L a B a u le 1 5 m a i 2 0 0 9
Q u e lle s in c it a t io n s
f in a n c iè r e s p o u r le
d é v e lo p p e m e n t d e
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L e d ile m m e d e
                                                               l ’ a m b u la t o ir e




-> La Baule...
L e s t r o is v ie s d ’ u n e
                                                      U n it é C C A




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L e s c h a n t ie r s m e s u r e
                                          e t v a lo r is a t io n




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L e s c h a n t ie r s m e s u r e
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E s t im e r le s c o û t s d e
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L ie n s im u la t e u r
           1 - Evaluation des capacités nécessaires                                
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L e je u d e s lis t e s
              A priori AFCA pas de liste. Ce n’est pas le geste qui est ambulatoire
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L a m is e e n p la c e d u
                              t a r if id e n t iq u e p o u r 1 7
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E v o lu t io n d e s t a r if s p o u r
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L is t e IA A S – D o n n e s
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L e s o u t ils à v e n ir
                  AFCA et ANAP (MEAH) ont décidé de proposer deux outils très
                 ...
L e s t r o is t e m p s p o u r a t t e in d r e
                                 l ’ e f f ic ie n c e d e s m o d e s d...
1° temps : Il est nécessaire de
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2° temps : La réorganisation
                                                               mobilise plus de « places »
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L e s c h a n t ie r s m e s u r e
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L a p r e m iè r e d é c is io n :
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1 ° p r o b lé m a t iq u e :
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                                                                     s u je t s




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S u je t 1 : L a p r is e e n
                                                          c h a rg e
    • Unité d’hébergeme...
S u je t 2 : L a t a r if ic a t io n
    • Facturation au GHS

    • 1 : Disposer d’information sur le diagnostic, les ac...
A n n e x e III d e l ’ a r r ê t é d u
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P o s it io n 1 : L ’ U C A p la t e a u
                                                     t e c h n iq u e
  Logique c...
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 Logique clinique ...
A v a n t a g e e t in c o n v é n ie n t s

                                                   d e s d e u x s o lu t io ...
P o in t c e n t r a l : L o g iq u e
                             d e c o n t r a c t u a lis a t io n
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L e d ile m m e a c t u e l




-> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
L a n é g o c ia t io n a v e c
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C o m m e n t f a ir e


   Aller sur l’onglet
   « paramètres » et
   reprenez vos données
   2007 pour chaque
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Q u id d e s é v o lu t io n s
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     Premier enseignement : ...
L e r is q u e d u m o d è le
                                                     s t a t is t iq u e
    • Depuis quelqu...
L e s r is q u e s a c t u e ls d u
                                                     m o d è le
    • Seul les séjours...
A p p e l à la m o n o g r a p h ie
    • En concertation avec la MT2A, demande à tout centre ambulatoire
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L e p a r t e n a r ia t A F C A e t
                             le s s o c ié t é s s a v a n t e s
    • SFCD – AFCA : ...
S é p a r e r la r é f le x io n
                             e n d e u x m o d è le s p o u r
                           ...
2 0 0 9 : L a c h ir u r g ie
                                a m b u la t o ir e d a n s u n e
                          ...
To u t s u iv r e e n
                                c h ir u r g ie a m b u la t o ir e




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  • 2° temps : La réorganisation mobilise plus de « places » ambulatoire et « rend » disponible des lits d’hospitalisation complèteLa question centrale d’une opération ambulatoire est : Que fait on des ressources disponibles (lits, personnels…) ? Est ce qu’elles sont concentrées sur une ou quelques unités ? Concrètement : La rentabilité de l’ambulatoire provient du fait que l’on retrouve une capacité soit à restructurer soit pour développer de nouvelles activités. <number>
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  • 3° temps : L’enjeu central par transformation d’unité ou par développement d’activité dans les unités d’HC est de développer l’activité de l’établissement.L’outil de simulation donne deux résultats. Il montre le chiffre d’affaire réalisable si l’établissement utilise à 85% les lits « disponibles ». Ou, il montre à partir de chiffre de l’Echelle Nationale des Coûts les enjeux financiers obtenus avec la substitution (total des coûts en 2007 – total des coûts avec la substitution) <number>
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  • Valorisation de la chirurgie ambulatoire

    1. 1. L a B a u le 1 5 m a i 2 0 0 9 Q u e lle s in c it a t io n s f in a n c iè r e s p o u r le d é v e lo p p e m e n t d e l ’ a m b u la t o ir e ? J e a n P a s c a l P ie r m é S e c r é t a ir e d e l ’ A F C A
    2. 2. L e d ile m m e d e l ’ a m b u la t o ir e -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    3. 3. L e s t r o is v ie s d ’ u n e U n it é C C A -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    4. 4. L e s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    5. 5. L e s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    6. 6. E s t im e r le s c o û t s d e l ’ a m b u la t o ir e 20 places Personnel jour d’ambulatoire 1 unité uniquement et = d’hospitalisation parfois fermeture 7000 à 8000 ambulatoire vacances séjours = 10 à 15 Non médicaux 7000 à 8000 Personnel Jour séjours avec DS 2 unités Nuit 2J = 16 000 jours d’hospitalisation Week end complètes Pas de fermeture 45 à 50 lits = 50 à 55 Non x3 à x4 entre HC et ambu médicaux -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    7. 7. L ie n s im u la t e u r 1 - Evaluation des capacités nécessaires     20 places ambulatoire 7300 séjours ambulatoires Transformation en Unité d'Hospitalisation Conventionnelle 2 Durée de séjour 14600 Journées d'hospitalisation 0,85 Taux d'occupation 47 Lits nécessaires Soit environ  2 unités d'HC 20 places = 47 à 50 lits d'HC 2 - Horaire           Jour Nuit 8 18 18 10 8 12 -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    8. 8. L e je u d e s lis t e s A priori AFCA pas de liste. Ce n’est pas le geste qui est ambulatoire Ambulatoire = Innovation organisationnelle MAIS Dans la vie réelle, une liste permet de se situer Liste 37 gestes Liste 17 gestes tarif IAAS identique - La nécessité Aller vers la performance Liste MSAP Le socle réglementaire -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    9. 9. L a m is e e n p la c e d u t a r if id e n t iq u e p o u r 1 7 g e s te s -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    10. 10. E v o lu t io n d e s t a r if s p o u r le s 1 7 G H M RIEN de SIMPLE à PROPOSER Tout dépend de votre mix d’activité -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    11. 11. L is t e IA A S – D o n n e s 2 0 0 6 Fra n c e -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    12. 12. L e s o u t ils à v e n ir AFCA et ANAP (MEAH) ont décidé de proposer deux outils très prochainement -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    13. 13. L e s t r o is t e m p s p o u r a t t e in d r e l ’ e f f ic ie n c e d e s m o d e s d e p r is e e n c h a r g e a v e c la c h ir u r g ie a m b u la t o ir e Simulateur 2008, en cours pour 2009 -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    14. 14. 1° temps : Il est nécessaire de « substituer » une activité ambulatoire à une activité traditionnelle. Concrètement les patients sont En 2008, l’Etat a fixé des tarifs qui pris en charge dans une unité réduit l’écart entre le tarif ambulatoire. Ils sortent le jour ambulatoire et le tarif de leur entrée. Hospitalisation Complète. Sans rien faire, vous perdez du chiffre d’affaire en 2008 (_ 10 à 15% en -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire? moyenne).
    15. 15. 2° temps : La réorganisation mobilise plus de « places » ambulatoire et « rend » disponible des lits d’hospitalisation complète. La question centrale d’une opération ambulatoire est : Que fait on des ressources disponibles (lits, personnels…) ? Est ce qu’elles sont concentrées sur une ou quelques unités ? Concrètement : La rentabilité de l’ambulatoire provient du fait que l’on retrouve une capacité soit à restructurer soit pour développer de nouvelles activités. -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    16. 16. L e s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    17. 17. L a p r e m iè r e d é c is io n : d é t e r m in e r la p la c e d e la c h ir u r g ie a m b u la t o ir e d a n s l ’ é t a b lis s e m e n t Le découpage est du ressort de l’établissement avec identification obligatoire de la chirurgie ambulatoire (Mars 2006 ) L’unité d’hébergement Mise en place d’un centre qui soit viable (seuil d’activité minimum ) Le bloc opératoire Bloc dédié ou bloc partagé ? -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    18. 18. 1 ° p r o b lé m a t iq u e : P o s it io n n e r la c h ir u r g ie a m b u la t o ir e Pôle de Chirurgie Nécessité de séparer les unités à autorisation UM L’UCA possède ou non son bloc Les opérateurs réservent 1 opératoire dédié une activité d’hébergement et de bloc opératoire dans l’unité de chirurgie 2 ambulatoire Bloc Op UCA (UM Hébergement) Dédié ou non (UF Bloc op) Certaines activités peuvent être Rapidement programmé dans l‘UCA 1 bis L’AR met à disposition des 3 3 compétences en AR pour « endormir » les patients et pour gérer les flux et l’unité Pôle de Médecine (endoscopie) Anesthésie Réa -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    19. 19. B ie n d is t in g u e r 4 s u je t s -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    20. 20. S u je t 1 : L a p r is e e n c h a rg e • Unité d’hébergement – Consensus sur le fait que l’unité d’hébergement doit être conçu à part pour accueillir les patients la journée. – Consensus de plus en plus fort sur le fait qu’il existe un seuil minimum d’un flux quotidien pour que l’organisation soi viable économiquement et tendance à mettre en place de centre de 20 places et plus dans les grandes unités, 10 à 15 dans des unités publiques moins engagées. • Bloc opératoire – Bloc dédié : A partir de ce moment, l’unité de chirurgie ambulatoire devient un centre autonome (hébergement et bloc dédié). Mais attention au manque de flexibilité de la solution si un développement quantitatif et qualitatif est prévu. – Bloc partagé : Solution plus souple, à la condition que dans le bloc il existe un espace ambulatoire pour organiser les flux courts. • La prise en charge est le sujet central pour la qualité perçue par le patient. -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    21. 21. S u je t 2 : L a t a r if ic a t io n • Facturation au GHS • 1 : Disposer d’information sur le diagnostic, les actes… • 2 : L’unité de prise en charge du patient est importante pour certaines unités et suppléments : Disposer d’une Unité Médicale spécifique : ex réanimation ET chirurgie ambulatoire. • Le fichier structure de l’établissement doit donc comporter des UM – UF de chirurgie ambulatoire. • Identification obligatoire au 1er mars 2006 • La notion d’UM : Une UM correspond à une ou plusieurs UFs -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    22. 22. A n n e x e III d e l ’ a r r ê t é d u 3 1 d é c e m b re 2 0 0 3 m o d if ié p a r l ’ a r r ê t é d u 2 8 f é v r ie r 2 0 0 6 Mais -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    23. 23. P o s it io n 1 : L ’ U C A p la t e a u t e c h n iq u e Logique clinique Logique Plateau Technique UM - UF Ambu : OPH UM : Chirurgie ambulatoire UM - UF Ambu : Ortho UM - UF Ambu : Uro UF Bloc OP UM - UF Ambu : Gastro UM : Endoscopie UM - UF Ambu : Pneumo Recettes GHS revient dans L’UM déclare l’activité l’unité pôle clinique et contractualise comme PMT -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    24. 24. P o s it io n 2 : L ’ U C A u n it é c lin iq u e Logique clinique Logique Plateau Technique UF : OPH UF : Ortho UF : Uro UF Bloc OP Recette GHS reste dans UF : Chir. ambu l’unité Quid de la valorisation dans le pôle ? UF Ambu : Gastro Le bloc déclare l’activité UF Ambu : Pneumo et contractualise comme PMT -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    25. 25. A v a n t a g e e t in c o n v é n ie n t s d e s d e u x s o lu t io n s • 1° position : La chirurgie ambulatoire est vue comme un plateau technique d’hébergement où des opérateurs fixent des activités – Le pôle clinique bénéficie des « recettes » venant des GHS et conservent la lisibilité de son activité dans son pôle. – Il réservent des capacités d’hébergement et de bloc opératoire en chirurgie ambulatoire – Ils paient en interne des prestations de « journée ambulatoire » et de plages de bloc opératoire (Prix de cession interne) • 2° position : la chirurgie ambulatoire est vue comme une unité clinique – L’unité « facture » ses séjours ambulatoires (GHS) – Mais les cliniciens peuvent alors poser la question de valorisation de leurs activités en chirurgie ambulatoire et … freiner le développement de l’unité. – Position plus facile si l’ambulatoire est inclus dans un pôle : ex Endoscopie -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    26. 26. P o in t c e n t r a l : L o g iq u e d e c o n t r a c t u a lis a t io n • La comptabilité analytique ENCC n’est pas un argument décisif. Tout est possible avec les découpages proposés. • La contractualisation par pôle est le point central de réflexion : Les plateaux techniques les grands oubliés. – La MEAH a travaillé avec l’ENSP pour fixer des tableaux de contractualisation : Résultat CREA TCCM (doc à disposition) – Les tableaux CREA TCCM ne tiennent pas compte de la contractualisation entre les pôles cliniques et les pôles plateaux techniques. • Thème de travail – Solution 1 : On utilise des lettres clefs : Le coût de la biologie est de X. Elle produit Y B. On affecte à chaque unité clinique les B qu’elle a consommé au prix X/Y. – Solution 2 : On positionne les plateaux dans une logique de prestation de service passant un contrat avec les pôles cliniques. Ceci suppose un travail : Qu’est ce que la prestation ? Quel est son prix interne ? Comment régule-t-on les non respects du contrat ? -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    27. 27. L e d ile m m e a c t u e l -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    28. 28. L a n é g o c ia t io n a v e c la d ir e c t io n e t la t u t e lle Plan de Retour à l’Equilibre = COURSE AU CHIFFRE D’AFFAIRE MAIS V11 = Ambulatoire chirurgie simple = bobologie OR AVENIR CHIRURGIE AMBU : CHIRURGIE MAJEURE AMBULATOIRE = EVALUER LE COUT D’OPPORTUNITÉ DE « PERTE DE CHIFFRE D’AFFAIRE » ET L’INTÉGRER DANS LA PRÉSENTATION DE L’EPRD -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    29. 29. 3° temps : L’enjeu central par transformation d’unité ou par développement d’activité dans les unités d’HC est de développer l’activité de l’établissement. L’outil de simulation donne deux résultats. Il montre le chiffre d’affaire réalisable si l’établissement utilise à 85% les lits « disponibles ». Ou, il montre à partir de chiffre de l’Echelle Nationale des Coûts les enjeux financiers obtenus avec la substitution (total des coûts en 2007 – total des coûts avec la substitution) -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    30. 30. C o m m e n t f a ir e Aller sur l’onglet « paramètres » et reprenez vos données 2007 pour chaque couple de GHS. (2) Estimez votre taux de substitution ambulatoire pour 2008. (3) Aller sur l’onglet « avantages » pour visualiser le résultat. -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    31. 31. L e s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    32. 32. L e s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    33. 33. V 1 1 = F in d e la C M 2 4 Toute racine possède 4 niveaux de sévèrité Niveau 1 : Pas de Mais toutes les racines comorbidité n’ont pas de séjour en J Et parfois un J : séjour Quid de l’évolution dans 2 ambulatoire ans ? Et mauvais message Chir ambu = petite chirurgie -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    34. 34. L ’ a v e n ir d e la c h ir u r g ie a m b u la t o ir e , la c h ir u r g ie m a je u r e a m b u la t o ir e -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    35. 35. Q u id d e s é v o lu t io n s v e r s la c h ir u r g ie lo u r d e Premier enseignement : La limite basse des EXB : Le tarif du séjour ambulatoire est minoré d’un forfait EXB Ex : Thyroide, 2671 – 1068 = 1 602 euros Surrénale : 1940 – 1,5 jours exb = 970 euros -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    36. 36. L e r is q u e d u m o d è le s t a t is t iq u e • Depuis quelques années, CM 24 = séjours de moins de 48H • ENC fabrique des coûts avec cet impératif et moyenne les coûts entre les journées à 0 et 1 jours • V11 : Volonté de réduire fortement les séjours en J car la séparation entre 0 jour et 1 jour n’est pas simple • D’où mesure pour « remonter » les tarifs ambulatoires… -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    37. 37. L e s r is q u e s a c t u e ls d u m o d è le • Seul les séjours statistiquement représentatif en ambulatoire deviennent des séjours en j • Inférieur au radar, pas de tarification en j, voir EXB • Comment noter les séjours possibles en ambulatoire ? • Dans deux ans, les statistiques montreront qu’il n’existe pas d’évolution pour ces gestes. • D’où PROPOSER DES MONOGRAPHIES à l’AFCA et la MISSION T2A -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    38. 38. A p p e l à la m o n o g r a p h ie • En concertation avec la MT2A, demande à tout centre ambulatoire de faire remonter des monographies sur les problèmes de valorisation de la chirurgie ambulatoire. • Un mail jp@pierme.com • Objectif : Faire remonter des difficultés concrêtes pour proposer des infléchissements dans les prochaines années. -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    39. 39. L e p a r t e n a r ia t A F C A e t le s s o c ié t é s s a v a n t e s • SFCD – AFCA : Digestif, obsésité…RPC HAS • SFAR – AFCA : Anesthésie ambulatoire : RFE HAS • … En cours de contact dans l’année avec d’autres sociétés savantes. -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    40. 40. S é p a r e r la r é f le x io n e n d e u x m o d è le s p o u r e n t r e r d a n s u n m o d è le d e d é v e lo p p e m e n t b é n é f ic e r is q u e Modèle financier Modèle Médico Organisationnelle Montrer la performance ou la contre performance des tarifs Montrer la performance du pour l’ambulatoire. centre par rapport aux Rentabilité du CCA bonnes pratiques et la Moins value sur autres montée de l’ambulatoire chirurgie Outils : Liste, références Outils : Compte exploitation scientifiques, benchmark, Outils à venir ANAP AFCA Outil OnMap avec ANAP… -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    41. 41. 2 0 0 9 : L a c h ir u r g ie a m b u la t o ir e d a n s u n e n o u v e lle a p p r o c h e -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?
    42. 42. To u t s u iv r e e n c h ir u r g ie a m b u la t o ir e www.chirambu.org Version 2.0 cet été -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?

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