La crise du post internat

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Le dispositif organisant le post-internat est confronté actuellement à un important défi : il doit faire face à l'augmentation importante du nombre d'internes et ses capacités d'adaptation appparaissent limitées.

Le post-internat est la principale préoccupation des internes. Certaines maquettes, comme les DESC de type 2, imposent un an de fonction hospitalo-universitaire ou hospitalière à l'issue de l'internat pour valider la formation. Il n'en demeure pas moins que tout interne a droit, s'il le souhaite, à un poste de post-internat de qualité, quel que soit sa spécialité. Notre souhait est de permettre l'accès à un post-internat à tous les internes qui en ont besoin, pour terminer leur formation, qu'elle soit obligatoire (DESC type 1 et2) ou non (DES).

Il est indispensable de nous pencher sur ce dossier, qui va connaître une crise sans précédent dans les mois et les années à venir. L'ambition affichée "un post-internat de qualité pour tous les internes qui le souhaitent" pourra-t-elle avoir un sens dans un avenir proche ?

C'est la thématique qui sera abordée dans cet article. Après avoir défini les contours du post-internat puis analysé les difficultés et les tensions à venir, nous vous proposons un plan d'action.

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La crise du post internat

  1. 1. 6 N° 08 - Janvier 2011 N° 08 - Janvier 2011 7 Les dossiers d’AVM Les dossiers d’AVM La CRISE DU POST-INTERNAT Comment en sommes-nous arrivés là ? La réponse se trouve en partie dans la démographie médicale : Plusieurs mesures ont affecté dans la période récente les études médicales : augmentation du numerus clausus depuis le début des années 2000, création des examens classants nationaux (ECN) pour accéder à l’internat en 2004 (incluant la spécialité de Médecine Générale pour laquelle a été mis en place un Diplôme d’Etudes Spécialisées, et de Médecine Générale en 2008). Conjuguées aux évolutions de la démographie médicale, ces réformes se répercutent aujourd’hui, et risquent de s'aggraver à la rentrée 2011. Les internes, inscrits dans une discipline, n'obtiennent plus la possibilité de l'achever comme ils le voudraient, faute de postes de post- internat disponibles. Même si certaines régions ne sont pas encore touchées par cette pénurie de postes, elles vont le devenir à court ou moyen terme avec une acuité certaine. En effet, ces contraintes de démographie médicale ont guidé le rééquilibrage de la répartition des internes, ceux- ci ayant été affectés massivement dans les régions les moins denses en terme de démographie médicale. Ces régions manquent déjà de postes, et d’autres régions vont suivre. D’après une première série de données du rapport IGAS - IGAENR, seulement 60 % des internes auront accès à un clinicat en 2012 contre 90 % en 2009. RATIO PI hospitalier par interne en 2009 RATIO PI hospitalier par interne en 2013 Prospective de l’évolution de la disponibilité des postes de post- internat entre 2009 et 2013 Source : rapport IGAS/IGAENR Si le changement de région, pour accéder à un post-internat, a permis jusqu’à présent de résoudre certains problèmes ponctuels, la généralisation de cette pénurie ne rendra plus possible cette compensation. Cela est déjà le cas pour certaines spécialités, comme l’Urologie. Ainsi, redéployer les postes d'une région à l'autre n'aura pour effet que retarder la pénurie nationale, déjà très préoccupante. Une réforme d’envergure est néces- saire pour refonder ce dispositif dont la pérennisation mènera nécessaire- ment à une impasse. Comment former les internes supplé- mentaires issus de l'augmentation du numérus clausus ? Le nombre accru de médecins à former nécessite une augmentation des capacités de formation, tant la formation pratique en stage au lit du malade, que la formation théorique, ce qui requiert l'augmentation du nombre d'Enseignants Universitaires proportionnelle à l'augmentation du nombre d'internes. On sait que les Universitaires ont déjà un emploi du temps très chargé, et imaginer qu'ils pourront absorber la charge de travail supplémentaire que représente l'augmentation du nombre d'internes est une grave erreur. Les internes ont mené une grève du paiement des inscriptions universitaires à la rentrée 2009 avec pour revendications la nécessité d'assurer un encadrement universitaire des internes par le recrutement de séniors universitaires, mais aussi d'assurer à tout interne qui le désire la possibilité d'obtenir un poste de post-internat de qualité, c'est-à-dire formateur et validant. Suite à cette action, nos ministères de tutelle [Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche et Ministère de la Santé, NDLR] ont mis en place plusieurs actions dont l'objectif est de répondre au problème du post-internat, mais seulement à moyen terme : - Mandat d'une mission IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) / IGAENR (Inspection Générale de l’Administration de l’Education Nationale et de la Recherche sur le post-internat). Cette mission avait pour objectif de réaliser l’état des lieux et faire des propositions sur les évolutions nécessaires de l’internat et du post internat. Le rapport est disponible sur : http://lesrapports. ladocumentationfrancaise.fr/ BRP/104000383/0000.pdf. Il dresse des lignes directrices de travail, non contraignantes et raisonnables, pour résoudre le problème du post- internat pour les années futures, à moyen et long terme. - CNIPI (Commission Nationale de l'Internat et du Post-Internat). Elle est au cœur de l'actualité. Cette commission a pour mission d'organiser une grande réforme de l'internat et du post-internat. Elle travaille notamment sur les maquettes des DES et DESC, les temps de formation, les contenus à l'horizon 2012, une refonte du système de formation du 3ème cycle des études médicales, y compris du post-internat. Parmi ses missions, on citera l'adéquation entre les maquettes les compétences acquises, la réforme DES et DESC (nouveaux diplômes, Seule une réforme en profondeur est en mesure de répondre aux défis actuels
  2. 2. 8 N° 08 - Janvier 2011 N° 08 - Janvier 2011 9 formation initiale et continue, contenus de formation par rapport aux exigences du système de santé, nombre d'années d'étude, création de nouveaux DES et DESC…), faire évoluer le post-internat, moderniser le 3ème cycle des études médicales et procéder à une évaluation des études médicales. Cinq groupes de travail ont été créés, et vos représentants y sont particulièrement présents et d’améliorer l'excellence de nos formations, tout en minimisant les contraintes, notamment celles liées au post-internat. parallèle, s’est mise en place une réelle évaluation de la qualité de la formation théorique et pratique des internes. Celle-ci est effectuée par l'AERES (Agence d'Evaluation de la Recherche et de l'Enseignement Supérieur). Cette agence indépendante travaille actuellement sur cette évaluation dans plusieurs régions. Nous espérons qu’elle pourra mettre en lumière l’hétérogénéité, que nous connaissons, entre les maquettes DES et entre les régions. Mais aussi permettre d’en tirer les conséquences pour la formation des internes tant théorique que pratique. problème du post-internat Que peut-on attendre à court terme ? Sans attendre les effets de cette réforme annoncée, qui ne peut être d'application immédiate, des mesures d’urgence doivent être mises en place pour répondre aux tensions qui vont se manifester avec une plus grande acuité à la rentrée 2011. d’internes ne permet pas d’attendre que la réforme soit mise en œuvre. Nous allons au devant d'une situation de crise, dès 2011. L’augmentation du nombre d’internes doit être accompagnée d’une augmentation du nombre de postes de post-internat. Devenu une étape quasi systématique avant l’installation, le post-internat répond, sous des statuts divers, à des motivations variées mais convergentes et tient de fait une place importante dans le dispositif de santé. A quoi sert le post-internat ? Réponse des internes - Compléter sa formation théorique et pratique - Acquérir une autonomie d'exercice - Valider un DESC l'installation en libéral, obligatoire pour une carrière hospitalo-universitaire, donc garder le plus d’opportunités de carrière Pour l'enseignement et la recherche, les postes de post-internat représentent plus d'un tiers des effectifs Pour l'offre de soin, les postes de post-internat représentent plus d'un quart des effectifs A quoi sert le post-internat ? La réponse par les chiffres : PH 35846 Autres 4951 CCA-AHU 1863 PUPH- MCUPH 2807 Assistants 3327 MCUPH 1737 CCA-AHU 3630 PUPH 3925 Les dossiers d’AVM Les dossiers d’AVM Des postes de Chefs de Clinique des Universités – Assistants des Hôpitaux CCU - AH On ne peut que déplorer l'absence de création de ces postes, alors que ce sont les postes les plus demandés par les internes. En effet, par la triple mission qu'ils représentent - soins, recherche et enseignement - les CCU- AH ont une valeur prestigieuse assortie d'un salaire convenable. De par la place qu’il occupe dans l’organisation hospitalière, le chef de clinique constitue un Le Clinicat remplit ainsi une triple mission : - Fin de formation et séniorisation pour les internes devenus chefs de cliniques - Devoir de formation vis-à-vis des internes appartenant au service ou à la spécialité du CCA - Devoir de formation vis-à-vis des externes Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche pour la partie Universitaire (enseignement et recherche). L’ISNIH reste très mobilisé et vigilant sur ces postes, dans le but de voir une offre de poste de CCA en corrélation avec les attentes des internes sur le post-internat. Assistants spécialistes à temps partagé d’initiative régionale Pour faire face à la demande croissante de postes, le Ministère de la Santé a entrepris, sans l'appui du Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche, en 2009, la création de 200 postes d'Assistants Spécialistes, puis 200 autres en 2010, apportant une réponse concrète au problème du post-internat. Bien qu'initialement rejetés par les internes, ces postes à temps partagé entre le CHU et le CH permettent aux internes de poursuivre leur formation tout en exerçant en responsabilité. Ces postes validant les formations de type DESC et donnant accès au secteur II, se déroulent dans des services de qualité obligatoirement agréés à l’enseignement des internes. Ils laissent également entrevoir des perspectives intéressantes de carrières. Les postes d’Assistants Spécialistes offrent des avantages de statuts différents des clinicats tels que la possibilité d’adjoindre aux 5 semaines de congés annuels, 20 jours de RTT par an, mais aussi la possibilité de prendre des congés sans solde permettant de remplacer. En contrepartie, les gardes sont moins bien payées. Ils offrent probablement une meilleure qualité de vie que les postes de CCU-AH. Le temps d’exercice au CHU, dans le service universitaire, permet à l’Assistant de se perfectionner dans le cadre d’un exercice seniorisé, et l'activité en CH, de manière complémentaire, permet d’exercer en responsabilité, de compléter une aux exigences démographiques. Par exemple, dans le département du Nord, 75 % des Assistants Spécialistes à temps partagé qui ont réussi le concours de PH restent dans leur CH partagé.
  3. 3. 10 N° 08 - Janvier 2011 N° 08 - Janvier 2011 11 LEXIQUE : Postes de post-internat, dans le sens qualitatif. Ces Post-Internat sont un critère de qualité des formations, comme la possibilité de compléter une formation (DESC 2 par exemple). Ce sont ces postes que nous demandons pour tout interne qui le désirerait. Il s’agit de : Assistants Spécialistes CCU-AH : Chef de Clinique des Universités – Assistants des Hôpitaux CCU-MG : Chef de Clinique des Universités – Médecine Générale AHU : Assistant Hospitalo-Universitaire, l’équivalent du CCU – AH pour les spécialités non cliniques Ce sont des postes non-titulaires : contrat de 2 ans, renouvelable deux fois un an, sauf pour les Assistants Spécialistes pour lesquels le contrat peut être renouvelé jusqu’à 6 ans Tous donnent accès au secteur 2, si toutefois deux ans minimum sont exercés. Postes donnant accès au secteur 2 Ancien Chef de Clinique des Universités – Assistant des Hôpitaux Ancien Assistant des Hôpitaux généraux ou régionaux Ancien Assistant des Hôpitaux spécialisés Praticien Chef de Clinique ou Assistant des Hôpitaux militaires Praticien Hospitalier temps plein Poste "d'attente" : Ils correspondent aux "Médailles d'Or" dans certains CHU, certains Master 2, remplacements, poste de Praticien Hospitalier Contractuel (PHC)… Ce sont quelques exemples de postes pourvus par des internes en post-internat, en attente d'un poste formateur qui se libère. Cette année d'attente commence à devenir de plus en plus la seule solution proposée aux internes, qui enchainent parfois deux voir trois ans de postes d'attente. Cette solution est inacceptable et ne fait que retarder le problème, sinon l'aggraver. La création de postes d'Assistants Spécialistes peut être facile à réaliser, si nous nous en donnons les moyens. En effet, dans les régions à démographie médicale défavorable, de nombreux postes de PH sont vacants, et pourraient être transformés en postes d’Assistants Spécialistes. Dans la mesure où ces postes sont 100% hospitaliers, ils peuvent être simplement créés par les autorités de la santé sans intervention d'un autre ministère comme celui de l'Enseignement Supérieur. Les financements peuvent être multiples : collectivités territoriales : régions, départements, villes…, mais aussi CHU, CH, ARS… Ces postes permettent de répondre aux nécessités alarmantes du post-internat, ils répondent à un vrai besoin, celui des internes d’obtenir un poste de post- internat de qualité. Grâceàlamobilisationdevosinternats, vous pouvez obtenir l’ouverture de postes d’Assistants Spécialistes adaptés à vos besoins dans vos régions. C'est une réelle opportunité qui nous est offerte et qu’il faut saisir ! Avant toute chose, il est nécessaire de faire le bilan des besoins en post- internat de façon précise. Ainsi, dans tous les internats, une enquête est actuellement réalisée. Elle recense, interne par interne, spécialité par spécialité, les internes qui vont terminer leur internat en 2011, 2012 et 2013, ainsi que les postes d’attente en cours. Il est nécessaire d'obtenir le nombre d'internes qui désirent un post- internat, mais qui ne pourront pas en postes actuels. Pour réaliser ce bilan, nous sommes actuellement en relation étroite avec les internes référents de vos spécialités, les professeurs coordonnateurs de spécialités, les ARS de vos régions, les doyens et les CHU. Ce travail est mené dans toutes les villes, par votre syndicat, et vous serez certainement bientôt interrogés. Nous d'obtenir ces données pour Janvier 2011. Yohann Renard, LE POINT SUR LES ASSISTANTS SPECIALISTES Plein temps hospitalier soit 10 demi-journées par semaine Nomination par le directeur de l’établissement sur proposition du chef de service (avis de la CME et de l’ARS) Recrutement pour 1 an, 2 ans ou 4 ans. Le contrat est renouvelable (6 ans maximum) le titre d’ancien Assistant Spécialiste est acquis après 2 ans minimum et donne accès au secteur 2. Congés annuels : 25 jours ouvrés / an. RTT : 20 jours / an Congés Formation : 15 jours ouvrés / an cumulables sur 2 ans Congés sans rémunération pour faire des remplace- ments : 30 jours la 1ère année puis 45 jours après un an d’Assistannat. les gardes sont comptées dans les temps de travail avec repos de sécurité les lendemains de garde. brute annuelle brute annuelle totale mensuelle totale temps plein Estimation des rémunérations brutes et nettes des CCA, AHU et assistants : constatées, établies par la des établissements publics de - Prime d'engagement : pour un contrat de 2 ans = 5 085 € ; pour 4 ans = 10 171€ Versée 1 fois au cours de la carrière d’Assistant Spécialistes (cette prime est imposable) et attribuable seulement si les fonctions sont exercées à temps plein. Elle est maintenue en cas de congés ou de nomination au poste de PH (y compris période probatoire). Viennent s’ajouter d’éventuelles indemnités multi-établissements Les dossiers d’AVM Les dossiers d’AVM Ensuite, nous provoquerons des rencontres entre les ARS, les coordonnateurs de DES et DESC, les Doyens, les collectivités, Spécialistes, en fonction de vos demandes géographiques, de vos d'attribution de poste permettront les affectations. Le temps presse, soyez prêt à fournir vos volontés et vos projets! C’est ainsi que nous tenterons d'anticiper la crise à venir. Nous avons déjà universitaire. Nous mettrons tout en œuvre pour qu'aucun interne ne se trouve sans poste en 2011, et ce travail est mené par vos représentants dans toutes les villes de France. Mobilisons-nous !

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