Atelier ORL

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Présentation de l'atelier ORL lors de la journée nationale de la chirurgie ambulatoire le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux

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Atelier ORL

  1. 1. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Anesthésie ambulatoire en ORL Dr Anne Decaux, coordonnateur UCA Bicêtre Dr Catherine Penon, anesthésiste Dr Julien Hanss, ORL AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 1
  2. 2. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire ORL et anesthésie et ambulatoire : les mots-clés •  Compétition spatiale/accès aux VAS •  Contexte infectieux •  Pédiatrie •  Risque spécifiques : inhalation, laryngo ou bronchospasmes •  Retour au domicile, SECURITE •  OR-GA-NI-SA-TION AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 2
  3. 3. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire L’ORL en ambulatoire •  Amygdales, VG, ATT •  Otoplasties, myringoplasties •  Rhino-septoplasties •  LES, chirurgie des CV •  Chirurgie réparatrice, ch.esthétique •  FOPN •  PEA Consultation d’anesthésie ORL adultes-enfants spécifique AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 3
  4. 4. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Le temps, le temps… Temps en min Chirurgie Anesthésie TROS SSPI Interventions Amygdalect. 297 23 51 62 180 VG 10 29 37 75 Amyg-VG-att 25 62 66 182 Rhinosepto 51 80 89 77 Otoplasties 82 116 123 90 myringoplastie 68 100 108 55 LES 18 45 52 71 AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 4
  5. 5. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Bénéfices Risques •  Indication •  Hémorragie •  Technique •  Apnées, VAS •  Seniorisation •  Douleur, NVPO •  Organisation •  Gestion des complications à domicile *Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant, conférence d’experts SFAR-ADARPEF-CARORL 2005 *Anesthésie ambulatoire pédiatrique SFAR 2009 *PEC anesthésique des pts en hospitalisation ambulatoire RFE SFAR 2009 *RPC SFORL-SFAR-AFCA très attendues AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 5
  6. 6. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Amygdalectomie en ambulatoire- expérience de Bicêtre 1°) Audacieux mais pas téméraires -  Critères de sélection et concertation ORL-anesthésistes -  Chemin clinique : de l’indication à la CS post-op. -  Seniorisation : consultations, staffs, technique, sorties 2°) Mai 2002 AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 6
  7. 7. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire CS ORL indication fiche de sélection programmation biologie AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 7
  8. 8. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire CS anesthésie J-2 Clinique 2è détermination du gr. sg, validation de l’hémostase VALIDATION* - Intervention - Ambulatoire 2è information *ou récusé si fièvre, laryngite ou signes spastiques AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 8
  9. 9. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire J0, 1ère et 2è position Jeûne Prémédication PO H-1: hydroxyzine, paracetamol sirop, EMLA. Induction inhalatoire ou IV.+ morphinique Intubation orotrachéale, s.préformée, médiane Position de Rose, ouvre bouche, packing. Dissection-coagulation, aspi. gastrique Extubation au réveil complet. Prévention NVPO, hydratation, dexamethasone SSPI 3h éval douleur OPS ou EVA : MORPHINE H3 Sortie de SSPI : anesthésiste et opérateur AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 9
  10. 10. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Poursuite du séjour en HdJ Toujours à jeûn 3 heures Perfusé avec solution hydro-électrolytique sucrée H6 Vérification ORL Autorisation d’alimentation Autorisation sortie H7 Vérification anesthésiste Autorisation sortie Bloc opérationnel jusqu’à la sortie de l’enfant AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 10
  11. 11. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Sortie et consignes Information orale et écrite CRO + CRA Prescription d’antalgiques : paracetamol + codeine systématique 4-5j Consignes à respecter surveillance alimentation signes d’alarmes N° de téléphone 24h/24h RV CS postop J8 AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 11
  12. 12. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie conventionnelle si… •  Hémostase peropératoire difficile •  Hémostase imparfaite à H6 (ou H7) •  Vomissements •  Refus d’alimentation •  Fièvre > 38°5 •  Analgésie insuffisante Un seul de ces critères fait hospitaliser l’enfant www.chirambu.org - 12
  13. 13. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Résultats Etude rétrospective mai 2002-avril 2009 Âge, sexe, pathologies associées Indication de l’amygdalectomie SAOS clinique : hypertrophie am+ 4 critères cliniques Mode d’hospitalisation et motifs de CI Complications précoce ou retardée Reprise chirurgicale Réhospitalisation AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 13
  14. 14. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Résultats N= 276 ambu 222 HC Age 5,28 ans 4,76 ans* Indication Tr.obst.sommeil1 67,8% 78,8% Angines récidiv.2 15,6% 8,1% 1+2 16,3% 11,3% Abcès 0,9% SAOS clinique 34,8% 60,4%* AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 14
  15. 15. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Résultats Une complication précoce a imposé l’hospitalisation dans 4,3% des cas J0 2,1%(6) Hémorr.<H7 1,4%(4) reprise 3/4 0,9%(2) Refus alimentaire 0,3%(1) >H8 réhospitalisation (6) (5) Douleur, aphagie 0,7% j1-j5 Hémorragie 1,4% (4) 2,2%(5) reprise j0-j5-j7 j7(2) + 2 surv CS j4-j10 AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 15
  16. 16. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Résultats Ambulatoire 55,4% Hémorragie précoce 1,2%, reprise 5/6 Hémorragie secondaire 2,2%, reprise 5/11 Pas d’hospi pour NVPO ni Pb respiratoires CI ambulatoire médicale 45,5% environnementale 39,6%(88) liée à la structure 5,9%(13) autres 9%(20) AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 16
  17. 17. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Conclusion •  Screening en amont et respect des CI •  Amygdalectomie ambulatoire « safe » (2 échecs) •  Poursuite de l’amélioration des pratiques •  Senior indispensable AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 17
  18. 18. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chers tarifs, AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 18
  19. 19. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 19
  20. 20. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire AD/AFCA 2010 www.chirambu.org - 20
  21. 21. 1ère journée nationale de chirurgie ambulatoire Chirurgie endonasale Laurent Tavernier
  22. 22. Historique bisontin •  Idée ’’en l’air’’ : années 90 •  Problèmes : - locaux - coûts •  Pôle chirurgie ; reprise du dossier (2006) ; UCA commune •  Calendrier initial : •  Début projet : octobre 2007 •  Ouverture : octobre 2008 •  Repoussé d’1 an pour désamiantage •  + 6 mois de retard (inauguration prévue en avril)
  23. 23. Arbre décisionnel de CA Actes actuellement réalisé en Actes actuellement réalisé en EXTERNE HOSP. CONVENTIONNELLE Patient éligible ? NON Nécessité de NON conditions particulières ? •  enfants de 2 à 15 ans OUI ou •  Antécédents médicaux •  Facteurs de risques spécifiques •  Secteur opératoire justifié Acte éligible ? NON OUI Rester en externe Hospitalisation OUI conventionnelle Chirurgie Ambulatoire proposée
  24. 24. Critères d’éligibilité d’un acte •  Durée d’intervention < 1H •  Présence en salle op. < 1H30 •  Surveillance post-opératoire < 6H •  Suites simples •  Douleurs •  Risques minimisés •  Respiratoire •  Hémorragique A Besançon : pas de liste diffusée
  25. 25. Critères d’éligibilité d’un acte en chirurgie endonasale •  Douleurs minimes •  Risque respiratoire lié au •  Risque hémorragique •  Existe, réel •  ‘‘non chiffré’’ •  Faut-il le prévenir ? •  Comment ?
  26. 26. Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale  • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie  • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie
  27. 27. Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale  • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie  • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie
  28. 28. Évaluation du potentiel de CA dans l’hôpital •  14452 séjours annuels de chirurgie •  Dont : –  1778 sans nuit –  1545 avec 1 nuit 5214 séjours potentiels de CA –  1891 avec 2 nuits (36%)
  29. 29. Évaluation du potentiel de CA dans le service d’ORL séjours annuels potentiels de CA Dont 86 de chirurgie endonasale
  30. 30. •  4 semaines •  184 séjours avec critères de CA •  Dont : - 28 en ORL - 7 chirurgies endonasales (turbinectomie, méatotomie moyenne, DCR)
  31. 31. •  Transformation en HC : 10 (5,4%) –  6 complications post-op –  3 sorties impossibles (critères non satisfaits) –  1 retard de départ au bloc Aucune de chirurgie endonasale •  Déprogrammation : 1 (état général incompatible)
  32. 32. Avenir •  Chirurgie endonasale : –  En constante augmentation –  Élargissement des indications  amélioration de la prise en charge •  Risque principal = hémorragique  Taux et moyens de prévention en cours d’évaluation •  Prise en charge ambulatoire possible
  33. 33. Thyroïdectomie en ambulatoire Dr Corinne VONS Service de chirurgie digestive et viscérale Hôpital Antoine Béclère, Clamart, 92 et Hôpital Jean Verdier, Bondy 93
  34. 34. Introduction •  Aucune série française publiée avant 2009 (95 patients) •  Six séries étrangères publiées avec un séjour < 12 heures •  Steckler RM. 1986 (48 patients) •  Mowschenson PM. 1995 (61 patients) •  Spancknel K. 2005 (820 patients) •  Snyder SK. 2006 (58 patients) •  Sanchez Blanco. 2006 (125 patients) •  Chin CW. 2007 (50 patients)
  35. 35. Buts de l’étude •  Rapporter les résultas d’une expérience de 119 lobectomies thyroïdiennes réalisées en ambulatoire dans deux Unités de Chirurgie Ambulatoire (CCA) •  Faisabilité, limites •  Fiabilité
  36. 36. Matériel et méthodes •  A partir de janvier 1999 •  Proposition à un nombre croissant de patient(e)s devant avoir une lobectomie thyroïdienne, d’une prise en charge en ambulatoire : •  Admission le matin et sortie le soir même: séjour de moins de 12 heures –  Horaires d’ouverture de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire: 7 heures à 18 heures 30
  37. 37. Eligibilité des patients (1) Critères chirurgicaux •  Exérèse d’un seul lobe thyroïdien et/ou de l’isthme •  De 1999 à 2003: •  Pas d’anomalie à la cytoponction: richesse cellulaire, cellules atypiques •  Pas de nodule toxique •  Pas d’antécédent de lobectomie contro latérale Critères « anesthésiques » •  Pas d’anomalie de la coagulation, pas de prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire •  ASA<III •  Pas d’apnée du sommeil
  38. 38. Eligibilité des patients (2) Critères dépendants du patient et de son environnement •  Parfaite compréhension des modalités et des risques (livret d’information) •  Distance entre le domicile et l’hôpital réduite (< 50 km ou 1 heure) •  Moyen de locomotion particulier •  Tiers à la sortie et présent au domicile pendant 24 h •  Téléphone au domicile •  Engagement à rester hospitalisé si l’anesthésiste ou l’opérateur en pose l’indication
  39. 39. Le chemin clinique •  Intervention débutant avant 12 heures •  Surveillance en salle de réveil: saignement, douleur (EVA 0-10), nausées •  Retour en UCA et réhabilitation avec l’IDE: se lever, boire si pas de nausée –  Traitement adapté en cas de douleur et/ou de nausée •  Sortie après une surveillance de 6 heures, score de Chung > 9, visites du chirurgien et de l’anesthésiste. –  Ordonnance d’antalgiques (et de Lévothyrox si totalisation) –  Numéros de téléphone utiles –  Pas d’examen biologique •  Appel le lendemain •  Calcémie à 3 jours si totalisation •  AT: 15 jours -3 semaines •  Visite à 3 semaines
  40. 40. Technique anesthésique •  Anesthésie générale •  Pas d’analgésie régionale ni locale •  Antalgiques IV dès le début de l’intervention •  Récemment, de même antiémétiques et dexamethasone
  41. 41. Technique opératoire •  Hémostase à la pince bipolaire •  Pas de drainage •  Réimplantation de parathyroïde si lésée •  Fermeture cutanée progressivement simplifiée (fil > colle) •  Examen histologique extemporané
  42. 42. Résultats (1) •  Nombre de lobectomies unilatérales: 202 (643 TT) •  Nombre de patients éligibles à l’ambulatoire: 119 69 % •  Totalisation après lobectomie antérieure: 7 •  Patients non éligibles: 83 (41 %) –  Causes : Chirurgicales: 56 (67,5 %) Anesthésiques: 12 (14,5 %) Liées au patient: 15 (18 %)
  43. 43. Résultats ambulatoire Cholécystectomie (2) •  Admissions non programmées: 17 14 % –  Causes: •  Nausées : 8 (47 %) •  Vertiges, malaise (anxiété) : 6 (36 %) •  Suivi < 6 heures : 2 (12 %) •  Hémorragie : 1 (5 %) •  Douleur : 0
  44. 44. Evolution des résultats Cholécystectomie ambulatoire 1999-2003 2003-2009 Patients éligibles à l’ambulatoire 36 % 76 %* Admissions non programmées 20 % 9 %* * 90 % and 0 % in 2009
  45. 45. Résultats (3) •  Consultation non programmée 0 (0 %) •  Admission secondaire: 0 (0 %) •  Hématome sous cutané 1 (0,8 %) •  Infection 0 (0 %) •  Dysphonie transitoire : 5 (4 %)
  46. 46. Conclusions •  La thyroïdectomie unilatérale est réalisable en ambulatoire. •  Le pourcentage de patients susceptibles d’en bénéficier a pu être augmenter, dans notre expérience, à près de 90 % des patients. •  Les contre indications préopératoires, qui restent incompressibles (10%), sont liés au terrain et au risque hémorragique
  47. 47. Conclusions •  La résection thyroïdienne partielle en ambulatoire est fiable. •  Nous n’avons observé qu’un accident hémorragique, chez un patient sous antiaggrégant plaquettaire qui a été réopéré sans séquelle •  Une surveillance postopératoire en salle de réveil et en UCA suffisamment prolongée (6 heures) permet de dépister les hémorragies du site opératoire nécessitant un geste d’hémostase
  48. 48. Conclusions •  Le pourcentage de patients qui, alors qu’ils étaient prévus en ambulatoire, doivent être hospitalisés, a été de 14 %. •  Ce taux a diminué avec le temps •  Nos résultats sont identiques à ceux d’autres séries rapportées et notamment à la plus importante série publiée aux USA
  49. 49. Les quatre centres rapportant des séries de thyroïdectomies réalisées en CA Auteurs (année) Steckler Mowschenson Spanknebel Antoine Béclère (1986) (1995) (2005) (2007) Nombre de 41 51 820 70 patients Pathologie Nodules bénins Nodules et goitres 402 bénins / Nodules bénins thyroïdienne 463 malins / 154 doutes Type de résection 48 L 54 L 391 L 70 L 26 TT 634 TT Anesthésie AG AG AL AG Prévus en CA 7 (15 %) 29 (36 %) 205 (20 %) 18 (20 %) hospitalisés
  50. 50. Chirurgie ambulatoire IDE, anesthésiste, Chirurgien Anesthésiste IDE du CCA Salle de réveil chirurgien Indication La veille : appel du patient Evaluation opératoire Evaluation Premier lever vérification des formalités de la douleur Information préopératoire Premier repas administratives des nausées Vérification Information Miction Le jour: accueil, Hémorragie ? des Vérification Pas de douleur, préparation, information, critères des pas de nausées, Vérification préparation Fiche de Passeport critères de somnolence liaison pas d’hémorragie Sélection du patient BLOC Phase Séjour dans préopératoire Sortie le centre de CA Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global Information Information Préparation Ordonnance Patient correcte antalgiques comprise comprise Fiche bien contacté, Délais corrects RV consult Critères Critères de liaison bien préparé Fiche de liaison Pas de sortie bien vérifiés bien vérifiés 19 possible

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