Materiales de seminario avanzado de conceptos y metodologías de planificación sanitaria para entornos de gran complejidad y baja controlabilidad

1. Conceptos y metodologías de Planificación Sanitaria José R. Repullo Dpto. Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]

10. Tipos de bienes económicos e intervencionismo público Privados decisión de consumo es individual, y son las personas las que eligen libremente voluntariamente dentro de su capacidad adquisitiva ¿HASTA QUE PUNTO PODEMOS INTERVENIR? Públicos Decisión de consumo del sujeto social y los individuos pueden influenciarla a través del voto y la participación política o institucional

13. Intervención de la sociedad (corrigiendo o modulando las decisiones individuales) MAS legitimidad : cuenta mayor distorsión en la formación y expresión de dichas preferencias individuales MENOS legitimidad : cuanto mejor informadas sean las decisiones por parte de un individuo autónomo y competente, en el ejercicio de su propia libertad. Necesidades y bienes-servicios Privados Públicos Sociales (bienes públicos stricto sensu ) Tutelares Preferentes (ej: educación, asistencia sanitaria) Condenables (ej: consumo drogas ilegales)

23. Aprender a usar la complejidad en lo cognitivo

31. Consenso profesional y cambio en patrones de práctica I+D+i Práxis basada en la evidencia ¿Disenso? ¿Débil evidencia?

45. Todo fallo en la implementación es también por definición un fallo en la formulación - ¡Oh torpes de vosotros!, ¡si fuerais capaces de apreciar la brillantez de la estrategia que hemos formulado…! - Si son ustedes tan inteligentes,… ¿porqué no han tenido en cuenta el hecho de que somos tan torpes?

46. RELACION ENTRE LOS NIVELES POLITICOS, TECNICOS Y GESTOR

47. PROBLEMAS COMPLEJOS O MAL DEFINIDOS Los problemas complejos aparecen en la agenda pública, ascienden a la agenda política, y finalmente pueden ser incorporados a la agenda estratégica de la organización

49. Tres ciclos metodológicos para el desarrollo de la planificación

60. http:// www.atlasvpm.org/avpm

67. Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva (1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la ONU [i ] (2): datos de Goerlich [ii ] (3): elaboración de GINI a partir de datos de Yu para EEUU [iii ] , y de Ibern para áreas de Cataluña [iv ] (4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Red IRYSS [v ] (5): elaboración de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE) Desigualdad de renta entre individuos Internacional (ONU 2006) (1) 25,8% Noruega (2000) 34,7% España (2000) 74,3% Namibia (1993) Desigualdad de renta entre individuos España y CCAA (1999) (2) 28,27% Rioja 33,53% España 35,52% Canarias Desigualdad en utilización de servicios entre individuos (3) 70,5% Áreas Cataluña 73,6% EEUU (2005) Desigualdad procedimientos por variabilidad práctica clínica entre áreas de salud (España 2006) (4) 18,28% Angioplastia (ACTP) 32,8% Endarterectomía carotídea Desigualdad entre CCAA en el gasto público per cápita para 2004 (5) 4,24%

74. Unidad (A): 10 ctas/médico; 20 ctas/DUE. Coordenadas (10,20) Unidad (B): 20 ctas/médico; y 10 ctas/DUE. Coordenadas (20,10) Unidad (C): 10 ctas/médico; y 10 ctas/DUE. Coordenadas (10,10). Habría un C* hipotético que hiciera (15,15): distancia “radial” de 3 frente a 2 que tiene C EFICIENCIA DE C: 2/3 ANÁLISIS ENVOLVENTE DE DATOS

78. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/listaJunio08CI.pdf

82. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf

90. EVALUACIÓN DEL MEDIO EXTERNO OPORTUNIDADES AMENZAS EVALUACIÓN DEL MEDIO INTERNO (ORGANIZACIÓN) FORTALEZAS Estrategias de avance rápido para desarrollar ventajas competitivas (blindaje ante amenazas con las fortalezas) DEBILIDADES (Superación de debilidades para no desaprovechar oportunidades) Estrategias defensivas para minimizar riesgos de supervivencia

96. La complejidad de los modelos: carácter dinámico e interacción entre variables… * ¿causas?, ¿consecuencias?… ¿ambas? Renta Educación Salud

102. Proyección o extrapolación t n Utilización de datos anteriores para proyectar a t n También se puede usar una proyección de apoyo como las demográficas para ver el efecto de un fenómeno en el tiempo (hipótesis ceteris páribus, o que nada cambie más que la propia demografía). t o

103. Se da la población actual de un área, los ingresos hospitalarios causados y la Frecuentación Hospitalaria (en ingresos por habitante y año); se cuenta con la proyección de la población futura… * ¿qué número de ingresos tendríamos en el futuro?

104. Pero… ¿es creíble dicha proyección? ¿cambios en patrones generales de demanda? ¿cambio en patrones generales de oferta? ¿Cambio en patrones específicos de demanda o de oferta? Trabajo por Escenarios

105. Incidencia trimestral de casos de diarrea en una población infantil Serie temporal por trimestres anuales y representación gráfica

107. CUANDO “ACERTAMOS” CON EL FACTOR DE ESTACIONALIDAD QUE SUBYACE EN LA VARIABILIDAD, SE APLANA BRUSCAMENTE

109. Comparar las siguientes 5 alternativa para invertir 250.000 € A- Mejora de los despachos de la dirección (están cutres…) B- Mejora de las salas de espera de consulta (están lamentables) C- Mejora del mobiliario de la capilla (está penoso) D- Mejora dotación de Cirugía Mayor Ambulatoria (está en precario) E- Mejora de los equipos de la U.Fertilización Asistida (se han quedado obsoletos) En ausencia de criterios podemos jugar directamente a la comparación por pares

110. A- Mejora de los despachos de la dirección B- Mejora de las salas de espera de consulta C- Mejora del mobiliario de la capilla (está penoso) D- Mejora dotación de Cirugía Mayor Ambulatoria E- Mejora de los equipos de la U.Fertilización Asistida

112. Puntuación: 0(mal), 1(regular), 2 (bien)

113. La Opción 3 puede eliminarse bien porque la 4 es igual en todo y en algo es mejor, o bien si establecemos un criterio de cumplimiento mínimo como es la mejora de la distribución de médicos

114. Aplicación de ponderación a los 5 criterios

116. Hay tres colectivos representados en el consejo 1- Los padres de los Consejos escolares: que prefieren los pistas deportivas en primer lugar (colocar a sus niños), y el hogar del anciano en segundo lugar (colocar a sus mayores). 2- La Coordinadora de Octogenarios: que prefiere en primer lugar la mejora del hogar del anciano, en segundo lugar la bajada de impuestos, y están en contra de las pistas deportivas pues les quitan espacio y amenazan con balonazos 3- La Asociación de Comerciantes: que prefieren la bajada de impuestos en primer lugar, y en segundo lugar las pistas deportivas (atraen vida comercial al barrio).

117. Votaciones dos a dos A GANA a B B GANA a C ¿Porqué entonces A no gana a C? 0 1 Comerciantes 1 0 Ancianos 0 1 Padres B Hogar anciano A Deportes 1 0 Comerciantes 0 1 Ancianos 0 1 Padres C Rebaja Impuestos B Hogar anciano 1 0 Comerciantes 1 0 Ancianos 0 1 Padres C Rebaja Impuestos A Deportes

118. Heterogeneidad del grupo que toma decisiones Se refiere a discordancias en perspectivas, conocimientos e intereses en aquellos que participan en la toma de decisiones. Reflexión sobre si la decisión la toma un individuo o un grupo Decisiones singularizadas cotidianas versus decisiones críticas, patrones de decisión (perspectiva), o paquete integrado de decisiones (estrategias) Técnicas de consenso...¿ayudar a tomar decisiones o tecnificar decisión tomada?

119. Técnicas de Negociación Cuando la heterogeneidad se formaliza a través de intereses diversos comúnmente admitidos. Técnicas de Manejo de Reuniones Cuando la heterogeneidad proviene de distintas perspectivas o perfiles de los participantes; se trata de buscar soluciones incorporando diversas formas de entender el problema, haciendo un uso efectivo del tiempo, y evitando las distorsiones y los aspectos emocionales que condicionan la buena marcha de las reuniones.

121. Problems Problems require attention, they are the result of performance gaps or the inability to predict the future. Thus, problems may originate inside or outside the organization. Traditionally, it has been assumed that problems trigger decision processes; if they are sufficiently grave, this may happen. Usually, however, organization man goes through the "garbage" and looks for a suitable fix, called a "solution". Solutions They have a life of their own. They are distinct from problems which they might be called on to solve. Solutions are answers (more or less actively) looking for a question. Participants may have ideas for solutions; they may be attracted to specific solutions and volunteer to play the advocate. Only trivial solutions do not require advocacy and preparations. Significant solutions have to be prepared without knowledge of the problems they might have to solve. Choice opportunities There are occasions when organizations are expected (or think they are expected) to produce behavior that can be called a decision (or an "initiative"). Just like politicians cherish "photo opportunities", organization man needs occasional "decision opportunities" for reasons unrelated to the decision itself. Participants They come and go; participation varies between problems and solutions. Participation may vary depending on the other time demands of participants (independent from the particular "decision" situation under study). Participants may have favorite problems or favorite solutions which they carry around with them. They may carry these around until they are able to share them with others and either get assistance in resolving the problem or providing a solution to a problem.

128. El Concepto vectorial en la programación Suceso incial Suceso final Recorrido del vector Eje temporal

132. Suceso inicial Suceso final Malla de programación

133. Cadenas de objetivos o “ subprogramas ” Aspectos logísticos o de naturaleza de la acción (sólo comparten suceso inicial y final) Hay sinergias entre subprogramas pero no verdadera vinculación entre tareas

136. Con tiempo de latencia o postposición Ej: Para poder ocupar una habitación remodelada, hay que esperar dos días a que seque la pintura Con tiempo de anteposición Ej: Cuando falten sólo dos meses para la conclusión de la obra, se puede iniciar la instalación de equipos

137. El inicio de una actividad se vincula al inicio de la siguiente Con tiempo de postposición Ej: A los diez días de haberse publicado el anuncio en el periódico para contratar enfermeras, se puede empezar a evaluar las solicitudes y citar las primeras entrevistas. El final de una está vinculado con el final de otra Dos semanas antes de que finalicen los contratos eventuales debe haberse finalizado la notificación de los ceses por correo certificado a los interesados

141. 9-ENTRE 6-COMPRA 8-FORM 7-INSTAL 4-CONST 3-LICIT 2-ARQUI 1-PREPA 10-APERT 5-EQUIP FIN 1M 4M 3M 8M 4M 2M 2M 3M 4M 3M 1M 1M Modalidad de descripción de tarea como inicio de actividad (suceso final virtual añadido)

146. Proceso Proceso alternativo Decisión Datos Proceso Pre-definido Almacenamiento Interno Documento Multidocumento Terminador Diversas simbologías...

147. Médico solicita control Toma de muestra Centro de salud domicilio La enfermera Acepta el servicio Resultado ¿Resultado normal? Actividad 1. Extracción y prueba Verificar otros síntomas ¿Resultado normal? Resolver dudas y Reforzar EpS Dar nueva cita (agenda) Paciente controlado Actividad 2. Consulta clínica enfermería Procesamiento de la muestra en el Reflectómetro Registrar datos SÍ SÍ NO NO Figura 6. Diagrama de flujos donde se representa los circuitos (operaciones y tareas) que debe seguirse como guía de practica clínica al pacientes sometidos a terapia oral con fármacos anticoagulantes Mora J.R; Ramos E.; Ferrer C. Gestión clínica por procesos: mapa de procesos enfermeros en centros de salud (en publicación Abril 2001) Diagrama de flujos

150. Se dibuja con trama más gruesa el “camino crítico”, que es aquella cadena de tareas de mayor duración (y que por ello condiciona el tiempo de realización del conjunto del proyecto) Todas las tareas incluidas en el camino crítico son TAREAS CRÍTICAS : cualquier retraso en su realización significa necesariamente retraso en el proyecto. Las tareas “no críticas” pueden retrasarse algún tiempo sin alterar la duración del proyecto: HOLGURA DE ACTIVIDAD NO CRÍTICA. El Método PERT (Programme Evaluation and Review Technique) es una particularización del MCC, que ha dado nombre a la forma de dibujo vectorial.

151. El Diagrama de Gantt (Henry Gantt colaborador de Taylor), es una tabla donde figuran tareas en filas y se dibujan barras hacia la derecha de forma proporcional al tiempo de realización de cada tarea. Para la gestión de proyectos, las barras pueden dibujarse vacías y rellenarse según el grado de cumplimiento. Se pueden incorporar puntos de control para establecer en qué momento temporal vamos a ser informados del grado de avance de las tareas (Yardsticks) T.actual

155. Formular y dibujar restricciones; polígono de factibilidad Ecuación objeto de Maximización: B = (120 * C) + (75 * A)

156. ¿Y si cambiaran los beneficios obtenidos por las dos técnicas?: Ej: Si por la C pagaran 160 euros?

157. Solución del ejercicio con la herramienta SOLVER de Excel B = (120 * C5) + (75 * C4) Celdas libres para el cálculo < = Inecuaciones de restricción Restricciones de no negatividad > =

178. Planes => trabajo por problemas

179. Antecedentes familiares riesgo vascular Publicidad tabaco Hábitos nutricionales Sedentarismo Estress Obesidad Trastornos lípidos Tabaquismo Identificación riesgos en APS Control factores riesgo Infarto de Miocardio Emergencias 061 Fibrinolisis inmediata Protocolos Apoyo psicológico Rehabilitación Cáncer Trastornos psicológicos Enf.Reumáticas Diabetes mellitus Programa como agrupación de propuestas de acción vinculadas por un objetivo (situado aguas arriba o aguas abajo, pero que agrupe cursos de acción específicos)

184. PENSANDO EN SALUD

192. 1- Cardiopatía isquémica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental 5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7- Tuberculosis