Revue "Radioactif n°18" septembre 2014 Monsieur L., 46 ans, suivi pour une spondylarthrite ankylosante, est adressé pour impotence fonctionnelle d’installation progressive du membre supérieur droit en l’absence de contexte traumatique, avec des exacerbations douloureuses d’horaire mécanique, évoluant depuis plusieurs mois, sans fièvre. A l’examen clinique les mobilités actives et passives sont normales, les signes de conflit sous-acromial sont positifs, manoeuvre de Jobe douloureuse mais tenue, ce qui est en faveur d’une tendinopathie du supra-épineux sans rupture. Il est adressé pour bilan radiographique standard (fig. 1). Une IRM est réalisée secondairement dans l’hypothèse d’une atteinte du supra-épineux (fig. 2, 3 et 4). reseauprosante.fr

1. 58
N° 18 Septembre 2014
Hotcase Radeos solution page 60
Monsieur L., 46 ans, suivi pour une spondylarthrite ankylosante, est adressé pour impotence
fonctionnelle d’installation progressive du membre supérieur droit en l’absence de contexte
traumatique, avec des exacerbations douloureuses d’horaire mécanique, évoluant depuis plusieurs
mois, sans fièvre.
A l’examen clinique les mobilités actives et passives sont normales, les signes de conflit sous-acromial
sont positifs, manœuvre de Jobe douloureuse mais tenue, ce qui est en faveur d’une tendinopathie
du supra-épineux sans rupture.
Il est adressé pour bilan radiographique standard (fig. 1). Une IRM est réalisée secondairement dans
l’hypothèse d’une atteinte du supra-épineux (fig. 2, 3 et 4).
Figure 1. Cliché standard de face, en rotation neutre.
Figure 2. IRM, Coupe coronale SE T1.
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HOTCASE
Jonathan Zipfel
Interne
CHRU
Besançon
Dr
Benoit Barbier Brion
Clinique Saint-Vincent
Besançon
Pr
Sébastien Aubry
MCU-PH
CHRU
Besançon

2. 59
Figure 3. IRM, coupe sagittale SE T1.
Figure 4. IRM, coupe coronale DP FS.
Quel est votre diagnostic parmi les propositions suivantes ?
1. Synovialoscarcome.
2. Tendinopathie calcifiante.
3. Lipome arborescent.
4. Rupture complète transfixiante du supra-épineux.
5. Synovite villonodulaire.

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N° 18 Septembre 2014
Solution Hotcase Radeos publié page 58
La radiographie standard (fig. 1), n’objective pas d’anomalie de la trame osseuse ni de signe
dégénératif ou d’ascension de la tête humérale : il n’existe pas de signe indirect de rupture de
coiffe. Elle permet surtout d’éliminer des calcifications péricéphaliques humérales, excluant une
tendinopathie calcifiante (rhumatisme à hydroxyapatite). Il existe en revanche un comblement
dense, non calcique, avec distension de la bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) se projetant
latéralement par rapport à l’extrémité proximale de l’humérus sur la radiographie standard (fig. 1),
compatible avec un épanchement de la BSAD de relativement grande abondance.
L’IRM confirme l’épanchement de la BSAD en hypersignal DP Fat-Sat (fig. 4) et permet d’éliminer
une rupture transfixiante complète du tendon du supra-épineux (fig. 4). Il existe une structure
tissulaire développée en regard du tubercule majeur, à point de départ de la synoviale de la BSAD,
en hypersignal T1 (fig. 2 et 3) et hyposignal après saturation de graisse sans anomalie de signal
de la trame osseuse en regard (fig. 2, 3 et 4). Cet hypersignal T1 graisseux, n’est pas en faveur
d’un synovialosarcome ou d’une synovite villonodulaire (des séquences T2* étant utiles dans cette
indication à la recherche de dépôts d’hémosidérine en hyposignal).
On note un aspect en « fougère » ou « frangé » (fig. 3) qui, associé à l’épanchement de la BSAD
et au signal graisseux, est compatible avec un lipome arborescent. Il s’agit d’une pseudo-tumeur
graisseuse rare (0,3 à 0,7% des lipomes), qui correspond à une hyperplasie de tissu graisseux mature
et à une hyperplasie des villosités synoviales, en règle générale intra-articulaire. La localisation à
l’épaule a été très peu décrite, la localisation préférentielle étant le genou, dans le cul-de-sac sous-
quadricipital. Cette lésion se développe fréquemment dans un contexte d’arthropathie sous-jacente
et est souvent soulignée par l’épanchement associé.
Après confirmation du diagnostic par biopsie échoguidée, l’arthroscopie (fig. 5) a permis de réaliser
l’exérèse de la lésion.
Figure 5. Vue arthroscopique des franges graisseuses développées dans la BSAD.
Courtoisie Dr Gallinet, Clinique St-Vincent - Besançon
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HOTCASE