior de los músculos transverso y
oblicuo menor, que medialmente en algunos casos llegan a formar el tendón
conjunto.
La pared inferior es la arcada crural, reflexión de la aponeurosis del oblicuo mayor y
se inserta en la espina del pubis y en la espina ilíaca anterosuperior.
Es acompañada en un plano más profundo por la cintilla iliopubiana. Emite una
prolongación que se inserta en el ligamento de Cooper, que junto a fibras de la
fascia lata que se insertan en la cresta pectínea constituyen el ligamento de
Gimbernat.
La pared anterior está constituida por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
El orificio profundo corresponde a la fascia transversalis reforzada por dentro por el
ligamento de Hesselbach que depende de los vasos epigástricos y por fuera y arriba
por el borde del oblicuo menor.
El orificio superficial es el medial, está formado por dos pilares (interno y externo)
que son la aponeurosis del oblicuo mayor, fibras arciformes que unen los mismos


por arriba y afuera y medialmente por el pilar interno del oblicuo mayor contralateral
que traspasa la línea media (pilar posterior o ligamento de Colles).

Ligamento Orificio profundo
de Hesselbach
Músculo
recto

Vasos
epigástricos

Vasos
Cintilla espermáticos
iliopubiana de
Thompson
Músculo
psoas
Ligamento
de Henle
Vasos ilíacos
externos
Ligamento
de Gimbernat
Conducto
deferente
Ligamento
de Cooper Cintilla
iliopectínea

Fig. 15: Vista posterior del trayecto inguinal derecho, sin peritoneo

Peritoneo

Vasos
Espina ilíaca epigástricos
anterosuperior

Vejiga
Arcada
crural Ligamento
de Cooper
Cresta
pectínea

Espina del pubis

Fig. 16: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con peritoneo


Fascia
transversalis Peritoneo

Espacio
Cintilla preperitoneal
Iliopubiana
De Thompson

Cordón
espermático

Músculo recto

Conducto
femoral

Fig. 17: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con fascia transversalis

Músculo
transverso
Arco
aponeurótico
del transverso

Tendón
conjunto
Arcada
crural
Fascia
transversalis

Vaina del
recto

Fig. 18: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del transverso


Músculo
oblicuo menor

Nervio
abdominogenital
mayor

Nervio
abdominogenital
menor

Cremáster

Fig. 19: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo menor

Aponeurosis
del músculo
oblicuo mayor

Orificio
superficial

Fig. 20: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo mayor (pared anterior)

El contenido del trayecto en el hombre es el cordón espermático (fig. 21). Éste está
formado por el conducto deferente, la arteria deferencial (rama de la vesical inferior o
de la hemorroidal media), la arteria espermática (rama de la aorta), la arteria
funicular (rama de la arteria epigástrica), el paquete venoso anterior (drena en la
vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda) y el
posterior (drena en la vena epigástrica), los vasos linfáticos que drenan en los
ganglios lumbares y filetes nerviosos autónomos. Todo esto está envuelto por la
fibrosa común y la fascia transversalis que lo acompaña desde el orificio profundo. El
músculo cremáster (dependiente del oblicuo menor) envuelve el cordón.
En la mujer contiene el ligamento redondo del útero y vasos de poca importancia.


Fig. 21

Las estructuras vasculares a tener en cuenta en la región son los vasos ilíacos
externos, que se trasforman en femorales comunes al salir por el orificio crural y los
vasos epigástricos (rama de los femorales), que dirigiéndose hacia arriba se
introducen en la vaina de los rectos, y refuerzan el borde interno del anillo profundo.
Los nervios de la región son el abdominogenital mayor (iliohipogástrico),
abdominogenital menor (ilioinguinal), genitocrural (genitofemoral) y femorocutáneo
(cutáneo femoral lateral), dependientes del plexo lumbar. El nervio crural desciende
al muslo junto al músculo psoas.
Las estructuras anatómicas son dinámicas. Durante el esfuerzo, el cordón
espermático se engrosa por acción de la contracción del cremáster, la pared anterior
y posterior se aproximan complementándose sectores débiles con fuertes, y el
orificio profundo reduce su diámetro (por la contracción del transverso que tensa la
fascia transversalis y lleva el orificio hacia fuera y arriba y la del oblicuo menor que
desciende cual cortina).
Variaciones en la inserción del transverso y del oblicuo menor, donde no llegan
hasta el ligamento de Cooper y la espina del pubis, determinan un área de debilidad
mayor en la pared posterior (fig. 22), al igual que un triángulo de Hessert (delimitado
arriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto
anterior) muy abierto (fig. 23).

Fig. 22: A la derecha:
Disposición que genera
debilidad. Normal a la
izquierda.


Fig. 23: Derecha: Triángulo de Hessert cerrado. Izquierda: Triángulo de Hessert abierto.

Las hernias que protruyen por el orificio inguinal profundo se denominan hernias
inguinales indirectas, las que lo hacen por la pared posterior del trayecto inguinal
mediales a los vasos epigástricos se denominan hernias inguinales directas, y las
que se exteriorizan por el anillo crural, hernias crurales (fig. 24).

Hernia
inguinal
indirecta

Hernia
inguinal
directa

Hernia
crural

Fig. 24: Hernia inguinal indirecta (oblicua externa), directa (oblicua interna) y crural

CLASIFICACIÓN

Existen muchas clasificaciones, creemos que la más completa y sencilla es la de
Gilbert (ampliada por Rutkow y Robbins). En esta clasificación, los tipos 1, 2 y 3 son
indirectas y los tipos 4 y 5, directas.


Tipo 1: el saco pasa por un anillo profundo intacto (no admite un
pulpejo del dedo: < 1 cm), con pared posterior firme.

Tipo 2: el saco pasa por un anillo profundo de no más de 2 cm
(admite un pulpejo), con pared posterior firme.

Tipo 3: el saco pasa por un anillo profundo demás de 2 cm
(admite dos pulpejos). Frecuentemente tienen deslizamiento. La
pared posterior medial al anillo profundo está debilitada.

Tipo 4: ruptura total o múltiple de la pared posterior. No hay saco
peritoneal y el anillo profundo está intacto.

Tipo 5: recurrencias en la espina del pubis o hernias
diverticulares primarias. No hay saco peritoneal y el anillo
profundo está intacto.

Tipo 6: hernia doble.

Tipo 7: hernia crural.

Descriptores (Palabras que se agregan al tipo): L: lipoma, Desl.: deslizamiento, Inc.:
incarceración o atascamiento, Estrang.: estrangulamiento.

CLÍNICA

La hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoración en la
zona, la crural es más difícil de apreciar, porque tienen menor tamaño y debutan con
la complicación. Al examen, que debe realizarse con el paciente de pie en primer
lugar, se ve el tumor, que según sus características puede orientar al diagnóstico de
tipo: las directas son más mediales y redondeadas, la indirectas son más alargadas
y externas, y si llegan hasta el escroto se las denomina inguinoescrotales, las
crurales se observan por debajo del pliegue inguinal (fig. 25).
Con el paciente en decúbito dorsal y relajado, si no se ha reducido
espontáneamente, mediante delicadas maniobras de taxia (fig. 26) se reintroduce el
contenido herniario (en ese momento se puede sacar conclusiones acerca del
contenido, así, la presencia de ruidos hidroaéreos indica un contenido intestinal).


Fig. 25: a) Hernia crural, b) Hernia directa, c) Hernia indirecta, d)Hernia crural (mujer)

Fig. 26: Maniobras de taxia.

Se indica al paciente que realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y se observa la
salida de la hernia. Estando reducida, se introduce el dedo índice arrastrando el
escroto en dirección al orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayecto
inguinal, tratando de obtener los datos descriptos arriba (clasificación de las hernias
inguinales) (fig. 27).

Fig. 27

Si al realizar la maniobra de Valsalva se pericbe la tumoración herniaria con el
pulpejo del dedo, se trata de una hernia indirecta, y si se percibe sobre la superficie
palmar del dedo, es una hernia directa (maniobra de Andrews). La maniobra de

Landívar o Coley también ayuda a determinar el tipo de hernia: Se obstruye el
orificio profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de la
línea que une la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior,) y se invita a toser
al paciente. Si la hernia es directa, se manifestará, si es indirecta, al estar tapado el
orificio profundo, no saldrá.
Es importante Examinar los testículos en busca de cualquier anomalía, y en los
hombres mayores de 45 años es imprescindible el tacto rectal para determinar el
estado de la glándula prostática.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Otras tumoraciones de la región inguinal que pueden ser confundidas con hernias,
las más frecuentes son:
Hidrocele: Es irreductible, renitente, se puede palpar el cordón (a diferencia de la
hernia inguinoescrotal) y con transiluminación ofrece un aspecto característico (fig.
28).
Tumores inguinales: Cualquier componente del cordón puede ser fuente de tumores,
malignos o benignos (fig. 29).
Adenopatías: La región es rica en ganglios, lesiones inflamatorias o tumorales
pueden provocar confusión.
Quistes del cordón: Por persistencia segmentaria del conducto peritoneovaginal. Son
redondeados, renitentes y fijos.
Es frecuente la consulta por dolor inguinal crónico sin hernia aparente. Puede ser
causado por: Hernia oculta, daño muscular, distensión del aductor, lesión tendinosa,
bursitis del psoas, osteítis pubiana, osteítis del pubis, desórdenes lumbosacros,
enfermedades del tejido conectivo, neuralgias, epididimitis, infección urinaria,
patología intraabdominal, etc.

Fig. 28: Hidrocele. A la derecha: Transiluminación positiva.

Fig. 29: Schwannoma maligno de cordón. A la derecha: Pieza quirúrgica.


MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

Habitualmente la clínica es suficiente para la toma de decisiones terapéuticas. En
ciertos casos dudosos, se puede recurrir a la radiología, inyectando contraste iodado
en la cavidad abdominal, de esta forma se realiza una herniografía (fig. 30). El
método más utilizado es la ecografía de pared, por su sencilla realización, no
invasividad y buen rendimiento diagnóstico (fig. 31). Se recurre a la tomografía
computada (fig. 32) o la resonancia magnética (fig. 33) en caso de abdomen agudo
de origen incierto, y allí pueden diagnosticarse hernias de localización infrecuente
complicadas.

Fig. 30: Hernia inguinoescrotal Fig. 31: Hernia inguinal

Fig. 32: Hernia crural Fig. 33: Hernia obturatriz

HERNIA INGUINAL EN NIÑOS

En su ontogenia, el trayecto inguinal se relaciona íntimamente al descenso del
testículo desde el abdomen a las bolsas (fig. 34). La persistencia del conducto
peritoneovaginal es la causa de las hernias inguinales del recién nacido, que en
general deben ser resueltas quirúrgicamente ante su diagnóstico. La cirugía consiste
solamente en el tratamiento del saco (fig. 35), es decir la disección del mismo
separándolo de las estructuras del cordón, hasta el cuello, su ligadura y la resección
del peritoneo sobrante. Este es el primer paso de la cirugía de las hernias del adulto,
el siguiente corresponde a la plástica para reforzar la pared posterior del trayecto
inguinal, innecesario en los niños.


Fig. 34

Fig. 35

TRATAMIENTO

La patología herniaria es una de las primeras en ser reconocida y tratada (fig. 36). El
estudio de los procedimientos para solucionar las hernias es un capítulo muy rico y
extenso, se puede encontrar desde los desvaríos más inverosímiles hasta las
soluciones más lógicas y elegantes. Existen cientos de técnicas para el tratamiento
quirúrgico de la hernia inguinal, lo que demuestra que ninguna ha sido lo suficiente
buena para dar por terminada la discusión. Recién en el siglo XXI -con el auge de la
medicina basada en la evidencia, el buen diseño de trabajos, comparando en forma
randomizada distintas técnicas, contemplando los distintos parámetros referidos a la
evaluación de los resultados, con seguimientos superiores a 10 años- empieza a
crearse un consenso sobre cuál es la cirugía más adecuada para esta patología.


Aquí mencionaremos las técnicas que actualmente mantiene su vigencia, dejando
de lado otras que no han resistido el paso del tiempo.
El tratamiento médico, con restricción de la actividad física y el uso de bragueros
(fig. 37) no tiene lugar en la actualidad, ya que el riesgo latente de estrangulamiento
(que requiere de una cirugía de urgencia) es mayor que el de una cirugía electiva
que puede realizarse incluso con anestesia local.

Fig. 36: Sección de anillo
en hernias estranguladas.

Fig. 37: Arriba: Vendaje
herniario (Paré). Derecha:
Braguero moderno.

La hernioplastia puede ser realizada bajo anestesia local, infiltrando por planos, con
control del anestesista. El alta temprana (cirugía ambulatoria) es una opción. La
anestesia regional (raquídea y peridural) es la más utilizada. En casos en que el
paciente lo solicite o en cirugía laparoscópica, está indicada la anestesia general.
En el postoperatorio, el paciente debe deambular apenas lo permita la anestesia. La
única indicación del uso de faja es para evitar la formación de un seroma, ya que no
protege ante un mal cierre de pared o una plástica deficiente, y en operaciones
abdominales altas restringe los movimientos respiratorios. La cicatrización de las
estructuras aponeuróticas es casi completa a los 90 días, tiempo que clásicamente
duraba el reposo relativo (sin esfuerzos). Si la plástica utiliza prótesis, este tiempo se
reduce a 15 días.


Prótesis o mallas

Las prótesis que actualmente más se utilizan son las de polipropileno (Marlex®,
Prolene®). Es un tejido de fibras monofilamento con un entramado que impide que
se desbarate al ser seccionado. Se comercializa en distintos tamaños y formas. Se
incorpora a los tejidos generando poca reacción. No puede estar en contacto con el
intestino, ya que produce su adhesión y fistulización. En caso de infección existe
posibilidad de rescate con un tratamiento local y antibiótico adecuado.
Posteriormente surgieron las prótesis de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
Son microporosas. Si se infectan deben ser retiradas. Su precio es superior a las de
polipropileno. Pueden estar en contacto con el intestino sin generar fístulas.
Existen actualmente muchos otros tipos de prótesis (fig. 38) de composición
diferente o variantes mixtas de las anteriores (Dualmesh®), o con formas especiales
(Prolene Hernia System®). Las prótesis de material reabsorbible puro no tienen
lugar en la reparación de hernias o eventraciones por su rápida pérdida de
resistencia.

Fig. 38: Arriba: Microfotografía de una
prótesis de polipropileno (derecha),
PTFE (centro). Arriba a la derecha:
Prótesis de PTFE. Abajo a la derecha:
Distintas prótesis de polipropileno.

Las técnicas las clasificaremos de acuerdo al abordaje (vía anterior y vía
preperitoneal) y al material utilizado para la plástica: uso de los tejidos propios del
paciente (técnicas anatómicas) o prótesis o mallas de tejidos artificiales (técnicas
protésicas):

Vía anterior:

• Bassini anatómicas
• Shouldice (“pure tissue”)
• Anson-McVay
• Lichtenstein (“tension free”)
protésicas
• “Mesh-Plug” Gilbert
Henia System


Vía preperitoneal:

• Nyhus anatómica
• Stoppa y Wantz
• Videoscópica: Trasperitoneal protésicas
Preperitoneal

BASSINI

Es la primera técnica que ofreció buenos resultados, y a pesar de haber sido
descripta en 1881 aún sigue utilizándose. No obstante tiene un índice de recidiva del
30%. La técnica es la siguiente: Incisión en piel paralela a la arcada crural, sección
del tejido celular subcutáneo y de las fascias que contiene (Camper y Scarpa).
Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, control del cordón, apertura del mismo
para el tratamiento del lipoma y del saco si es una hernia indirecta, resección del
cremáster, apertura de la fascia transversalis (en nuestro medio este paso es
reemplazado por una plicatura -“Bassini americana”-), sutura con hilo irreabsorbible
y puntos separados tomando por arriba la “triple capa” (oblicuo menor, transverso y
fascia transversalis) y por abajo la arcada crural. Se cierra la aponeurosis del oblicuo
mayor, tejido celular y piel (fig. 39).

Fig. 39: De izquierda a
derecha: esquema de la
cirugía, ilustración original y
foto de Bassini.

SHOULDICE

Este cirujano modificó la técnica de Bassini en 1954, reemplazando los puntos
separados por un surget de hilo irreabsorbible que toma los mismos elementos
anatómicos que la técnica arriba descripta, solo que suturando en la ida y vuelta del
surget las distintas capas musculoaponeuróticas por separado (fig. 40). La
superposición de estructuras refuerza así la pared posterior. Ofrece una recidiva en
manos expertas del 1%.


Fig. 40

Mc VAY

En el año 1942 describe la técnica que utiliza el ligamento de Cooper. En casos de
que la arcada crural sea débil o esté dañada por cirugías previas, lleva las
estructuras del borde superior del trayecto inguinal al ligamento de Cooper, hasta
llegar a los vasos femorales, continuando a partir de allí sobre la arcada crural. De
esta manera refuerza todo el orificio miopectíneo. Esta técnica pone las estructuras
demasiado tensas, por lo que suele ser acompañadas de incisiones de descarga
(secciones de la vaina anterior del recto). También es útil para la cirugía sin prótesis
de las hernias crurales y de las hernias inguinales en mujeres (ya que no predispone
a la formación de hernias crurales por elevamiento de la arcada crural como la
técnica de Bassini o Shouldice) (fig. 41)

Fig. 41

LICHTENSTEIN

Las técnicas arriba descriptas se caracterizan por juntar estructuras separadas entre
sí, generando tensión. La tensión impide una correcta cicatrización y genera
limitaciones de movimientos y dolor en el postoperatorio. Por otro lado está
utilizando los tejidos del propio paciente, que pueden ser intrínsecamente débiles.
Para salvar estos problemas, Lichtenstein en 1974 publica su técnica: luego del
abordaje anterior coloca una prótesis suturada a la cara anterior del oblicuo menor
con puntos separados y a la arcada crural con un surget, rodeando la emergencia
del cordón con la misma prótesis, que debe permanecer laxa (“tension free”, libre de


tensión). Esta técnica es sencilla, tiene un índice de recidiva menor al 1% y permite
una reincorporación a las actividades cotidianas en 15 días. Es actualmente
considerada el “gold standard” de las cirugías abiertas de la hernia inguinal (fig. 42).

Fig. 42

“MESH PLUG”

La técnica de Gilbert consiste en la colocación de un “tapón de prótesis” en la zona
debilitada, que se puede fijar a los tejidos vecinos. Muy utilizada en Estados Unidos,
en nuestro medio no goza de aceptación (fig. 43 A).
El “Henia System” es una prótesis doble que se coloca por vía anterior en el espacio
preperitoneal, quedando otra lámina sobre la cara anterior de la fascia transversalis.
Ofrece buenos resultados (fig. 43 B).

A
B

Fig. 43

NYHUS

En el año 1959 este autor describe el abordaje preperitoneal. La incisión que se
realiza es por arriba del trayecto inguinal, de tal forma que disecando un espacio por
delante del peritoneo y la grasa que lo recubre accedemos a la cara posterior de la
fascia transversalis debilitada, sin necesidad de seccionar todas las paredes del
trayecto ni manipular su contenido. Por esta vía trata el saco y se sutura el arco
aponeurótico del transverso al cintilla iliopubiana (fig. 44). Esta técnica aporta un
acceso más lógico al área debilitada, pero es poco utilizada. Herederas de esta
técnica son las descriptas a continuación.


Fig. 44

STOPPA

En el año 1973 el autor francés describe una técnica para solucionar hernias
bilaterales, mediante la confección de un amplio bolsillo preperitoneal y la colocación
de una prótesis que retiene toda la bolsa peritoneal y obtura todos los orificios
herniarios de la zona inguinal (fig. 44 A). Si se aplica este principio para una hernia
solamente, se denomina operación de WANTZ (fig. 44 B).

A B

Fig. 41

CIRUGÍA VIDEOENDOSCÓPICA

La aparición de la videolaparoscopia introdujo otra forma de solucionar las hernias
inguinales. Se describió por primera vez en 1990. Está indicada fundamentalmente
en las hernias bilaterales y en las recidivadas operadas previamente por vía anterior.
Aborda la cara posterior del trayecto inguinal de dos formas: Transabdominal y
preperitoneal.


Transperitoneal (TAPP: Trans Abdominal Pre-Peritoneal repair)

Se colocan los trócares en la cavidad abdominal, se insufla el abdomen, se secciona
el peritoneo que cubre la cara posterior del trayecto inguinal, si es una hernia
indirecta se tira del saco, que queda abandonado y vacío, o se lo reseca a nivel del
cuello si lo anterior no es posible. Se coloca una prótesis amplia que cubra bien las
zona débil, teniendo cuidado al fijarla para no comprometer los vasos y nervios de la
zona. Se cierra el peritoneo. Esta técnica tiene como desventaja que requiere
anestesia general, que se ingresa a la cavidad peritoneal (riesgo de lesionar
vísceras, adherencias) y el gasto. Tiene un bajo índice de recidivas, pero las
complicaciones reportadas suelen ser más graves (lesión vascular) que las
habituales en otras técnicas. Su principal ventaja es el poco dolor postoperatorio (fig.
42).

Fig. 42: TAPP en hernioplastia inguinal izquierda

Preperitoneal (TEP: Totally Extra-Peritoneal repair)

Se crea un área de trabajo preperitoneal con la insuflación de un balón introducido a
través del trocar umbilical. Se coloca una prótesis que requiere mínima fijación.
Tiene las ventajas de la TAPP, a las que se agrega la posibilidad de ser realizada
con anestesia regional y de no involucrar la cavidad abdominal. Su aprendizaje es
más dificultoso (fig. 44).


Fig. 44: Arriba: confección del
espacio de trabajo preperitoneal con
trócar balón. Izquierda: prótesis
colocada y fijada en ese espacio

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA HERNIA CRURAL

Las técnica más adecuadas son: sin el uso de prótesis (en caso de contaminación
local por necrosis de asa estrangulada): Mc Vay o Nyhus. Con prótesis: Wantz,
“mesh plug”, Lichtenstein modificada (con una configuración de la prótesis que
permita ser fijada al ligamento de Cooper) y videoendoscópica.

COMPLICACIONES

Durante el acto operatorio están sujetas al daño directo estructuras vasculares
(vasos femorales), vísceras abdominales (vejiga, intestino), que requieren una
solución inmediata. Son más frecuentes en las cirugías videoendoscópicas.
La manipulación del cordón puede llevar a la lesión de los vasos sanguíneos que
nutren el testículo, produciendo una orquitis isquémica en el postoperatorio
inmediato y dejando como secuela una atrofia testicular. Esta complicación es la
principal causa de juicios por mala praxis en la cirugía de la hernia inguinal. En caso
de cirugía bilateral en pacientes jóvenes es imprescindible un espermatograma
preoperatorio de control. La lesión del conducto deferente lleva a la pérdida de la
función reproductiva del testículo si no es reparado.
La inclusión de los nervios de la región en los puntos de sutura o su involucro en el
proceso inflamatorio que rodea a una prótesis genera dolores neuríticos de muy
difícil resolución, que pueden requerir complicadas cirugías para ser resueltos.
No es infrecuente la formación de seromas, que se pueden evitar disminuyendo los
espacios muertos y con compresión en el postoperatorio inmediato, realizando
drenajes por punción cuando sea necesario.
La detección de un hematoma puede requerir la reintervención para su drenaje. Un
caso particular es la lesión de los vasos epigástricos, que debido a su disposición
anatómica producen grandes colecciones que pueden pasar desapercibidas en un
examen superficial.


La infección de la herida no es una eventualidad frecuente, ya que es una cirugía
limpia. No obstante hay trabajos que demuestran la utilidad de la profilaxis antibiótica
(cefalotina 1 gr endovenoso antes de la cirugía y dos dosis posteriores),
especialmente si se ha colocado una prótesis.
Las prótesis son un serio problema cuando se infectan, ya que al actuar como
cuerpo extraño entorpecen la normal actividad de los macrófagos, y en algunos
casos puede ser necesaria su remoción para conseguir la curación. Algunos
pacientes reaccionan de forma exagerada a su presencia, produciendo lo que el la
literatura anglosajona se denomina “meshoma”. Éste produce dolor por compromiso
nervioso, y requiere la extracción de la prótesis y el tejido fibroso redundante. Se ha
demostrado que el contacto directo de la prótesis con el conducto deferente puede
alterar su permeabilidad.
La recidiva o recurrencia es el fracaso de la cirugía con reaparición de la hernia.
Esto puede ocurrir hasta 10 años después de la cirugía. Las reoperaciones en estos
casos son mucho más dificultosas que la cirugía inicial por la distorsión de la
anatomía de la región, y tienen un mayor índice de complicaciones. En general, las
reparaciones protésicas tienen un índice de recidiva 10 veces menor a las
anatómicas.

HERNIA UMBILICAL

ANATOMÍA

El ligamento redondo (vena umbilical obliterada) llega al anillo umbilical y por debajo
se une al uraco y a las arterias umbilicales obliteradas. La fascia umbilical de Richet
cubre por detrás esas estructuras. Cuando esta fascia es inexistente se pueden
formar las llamadas hernias umbilicales directas. Si el borde superior de la fascia de
Richet está firmemente adherido al anillo pero libre en su borde inferior, permite el
paso de las hernias umbilicales indirectas inferiores (fig. 45). Más infrecuentes son
las hernias umbilicales indirectas superiores, que se producen cuando queda libre el
borde superior de la fascia. Esta zona está sujeta a la tracción divergente de los
músculos anchos del abdomen y al aumento de la presión intraabdominal. El 20% de
los pacientes con ascitis desarrollan esta hernia, de difícil tratamiento.
El onfalocele congénito y la hernia umbilical infantil son patrimonio de la cirugía
pediátrica.

Fig. 45 Fig. 46


CLÍNICA

Tumor, a veces de difícil reducción por la adherencias del contenido, que suele ser
epiplón (fig. 46).

TRATAMIENTO

En el año 1898 William Mayo describe la técnica que consiste en tratar el saco y
realizar una imbricación de la solapa aponeurótica superior sobre la inferior (fig. 47).
Si la imbricación es al revés se denomina operación de Zeno. La invaginación
transversal múltiple se denomina operación de Morestin. Estas técnicas tienen una
recidiva del 20%, especialmente en aquéllas con un anillo de más de tres
centímetros. Los mejores resultados se obtienen con la colocación de prótesis
(preperitoneal, supraaponeurótica, “mesh plug”) o con la técnica laparoscópica.

Fig. 47: Arriba: Los distintos pasos de la
técnica de Mayo (resección de la piel en
losange incluyendo el ombligo, tratamiento
del saco y superposición aponeurótica). A la
Izquierda: Colocación de prótesis en el
espacio preperitoneal.


HERNIA EPIGÁSTRICA

Se producen a través de entrecruzamientos de las fibras de la línea blanca. Suelen
ser pequeñas, conteniendo grasa preperitoneal (fig. 48). El principal síntoma es el
dolor, que se exacerba al palpar la zona. Puede generar molestias digestivas por
mecanismos reflejos. No debe confundirse con una condición muy frecuente, la
diastasis de los rectos (fig. 49) que no requiere necesariamente tratamiento y es una
separación mayor a lo normal de los músculos rectos anteriores.
El tratamiento es quirúrgico, y a pesar de tener un orificio pequeño, es preferible la
colocación de una prótesis al cierre simple o la la imbricación de los tejidos.

Fig. 48 Fig. 49

EVENTRACIONES

Es una complicación común después de las cirugías abdominales. Su incidencia
global es del 1%, aumenta a 11% si hay infección postoperatoria y a 30% luego de
evisceración y re-sutura.
El diagnóstico es clínico fundamentalmente (tumor que aumenta con los esfuerzos,
dolor) (fig. 50). El tratamiento es quirúrgico por el riesgo de atascamiento y
estrangulación.
La cirugía consiste generalmente en la resección de la cicatriz previa, disección del
saco hasta llegar a aponeurosis sana, tratamiento del saco con o sin apertura, y la
plástica de refuerzo. La plástica con los propios tejidos del paciente tiene
recurrencias altas (40%). El uso de prótesis reduce las recidivas al 10%. La prótesis
puede colocarse sobre la aponeurosis (técnica de Chevrel, tiene mayor riesgo de
infección y formación de seroma), retromuscular o preperitoneal (técnica de Rives-
Stoppa, de mayor complejidad), o intraperitoneal (requiere prótesis que no
produzcan adherencias y fístulas intestinales) (fig. 51).
La cirugía laparoscópica tiene una recurrencia menor al 10% y ofrece un
postoperatorio mucho más confortable. Implica la colocación de una prótesis
intraperitoneal (fig. 52).


Fig. 50: Izquierda: Dos eventraciones de gran tamaño. Derecha: vista laparoscópica del anillo
eventrógeno (arriba), y de los hilos en una reparación recidivada (abajo)

A

B

C

Fig. 51: Sitios de colocación de la prótesis: A) Fig. 52: Colocación de prótesis por
supraaponeurótica, B) retromuscular o videolaparoscopia
preperitoneal, C) Intraperitoneal

Neumoperitoneo progresivo de Iván Goñi Moreno

En el año 1947 este cirujano argentino publica una técnica, aún vigente, para poner
a pacientes con hernias o eventraciones gigantes en condiciones de ser
intervenidos. La reintroducción a la cavidad abdominal de un gran volumen de
vísceras elevan el diafragma y produce una insuficiencia respiratoria que puede ser
fatal. Goñi Moreno propuso inyectar aire en forma progresiva (diariamente, a lo largo
de semanas, actualmente puede realizarse en forma ambulatoria) en la cavidad


peritoneal. Esto genera la relajación de la pared muscular, mejora la mecánica
respiratoria y en el momento del acto quirúrgico facilita el cierre del defecto parietal
(fig. 53).

Fig. 53: Izquierda: Inyección de aire controlando la presión intraperitoneal.
Derecha: Comprobación radiológica del neumoperitoneo.

HERNIAS Y EVENTRACIONES ATASCADAS Y ESTRANGULADAS

Tienen una alta incidencia: 12,7 casos por cada 100.000 habitantes.
Ante un paciente que consulta por dolor en la tumoración herniaria, aumento de su
tamaño, irreductibilidad y eventualmente signos de oclusión intestinal (distensión
abdominal, vómitos, cese de eliminación de gases y materia fecal, ruidos
hidroaéreos aumentados) es importante conocer el tiempo de evolución del proceso
y el estado general del paciente. Clásicamente se considera 6 horas como límite
para inferir la posibilidad de necrosis intestinal. Si el paciente es añoso o
vasculópata este período es menor.
Si se recibe un paciente poco tiempo después del comienzo de los síntomas y es
joven, puede intentarse reducir la hernia. Se coloca al paciente en un ambiente
tranquilo, en posición de Trendelemburg (para que las vísceras tiren hacia arriba), se
inyecta un antiespasmódico y un miorrelajante (diacepam) para cortar el ciclo de
dolor – aumento de presión abdominal – empeoramiento del cuadro – dolor. Se le
deja reposar unos minutos y luego se procede delicadamente a realizar maniobras
de taxia para reintroducir el contenido. Si se logra, es conveniente controlar la
evolución (por la posibilidad de haber reintroducido una víscera perforada). Se
indicará una cirugía electiva a realizar lo antes posible.
Si el cuadro lleva varias horas de evolución o el paciente es añoso, conviene
proceder directamente y sin dilaciones al tratamiento quirúrgico de urgencia. Las
técnicas a utilizar son las descriptas arriba. Si el intestino no se recupera, es
resecado y se realiza una anastomosis. En este caso no es conveniente utilizar
prótesis, por la mayor incidencia de infecciones.


EVISCERACIONES

Se considera evisceración a la protrusión aguda del contenido abdominal a través de
una solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente de
saco (fig. 54). Lleva implícita una dehiscencia del cierre quirúrgico del plano
musculoaponeurótico.
La dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una intervención quirúrgica con
salida de las vísceras abdominales, también denominada evisceración total, tiene
una incidencia entre un 0,4 y el 3,5% de las laparotomías.

Fig. 54: Asas intestinales
evisceradas.

Puede ser incompleta o cubierta (fig. 55) (se abre la aponeurosis, pero la piel
continúa cerrada) o completa (todos los planos abiertos). Estas últimas se clasifican
en tres grados:
• Primer grado: las vísceras no alcanzan la piel.
• Segundo grado: las vísceras sobrepasan la piel pero el borde mesentérico
permanece en la cavidad.
• Tercer grado: el borde mesentérico sobrepasa la piel (Fig. 56).

Fig. 55: Dehiscencia del
plano musculoaponeurótico
con evisceración cubierta


Fig. 56: A) Tipo 1, B) Tipo 2,
C) Tipo 3.

Para una correcta cicatrización es necesario unir tejidos bien vascularizados con un
buen contacto entre los bordes y mantenerlos aproximados durante un tiempo
suficientemente prolongado. En su etiopatogenia se encuentra implicada la suma de
varias causas, como la edad, el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados
carenciales), parámetros bioquímicos (anemia, hipoproteinemia, uremia, ictericia),
enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad
grave asociada, como enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cáncer o
enfermedades infecciosas), la cirugía de alto riesgo (intervenciones urgentes por
peritonitis y oclusión intestinal, cirugía en grandes obesos, cirugía en carcinomas di-
seminados y grandes laparotomías xifopúbicas), la medicación con corticoides, los
fallos técnicos o estratégicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del
hilo de sutura, malos nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos,
sutura lacerante, mala relajación del enfermo, cierre con prisa, ostomías y drenajes
en la incisión) y problemas postoperatorios, como la infección de la herida, el
meteorismo, los esfuerzos de la tos, los vómitos, el hipo persistente, la ascitis, la
actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz.
La clínica suele aparecer entre el primer y el séptimo días postoperatorios: el
paciente operado se nota mojado, con el apósito manchado por la filtración de un
líquido rosado (serosanguinolento como “agua de lavado de carne”) entre los hilos o
los puntos de la sutura cutánea; posteriormente hay un abultamiento de la herida
(hay que procurar no introducir pinzas para explorarla, ya que pueden lesionar las
vísceras subyacentes). En ocasiones, el paciente tiene dolor agudo y refiere “que
algo se ha roto por dentro”; hay otras situaciones en las que predomina el íleo
paralítico persistente.
El tratamiento es la intervención quirúrgica urgente y se ha de iniciar tratamiento
antibiótico. Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatación de asas de intestino
delgado y del edema de los mesos, se puede realizar un cierre simple, una sutura de
retención, reparación con prótesis o dejar un abdomen abierto y contenido.
Habitualmente se recurre a la colocación de suturas gruesas (por ejemplo, catéteres
de polietileno K30) que toman en masa toda la pared abdominal, en lo posible


extraperitoneales para no lesionar por decúbito las vísceras subyacentes (fig. 57).
Cuando se usaba hilo, para evitar que corte la piel se recurría a los capitones
(gomas sobre los que ejerce presión el hilo).
La morbilidad es importante y supera el 30%: infección de pared, absceso intraabdo-
minal, dehiscencia repetitiva, fístulas entero-cutáneas, síndrome compartimental
abdominal y eventración tardía. La mortalidad promedio es del 25%, las causas del
fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis .
En la prevención de esta grave complicación quirúrgica se puede actuar de varias
formas: corregir los diversos déficit (anemia, hipoproteinemia, deficiencias
vitamínicas o de cinc) o actuar en las enfermedades de base (ascitis, bronquitis,
diabetes, hipertensión arterial); realizar incisiones más pequeñas y transversas, uso
de técnicas laparoscópicas, prevención de la infección y cierre de la pared con
buena relajación del paciente, sin prisa por terminar y realizado con esmero. En la
actualidad, la tendencia en el cierre de laparotomías es un cierre en bloque con
suturas no absorbibles continuas y tomas amplias de aponeurosis (unos 2 cm) y un
intervalo corto entre los puntos.

Fig. 57

BIBLIOGRAFÍA

Libros:

Carbonell Tatay F. Hernia Inguinocrural, 1º ed. – Valencia. Ed. Ethicon, 2001.
Deschamps J, Grinfeld D, Ortiz, F, Wilks A. Cirugía, 1º ed. – Buenos Aires. Ed. El Ateneo, 1985.
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans, 5º ed. – Buenos Aires. Ed. El Ateneo, 2000.
Fitzgibbons R, Greenburg A , Nyhus L. Nyhus and Condon's Hernia, 5º ed. – USA. Ed. Lippincott,
Williams & Wilkins, 2001.
Madden J. Hernias de la pared abdominal, 1º ed. – México. Ed. Interamericana, 1994.
Nora P. Cirugía General, 2º ed. – Barcelona. Ed. Salvat, 1985.
Schwartz S. Schwartz's Principles of Surgery, 8º ed. – USA. Ed. McGraw-Hill, 2005.
Skandalakis J, Skandalakis P, Skandalakis L. Anatomía y técnicas quirúrgicas, 2º ed. – México. Ed.
McGraw-Hill, 2004.
Testut L, Jacob O. Tratado de Anatomía topográfica, 8º ed. – Barcelona. Ed. Salvat, 1965.
Townsend C. Sabiston Textbook of Surgery e-dition, 17th edition. – USA. Ed. Saunders, 2004.


Artículos de revistas:

Adotey JM. Incisional hernia: a review. Niger J Med. 2006 Jan-Mar;15(1):34-43.
Alvarez-Perez JA, Baldonedo-Cernuda RF, Garcia-Bear I, Suarez-Solis JA, Alvarez-Martinez P,
Jorge-Barreiro JI. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Cir Esp. 2005
Jan;77(1):40-5.
Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of the
effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal
wall hernia. Br J Surg. 2006 Jan;93(1):5-10.
Awad SS, Fagan SP. Current approaches to inguinal hernia repair. Am J Surg. 2004 Dec;188(6A
Suppl):9S-16S.
Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia. 2004 Aug;8(3):171-6.
Deysine M, DeysineG, Reed WJr. Groin pain in the absence of hernia: a new syndrome. Hernia
(2002) 6: 64–67.
Fitzgibbons RJ Jr, Puri V. Laparoscopic inguinal hernia repair. Am Surg. 2006 Mar;72(3):197-206.
Morales-Conde S, Abdel-Lah A, Angoso-Catalina F, Blasco F, Feliu-Pala X, Fernandez-Lobato R,
Gonzalez de Francisco T, Guerrero Fernandez-Marcote JA, Martin-Gomez M, Martinez-Garcia F, Lau
WY. History of Treatment of Groin Hernia. World J. Surg. 26, 748–759, 2002.
Morales-Mendez S, Murillo J, Oliva H, Pina J, Planellas X, Robres J, Rodero D, Ruiz-Castillo J,
Serrantes-Gomez A, Tovar-Martinez JL, Tuca F, Utrera A; GRRETHAL (Grupo Espanol para el
Estudio del Tratamiento de las Hernias Abdominales por Laparoscopia). Expert opinion on the basic
surgical technique for laparoscopic ventral hernia repair. Cir Esp. 2005 Oct;78(4):214-21.
Hachisuka T. Femoral hernia repair. Surg Clin N Am 83 (2003) 1189–1205.
Madan AK, Ternovits CA, Speck KE, Pritchard FE, Tichansky DS. Laparoscopic lumbar hernia repair.
Am Surg. 2006 Apr;72(4):318-21.
McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic
surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation.
Health Technol Assess. 2005 Apr;9(14):1-203
Montes IS, Deysine M. Spigelian and other uncommon hernia repairs. Surg Clin North Am. 2003
Oct;83(5):1235-53.
Moreno-Egea A. Laparoscopic repair of incisional hernias. Cir Esp. 2005 Sep;78(3):203.
Muschaweck U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1207-21.
Porrero Carro J y Sánchez-Cabezudo Díaz-Guerra C. Evidencias científicas en el tratamiento de la
hernia inguinal. Cir Esp 2002;72(3):157-9.
Rodríguez-Hermosa J, Codina-Cazador A, Ruiz B, Roig J, Gironès J, pujadas M, Pont J, Aldeguer X
y Acero D. Factores de riesgo de dehiscencia aguda de la pared abdominal tras laparotomía en
adultos. Cir Esp. 2005;77(5):280-6.
Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003.
Surg Clin N Am 83 (2003) 1045–105.
Satorras-Fioretti AM, Vazquez-Cancelo J, Pigni-Benzo L, Salem AM, Ramos-Arda A. Abdominal wall
hernias of unusual presentation. Cir Esp. 2006 Mar;79(3):180-3.
Skandalakis LJ, Androulakis J, Colborn GL, Skandalakis JE. Obturator hernia. Embryology, anatomy,
and surgical applications. Surg Clin North Am. 2000 Feb;80(1):71-84.
Skandalakis P, Zoras O, Skandalakis J, Mirilas P. Spigelian hernia: surgical anatomy, embryology,
and technique of repair. Am Surg. 2006 Jan;72(1):42-8.
Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Littre hernia: surgical anatomy, embryology, and
technique of repair. Am Surg. 2006 Mar;72(3):238-43.
Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Richter hernia: surgical anatomy and technique
of repair. Am Surg. 2006 Feb;72(2):180-4.
Slim K. Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia repair favors open hernia repair with
preperitoneal mesh prosthesis. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):395.
Stephenson BM. Complications of open groin hernia repairs. Surg Clin N Am 83 (2003) 1255–1278.
Voyles CR. Outcomes analysis for groin hernia repairs. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1279-87.

Sitios Web:

www. netterimages.com
www. websurg.com
www. vesalius.com

Las ilustraciones han sido tomadas y modificadas de algunas de las referencias bibliográficas arriba citadas.


Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

Similar a Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración (20)

Más de Rafael José Jover Clos

Más de Rafael José Jover Clos (6)

Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración