1. Actualización en el Manejo de la
EPOC
José Torres Sales MD MBA
Neumólogo
Escuela de Medicina
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

4. Prevalence of COPD (%)
Worldwide burden of COPD:
Latin America (PLATINO)
30
Men
Women
20
20
15
10
24
23
25
17
11
15
11
12
12
7
5
0
Mexico City
Patients ≥40 years old
Caracas
São Paolo Montevideo
Santiago
Menezes et al. Lancet 2005

5. Humo de leña y exposición al tabaco y
prevalencia de EPOC
5,539 persons
Risk factor
n
%
None
Wood smoke
1140
1713
20.6
30.9
3.1%
6.7%
Cigarette
Wood smoke and
cigarrete
TOTAL
1035
1651
18.7
29.8
7.8%
16.0%
5,539
100
8.9%
COPD Prevalence
P < 0.001
Cualquier exposición a Humo de Leña: 60.7%
Caballero et al; CHEST; 2008; 133; 343-349

6. Declinación de la prevalencia del
Tabquismo en Brasil
Ministry of
Health
50
% 40
30
VIGITEL
55,000 calls
CEBRID/Unifesp
(8.589 Interviews)
107 largest cities in Brazil
TOTAL
40
32
25
24
28
20
20
14.8
MEN
28
20
10
0
1989
2001
WOMEN
2012

7. Resumen Ejecutivo
• Fenotipos de la EPOC.
• Nueva Valoración de la EPOC.
 Número de Exacerbaciones.
 Calidad de Vida.
 Comorbilidades.
• Manejo de la EPOC estable - GOLD 2013.
• Indefiniciones del Tratamiento.

8. Fenotipos de la EPOC
Aquellos atributos de la enfermedad que solos o
combinados describen las diferencias entre
individuos con EPOC en relación a parámetros que
tienen significado clínico : síntomas, agudizaciones,
respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la
enfermedad o muerte.
Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604

9. Fenotipos en EPOC
Fenotipo
Bronquitis Crónica
EPOC sin
exacerbaciones
frecuentes
EPOC con
Eosinofilia
Predominante
Enfisema
EPOC con
exacerbaciones
frecuentes
Infección
Bacteriana
crónica
Asma
Neutrofilica
Bronquiectasias

10. La EPOC no es siempre progresivo
Average yearly change in FEV1
over 3 year follow up
8%
>40ml loss
38%
23%
21-40ml loss
20ml loss to 20ml
improve
21ml+ improve
31%
Average 33±2ml per year drop
N=2163
Vestbo et al N Engl J Med 2011

11. Fenotipo Exacerbador Agudo
• 2 ó más agudizaciones al
año.
• Separadas 4 sem desde el
final del tratamiento de la
agudización previa.
• Intensidad moderada
Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966

12. Fenotipo Asma-EPOC
• Asmáticos fumadores
• Asmáticos de larga evolución
que desarrollan obstrucción
no reversible
• EPOC con prueba
broncodilatadora positiva en
2 ó más ocasiones
• No fumadores que
desarrollan obstrucción
crónica al flujo aéreo
• Eosinofilia en esputo
• Elevación de Ig E, prick test
positivo, rinitis alérgica
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98

13. Fenotipo Bronquitis Crónica
•
• Tos y expectoración
durante 3 meses al año,
al menos durante dos
años consecutivos.
• No suelen tener tanta
hiperinsuflación,
atrapamiento aéreo
• Tendencia a la obesidad
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98

14. Fenotipo Enfisema
•
•
•
•
•
Signos de enfisema TAC
Hiperinsuflación
Atrapamiento aéreo.
Disminución DLCO.
Disnea e intolerancia
ejercicio.
• Tendencia a bajo IMC.
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98

15. Nueva Valoración de la EPOC
Número de Exacerbaciones.
Calidad de Vida.
Comorbilidades.
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

16. Número de Exacerbaciones
Sobrevida
Probabilidad de sobrevida
1.0
0.8
No exacerbacion
0.6
NS
ER visitas
p<0.0001
p<0.01
0.4
1 hospitalización
NS
0.2
Readmision
0.0
0
10
20 30 40 50
Tiempo(meses)
60
ER, : Sala de emergencia
Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;64:925–31
p<0.0001

17. Características Basales: ECLIPSE
Frecuencia de Exacerbaciones
(número en el año previo)
• La frecuencia de exacerbaciones y la limitación aérea estan
significativamente relacionados.
Stage II (%)
• Existe una considerable sobreposicion entre el estadio GOLD y
frecuencia de exacerbaciones.
75
GOLD stage
50
Total population
25
Mean=0.6
Number of exacerbations
0
7
6
5
4
3
2
1
0
Stage III (%)
Rho=-0.21, p<0.001
75
Mean=1.0
50
25
Stage IV (%)
0
0
20
40
60
Post-Dose FEV1 (% Pred.)
ECLIPSE Baseline data
80
75
Mean=1.2
50
25
0
0
1
2
3
4
5
Number of exacerbations
Agusti A et al. Resp Res 2010
6
7
>7

18. Posibilidad de Exacerbaciones por año
de enfermedad
• Proporción de sujetos que experimentan ≥2 exacerbaciones/año incrementa
año en año.
≥2 Exacerb./Yr
1 Exacerb./Yr
100%
0 Exacerb./Yr
23
79
80%
63
778
117
60%
40%
409
210
296
20%
492
0%
Year 1
ECLIPSE 3 year data
Year 2
Year 3
Hurst et al. N Engl J Med 2010

19. Riesgo de IMA o Stroke post Exacerbación
de EPOC
2.5
N=28847
Relative Risk
2
1.5
IHD
1
Stoke
0.5
0
1-5 days
6-10 days
11-15 days
16-49 days
Donaldson et al Chest 2010

20. El Fenotipo “Exacerbador
frecuente”:• ECLIPSE
Background
– Exacerbaciones de EPOC son parte
de la historia natural de la EPOC :
•
•
Reduce actividad fisica 3 y QoL4
•
Incrementa el riesgo de muerte5
•
•
Acelera el declinamiento de la
función pulmonar. 1,2
Incurre significativamente los costos
en salud6
Razón:
– La cohorte ECLIPSE fue usada
para probar la hipótesis de un
fenotipo exacerbador frecuente.7<
Es el predictor más real de
exacerbaciones la historia
individual previa de
exacerbaciones?
Hurst et al. N Engl J Med 2010

21. Declinación del FEV1 relacionado con la
frecuencia de la exacerbación
Vestbo et al N Engl J Med 2011
3+ Exacerbations vs 2
p=0.25
N=2163
3+ Exacerbations vs 1
p=0.004
3+ Exacerbations vs 0
p<0.001
-300
-250
-200
-150
-100
Absolute annual rate of change in FEV1 (mls)
-50
0

22. Evaluación de Calidad de Vida
Evaluar Síntomas
Assess degree of airflow limitation using spirometry
Assess risk of exacerbations
Uso de COPD Assessment Test(CAT)
Assess comorbidities
o
mMRC Escala de Disnea
o
Cuestionario Clínico de EPOCQ (CCQ)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD-2013

23. Evaluar EPOC (CAT)
catestonline.org
X
X
1
1
X
2
X
4
X
3
X
4
X
2
X
Scoring range 0-40
5
Total score
Jones et al. Eur Respir J 2009
22

24. El CAT revela mas cercanamente el
estado de salud que el Estadio GOLD
• Es más discriminativo que el VEF1¨
30
CAT score
25
25
22
19
20
CAT score
21
16
17
16
15
13
10
5
0
Stage I
Stage II
GOLD stage
Stage III
Stage IV
Mild
Moderate
Severe
PCP-rated COPD severity
Kardos et al. ERS 2010
Very Severe

25. Scores de CAT 10–20 identifican pacientes
levemente afectados por EPOC1
• El EPOC es uno de los problemas mas importantes de
las personas.
• Tienen sintomas unos pocos días a la semana.
• Tienen 1–2 exacerbaciones al año.
• Despertares con agitación muchos días.
• Subir las escaleras lentamente con 1 detención
EU : En GOLD Estadio I el promedio de score del
CAT fue 162
1.
Jones et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
2. Kardos et al. ERS 2010

26. Escala de Disnea
British Medical Research Council

27. http://ccq.nl/

28. Comorbilidades en EPOC
•
•
•
•
•
•
Enfermedades Cardiovasculares.
Osteoporosis
Infecciones Respiratorias
Ansiedad y Depresión.
Diabetes
Cancer de pulmón.
Estas condiciones pueden influenciar mortalidad y
hospitalizaciones y deberían ser buscadas y tratadas.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD-2013
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

29. Comorbilidades por Estadío GOLD

La mayoría de pacientes con Estadío GOLD COPD
tienen 2 comorbilidades.

La mitad de todas las comorbilidades estan
asociadas con enfermedades cardiovasculares.
Stage I
N=223
Stage II
N=868
Stage III
N=551
Stage IV
N=144
All comorbidities
2.2 ± 1.7
2.1 ± 1.7
1.9 ± 1.5
2.1 ± 1.6
Cardiovascular
comorbidity
0.8 ± 0.9
0.9 ± 1.0
1.0 ± 1.1
0.9 ± 1.1
Jones et al. Respiratory Medicine 2011

30. Riesgo de muerte asociado con
comorbilidad
Risk of death within 5 years (hazard
ratio)
100
3 comorbid diseases
2 comorbid diseases
1 comorbid disease
No comorbid diseases
10
1
GOLD
III/IV
R: restricted
GOLD
II
GOLD
I
R
GOLD
0
Normal
Mannino et al. ERJ 2008

31. Nueva Valoración de la EPOC
Estrategia
 Evaluar Espirometría.
 Evaluar Calidad de Vida
 Evaluar Riesgo de Exacerbaciones.
Combinar estas evaluaciones con el propósito de mejorar el
manejo de la EPOC
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD- 2013
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

32. Clasificación de la severidad de la
limitación del Flujo áereo en EPOC
FEV1/FVC < 0.70:
GOLD 1: Leve
FEV1 > 80% predicho
GOLD 2: Moderado
GOLD 3: Severo
50% < FEV1 < 80% predicho
30% < FEV1 < 50% predicho
GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% predicho
*Based on Post
-
Global Strategy for Diagnosis, Management
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease and Prevention of COPD-21031

33. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
4
(D)
(B)
1
3
2
(A)
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Symptoms
(mMRC or CAT score
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Exacerbation history)
(C)
>2
Risk
Exacerbation
(GOLD Classification of Airflow Limitation)
Risk
Evaluación Combinada de la EPOC

34. Evaluación Combinada de la EPOC
Evaluar Síntomas primero
(C)
(A)
mMRC 0-1
CAT < 10
(D)
Si mMRC 0-1 o CAT < 10:
Menos Síntomas (A o C)
Si mMRC > 2 or CAT > 10:
Mas Síntomas (B or D)
(B)
mMRC > 2
CAT > 10
Síntomas
(mMRC orCAT score))
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35. Evaluación Combinada de la EPOC
3
(C)
(D)
2
(A)
(B)
>2
1
0
1
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
(Exacerbation history)
4
Riesgo de
Exacerbaciones
(GOLD Classification of Airflow Limitation)
Risk
Siguiente: Evaluar Riesgo de Exacerbaciones
Si GOLD 1 o 2 y solo tiene:
0 o 1 exacerbaciones por
año:
Bajo Riesgo (A o B)
Si GOLD 3 o 4 o 2 o mas
exacerbaciones por año
Alto Riesgo (C o D)
(Una o más hospitalizaciones
para exacerbaciones de EPOC
debería ser considerado alto
riesgo)
Síntomas
(mMRC or CAT score))
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

36. Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD
Evaluación combinada de
la EPOC
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation
history. One or more hospitalizations for COPD
exacerbations should be considered high risk.)
Patient
Characteristic
Spirometric
Classification
Exacerbations
per year
mMRC
CAT
A
Low Risk
Less Symptoms
GOLD 1-2
≤1
0-1
< 10
B
Low Risk
More Symptoms
GOLD 1-2
≤1
>2
≥ 10
C
High Risk
Less Symptoms
GOLD 3-4
>2
0-1
< 10
D
High Risk
More Symptoms
GOLD 3-4
>2
>2
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
≥ 10

37. Manejo de la EPOC estable - GOLD 2013
UPDATED 2013

38. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo de la EPOC Estable
Metas de la Terapia
 Recuperación de los síntomas
 Mejoría de la Tolerancia al ejercicio
 Mejoría del estado de salud
 Prevenir la progresión de la enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones.
 Reducir mortalidad
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Reducción
Síntomas
Reducción
riesgo

39. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo de la EPOC Estable : No-farmacológico
Grupo de
pacientes
Esencial
A
Cesación de Tabaquismo(
puede incluir tartamiento
farmacológico)
B, C, D
Cesación de Tabaquismo (
puede incluir tratamiento
faramacológico)
Rehabilitación pulmonar
Recomendado
Actividad fisica
Actividad física
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Dependiendo de las
Guías locales
Vacunación influenza
Vacunación
antineumococo
Vacunación influenza
Vacunación
antineumococo

40. Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico
(Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de
.
Primera Elección recomendada
C
GOLD 4
ICS + LABA
or
LAMA
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
ICS + LABA
and/or
LAMA
A
>2
B
SAMA prn
or
SABA prn
mMRC 0-1
CAT < 10
LABA
or
LAMA
mMRC > 2
CAT > 10
© 2013 Globa© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
1
0
Exacerbaciones por año
preferencia

41. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico
(Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden
de preferencia)
Paciente
Primera elección
recomendada
Alternativa
Otros Posibles
Tratamientos
A
SAMA prn
o
SABA prn
LAMA
o
LABA
o
SABA y SAMA
Teofilina
B
LAMA
o
LABA
LAMA y LABA
SABA y /o SAMA
Teofilina
ICS + LABA
o
LAMA
LAMA y LABA o
LAMA y PDE4-inh. o
LABA y PDE4-inh.
ICS + LABA
Y /o
LAMA
ICS + LABA y LAMA o
ICS+LABA y PDE4-inh. o
LAMA y LABA o
LAMA y PDE4-inh.
C
D
SABA y /o SAMA
Teofilina
Carbocisteína
SABA y /orSAMA
Teofilina

42. ¿Qué broncodilatador de acción larga?
• Se considera buena práctica clínica basarse en las
preferencias del paciente, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
•
•
Tiotropio vs LABA
 Tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar aunque las diferencias no son
clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de medicación
de rescate son similares. En cuanto al riesgo de exacerbaciones tiotropio podría ser
superior a salmeterol.
 La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones de tiotropio frente a
indacaterol.
Indacaterol vs salmeterol/formoterol
 El indacaterol mejora el FEV1 en mayor medida pero no está claro que las diferencias
sean clínicamente relevantes.
 No se ha evidenciado la superioridad de indacaterol en otras variables
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC

43. ¿Cuándo está justificado el uso de CI?
• En pacientes con agudizaciones frecuentes, los CI+LABA
disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida
frente a LABA en monoterapia (principalmente en FEV1 <50%)
• No se ha evidenciado la superioridad de CI+LABA frente a
tiotropio en la reducción de agudizaciones.
• Aun por definir la dosis ideal de corticoide inhalado
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC

44. Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico
(Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de
preferencia
.
C
GOLD 4
LAMA and LABA
or
LAMA and PDE4-inh
or
LABA and PDE4-inh
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
A
LAMA
or
LABA
or
SABA and SAMA
mMRC 0-1
CAT < 10
ICS + LABA and LAMA
or
ICS + LABA and PDE4-inh
or
LAMA and LABA
or
LAMA and PDE4-inh.
D
>2
B
LAMA and LABA
1
0
mMRC > 2
CAT > 10
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Exacerbaciones por año
Alternativas recomendadas

45. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo de la EPOC Estable
El Inhibidor de la Fosofodiesterasa, Roflumilast puede
ser usado para reducir las exacerbaciones para pacientes
FEV1 < 50% del predicho , bronquitis crónica y
exacerbaciones frecuentes.
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

46. Manejo de la EPOC Estable Farmacológico
(
Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de
preferencia)
D
C
GOLD 4
SABA and/or SAMA
Theophylline
>2
SABA and/or SAMA
Theophylline
GOLD 3
GOLD 2
Carbocysteine
A
B
Theophylline
GOLD 1
SABA and/or SAMA
Theophylline
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
1
0
Exacerbaciones por años
Otras alternativas

47. Indefiniciones del Tratamiento

48. Fenotipos Clínicos
Aplicación para el tratamiento?
• Faltan ensayos clínicos específicos.
• Recomendaciones.
 No agudizador con enfisema o bronquitis crónica:
broncodilatadores de larga duración
 Mixto con asma: broncodilatador de larga duración con
CI.
 Agudizador con enfisema: LABA con o sin CI y la teofilina
según el nivel de gravedad.
 Agudizador con bronquitis crónica: LABA con o sin
CI, roflumilast o mucolíticos o, en casos
especiales, antibióticos de forma preventiva.
Indefiniciones del Tratamiento
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07GesEPOC

49. LABA o LAMA como Monoterapia?
Figure 5. Forest plot of comparison: 1 T iotropium versus LABAs, outcome: 1.6 Patients with 1 or more
exacerbations.
Chong et al Cochrane 2012
otropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease (Review)
17

50. POET-COPD
0.8
p=0.002
0.7
p=0.048
0.6
0.5
N=3707
0.4
Tiotropium
0.3
Salmeterol
0.2
p<0.001
0.1
0
Total Exacerbations
Moderate Exacerbations Severe Exacerbations
Vogelmeier et al N Engl J Med 2011
N=3669

51. Usamos Terapia Doble?
• En una revisión Cochrane que compara LABA+LAMA frente a
monoterapia:
– Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y
en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº de
exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.
• No hay evidencia suficiente sobre si es mejor la asociación
LABA+LAMA frente a LABA+CI
• La doble broncodilatación se recomienda en pacientes que
persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia si hay poco
riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA+CI en
caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado.
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07

52. Estudio Optimal
Exacerbaciones Totales
120
No Significant Differences
100
80
60
Tio+Placebo
Tio+Salmeterol
40
20
0
Tio+Placebo
Aaron SD et al Annals of Int Med 2007; 146: 545-555
Tio+Salmeterol

53. Figure 4. Forest plot of comparison: 1 Combined inhalers versus long-acting beta2-agonists (primary
CLEAR ADVANTAGE OF COMBINATION FOR EXACERBATIONS
outcomes), outcome: 1.1 Exacerbation rates (combined treatment versus beta2-agonist).
Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive
ulmonary disease (Review)
Copyright © 2012 T he Cochrane Collaboration. Published by J
ohn W iley & Sons, Ltd.
Nannini et al Cochrane 2012
14

54. No beneficios al añadir ICS/LABA a Tiotropium para
exacerbaciones
479 patients over 24 weeks
25
NS
NS
Exacerbation rate (%)
20
15
Tio
10
Tio+seretide
5
0
All
GOLD II
Jung et al Respiratory Med 2012

55. Beneficios adicionales al añadir ICS/LABA a
Tiotropium para calidad de vida
479 patients over 24 weeks
2
Mean change in SGRQ-C
1
All patients
GOLD II
0
-1
-2
Tio
Tio+seretide
-3
-4
-5
-6
-7
-8
p<0.001
p<0.05
Jung et al Respiratory Med 2012

56. Y la Terapia Triple?
TRIPLE TERAPIA (LAMA+LABA+CI)
• La evidencia es demasiado limitada como para
recomendarla de rutina en todos los pacientes con FEV1 <
50%
• En general, se recomienda en EPOC grave o muy grave con
mal control de síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones
LAMA (tiotropio) + CI
• No existen ensayos clínicos que comparen esta opción, por
lo que esta combinación no se suele recoger en las
recomendaciones de las GPC.
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC

57. A pesar de la recomendación del
GOLD…Aun persiste el tema con el
Roflumilast
• Sin ECA frente a CI o teofilina; ni añadido a la terapia doble o
triple en pacientes con EPOC grave.
• Frente a placebo: Mejora del FEV1 no clínicamente relevante y
disminución de tasa de exacerbaciones no consistente tras 8
meses.
• Más efectos adversos que terapia inhalada (gastrointestinales y
cefaleas). Sin datos de seguridad a más de un año.
• Su lugar en terapéutica es muy incierto.
Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC

58. Ultimas evidencias acerca del Roflumilast
• Meta-analisis Oba et al Ther Adv Respir Dis 2013
~0.85 exac rate vs placebo
No cambios en las tasas de exacerbaciòn severa.
• ? En el costo efectividad en EPOC moderado
sever con frecuentes exacerbaciones en
pacientes con terapia triple.cost
– Samyshkin et al Eur J Health Econ 2013

59. Conclusiones
• Existen Fenotipos en EPOC, cuya utilidad en el
tratamiento aun no esta aun definida por la
evidencia.
• Es necesario difundir la nueva valoración del
paciente con EPOC para un optimo tratamiento.
• Los broncodilatadores inhalados siguen siendo la
base del tratamiento farmacológico de la EPOC a
los que se suma CI en pacientes con
exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%.
• Se necesitan más estudios para avalar el uso de la
doble y la triple terapia broncodilatadora.