N° 14
12
Juillet 2013
RSNA 2012 : Best-of des nouveautés par
lesboursiersSFR/GUERBET
Les boursiers de la SFR - GUERBET au ...
13
Mickaël Ohana
CCA,
Strasbourg
Président UNIR 2012/2013
avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop com...
N° 14
14
Juillet 2013
toujours plus flexibles, plus angulés avec un choix de taille grandissant per-
mettant un traitement...
15
expiration chez les patients BPCO. A partir de la mesure de la variation de
densité voxel par voxel des volumes pulmona...
N° 14
16
Juillet 2013
leur bénignité. L’IRM s’érige également comme un outil utile à l’évaluation
diagnostique, pronostiqu...
17
4. Cancer du rectum
Les deux grands sujets abordés dans la session sur le cancer du rectum ont
été l’évaluation de la r...
N° 14
18
Juillet 2013
des répondeurs est supérieur à celui des non répondeurs et le SUVmax des
répondeurs est inférieurs à...
19
d’augmenter le CNR et la densité des CHC après injection, sans majoration du
bruit et des artéfacts. Sous réserve de fu...
N° 14
20
Juillet 2013
récidive, celle à J14 de la réponse. La diminution de l’aire sous la courbe dans le
parenchyme hépat...
21
été présentée sur la détection des dépôts ferriques, marqueurs indirects
de l’activité des plaques de SEP, sur les séqu...
N° 14
22
Juillet 2013
2. Une session entière a été consacrée à l’imagerie cardiaque anté- et
postnatale.
B. Schoennagel (H...
23
néoplasies du col utérin relevant d’un traitement par radio-chimiothérapie
concomitante. (Liu et al, Tianjiu, Chine).
L...
N° 14
24
Juillet 2013
En IRM l’équipe de Yoon a comparé les séquences SEMAC (slice encoding
for metal artefact) à des séqu...
Rsna 2012   best of des nouveautés par les boursiers sfr-guerbet.
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Rsna 2012 best of des nouveautés par les boursiers sfr-guerbet.

341 vues

Publié le

avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop complexe
(acquisitions à H0 et à H24) pour véritablement convaincre.
Pour la fibrose, l’accent a été mis sur le T1 mapping : une diminution du T1
est détectable précocement dans les fibroses myocardiques (CMH surtout).
Ainsi, 5 % de fibrose suffisent à induire une baisse du T1 alors que 15 à 20 %
sont nécessaires pour qu’apparaisse un rehaussement tardif.
Enfin, une présentation impressionnante démontrait la faisabilité d’une
acquisition ciné 3D volumique en seulement deux apnées : les images sont
moins résolues que les ciné-standards, mais permettent un calcul efficace
de la fraction d’éjection et la détection des hypokinésies/akinésies.

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
341
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
10
Actions
Partages
0
Téléchargements
2
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Rsna 2012 best of des nouveautés par les boursiers sfr-guerbet.

  1. 1. N° 14 12 Juillet 2013 RSNA 2012 : Best-of des nouveautés par lesboursiersSFR/GUERBET Les boursiers de la SFR - GUERBET au RSNA 2012 ont pu faire le point sur un certain nombre de sujets qui leur sont apparus comme nouveaux, pertinents ou synthétiques. Ce rapport n’est nullement un reporting exhaustif des présentations scientifiques ou pédagogiques ; mission totalement impossible compte tenu du nombre inimaginable de sessions et de l’hétérogénéité de celles-ci. Ce travail s’est fait dans une ambiance conviviale et fort peu protocolaire, mais la qualité du rapport produit par les boursiers atteste de leur sérieux et confirme que la bourse SFR - GUERBET est un lieu d’échange d’expériences et de parcours propice à la vitalité de notre discipline. Si ce résumé vous a donné envie de faire partie de l’aventure en 2013, sachez que vous avez jusqu’au 30 juin pour soumettre votre candidature : toutes les infos en page 25 ! IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE 1. En IRM cardiaque, plusieurs études se sont intéressées à l’imagerie avancée de l’inflammation et de la fibrose. Constatant les limites du T2 STIR qui ne dépasse pas 30 à 40 % de sensibilité pour la détection de l’œdème myocardique, l’équipe française de J. Potet a évalué les performances d’une séquence en diffusion EPI à faible b (b = 50) : les résultats sur 13 patients examinés pour myocardite sont prometteurs avec une sensibilité de 100 % et une très bonne corrélation morphologique aux séquences de rehaussement tardif. Notons aussi le retour des USPIO pour détecter l’inflammation myocardique, ......................... DossierActu: BourseGuerbet Pr Christian Aubé CHU Angers Julien Frandon Post-internat master 2 Grenoble Secrétaire général Frédéric Clarençon APHP Pitié Salpétrière Cyril Chivot CHU Amiens Raluca Gramada CHU Toulouse Gaël Dournes CHU Bordeaux
  2. 2. 13 Mickaël Ohana CCA, Strasbourg Président UNIR 2012/2013 avec cependant des images trop bruitées et un protocole trop complexe (acquisitions à H0 et à H24) pour véritablement convaincre. Pour la fibrose, l’accent a été mis sur le T1 mapping : une diminution du T1 est détectable précocement dans les fibroses myocardiques (CMH surtout). Ainsi, 5 % de fibrose suffisent à induire une baisse duT1 alors que 15 à 20 % sont nécessaires pour qu’apparaisse un rehaussement tardif. Enfin, une présentation impressionnante démontrait la faisabilité d’une acquisition ciné 3D volumique en seulement deux apnées : les images sont moins résolues que les ciné-standards, mais permettent un calcul efficace de la fraction d’éjection et la détection des hypokinésies/akinésies. 2. En scanner cardiaque, peu de nouveautés techniques frappantes, mais de nombreuses présentations consacrées aux résultats de grandes études épidémiologiques. Un mot d’ordre à retenir : l’arrivée prévisible du coroscanner aux urgences pour la gestion des douleurs thoraciques atypiques. ROMICAT II confirme sur 1000 patients que dans les SCA ST- et TN-, le coroscanner réalisé à l’admission diminue drastiquement la durée de passage aux urgences et le taux d’hospitalisation. ACRIN PA4005 (1400 patients) et CATER (101 patients) retrouvent les mêmes résultats. Une question reste cependant en suspens : dans ces douleurs thoraciques atypiques, faut-il se contenter d’un coroscanner ou aller vers un protocole « triple rule-out » ? Pas de réponses définitives, ces grandes études ne testant que le coroscanner pur, mais certains experts recommanderaient plutôt la deuxième option chez les patients de plus de 60 ans, afin de ne pas méconnaître les classiques diagnostics différentiels. Reste aussi le problème des ressources : comment adapter ce protocole en France, avec la pénurie en équipements et en radiologues que nous connaissons ? 3. En imagerie vasculaire diagnostique, le scanner double énergie était clairement la vedette du congrès : il permet de sensibiliser les examens grâce aux reconstructions monochromatiques (diminution des kV augmentant le contraste de l’Iode) et aux images Iode-spécifiques (cartographie de la prise de contraste). Des études ont confirmé ces bénéfices dans le diagnostic des endofuites. Plusieurs auteurs ont mis à profit ces avantages pour réduire la dose de produit de contraste utilisée, une équipe française descendant jusqu’à 13,5 g pour les angioscanners aortiques et 18,9 g pour les angioscanners des membres inférieurs. Ceci pourrait devenir une technique de référence chez les patients insuffisants rénaux modérés à sévères. A la lumière de ces avancées, plusieurs équipes redécouvrent les bienfaits de la diminution des kV en angioscanographie : avec des acquisitions à 100 kV voire 80 kV, le contraste de l’iode est augmenté et l’irradiation nette- ment diminuée. Les algorithmes de reconstructions itératives permettent de travailler efficacement à ces bas kV en limitant le bruit induit. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE PERIPHERIQUE La radiologie interventionnelle périphérique, vasculaire ou non, a occupé une partie importante du RSNA cette année avec des sessions dédiées pluriquoti- diennes à type de cours ou de présentations scientifiques. La radiologie nord- américaine a également pris conscience de la place primordiale qu’elle occupe dans la prise en charge du patient : « Radiologistswillnolongerbevaluedforjust interpreting images ». 1. L’aorte, organe phare de la spécialité vasculaire, a été représentée comme il se doit. Nous avons eu le plaisir de découvrir les progrès des stents grafts Mathilde Wagner APHP Curie Jonathan Silvera APHP HEGP Maïa Proisy CHU Rennes Pierre-François Montoriol CHU Clermond Ferrand
  3. 3. N° 14 14 Juillet 2013 toujours plus flexibles, plus angulés avec un choix de taille grandissant per- mettant un traitement adapté, personnalisé à chaque patient. Les progrès ont aussi porté sur la surveillance des patients traités avec une meilleure détection et prise en charge des complications. Des études portant notam- ment sur la mesure du volume des endofuites de type 2, donnent des résul- tats intéressants pour juger de la nécessité d’un retraitement. 2. Les veines n’ont pas été oubliées avec une journée dédiée à la maladie thromboembolique et à la présentation de l’efficacité des techniques de thrombolyse avec notamment de nouveaux dispositifs intraveineux introduits par voie percutanée assurant une thrombolyse mixte : chimique et mécanique « automatique ». 3. Le versant oncologique a également été riche avec de multiples topos sur les méthodes d’ablation de type thermo-ablation ou cryothérapie mais aussi avec de plus en plus de séries sur l’électroporation. L’exposition technique montrait de nombreux dispositifs d’aide à la navigation pour faciliter la mise en place d’aiguille principalement sous échographie avec la possibilité de s’entraîner sur fantôme. 4. Enfin nous avons découvert des perspectives révolutionnaires grâce à l’imagerie interventionnelle moléculaire ! Aujourd’hui, nous savons diagnostiquer les anomalies vasculaires et les traiter mais bientôt nous pourrons les prévoir. Nos cathéters ne permettront plus seulement d’avoir une luminographie vasculaire, ils analyseront l’environnement périvasculaire. Nous pouvons déjà étudier morphologiquement la paroi vasculaire avec la tomographie par cohérence optique. Demain, grâce à la fluorescence infrarouge, nous mesurerons l’inflammation de l’environnement périplaque et ainsi nous détecterons les plaques à risque… Les perspectives de la spécialité apparaissent énormes mais le contexte de crise actuelle nous pousse à quelques réserves. Il est très intéressant de voir que nos confrères outre-Atlantique sont également sensibles à cette problématique comme le montrent certaines citations exposées au congrès : « The future of radiology is bright but the future for radiologists is farlessuncertain ». IMAGERIE THORACIQUE Les principales nouveautés présentées au RSNA 2012 dans le domaine de la pathologie thoracique concernaient la quantification des maladies des voies aériennes chroniques telles que l’asthme et la BPCO. La tomodensitométrie reste l’outil de choix dans ce domaine, puisqu’elle reste la seule modalité d’imagerie capable d’imager avec une résolution spatiale suffisante les parois et les lumières bronchiques. Elle permet également de quantifier la densité du parenchyme pulmonaire, comme marqueur quantitatif d’emphysème (en inspiration) ou d’air trapping (en expiration). S. Gupta a ainsi présenté une méthode de phénotypage de l’asthme à l’aide de ces approches combinées en tomodensitométrie. Dans le domaine de la BPCO, il a été montré que la classification des patients sur la base des seules données fonctionnelles fournies par la spirométrie laisse environ 12 % de patients inclassés. Chez ces patients, des modifications ont été démontrées versus patients témoins, en particulier une augmentation de l’épaisseur de leur paroi bronchique sur la bronche RB1. Kazerooni et al ont montré une méthode originale de quantification permettant de différencier l’air trapping de l’emphysème à partir de TDM acquises en inspiration et
  4. 4. 15 expiration chez les patients BPCO. A partir de la mesure de la variation de densité voxel par voxel des volumes pulmonaires, les voxels étant matchés entre l’inspiration et l’expiration par une méthode de recalage élastique, le choix de seuils de variation permet de discriminer ces deux conditions. Les données de l’expiration ne concernent pas seulement le parenchyme pulmonaire. Ainsi, l’équipe de Boiselle a montré que le collapsus de la trachée et des bronches souches en cours d’expiration chez les BPCO est un marqueur de la sévérité de la maladie. Des avancées ont été aussi présentées dans la quantification en imagerie thoracique fonctionnelle. L’IRM est dans ce domaine l’outil de choix de par son caractère non irradiant, permettant la réalisation d’acquisitions temporelles continues. Toutefois l’IRM pose problème par la faible densité en proton du parenchyme pulmonaire, et les artéfacts de susceptibilité magnétique du fait de la présence de nombreuses interfaces. En IRM, l’inhalation d’hélium polarisé avait ouvert la voie à ce type d’imagerie fonctionnelle in vivo chez l’homme. D’autres gaz rares ont également été utilisés, tels que le Xénon ou le Krypton. Ce type de technique est cependant grevé par leur coût prohibitif, nécessitant entre 2 000 et 3 000 euros de gaz par patient. Pour pallier cette limite, une méthode novatrice a été présentée, basée sur l’utilisation de gaz fluoré peu coûteux et la détection de la résonance du 19Fluor. Une étude de faisabilité a montré des résultats prometteurs dans la quantification de l’air trapping sur des populations de patients témoins, asthmatiques et BPCO. Une autre approche en cours de développement et d’évaluation est basée sur l’extraction des fréquences cardiaques et respiratoires sur des acquisitions IRM acquises en respiration libre, ce qui permet d’obtenir, après décomposition de l’espace de Fourier, des images représentatives de la ventilation ou de la perfusion. Lederlin et al ont montré l’évaluation de la qualité et de la reproductibilité de la lecture des données issues de ce type de technique d’imagerie. Ces évaluations sont satisfaisantes pour les régions postérieures sur des imageries acquises dans le plan coronal, mais médiocres pour les régions antérieures. Une solution possible pourrait être de compléter les acquisitions par des séquences réalisées dans le plan sagittal, ou bien d’adapter les paramètres des séquences. Outre l’aspect fonctionnel, l’utilisation de l’IRM pour l’analyse classique du parenchyme a été rapportée avec la réalisation de séquences en T1 utilisant des temps d’écho ultracourt permettant d’imager les atteintes de l’interstitium. Les résultats sont satisfaisants mais encore en dessous des performances des TDM notamment pour la détection des micronodules. Dans le domaine des pathologies interstitielles, des résultats ont été présentés sur des études visant à quantifier les différentes atteintes, en particulier le verre dépoli, l’emphysème, les bronchectasies de traction, les atélectasies et le rayon de miel. Les résultats sont mitigés, puisque ces approches, basées sur du contourage manuel et/ou semi automatique, coûteuses en temps d’extraction des données, n’apportent pas de bénéfice par rapport à une méthode de quantification qualitative visuelle. Une nouvelle maladie a été présentée, liée à l’inhalation de produits chimiques présents dans des humidificateurs stérilisants. Les caractéristiques de cette maladie sont sa survenue au printemps, chez des femmes jeunes en période de péripartum. L’atteinte tomodensitométrique consiste en des micronodules centrolobulaires diffus et extensifs, parfois compliqués de pneumomédiastin. Dans le domaine de la cancérologie, de nombreuses études ont présenté les caractéristiques des nodules permettant de prédire leur malignité ou
  5. 5. N° 14 16 Juillet 2013 leur bénignité. L’IRM s’érige également comme un outil utile à l’évaluation diagnostique, pronostique, ou bien permettant de prédire à l’aide des séquences de perfusion ou de diffusion la réponse aux traitements. Par exemple, l’étude du rehaussement permet de suivre la bonne réponse au traitement sur les cicatrices de radiofréquences de nodules pulmonaires. IMAGERIE DIGESTIVE 1. La séance scientifique dédiée à la stéatose hépatique était sans grande nouveauté et principalement axée sur le calcul de la stéatose hépatique en IRM qui a été comparé aux résultats de la biopsie (Idilman and al) et de la spectroscopie (Yakir and al). Cette technique a montré des résultats équivalents en termes de sensibilité et de spécificité comparativement aux techniques existantes à condition que le signal soit corrigé sur le T2* et l’effet T1 soit minimisé en diminuant l’angle de bascule. La présence de fibrose diminue toutefois les performances des techniques de détection de la stéatose. Mais l’élément le plus intéressant de cette session reste la série de Benjamin Pully menée sur la souris avec l’utilisation du MPO gadolinium permettant de distinguer la stéatose et la NASH. La NASH est en effet caractérisée par une inflammation locale et le MPO gadolinium va rehausser ces zones inflammatoires, les plages de stéatose quant à elles n’étant pas rehaussées. Cette série apparaît prometteuse et nécessite maintenant une étude de validation chez l’homme. 2. Le produit de contraste hépatospécifique IRM (Gd EOB DTPA - Primovist® ou Eovist® suivant le pays) est toujours d’actualité. C. Sirlin a fait une mise au point exhaustive sur ses avantages et limites. La littérature commence à être fournie pour affirmer son rôle : détection des métastases, caractérisation des tumeurs hépatocytaires bénignes, détection et caractérisation des CHC et notamment des early CHC dont le diagnostic est souvent très difficile avec ungadoliniumstandard.(Lesétudesrapportantspécifiquementl’utilisation du Gd EOB DTPA pour le diagnostic du CHC sont rapportées ci-dessous dans le chapitre «CHC»). La qualité de la phase artérielle dégradée du fait de la faible quantité de produit injecté, reste toutefois une limite de ce produit. Enfin B. Viglianti et al ont rapporté une moins bonne tolérance : dyspnée à l’injection de ce produit comparativement au Gd DOBTA (Multihance®). Les possibilités cliniques maintenant confirmées de ce nouveau produit de contraste font à nouveau regretter qu’il ne soit pas disponible en France alors qu’il l’est dans tous les autres pays européens. 3. Cette année encore l’accent a été mis sur le Scanner à double énergie pour améliorer la détection des CHC hypervasculaires. Adnan Wajid Ali et al retrouvent dans leur série rétrospective de 50 patients, 12 nodules (17 %) non visualisés sur le scanner triphasique classique. La limite actuelle de ces séries reste toutefois l’absence de confrontation à l’IRM ou au foie explanté pour connaître leurs performances réelles. L’une des principales critiques faite également au scanner à double énergie était la dose importante délivrée au patient. Parallèlement plusieurs posters électroniques et communications orales ont donc porté sur la réduction de dose. Cette réduction de dose est en effet possible grâce aux reconstructions itératives proposées par les différents constructeurs (Safire, Veo, Asir...). Zih-Cen Lin et al dans leur série de 50 patients montrent d’ailleurs une réduction de dose de 41 % sans perte d’information.
  6. 6. 17 4. Cancer du rectum Les deux grands sujets abordés dans la session sur le cancer du rectum ont été l’évaluation de la réponse au traitement et le staging ganglionnaire. Concernant le staging ganglionnaire, une étude, avec corrélation précise imagerie-anapath, a confirmé l’insuffisance de l’IRM pour le staging ganglionnaire, notamment pour les ganglions de moins de 3 mm, qui peuvent être atteints. Deux études ont montré l’intérêt de l’IRM dynamique dans le bilan d’extension et l’évaluation après radio-chimiothérapie dans le cancer du rectum. La première a étudié l’intérêt dans la caractérisation ganglionnaire : 3 types de courbe de rehaussement ont été définies, selon l’évolution après une prise de contraste initiale. Type A = prise de contraste persistante, B = prise de contraste en plateau, C = lavage. Un pourcentage de voxel présentant un rehaussement persistant supérieur à 26 % est en faveur d’un ganglion néoplasique, alors que la présence d’un lavage est plutôt en faveur d’un ganglion bénin. Cette méthode de discrimination présente une meilleure spécificité que les critères de taille. La deuxième étude a regardé quelle est la meilleure séquence à utiliser pour réaliser une volumétrie tumorale sur les examens pré et post radiochimiothérapie afin d’évaluer la réponse tumorale et différencier les patients répondeurs des patients non répondeurs. L’IRM dynamique est plus performante que l’IRM pondérée en T2 et l’IRM pondérée en diffusion, avec une AUROC de 0,8 (vs 0,4). Il persiste cependant des faux négatifs et cette méthode d’évaluation est chronophage. Concernant l’évaluation après radiochimiothérapie, une équipe italienne a montré que l’ADC après traitement et que la variation de l’ADC permettaient de différencier les patients répondeurs des patients non répondeurs avec des AUROC de 0,8 et des sensibilités et des spécificités optimales évaluées à 86 et 67 % pour l’ADC après traitement et à 81 et 67 % pour la variation du coefficient ADC. Dans une seconde étude, ils ont comparé les performances de l’IRM de diffusion à celle du PET-CT. L’ADC post-traitement
  7. 7. N° 14 18 Juillet 2013 des répondeurs est supérieur à celui des non répondeurs et le SUVmax des répondeurs est inférieurs à celui des non répondeurs. L’association des 2 techniques permet d’avoir une valeur prédictive positive de réponse de 97 %, supérieure à celle de chaque technique isolée. Une méta-analyse a confirmé les performances similaires du PET et de l’IRM de diffusion pour évaluer la réponse aux traitements néoadjuvants. Il note également une sensibilité plus basse dans le cadre des adénocarcinomes mucineux, pour lesquels il déconseille l’utilisation de ces méthodes d’imagerie fonctionnelle. Enfin, une étude intéressante s’est attachée à trouver un moyen de différencier réaction desmoplastique et infiltration tumorale. Différents modèles d’infiltration de la graisse périrectale ont été définis : infiltration nodulaire, qui elle, est par définition tumorale, infiltration réticulaire et infiltration linéaire. La présence d’une infiltration réticulaire est associée à une infiltration tumorale. En revanche la présence d’une infiltration linéaire est associée à une infiltration tumorale uniquement quand cette infiltration va jusqu’au fascia para recti. Ces critères devront être étudiés dans de futures études mais semblent être intéressants. 5. Carcinome hépatocellulaire Les critères LI-RADS ont été présentés : ils permettent de caractériser un nodule sur foie de cirrhose et de définir sa probabilité de CHC selon sa classe. La classification est la suivante : LI-RADS 1 = définitivement bénin, LI-RADS 2 = probablement bénin, LI-RADS 3 = intermédiaire, LI-RADS 4 = probablement un CHC et LI-RADS 5 = définitivement un CHC. La démarche diagnostique est présentée dans l’organigramme suivant : A noter que ces critères ne prennent pas en compte les données de l’imagerie fonctionnelle et notamment l’IRM de diffusion. Les différents critères diagnostiques de CHC (Barcelone, AASLD, LI-RADS et OPTN) ainsi que des nouveaux critères utilisant la phase hépatobiliaire après injection de Primovist ont ensuite été étudiés. Les critères OPTN (critères américains de TH) et les critères LI-RADS présentent des sensibilités et spécificités similaires pour le diagnostic de CHC, avec une spécificité élevée pour la classe 5. Les autres signes diagnostiques comme la présence d’une restriction de la diffusion, d’un signal intermédiaire en T2 ou la présence de fer, sont très spécifiques et peuvent être utilisés dans les cas difficiles où les critères classiques sont insuffisants. Comparativement aux critères de Barcelone et aux critères de l’AASLD, les critères « Primovist » (prise de contraste au TA, comportement variable au TP et hyposignal à la phase hépatobiliaire) sont plus sensibles mais moins spécifiques pour le diagnostic de CHC. Une étude a comparé les performances de l’échographie de contraste, du scanner et de l’IRM avec injection de gadolinium BOPTA pour la détection du CHC. Les performances des 3 techniques sont similaires mais on retrouve plus de nodules typiques en IRM. Une étude a montré que la détection du CHC au scanner était équivalente à celle de l’IRM avec injection de Primovist. Le scanner est même supérieur à l’IRM en cas d’incapacité pour le patient de maintenir l’apnée, pour les nodules localisés en périphérie et en cas de cirrhose sévère. Deux études se sont concentrées sur le scanner pour le diagnostic de CHC. La première montre que la dose de produit de contraste optimale pour visualiser le caractère hypervasculaire des CHC est comprise entre 567 et 647 mgI/kg. La seconde retrouve que l’utilisation du software vContrast (Philips) permet
  8. 8. 19 d’augmenter le CNR et la densité des CHC après injection, sans majoration du bruit et des artéfacts. Sous réserve de futures études, cette méthode pourrait permettre de diminuer la dose de PCI à injecter. Concernant la phase hépatobiliaire, à la fois son optimisation, ses performances diagnostiques et son caractère prédictif ont été présentés : - L’augmentation de l’angle de bascule à 30° pour sa réalisation permet une meilleure performance diagnostique et un meilleur contraste pour le diagnostic de lésion hypointense sur la phase hépatobiliaire, suspecte de CHC. - Dans une étude avec comme gold standard les foies explantés, seul 69 % de CHC sont visibles en IRM avec injection de Primovist avant la transplantation. - Une autre étude retrouve qu’environ 90 % des CHC apparaissent hypointenses sur la phase hépatobiliaire. Les 10 % qui sont iso ou hyperintenses sur la phase hépatobiliaire sont de plus petite taille, de grade plus faible et ont une survie sans récidive après chirurgie plus longue que les CHC hypointenses sur la phase hépatobiliaire. L’aspect du CHC à la phase hépatobiliaire semble donc être un facteur prédictif de récidive après chirurgie. Plusieurs études ont regardé l’évolution des nodules au cours du temps et les possibilités de différencier nodules dysplasiques et CHC : - Les nodules hypovasculaires qui apparaissent hyperintenses sur la phase hépatobiliaire évoluent rarement (< 1 % des cas) vers des nodules hypervasculaires et des CHC. Cependant, parmi ces nodules, ceux qui mesurent plus de 10 mm ou qui présentent une augmentation de taille, doivent être surveillés car sont plus à risque de devenir un CHC. - La moitié des CHC hypervasculaires apparaissent hypointenses sur la phase hépatobiliaire sur une IRM réalisée 6 mois avant de devenir hypervasculaires. Un nodule hypointense à la phase hépatobiliaire même s’il n’est pas hypervasculaire est donc à haut risque de CHC. - Une étude a cherché à voir si l’on pouvait différencier les nodules dysplasiques, les CHC de bas grade et les CHC de haut grade. Le signal T2 des nodules dysplasiques est inférieur à celui des CHC de bas grade, lui- même inférieur à celui des CHC de haut grade. A la phase hépatobiliaire, les CHC de haut grade sont plus hypointenses que les CHC de bas grade et les nodules dysplasiques. Les CHC, quel que soit leur grade, présentent un rehaussement plus rapide que les nodules dysplasiques. Pour différencier CHC de haut et de bas grade, le signe le plus sensible est l’hypointensité à la phase hépatobiliaire alors que le signe le plus spécifique est l’hypersignal T2. Une seule étude s’est intéressée à l’IRM de diffusion et a regardé ses performances isolément pour le diagnostic de CHC. Ils ont comparé deux séquences de diffusion avec gradient monopolaire ou bipolaire. Les qualités des deux séquences sont équivalentes. Malgré un meilleur rapport signal sur bruit pour la séquence avec gradient monopolaire, aucune différence n’est retrouvée pour la détection du CHC entre les deux séquences. Les performances de l’IRM de diffusion sont nettement inférieures à celles précédemment publiées mais cette étude a regardé l’IRM de diffusion de manière isolée et confirme l’insuffisance de l’IRM de diffusion seule pour le diagnostic de CHC. Enfin, une étude s’est intéressée au suivi après traitement et a étudié l’intérêt de l’échographie de contraste pour prédire la réponse et la survenue d’effets secondaires aux traitements des CHC par sorafénib. L’aire sous la courbe de rehaussement à J7 est prédictive de la survie globale et de la survie sans
  9. 9. N° 14 20 Juillet 2013 récidive, celle à J14 de la réponse. La diminution de l’aire sous la courbe dans le parenchyme hépatique entre J0 et J7 est elle prédictive de la survenue d’effets secondaires majeurs. IMAGERIE URO-NEPHROLOGIQUE Richard Barr et Jean-Michel Correas rapportent leur expérience sur la détection des cancers prostatiques en élastographie ultrasonore shearwave (SWE) sur 161 patients. En utilisant un seuil de 35Kpa, cette technique, peu invasive, permet de diagnostiquer (diagnostic par patient) les nodules malins avec une sensibilité de 86,2 %, une spécificité de 69,9 %, une valeur prédictive positive de 61,7 % et prédictive négative de 90 %. Du fait de sa haute VPN, les patients à PSA élevée et SWE normale pourraient ne pas avoir de biopsie, diminuant ainsi le nombre de biopsie négative en situation de détection. NEURORADIOLOGIE Trois thématiques parmi les dizaines présentées ont particulièrement retenu notre attention. 1. Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique De nombreuses communications font part des résultats prometteurs de la thrombectomie mécanique dans le traitement des AVC ischémiques à la phase aigüe. Le développement récent des « stentrievers » (mot-valise pour « stent retrievers », c’est-à-dire des stents non-largables désignés pour « emprisonner » le caillot afin de l’extraire par voie endovasculaire) permettrait selon les séries présentées (Kallenberg K. et col.) d’obtenir une recanalisation allant jusqu’à plus de 80 % des cas et une évolution clinique favorable (mRS ≤ 2) jusqu’à plus de 50 % des cas. Ces résultats sont très encourageants. Néanmoins, aucune des études présentées n’était randomisée. 2. Segmentation Une large place a été donnée aux techniques de segmentation pour le suivi longitudinal de pathologies neurologiques. Ainsi, une équipe suédoise (M. Warntjes et al) a présenté un algorithme de segmentation rapide (10s) des anomalies de signal en T2 de la substance blanche (SyMRI Diagnostics [SyntheticMR AB, Suède]). Cet algorithme permet de segmenter à la fois la substance blanche, la substance grise, le LCR et par différence de ces 3 volumes avec le volume cérébral total, les lésions de la substance blanche. Cette méthode apparaît, selon les auteurs, rapide et reproductible. Un outil de segmentation élaboré initialement pour la SEP (Lesion Segmentation Toolbox [LST]) a également été évalué par une équipe américaine pour la segmentation des lésions de la substance blanche liée à une atteinte microvasculaire chez les patients diabétiques, avec des résultats encourageants. Enfin, une équipe a évalué l’intérêt d’un algorithme de segmentation pour quantifier le volume ventriculaire avant et après drainage dans l’hydrocéphalie à pression normale sur des séquences MPRAGE à 1,5T en utilisant l’algorithme Bridge Burner implémenté sur Firevoxel. Les patients présentant une bonne réponse au drainage ventriculaire ont, selon cette étude, une réduction du volume ventriculaire 3 fois plus importante que les non-répondeurs. 3. IRM 7T Enfin, les applications cliniques de l’IRM à haut champ (7T) ont été mises à l’honneur par plusieurs communications et posters. Une étude pilote a
  10. 10. 21 été présentée sur la détection des dépôts ferriques, marqueurs indirects de l’activité des plaques de SEP, sur les séquences FLAIR et SWI à 7T. L’IRM à haut champ apporte, selon cette étude, une exploration non-invasive avec de fortes résolutions spatiale et en contraste de ces dépôts ferriques. Ceux-ci seraient, par ailleurs, plus nombreux dans les formes rémittentes- progressives que dans les formes secondairement progressives de la SEP. Enfin, une équipe japonaise (Kudo K. et al) a fait une mise au point, à travers un poster richement illustré, des apports de l’IRM à haut champ dans de nombreuses pathologies du système nerveux central, de par le fort rapport contraste/bruit qu’elle apporte et de sa forte résolution en contraste. Les performances de l’IRM 7T ont été présentées, notamment dans la visualisation des vaisseaux de petits calibres (200 μm) comme les artères lenticulo-striées ou les vaisseaux prolifératifs de la maladie de Moya-Moya. IMAGERIE PEDIATRIQUE ET ANTENATALE Au RSNA cette année, la radiologie pédiatrique a été représentée de manière très variée, beaucoup de posters, de cours, cas cliniques et de sessions scientifiques, sur des sujets très différents. Il existait une salle dédiée à la « communauté pédiatrique » où les posters papiers et électroniques étaient consultables et présentés par les auteurs à certaines heures. 1. L’IRM fœtale abdominale et thoracique a été abordée dans plusieurs sessions scientifiques. Plusieurs communications ont décrit la faisabilité de l’IRM fœ- tale dans les malformations abdominales et les pathologies du tube diges- tif, concluant qu’il s’agit d’un examen permettant d’apporter des éléments supplémentaires à l’échographie anténatale (contraste meilleur, plus grand champ de vu), et permettant d’optimiser les modalités d’accouchement et de prise en charge néonatale, notamment chirurgicale. Ces données n’étaient pas très innovantes pour la pratique de l’imagerie fœtale en France. Des sujets plus innovants ont été abordés. L’équipe de C. Much (Hamburg - Allemagne) a évalué en imagerie de diffusion l’effet de l’administration de corticoïdes sur la maturation pulmonaire de fœtus de moutons, à 1,5 T. Leurs résultats montrent que dans le groupe ayant reçu de la cortisone, il existait une augmentation significative de l’ADC entre l’IRM baseline (J0) et l’IRM de suivi à J5. L’ADC était le même dans les deux groupes à J0. L’ADC n’était pas corrélé à l’âge gestationnel, ce qui exclut une influence par la maturation fœtale physiologique. Ainsi l’imagerie de diffusion pourrait être une technique non-invasive pour monitorer in vivo la maturation pulmonaire induite par l’administration de corticoïdes. Toujours concernant l’IRM fœtale pulmonaire, M. Mills (Salt Lake City) explique dans son poster scientifique qu’il existe une association entre les ratios d’intensité (poumons/rate, foie, muscles) et l’âge gestationnel, permettant une évaluation non-invasive de la maturité pulmonaire, mais non encore utilisable en routine clinique. H. Werner (Rio de Janeiro - Brésil) a présenté de belles images 3D de fœtoscopie virtuelle et bronchoscopie virtuelle. Les images 3D du placenta dans deux grossesses gémellaires compliquées de STT au troisième trimestre permettent de visionner des films de simulation 3D, et d’aider à guider la voie d’abord optimale de la fœtoscopie pour réaliser un traitement par laser. La bronchoscopie virtuelle, réalisable chez 5 fœtus présentant des tumeurs cervicales (lymphangiome ou tératome), pourrait également être un outil intéressant, en particulier pour étudier le retentissement d’une tumeur cervicale sur les voies aériennes supérieures. Enfin, M. Thomason (Detroit) a identifié en IRM fonctionnelle chez le fœtus humain des réseaux de connexion neuronale similaires à ceux observés en postnatal (brainnexus.com).
  11. 11. N° 14 22 Juillet 2013 2. Une session entière a été consacrée à l’imagerie cardiaque anté- et postnatale. B. Schoennagel (Hamburg - Allemagne) a évalué une technique d’IRM anténatale cardiovasculaire chez des moutons, en synchronisant au rythme cardiaque fœtal par un capteur écho-doppler. Les résultats sont concluants, permettant des mesures de la FEVG et des vitesses du flux sanguin dans l’aorte. La même équipe a démontré par la même technique, qu’il n’existait pas de différence significative entre les mesures de pic de vitesses dans l’aorte fœtale descendante mesurées en IRM et en écho-doppler. De nouvelles techniques d’IRM ont été évaluées (Perfusion de premier passage, IRM 4D) chez des patients opérés d’une transposition des gros vaisseaux ou d’une tétralogie de Fallot. A. Popescu (Chicago) a comparé 3 techniques d’imagerie des coronaires chez 54 enfants (IRM T2 SSFP, IRM 3D IR FLASH, scanner cardiaque synchronisé, rétrospectif, après injection de produit de contraste). Les résultats montrent bien qu’aucune technique IRM ne peut concurrencer le scanner cardiaque. Cependant la séquence IRM IR FLASH permet une bonne visualisation de l’origine et de la partie proximale des artères coronaires, notamment entre 0 et 1 an, ce qui est le plus informatif en imagerie cardiaque pédiatrique. F. Secchi (Milan - Italie) a démontré que l’évaluation par IRM cardiaque est efficace, pour l’évaluation de la fonction cardiaque dans le suivi après implantation percutanée de valve pulmonaire (Melody®). L’équipe de R. Krishnamurthy (Houston - Texas) a présenté les résultats d’une étude évaluant l’efficacité de l’angioscanner et de l’angioIRM pour la recherche de récidive de sténose de veine pulmonaire après chirurgie de correction de retour veineux anormal pulmonaire total. Cette même équipe a aussi démontré que l’angioscanner est équivalent au cathétérisme pour évaluer l’anatomie des artères pulmonaires et des collatérales aorto- pulmonaires (MAPCAs : Major AortoPulmonary Collateral Arteries) chez les enfants avec atrésie pulmonaire et CIV. R. Paul Guillerman (Houston) a clôturé une session sur l’imagerie cardiothoracique pédiatrique par un cours très intéressant sur les pathologies pulmonaires diffuses pédiatriques, en abordant de nouvelles classifications. IMAGERIE GYNECOLOGIQUE Peu d’avancées majeures en imagerie du pelvis féminin, mais trois grands thèmes ont pu être dégagés au cours de ce congrès RSNA 2012. 1. Imagerie des cancers pelviens de la femme Comme attendu, l’imagerie de diffusion était à l’honneur en cancérologie pelvienne, avec de très nombreuses communications didactiques et scientifiques, notamment dans le staging initial, le diagnostic des récidives après traitement mais également comme élément pronostique de la réponse thérapeutique. L’équipe de Härma et al (Kuopio, Finlande) a démontré la valeur ajoutée de l’IRM de diffusion « corps entier » à 3T comparativement au TDM dans le staging des cancers ovariens, tandis qu’une équipe chinoise (Li et al, Pékin) rapportait des performances similaires au TEP scan dans le diagnostic des récidives des néoplasies ovariennes sur une population de 30 patientes. Le duo diffusion/perfusion est également à la mode, avec une étude rapportant des performances accrues dans la distinction entre lésions borderline de l’ovaire vs carcinomes. La valeur prédictive de l’IRM de diffusion a également été étudiée dans les
  12. 12. 23 néoplasies du col utérin relevant d’un traitement par radio-chimiothérapie concomitante. (Liu et al, Tianjiu, Chine). Les séquences T2 3D sont également à la mode dans le staging des cancers du col, avec 2 études (1,5 et 3T) mettant en exergue des performances au moins aussi bonnes qu’avec les séquences T2 conventionnelles ; aucune mention toutefois du temps gagné ou perdu… Pour autant, le scanner n’est pas mort, comme en témoigne le travail intéressant de Liu et al (Tianju, Chine) portant sur un score TDM prédictif avant prise en charge des carcinoses péritonéales compliquant là encore les cancers de l’ovaire. 2. Urgences abdominopelviennes et grossesse L’échographie reste bien évidemment l’examen de première intention dans la majorité des centres, mais la place de l’IRM devient de plus en plus importante, notamment aux Etats-Unis, qui connaissent certes moins que d’autres les problèmes de disponibilité d’appareils ! Les applications, à base de séquences de type « single shot », sont larges et couvrent aussi bien la pathologie biliaire que l’appendicite, les maladies inflammatoires chroniques ou la lithiase urinaire. Mais là encore, le scanner rend encore service… Une étude de l’équipe d’Indiana a montré que le scanner très basse dose « conventionnel » (hors double énergie) conservait d’excellentes performances diagnostiques. Autre sujet d’importance, les anomalies d’insertion placentaire, où la place de l’IRM devient prépondérante dans les cas échographiques difficiles. L’équipe de Lariboisière a montré que le défect d’interface utéroplacentaire et les hyposignaux T2 intraplacentaires en bande étaient les 2 signes les plus fiables pour ce diagnostic. 3. Endométriose Beaucoup de revues iconographiques sur les localisations typiques et atypiques, à 1,5 ou 3T, et 2 communications intéressantes : - l’apport de la coloscopie virtuelle dans l’atteinte digestive de l’endométriose profonde en comparaison à l’IRM (Jeong et al, Corée du Sud), où les disparités de calibre focales du rectosigmoïde semblent être le signe majeur ; malheureusement les IRM étaient réalisées sans balisage vaginal et/ou rectal. - les séquences uro-IRM T2 2D dans la détection de l’envahissement urétéral (souvent asymptomatique), rapides et simples à réaliser (Roy et al, Strasbourg). IMAGERIE OSTEOARTICULAIRE Encore une fois cette année l’imagerie ostéo-articulaire représentait une part importante des présentations scientifiques et pédagogiques avec plus de 300 sujets traités. Parmi les différentes thématiques abordées, l’échographie, qui connaît un regain d’intérêt aux Etats-Unis, était particulièrement présente, reprenant de très nombreux concepts déjà développés dans la littérature européenne comme l’intérêt des manœuvres dynamiques, ou son utilité pour l’exploration de la pathologie nerveuse. En imagerie en coupe, de nombreuses nouveautés techniques concernaient la réduction des artefacts métalliques. En TDM, l’équipe de Vardhanabhuti montre que le nouveau modèle de reconstruction itérative MBIR (model based iterative reconstruction) basé sur une modélisation du bruit tout en diminuant encore la dose, permet une diminution des artefacts plus importante que les techniques classiques ASIR de reconstruction.
  13. 13. N° 14 24 Juillet 2013 En IRM l’équipe de Yoon a comparé les séquences SEMAC (slice encoding for metal artefact) à des séquences FSE classiques sur rachis opéré en IRM 3T. Il montre une diminution significative de la taille des artefacts et une amélioration de la visualisation du sac dural. L’élastographie par onde de cisaillement très présente dans l’ensemble des disciplines (sein, ORL, prostate…) est toujours en retrait dans le domaine de l’imagerie musculosquelettique. Une seule étude était présentée concernant la reproductibilité des mesures de dureté tendineuse sur différents tendons. Elle montre des résultats décevants avec une importante variabilité des mesures à la fois entre les différents tendons et entre les côtés droit et gauche. En interventionnel, on citera 2 études françaises, cocorico !! Le Dr Potet montre sur 75 patients l’intérêt du guidage par CT fluoroscopie des cimentoplasties pour diminuer l’incidence des embolies pulmonaires et le Dr Huwart, sur 52 patients l’intérêt des vissages percutanés sous guidage mixte (fluoroscopique et scanner) des fractures du toit de l’acétabulum peu ou non déplacées. Petit résumé « en vrac » et par région des nouveautés : - Hanche : Kogler montre une très nette amélioration de la sensibilité de l’arthro-IRM de hanche (87 vs 21 %) pour la détection des lésions cartilagineuses dans les conflits fémoro-acétabulaires en utilisant un système de traction mécanique du membre inferieur pour distendre l’articulation. - Pied : L’équipe de Mariluis propose l’utilisation d’une manœuvre de Mulder IRM déjà décrite en échographie dynamique et consistant en un stripping de l’avant pied pour améliorer la détection des névromes de Morton. - Genou/poignet : utilisation du scanner 4D dynamique sur le poignet dans le diagnostic des instabilités du carpe ou dans le genou (Equipe de Thawait) pour la détection des anomalies de la mobilité patellaire. - Epaule : l’équipe de Barile montre sur 70 patients que l’injection de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) intra-tendineuse guidée par l’échographie et localisée dans la zone de rupture entraîne dans 60 % des cas une diminution des douleurs et une amélioration de la mobilité de l’épaule conjointement à la modification des images IRM. - Coude : Chhabra montre l’intérêt du tenseur de diffusion pour le diagnostic des neuropathies ulnaires, montrant qu’en cas de pathologie nerveuse avérée au coude, il existe une différence significative de FA conjointement à la modification du signal du nerf. Pour finir, on citera une étude amusante de Muda qui a consisté à comparer la lecture d’une IRM de genou pour la recherche des lésions arthrosiques sur les consoles de post-traitement habituelles et sur iPad 2/iPhone 5. Elle montre une équivalence des supports pour la détection des lésions…

×