2. TALLER UROLOGÍA
GRUPO I
SALA ALJARAFE 9.30-11.30 h.
MANEJO CÍNICO CIFRAS PSA
HBP. TACTO RECTAL. ESTUDIO DELPHI
GRUPO II
SALA ZAHARA 9.30-11-30 h.
INCONTINENCIA URINARIA
TÉCNICA SONDAJE URINARIO

3. MANEJO CLÍNICO DE
LAS CIFRAS DE PSA.
Frco Serrano Galán
Médico de familia. U.G.C. Tomares.Sevilla
Coordinador GdT Urología Samfyc.
E-mail: urología@samfyc .es

4. P.S.A. testing can’t detect prostatecancer and,
more important, it can’t distinguish between the
two types of prostate cancer—the one that will
kill you and the one that won’t."
Richard J. Ablin ,descubridor en 1970

5. ¿En relación con respecto al PSA?
1
1
2
2
3
3
4
4 
5
5

6. No es frecuente encontrar un PSA >
4ng/ml en….
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5 

7. ¿En un paciente en tratamiento con
un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-
ARI)?
1
1
2
2 
3
3
4
4

8. ¿Cuál de los siguientes valores de PSA le harían
sospechar un cáncer de próstata en un varón de 60
años con tacto rectal normal y una próstatacon un
volumen de 55 cc, en tratamiento con
alfabloqueantes desde hace 2 años?
1
1
2
2
3
3
4
4 
5
5

9. ¿Cuál sería la decisión a tomar en un varón de 69
años, asintomático con un PSA de 5,6ng/ml y un
tacto rectal no sospechoso?
1
1
2
2
3
3 
4
4
5
5

10. Antígeno Prostático Específico
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

11. Utilidades del PSA
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012
Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

12. El VP y el PSA se correlacionan
significativamente con la edad
Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc)
1,0 3,8
0,8 3,7
0,6
3,6
0,4
0,2 3,5
0,0 3,4
-0,2 3,3
-0,4
3,2
-0,6
-0,8 3,1
-1,0 3,0
<30 30–3940–4950–59 60–69 70+ <30 30–39 40–4950–59 60–69 70+
Edad (años) Edad (años)
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:581–9

13. El PSA se correlaciona
significativamente con el VP
2,0 7 PSA total PSA libre PSA libre/total 30
1,7 6 24
Cociente libre/total
PSA libre (ng/mL)
PSA (ng/mL)
1,4 5 18
1,1 4 12
0,8 3 6
0,5 2 0
<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50
Volumen de la zona de transición (mL)
La significativa relación entre el PSA yyel VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar
La significativa relación entre el PSA el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar
como alternativa más cómoda aala medición del VP mediante ETR
como alternativa más cómoda la medición del VP mediante ETR
RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6

14. El VP es un factor predictivo eficaz de
progresión de la HPB
Estudio del condado de Olmsted – Relación de Estudio PLESS – incidencia a los 4 años de
los síntomas, la molestia, la interferencia con RUA o cirugía relacionada con la HPB según
las actividades y la CV con el VP1 el VP inicial en el grupo del placebo
Media de mínimos
cuadrados % de pacientes
25
Peor 0,40 22,0%
<30 cc (n=291) 14–41 cc
30–40 cc (n=107) 20 42–57 cc
0,30 58–150 cc
>40 cc (n=59)
15
11,7%
0,20
10 8,9%
0,10 5
0,00 0
Síntomas Molestia Interferencia IPSS
con las CV
actividades
1
Girman y cols. EurUrol 1999;35:277–842Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80

15. Estudio PLESS: el PSA fue el factor predictivo
mas eficaz de crecimiento de la próstata
En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4
años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA
Cambio respecto
al valor inicial (cc)
14 13,3
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)
12 PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
10,6
PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)
10
8,7 8,3
8 7,0
6 5,5
3,9
4 2,8
2,5 2,5
2 1,6
1,1
0
12 meses 24 meses 36 meses 48 meses
Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20

16. Estudio PLESS: La incidencia acumulada de
RAO y la cirugía aumenta directamente con el
PSA
En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de
RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA
Incidencia acumulada (%) inicial
30
Cualquiera de ellos
25 Cirugía
RAO
20
15
10
5
0
,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0 ,5 ,0
>0 >0 >1 >1 >2 >2 >3 >3 >4 >4 >5 >5 >6 >6 >7 >7 >8 PSA
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80

17. Estudio MTOPS: el PSA fue un Factor Predictivo
Significativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBP
En el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), seguimiento
medio de 4,5 años
8
n episodios/100 participante-años
7,2
7 PSA <1,2 ng/mL
PSA 1,2 a 2,5 ng/mL
6
PSA >2,5 ng/mL
5
4 3,5
3,1
3
2,1
2 1,5 1,3
0,6
1 0,20,35
0
Progresión de la HBP RUA Cirugía relacionada con la HBP
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas
de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
recurrente
recurrente
Roehrborny cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11

18. Estudios de Fase III de Avodart®: el PSA fue un
Factor Predictivo Significativo de RAO y Cirugía
% acumulado de pacientes que
% acumulado de pacientes que
% acumulado de pacientes
% acumulado de pacientes precisaron cirugía relacionada con
precisaron cirugía relacionada con
con RUA aalos 22años
con RUA los años la HBP aalos 22años
la HBP los años
10 8
9 7
8
6
7
6 5
5 4
4 3
3
2
2
1 1
0 0
1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0 1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0
PSA inicial (ng/mL)
PSA inicial (ng/mL) PSA inicial (ng/mL)
PSA inicial (ng/mL)
n 856 556 352 388 856 556 352 388
Roehrborny cols.J Urol2003;169:A1362

19. Resumen de PSA en pacientes
sintomáticos de HBP

21. Caso clínico 1

22. Caso clínico 1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
¿Qué hacemos ante estos síntomas?

23. Pacientes con sospecha de patología
prostática
Síntoma
s Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira
reactiva/sedimento
 Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA

24. Caso clínico 1
¿Cuál es le diagnóstico más probable?
¿Cuál es le diagnóstico más probable?

25. Caso clínico 1

26. Caso clínico
Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses
Se le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses
¿Es lo esperable ?
En tratados con 5-ARI, la reducción de las cifras de PSA debe ser
5-ARI
aproximadamente de al menos el 50% a los 6 meses
Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62
NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.

27. Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en
la práctica clínica
Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida
1 2 3
El paciente
Tras 6 meses Seguimiento
comienza a
tomar
de (monitorización
tratamiento regular)
dutasterida
1er valor PSA
PSA inicial tras
tratamiento
PSA nadir
0 meses 6 meses en
Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011
adelante (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

29. Impacto de 5ARI (Dutasterida) en la cinética del PSA
Resultado del seguimiento periódico
Resultado del seguimiento periódico
Basal 6 meses 1er año 2º año 3º año
IPSS 14 10 8 7 8
Calidad de vida 4 3 3 2 3
PSA 3,1 1,5 1,5 1,55 1,75
¿Qué hacemos?
Continuar seguimiento
Derivar al urólogo

30. Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
MarbergerM et al. BJU Int. 2011, 185:126-131

31. Utilidades del PSA
Despistaje de cáncer
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and
EAU ProstateCancer2012

32. Cáncer de próstata. España
IARC (Internacional AgencyforResearchonCancer)

33. Caso clínico 2

34. Caso clínico 2
¿Preguntaría algo más?

35. Caso clínico 2
¿Que haría a continuación?
Gosselaar C, et al. EurUrol 2008 ;54(3):581-8.

36. PSA. Punto de corte
Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757
Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549
Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.
Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

37. Cáncer de próstata
Factores de riesgo

38. Factores no tumoralesquemodificancifras PSA
Situaciones Alteración PSA Recomendaciones
Prostatitis ↑↑↑ Esperar 6-8 semanas para hacer PSA
aguda/crónica (x4-20 veces)
Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA
Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.
Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA
Resección próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA
(x10- 53 veces)
Eyaculación ↑ Incremento en el 87% de los casos.
0.8 ng/mL El 97% se normaliza en 48 horas
Tacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos
para alterar las decisiones terapéuticas
Puede realizarse inmediatamente
Cateterismo uretral No
5-ARI ↓ 50% (6 meses) Compara con valor de PSA nadir
Androgénicos ↓
Antigonadotróficos

39. Interpretación cifras PSA

40. Sacar más provecho del PSA:
¿Cómo podemos aumentar su especificidad?
ACEPTADO
En
INVESTIGACIÓN
Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la
mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínica
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,
T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

41. PSA libre/total
PSA Probabilidad % Probabilidad
Total de Cáncer PSAL de Cáncer
0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….
0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….
1,1-7 ng/mL 17% …. ….
2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….
3,1-4 ng/mL 26,9% …. ….
4-10 ng/mL 25-35% 0-10% 56%
10-15% 28%
15-20% 20%
20-25% 16%
>25% 8%
>10 ng/mL >50% …. ….
PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con
precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la ratio f/t
PSA: inestabilididad del PSAL, caracteristicasde la técnica empleada o el
tamaño de la próstata
Martínez-Piñeiro L,. EurUrol2000;37:289-296
CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7
Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4

42. Caso clínico 2
¿Que haría a continuación?
¿Que haría a continuación?

43. Caso clínico 2

44. La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciación
celular y arquitectura tumoral se ha clasificado con el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5,
según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que
sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. En la práctica no se informa score menor a 5. Se ha definido
como bien diferenciados los score igual o inferior a 6, moderadamente diferenciado el score 7, y pobremente
diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).

45. Caso clínico 5
¿Que haría?

46. Caso clínico 5
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la NO realización de la prueba
Pero el paciente desea hacerse la prueba
¿Que haría a continuación?

47. Objetivos del screening
PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de
que puedan ser detectados clínicamente
Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83
Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.

48. Estudios de Screening en cáncer de
próstata

51. Screening for Prostate Cancer: A Review of the
Evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force
Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011
6;155(11):762-71.

52. Marzo-Castillejo M. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5
Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005

53. Recomendación Sociedad Europea de Sociedad American de Sociedad Americana del U.S. PreventiveServices
Urología Urología cáncer TaskForce
Año de publicación 2012 2009 2010 2011
Decisión compartida entre Si Si Si Si (cuando
medico y paciente elpacientesolicita el
screening)
Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en No indicado (D)
asintomáticos
Edad de inicio del screening
Riesgo medio 40 (basal y actuar en 40 50 No aplicable
Alto riesgo (negros función de estos niveles) 40 40-45 No aplicable
afroamericanos y/o
familiares 1º grado con CaP)
Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 Expectativa de vida < 10 Expectativa de vida < 10 No aplicable
ng/ml años años
Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicable
Frecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si Anual (posiblemente con Anual (cada dos años, No aplicable
PSA ≤ 1ng/ml menos frecuencia a los cuando PSA <2.5 ng/ml)
hombres a los 40 años)
Criterios para realizar TR sospechoso Edad, antecedentes PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR No aplicable
biopsia PSA Total ( ≥ 3 ng/ml familiares, raza o grupo sospechoso;
para varones jóvenes), étnico, los hallazgos en el individualizar evaluación
PSA libre, ACP3, los TR, PSA total, PSA libre, ción, si
anteriores resultados de velocidad de PSA, la PSA is 2.5-4.0 ng/ml
la biopsia, l densidad de PSA, los
anteriores resultados de
la biopsia, las
enfermedades
coexistentes
ZhuX. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.
Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019

54. Screening basado en riesgo individual
Zhu X, et al. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.

56. Limitaciones y beneficios del PSAcomo
marcador tumoral
Limitaciones
No es diagnóstico, puede requerir investigaciones adicionales: biopsia transrectalecodirigida
Se eleva con otras condiciones distintas de cáncer
Falsos positivos en cerca del 60-70% de los casos. Pueden provocar ansiedad innecesaria
Falsos negativos (35%) pueden producir una falsa confianza. El 15% de los hombres con PSA
normal Pueden tener cáncer, 2% de ellos de alto grado
La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia del cáncer de
próstata: el 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a
lo largo de la vida del hombre
No hay un nivel definido de corte para la biopsia
No hay un intervalo definido entre cribados
El rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión
Beneficios
Detección del cáncer antes de los síntomas
Detección del cáncer en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la
vida
Tranquiliza si es normal
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Uro l. 2011; 64 (5): 406-418

57. Limitaciones y beneficios de la biopsia prostática
Beneficios
Diagnóstico presintomático
Identifica tejido canceroso y el grado del tumor
Un resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado
Limitaciones
Las complicaciones incluyen:
• Sangrado: rectal o uretral
• Infección
• Hospitalización por complicaciones (0,05% )
Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores pueden perderse con la técnica de biopsia
sextante aunque esta cifra está mejorando con la recomendación de tomar más biopsias
En ocasiones seguimientos largos con biopsias repetidas si el PSA permanece elevado.
Esto conlleva ansiedad, y aun no hay un protocolo claro para manejar estas situaciones
Efectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:
• Psicológicamente
• En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios
• El impacto de esto en la cobertura por los seguros
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Urol . 2011; 64 (5): 406-418

61. Caso clínico 4
¿Que haría?

62. Cáncer de próstata hereditario

63. Cáncer de próstata.
Factores familiares y hereditarios
Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903
Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94
Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, HemminkiK. Oncologist. 2009;14(12):1209-17
Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802.

64. Caso clínico 4
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la realización de la prueba por la mayor
incidencia familiar
¿Y si el paciente hubieses decidido no realizarse la prueba?

65. Despistaje precoz poblacional

66. Cuando repetiría la determinación de PSA
American Cancer Society. 2012 EAU. 2012

67. Caso clínico 3
¿Que haría a continuación?

68. Caso clínico 3
No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata
en varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10

69. “el que no sabe lo
que busca no
entiende lo que
encuentra”
A. Einstein