1. Diabetes Mellitus
Clasificación y Diagnóstico
Félix Miguel Puchulu

2. “Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,
la secreción de la insulina, o ambas”
Diabetes Mellitus
Definición

3. Diabéticos en el mundo
Pacientes con complicaciones
Diabetes. Una Epidemia Global
0 8 0 7 7 5 5 1 11
1 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 881 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 991 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 001 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 111 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 221 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 331 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 441 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 551 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 661 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 771 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 881 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 11 99
223344556677

4. 8 % de la población presenta DM
35 - 50 % no diagnosticados
En Argentina de 40 millones
de habitantes:
3.2 millones presentan
diabetes mellitus
Prevalencia de DM en Argentina

5. Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

6. Diagnóstico de DM 1997
Síntomas de DM + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL
Glucemia de ayunas ≥ 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG ≥ 200 mg/dL
Glucemia en plasma venoso
Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones
ADA 1997

7. Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010
Criterios Diagnósticos de DM
Actualización 2010
American Diabetes Association (ADA)
• HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados)
• Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)
• Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG
(según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)
• Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia
≥ 200 mg/dl.
*En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse

8. Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM (Prediabetes)
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
Glucemia de ayunas ≥ 100 < 126 mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)
Glucemia 2 h. PTOG ≥ 140 < 200 mg/dL
ADA 1997
Deben ser consideradas factores de riesgo para el
desarrollo futuro de DM y de ECV

9. REGULACION DE LA GLUCOSA
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 100
mg/dl
100 – 125
mg/dl
< 100
mg/dl
> 126
mg/dl
120
minutos
< 139
mg/dl
< 139
mg/dl
140 – 199
mg/dl
> 200
mg/dl

10. Clasificación de Diabetes Mellitus
I- Diabetes tipo 1
- Autoinmune
- Idiopática
II-Diabetes tipo 2
III-Otros tipos específicos de diabetes
- Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)
- Defectos genéticos de la acción de la insulina
- Enfermedades del páncreas exócrino
- Endocrinopatías
- Inducida por tóxicos o agentes químicos
- Infecciones
- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada
- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM
IV- Diabetes Mellitus Gestacional
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

11. DIABETES
DBT2
DBT1
MODY1
MODY2
MODY3
MODY4
MODY5
MODY6
INSULINOPATÍAS
MITOCONDRIAL
RECEPTOPATIAS
DM2
DM1
OTROS

12. Diferencias entre DM1 y DM2
DM1 DM2
Edad de comienzo Joven Adulto
Forma de comienzo Aguda Insidiosa
Relación con HLA II Si No
Ac. Anti-islotes Si No
Secreción Insulina Ausente Presente
Fenotipo Delgado Obeso
Insulino dependencia Si No
Insulino resistencia No Si
Respuesta a ADOs No Si
Predisposición a CAD Si No

13. Diabetes Tipo 1

14. Pérdida del 1er pico de
secreción de insulina
TIEMPO
Historia Natural en el Desarrollo de DM1MASADECÉL.BETA
DIABETES
“PRE”-
DIABETES
PREDISPOSICION
GENETICA
INSULITIS
INJURIA BETA CELULAR
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Anticuerpos positivos
Predisposición genética
G. Eisenbarth, NEJM, 1986

15. Diabetes tipo 1
La diabetes autoinmune es una enfermedad
órgano-específica, T-dependiente, poligénica,
restringida principalmente por el
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

16. HLA
• En la subregión HLA DQ beta la ausencia del
aminoácido aspártico 57 estaría asociada a
la enfermedad.
• En la subregión HLA DQ alfa, la presencia
de arginina 52 también estaría asociada a la
DM1.

17. HLA
• Predisposición: HLA DR3 (DQβ 0201) /DR4
(DQβ 0301) . El 95% de los diabéticos tipo 1
presentan DR3 y/o DR4, comparado con el
50% de la población no diabética.
• Protección: DR2 (DQβ 0602) .

18. Autoantígenos en Diabetes tipo 1
– Insulina
– Decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65)
– Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2)
– Transportador de Zinc Znt8

19. Anticuerpos antiislote (ICA)
• Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por
linfocitos B activados, no son beta específicos.
• Presentes en el 70 - 80% al inicio de la
enfermedad, y disminuyen en forma progresiva
desde el año de inicio.
• Se determinan por inmunofluorescencia indirecta
(IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10
UJDF.
• Actualmente su determinación se ha reemplazado
por otros de más sencilla realización.

20. Anticuerpos antidecarboxilasa del
ácido glutámico (GADA)
• Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.
• La GAD no es exclusiva de la cél. β, participa
en la formación del GABA.
• 60 – 80% al inicio de la enfermedad.

21. Anticuerpos antidecarboxilasa del
ácido glutámico (GADA)
• 0 – 1% de individuos sanos son GADA (+).
• Familiares de 1º de DBT 1: 17% de GADA (+).

22. Anticuerpos antitirosina fosfatasa
(IA)
• La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como
epítope de la cél. β.
• También se la denomina ICA512A cuando
corresponde al dominio intracelular de la
proteína.
• 45 – 75% al inicio de la enfermedad.

23. Autoanticuerpos antiinsuluna
(IAA)
• Aparecen antes del tratamiento con insulina.
• Se miden por ensayo de unión de
radioligando (RBA).
• 40 – 50% de los pacientes en el debut DBT.
• Se correlaciona inversamente con la edad.

24. Zn T8 Ac
• Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8)
como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la
DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes
recién diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac,
en comparación con menos del 2% de los sujetos
control. La aparición de los anticuerpos precede a
los síntomas clínicos de la DM, por lo que serían
predictores de la aparición de la enfermedad.

25. AUTOINMUNIDAD
ICA
AGAD
IA-2A
IFI
IAA
RBA
RBA

26. Asociación de marcadores
• La sensibilidad y capacidad predictiva se
incrementa ante la asociación de
marcadores.
• La asociación de GADA, IA-2A e IAA
determina una sensibilidad del 90% y un
valor predictivo positivo cercano al 100%
para los próximos 5 años.

27. VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP)
PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO
A los 3 años A los 5 años
% %
GADA 28 52
IA-2A 40 81
IAA 33 59
GADA + IA-2A 45 86
3 marcadores 49 100
Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996

28. AUTOINMUNIDAD E
INSULINODEPENDENCIA
• AGAD e ICA se relacionan con una más lenta
evolución hacia la insulinodependencia.
• IA-2A se relaciona con una más rápida evolución
hacia la insulinodependencia.
• 10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes
presentan ICA o AGAD.
• AGAD son más sensibles que los ICA para la
insulinodependencia.

29. Riesgo empírico de desarrollar DM 1
Riesgo
empírico
Familiares de 1er grado de
pacientes con DM1*
5-7%
Individuos sin familiares con
DM1*
<1%
Niños con padre con DM1** ~6%
Niños con madre con DM1** ~2%
Datos estimados para población caucásica de EE.UU.* y escandinavos**

30. • Minoría de la DM 1
• Etiología desconocida
• Pacientes insulinopénicos, con tendencia
a la cetosis
• Sin evidencia de autoinmunidad
• No se diferencia clínicamente de la DM1
autoinmune
Diabetes Mellitus tipo 1
Idiopática

31. LADA
(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
• No aparece en la clasifición de la ADA
• Pacientes adultos
• No insulinorrequirientes en el comienzo de su
enfermedad
• Marcadores autoinmunes presentes
• Con progresión a la dependencia de insulina
Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

32. BUSQUEDA DEL LADA
D e f in ir r ie s g o d e e v o lu c ió n a la in s u lin o d e p e n d e n c ia
D e t e r m in a c ió n d e P é p t id o C
M e d ic ió n d e A G A D
E d a d m a y o r d e 3 5 a ñ o s
A n t e c e d e n t e s f a m ilia r e s d e D B T 1
B M I b a jo

33. Genotipificación del HLA DQβ
Estudio genético
ICA 512A
AGAD 65
IAA
Zn T8
Marcadores inmunológicos
Evaluación de la reserva pancreática de insulina
Péptido C basal y prueba de glucagon
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

34. Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes
La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos
en personas con DM se realizarán ante la duda
del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento

35. Diabetes Tipo 2

36. Diabetes tipo 2 (DM2)
• La DM2 se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una
deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser
predominante.
• Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición,
teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental.
• Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso
por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de
la enfermedad.

37. Proporción relativa de DM1 y DM2
DM2 DM1
5%5%
95%95%

38. Historia Natural de diabetes tipo 2 :
una enfermedad progresiva
Glucosa
Post-prandial
Tolerancia a la
glucosa anormal
Resistencia
Insulina
Aumento de
resistencia a insulina
Glucosa en
ayunas Hiperglucemia
Secreción
de Insulina
Hiperinsulinemia,
Falla célula beta
Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
Normal IGT Diabetes tipo 2
10–15 años

39. Diabetes tipo 2 es una
trastorno heterogéneo
• Caracterizado por 2 defectos fundamentales
Resistencia + Disfunción = Diabetes
Insulina 1
célula Beta2,3
tipo 2
• Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4
(un grupo de alteración metabólica)
1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7
2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-1258
3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10
4. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

40. Progresión de diabetes tipo 2
Enfermedad Micro y
macrovascular
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia Insulina
Resistencia a insulina Compensada
Tolerancia de glucosa Normal
Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)
Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500
Disfunción célula β
Genética Ambiental
AmbientalGenética

41. Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
- Mayores de 50 años.
- En más jóvenes o con mayor frecuencia en:
- Obesos (IMC ≥ 30 K/m2)
- Familiares de primer grado de un persona con DM2
- Mujeres con antecedentes de recién nacidos de
peso ≥ 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad
perinatal en embarazos previos
- Hipertensos
- Dislipidémicos
- Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia
a la glucosa

42. Diabetes Tipo MODY

43. MODY
• Aparece antes de los 25 años de edad.
• Se presenta en tres o más generaciones de la
misma familia.
• Diabetes monogénica con herencia autosómica
dominante (50% de probabilidades de tener un hijo
con diabetes tipo MODY).
• Buena respuesta al tratamiento con dieta o
medicación oral por lo menos durante dos años.

44. MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

45. MODY
• Alteración en la secreción de insulina.
• Enfermedad de tipo monogénica
– MODY 1: gen del Factor Nuclear Hepático 4α cromosoma 20q (HNF 4α-
MODY 1).
– MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2).
– MODY 3: gen del Factor Nuclear Hepático 1α cromosoma 12q (HNF 1α -
MODY 3).
– MODY 4: Gen del Factor Hepático 1β (cromosoma 17)
– MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q
(IPF-1).
– MODY 6: factor de transcripción NeuroD1 cromosoma 2
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

46. Diabetes gestacional (DG)
• La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de
los casos se resuelve con el parto, la definición se aplica
independientemente de que la condición persistiese o no después
del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la
glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o
aparecido en forma concomitante con el embarazo.
• Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la población
estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.

47. Diagnóstico de Diabetes Gestacional
American Diabetes Association (ADA)
• El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza
cuando se excede alguno de los siguientes valores
de glucosa en plasma
• Ayunas: 92 mg/dl
• 1 h: 180 mg/dl
• 2 h: 153 mg/dl
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association
Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

48. Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
• El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza
cuando se excede alguno de los siguientes valores
de glucosa en plasma
• Ayunas: 2 valores superiores o iguales a 100 mg/dl
• 2 h: igual o superior a 140 mg/dl
RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES.
Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

49. Diabetes Gestacional (DG)
ADA SAD
0 minutos > 92 mg/dl > 100 mg/dl
60 minutos > 180 mg/dl -
120 minutos > 153 mg/dl > 140 mg/dl
Se realiza la determinación entre la semana 24 y 28 de embarazo, en caso
de ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre las
semana 31 y 33.
Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua,
a ser ingerida en 5 minutos.

50. • Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
• Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.
• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)
• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
• Síndrome de poliquistosis ovárica
• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
• Preeclampsia
• Multiparidad
• Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales,
betamiméticos, etc.)
Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
gestacional:

51. Conclusiones
• Diabetes es el nombre genérico de una enfermedad
que se define por el valor de glucemia, sin embargo se
puede concluir que son diferentes las causas de esta
alteración por lo que se debe identificar ante una
persona con reciente diagnóstico de DM qué tipo de
enfermedad presenta, puesto que marcará la diferencia
en cuanto al tratamiento, pronóstico y complicaciones.
• RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUI

52. Muchas gracias por su atención