La piel está constituida por la epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis está formada por varias capas de células y contiene melanocitos, células de Langerhans y de Merkel. La dermis contiene fibras, sustancia fundamental y células como fibroblastos e histiocitos. La hipodermis contiene adipocitos. La piel desempeña funciones de protección, sensación, termorregulación y síntesis de vitamina D. La exploración de pacientes dermatológicos incluye inspección

2. ** Piel y Anexos **(Histología de la piel)

3. La piel recubre la superficie del cuerpo y esta constituida por:EpitelialLa epidermisConjuntiva La dermisDependiendo del grosor de la epidermis, se diferencia en piel gruesa o fina.

5. Piel gruesa Palma de las manos Planta de los pies.Piel fina Resto del cuerpo

6. Por debajo y en continuidad con la dermis se encuentra la hipodermis o tejido celular subcutáneo, que no forma parte de la piel, sólo le sirve de unión con los órganos subyacentes.

8. La hipodermis es un tejido laxo que puede contener numerosas células adiposas, constituyendo el panículo adiposo.

9. La piel desempeña múltiples funciones:Gracias a la epidermis, protege al organismos de la perdida de agua y contra fricciones.A través de sus terminaciones nerviosas sensitivas recibe constantemente información sobre el ambiente y las envía al sistema nervioso central.Por medio de sus vasos sanguíneos, glándulas y tejido adiposo, interviene en la termorregulación del cuerpo.

10. Sus glándulas sudoríparas participan en la termorregulación yen la excreción de diversas sustancias.Un pigmento, producido y acumulado en la epidermis, la melanina, tiene una función protectora frente a los rayos ultravioleta.En la piel se sintetiza da vitamina D3 por la acción de la radiación ultravioleta del sol a partir de precursores sintetizados por el organismo.

11. La unión entre la epidermis y la dermis es irregular. La dermis posee proyecciones, las papilas dérmicas, que encajan en entrantes de la epidermis.Los pelos, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas son estructuras anexas de la piel.

12. ++ Epidermis ++ Esta constituida por un epitelio pluriestratificadopavimentosoqueratinizado. En este epitelio las células más abundantes son los queratinocitos. La epidermis presenta también tres tipos de células:  Los melanocitos.  Las células de Langerhans.  Las de Merkel.

15. Los melanocitos son células que se originan en la cresta neural del embrión e invaden la piel entre las semanas 12 y 14 de la vida intrauterina. Estas células producen un pigmento llamado melanina.

16. El espesor y la estructura de la epidermis varían en función del lugar estudiado siendo más gruesa y compleja en la palma de la mano y la planta de los pies. En estas regiones alcanza un espesor de hasta 1,5mm.

18. Vista desde la dermis hacia la superficie presenta 5 capas o estratos: Estrato basal, constituido por células prismáticas o cuboides que descansan sobre una lamina basal que separa la epidermis de la dermis. Es rica en células madre de la epidermis, se denomina también germinativa.

19. Presenta una intensa actividad mitótica y es responsable, junto con el estrato siguiente de la constante renovación de la epidermis. (15-30 días).Las células de este estrato basal contienen filamentos intermedios formados por queratina, cuyo numero aumenta a medida que avanza hacia la superficie.

20. Estrato espinoso, constituido por células poligonales cuboides o ligeramente aplanadas, de núcleo central, citoplasma con pequeñas expansiones que contienen haces de filamentos de queratina (tonofilamentos). Estas expansiones citoplasmáticas se aproximan y se mantienen unidas mediante los desmosomas, lo que confiere a cada célula un aspecto espinoso.

21. Los filamentos de queratina y los desmosomas desempeñan un papel relevante en el mantenimiento de la cohesión entre las células de la epidermis y en la resistencia a la fricción.

22.  Estrato granuloso, con sólo 3-5 hileras de células poligonales aplanadas, núcleo central y citoplasma cargado de gránulos basófilos, denominados gránulos de queratohialina, que no están rodeados por membrana y contienen una proteína rica en histidinafosforilada y también proteínas que contienen cistina.

23. Otra característica del estrato corneo son los gránulos lamelares. Estos se fusionan con la membrana plasmática y expulsan su contenido hacia el espacio intercelular del estrato granuloso, donde se deposita el material lipídico y contribuye a formar una barrera contra la penetración de sustancias e impermeabiliza la piel contra el agua, impidiendo la deshidratación del organismo.

24. Estrato lúcido, es más evidente en la piel gruesa y esta formado por una delgada capa de células aplanadas, eosinofilas y translucidas, cuyos núcleos y orgánulos citoplasmáticos serán digeridos por enzimas lisosomales y desaparecerán.

25. Estrato córneo, cuyo espesor es muy variable y esta constituido por células planas, muertas y sin núcleo. El citoplasma de estas células aparece repleto de queratina. En este estrato los queratinocitos se transforman en capas inertes y se descaman continuamente.

26. “DERMIS”Esta constituida por un armazón de tejido conjuntivo; sostén de vasos, nervios y anexos de la piel. Además posee estructuras que intervienen en complejas funciones relacionadas con el metabolismo, temperatura, defensa y cicatrización.

27. Esta formada por tres clases de fibras, una sustancia fundamental y células. Las fibras colágenas son las más abundantes formadas por una escleroproteína compleja en cuya formación interviene fundamentalmente la hidroxiprolina y la hidrolisina.

28. Las fibras reticulares y elásticas son menos abundantes y se mezclan con las fibras colágenas. La sustancia fundamental, esta formada por mucopolosacáridos que sirve de medio de unión de las fibras, sostiene a las células, ya que es el medio donde se realizan las funciones metabólicas de este tejido.

29. Células de la dermis. 1.- Fibroblastos: Son las que producen en sus ribosomas, las fibras colágenas, reticulares y tal vez las elásticas y la sustancia intersticial. 2.- Histiocitos: derivan del sistema reticuloendotelial con gran movilidad y poder fagocitario. 3.- Mastocitos o células cebadas: son productoras de histamina, heparina y otros mediadores de la inflamación.

31. “HIPODERMIS” Corresponde al tejido celular subcutáneo formado por adipocitos o células grasas que forman lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo.

32. “ Estudio de un enfermo de la piel ”

33. La exploración de un enfermo de la piel no va a diferir con mucho del estudio de un paciente cualquiera, solo hay ciertas peculiaridades que hacen variar un poco el orden de esta exploración, debido a la accesibilidad de las lesiones cutáneas que invitan primero a ver y luego a preguntar.

34. Examinar antes de preguntar = Exploración física y después el interrogatorio. A diferencia de otras clínicas, en dermatología el diagnóstico es mucho mas rápido y directo.

36. Un local adecuado, con buena temperatura ye iluminación suficiente.

37. De preferencia luz de día o de lámparas de luz blanca que produzcan buena iluminación de frente al paciente.

39. 1.- Examen de la dermatosis. Tres preguntas debe contestarse el médico al ver la piel enferma: dónde, qué y cómo son las lesiones que presenta su paciente. Esto es topografía y morfología de la dermatosis, van acompañados de la evolución y los síntomas. La experiencia clínica, se forma con el tiempo y la constancia de ver pacientes y hace que el medico sepa lo que tiene su paciente con una simple ojeada a la dermatosis.

40. TOPOGRAFÍA: Al ver la piel podemos señalar si la enfermedad es: Dermatosis localizada. Si la enfermedad esta limitada a un segmento del cuerpo. Diseminada. Se encuentra en varios segmentos del cuerpo. c) Generalizada. Afecta por lo menos al 90% de la superficie cutánea.

41. Es necesario también señalar si la dermatosis es simétrica o asimétrica. Otra conclusión importante de la topografía es saber si la dermatosis predomina en partes expuestas o en partes cubiertas y si esta en partes salientes o en pliegues. Si la dermatosis es generalizada se dirá más bien qué sitios están respetados.

43. MORFOLOGÍA: El diagnóstico se basa primordialmente en identificar las lesiones que forman las dermatosis. El estudio de la morfología comprende dos fases: primero el qué y luego el cómo. En el primer caso se trata de reconocer y darle nombre a las lesiones que el paciente ha llamado “granitos, ronchitas, etc.” y el cómo describirlas.

44. Las enfermedades de la piel se manifiestan más por signos que por síntomas, entre éstos apenas tenemos al prurito, el dolor y los trastornos de la sensibilidad, evidentemente subjetivos, en cambio los signos son muchos y constituyen lo que llamamos lesiones dermatológicas elementales.

45. Lesiones dermatológicas elementales Son los signos con los que se expresan todas las enfermedades de la piel. Son entre 18 y 20 y se dividen en primitivas si aparecen sobre una piel normal y secundarias cuando asientan sobre las primitivas.

46. MANCHA: Es un simple cambio de coloración de la piel, sin relieves. Pueden clasificarse según el trastorno que provoque ese cambio de color.

47. MANCHAS DE TIPO VASCULAR: Puede haber una simple congestión de los vasos de la dermis y entonces llamamos al resultado mancha congestiva o eritematosa, la cual se borra al hacer presión o bien hay una extravasación de eritrocitos y mancha también de color rojo no se borra con la presión, se le llama mancha de tipo purpúrico.

48. MANCHAS DE TIPO PIGMENTARIO: En este caso lo que varia es el pigmento de la piel: la melanina puede ser acrómicas, hipocrómicas y pigmentadas o hipercrómicas.

49. MANCHAS POR DEPÓSITOS DE PIGMENTOS AJENOS A LA PIEL: En este grupo colocamos los tatuajes, a la coloración ictérica de las hepatopatías, el color amarillento de los carotenos en personas que comen muchas zanahorias, etc. Son manchas artificiales.

50. LEVANTAMIENTO DE CONTENIDO LIQUIDO: Si este liquido es seroso, tenemos a la vesícula y la ampolla, y si es purulento a la pústula y al absceso.

51. Las pústulas son colecciones purulentas pequeñas y superficiales, el pus se colecta siempre bajo la capa córnea o alrededor del conducto folicular en su parte epidérmica, son de unos cuantos milímetros y su ruptura no deja cicatriz. Los abscesos son profundos, más grandes. La colección está en la dermis y cuando son voluminosos dejan cicatriz.

52. LEVANTAMIENTOS DE CONTENIDO SOLIDO LA PÁPULA: Es un levantamiento firme, solido, de unos milímetros o quizá hasta de 1 cm, de evolución subaguda, dura semanas y es resolutiva; es decir, si no se traumatiza, no deja huella al desaparecer. El infiltrado celular es a base de linfocitos y otras células inflamatorias.

53. EL NÓDULO: Es un levantamiento sólido y firme, bien limitado, evoluciona en meses o años y al desaparecer deja siempre una huella; atrofia si no se lesiona o cicatriz si se ulcera. El infiltrado es derivado de histocitos.

54. EL GOMA: Es un nódulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior. También es de evolución crónica, siempre deja cicatriz y su estructura histológica es semejante a la del nódulo pero con un proceso supurativo en su centro.

55. LA NUDOSIDAD: Esta lesión es siempre profunda, se palpa más que se ve, es dolorosa y dura apenas unas semanas, al desaparecer no deja huella superficial aunque sí histológica, y es originada por un ataque vascular y deposito de polimorfonucleares y linfocitos alrededor del vaso afectando la hipodermis.

56. RONCHA: Es superficial, mal definida, de todos tamaños y es mas fugaz de odas pues apenas dura unas horas, desaparece sin dejar huella. Su causa es un edema vasomotor a nivel de dermis.

58. ESCAMA: cuando la capa córnea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos: Escarlatiniforme: Cuando es amplia, en grandes laminas. Pitiriasiforme: cuando es fina y pequeña. Psoriasiforme: Cuando es blanca, gruesa y de aspecto yesoso. Cretácea: Cuando es adherente como en el lupus eritematoso. Ictiosiforme: Cuando es grisácea y de forma poligonal.

59. ESCARA: Es la caída en bloque de una parte muerta, necrosada de la piel que dejará una ulceración.

62. ESCLEROSIS: Se llama así al endurecimiento parcial o total de la piel. La piel se ve adelgazada, lisa, brillante y endurecida a la palpación, se siente acartonada, sin pliegues.

63. ATROFIA: Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. La piel atrófica se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, con disminución del pigmento y desaparición del vello.

64. LIQUENIFICACIÓN: Como resultado del rascado crónico, la epidermis se va engrosando y su cuadriculado se exagera. La liquenificación es la lesión elemental de las dermatitis crónicas.

65. VERRUGOSIDAD Y VEGETACIÓN: Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son húmedas y mal olientes y cuando se trata de verrugosidades son secas, duras, ásperas. Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas como pliegues, en las semimucosas o en cavidades. En cambio las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo.

66. 2.- Resto de la piel y anexos. No basta describir la zona enferma, es necesario ver toda la piel y señalar alguna otra alteración que en ocasiones no ha llamado la atención del paciente pero que puede ser más importante que la que motivó la consulta.